Эндометриоидная болезнь. Клиника, диагностика, терапия.

ЭНДОМЕТРИОИДНАЯ БОЛЕЗНЬ (ЭБ) — дисгормональное иммунно-зависимое и генетически обусловленное заболевание, характеризующееся дорокачественным разрастанием ткани, сходной с эндометрием, ко находящейся за пределами полости матки. факторы: Гормональные нарушения. Дисфункция иммунной системы и извращенная биологическая реакция клеток эндометрия на половые гормоны. наследственная предраспоженность.Недостаточность антиоксидантной системы организма, Классиф стадирования эм болезни[Земм К., 1981]Стадия 1 – очаги зндометриоза в малом тазу и на влагалищной части шейки матки, 5мм, обе маточные трубы подвижны и проходимы.Стадия 2 - очаги зндометриоза в малом тазу более 5 мм, кровь в дугласовом пространстве, эндомитриозт в облости мочевого пузыря, Стадия 3 – очаги в матке, в маточ трубах шоколадные кисты, инфильтрат в кресцово-маточных связок и широких связок.Стадия 4 – в брюшной полости, мочевом пузыре, легкие кожи.Генитальная форма – матки, яичников, мат труб, влагалищя.Сочетанная форма.Экстрагенитальная форма – кишечника, легких, органов мочевой системы. Жалобы, боль нарушение менструальной функции, тазовых органов, репродуктив функции, Гистеросальпингограхия, урагрофия, ирригоскопия, кт, Узи.Лечение хирургическое Консервативное – эстроген – гистогеновые силест, марвелон.Прогестины- дюфастон, 17- опк,Антигистагены- гестрион.

 

 2 Патология послеродового периода. Послеродовые инфекции.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОСЛЕРОДОВЫХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Согласно классификации Бартельса-Сазонова (1973 г.) различают четыре этапа распространения инфекции:

1-й этап — ограниченная форма септической инфекции, которая не ] распространяется за пределы матки (послеродовая «язва», эндометрит, Я инфекция послеоперационной раны после кесарева сечения).

2-й этап — инфекция, не являясь еще генерализованной, выходит за пределы матки, но ограничивается полостью малого таза (метротром- 1 бофлебит, аднексит, пельвиоперитонит, тромбофлебит бедренных вен).

3-й этап — на грани между местным и общим септическим процессом стоят воспаление брюшины (перитонит) и прогрессирующий тромбофлебит.

4-й этап — генерализованная форма общей септической инфекции: септицемия, септикопиемия, бактериально-септический шок.

Более простая классификация послеродовых септических заболеваний предложена Г. М. Савельевой и соавт. (2000), которая вполне отвечает современным представлениям об инфекционном процессе. В ней различают:

—   локализованные послеродовые гнойно-септические заболевания (эндометрит, послеродовая язва, нагноение операционной раны после кесарева сечения, мастит).

—   генерализованные формы (акушерский перитонит, сепсис).

ИНФИЦИРОВАННЫЕ РАНЫ ПРОМЕЖНОСТИ И ВЛАГАЛИЩА

Возникают в результате инфицирования разрывов промежности, влагалища, шейки матки, реже — после перинео- или эпизиотомии. Клиническая картина и диагностика

Родильницы предъявляют жалобы на боль в области промежности, повышение температуры тела, обшее недомогание, патологические (гнойные) выделения из половых путей. При осмотре области промежности определяются гиперемия, отек, наличие гнойного отделяемого из раны, возможно частичное или полное расхождение швов.

Лечение

Терапия включает:

—   обеспечение свободного оттока раневого отделяемого;

—   местное применение антисептиков (цитеал, мираместин, пливо-септ, тантум-роза, р-р фурацилина);

—   при нагноении — дренирование раны, промывание антисептическими растворами, иссечение некротизированных тканей;

—   назначение протеолитических ферментов для стимуляции формирования грануляций;

—   антибактериальную и инфузионную терапию в случае развития интоксикации;

—   при необходимости накладывают отсроченные вторичные швы на рану.

Профилактика

Профилактикой инфицирования ран промежности является:

—   лечение инфекций влагалища во время беременности;

—   бережное ведение родов, своевременная перинео- или эпизиотомия в родах;

—   туалет промежности, обработка швов 2—5 раз в день в послеродовом периоде {калия перманганатом, раствором бриллиантовой зелени, мирамистином).

ИНФЕКЦИЯ ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

Для клинической картины характерно: наличие как местных, так и общих симптомов. Родильница отмечает слабость, снижение аппетита, болезненность в области операционной раны, повышение температуры тела до 38—38,5° С, озноб. В области операционной раны — инфильтрация, гиперемия, болезненность. В анализе крови — лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ.

Лечение

—   Обеспечение оттока раневого содержимого (снять швы, развести края раны);

—   дренирование раны;

—   назначение протеолитических ферментов (трипсин, химотрип-син, коллагеназа), адсорбентов (окись цинка, нитрат висмута), стимуляторов регенерации (солкосерил);

—   при наличии симптомов обшей интоксикации — антибактериальная, инфузионная терапия;

—   после очищения раны накладывают вторичные швы.

ПОСЛЕРОДОВОЙ ЭНДОМИОМЕТРИТ

Представляет воспалительный процесс матки с вовлечением базаль-ного слоя эндометрия и миометрия. В подавляющем большинстве случаев контаминация полости матки происходит восходящим путем в процессе родов или в раннем послеродовом периоде. Во время кесарева сечения возможна и прямая бактериальная инвазия в кровеносную и лимфатическую системы матки.

Клиника

Для легкой формы заболевания характерны относительно позднее начало (на 5—12 сутки послеродового периода), повышение температуры тела до 38—38,5° С, отсутствие озноба, лейкоцитоз в пределах 9— 12хЮ9/л, незначительный нейтрофильный сдвиг формулы крови, СОЭ 30—50 мм/час. Общее самочувствие существенно не меняется. Матка несколько увеличена в размерах, лохии длительное время остаются кровяными.

Тяжелая форма эндомиометрита начинается на 2—3 сутки после родов, обычно на фоне хориоамнионита. Температура тела повышается до 38—39°. Матка болезненная, увеличена, размягчена, лохии гнойные с ихорозным запахом. Эндомиометрит после кесарева сечения всегда протекает в тяжелой форме. Больную беспокоят головные боли, слабость, нарушение сна, аппетита, боли внизу живота. Характерна тахикардия (ПО уд/мин и более), температура тела превышает 39° С. У большинства больных бывает озноб. Лейкоцитоз от 14 до 30 х 109/л, анемия. У больных, перенесших во время операции обильное кровотечение, потерю жидкости и электролитов, эндометрит после кесарева сечения протекает с признаками выраженной интоксикации и парезом кишечника.

На фоне профилактического применения антибиотиков возможна «стертая» картина эндометрита, когда без выраженных клинических проявлений происходят тяжелые морфологические изменения. Уменьшаются проявления воспаления, болезненность матки незначительна. Отек послеоперационного шва и перегиб матки способствуют задержке кровяных сгустков в полости, что создает условия для постоянной резорбции бактериальных и тканевых токсинов. Этот видоизмененный местный комплекс называют синдромом «немой матки». Для его клинического течения характерны рецидивы, сочетание с другими осложнениями (аднексит, параметрит, нагноение и расхождение краев послеоперационной раны).

Диагностика

Диагностика основана на данных анамнеза, клиники, общего и гинекологического исследований. Для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам производится бактериоскопия, по показаниям посев крови и мочи. Дополнительными информативными инструментальными методами являются УЗИ и гистероскопия.

УЗИ признаки метроэндометрита после кесарева сечения:

—   субинволюция матки;

—   увеличение и расширение полости матки;

—   наличие в матке различных эхогенных включений; <■— неоднородность миометрия;

—   локальные расстройства кровообращения в области рубца;

—   деформация полости матки в области рубца. Гистероскопические характерные признаки:

—   расширение полости матки;

—   наличие мутных промывных вод;

—   наличие фибринозных наложений не только в области плацентарной площадки, но и на других участках внутренней поверхности матки;

—   формирующиеся синехии в полости матки.

Лечение

Принцип лечения эндомиометрита — консервативно-хирургический. Тактика ведения больных является индивидуальной, характер хирургического вмешательства определяется формой гнойно-септической инфекции, наличием или отсутствием признаков генерализации.

При эндометрите и отсутствии генерализованной инфекции возможно лечение, в котором хирургическим компонентом является гистероскопия.

Целью гистероскопии является вымывание из полости матки патологического субстрата (фибрина, гноя, прицельное удаление некротических тканей, шовного материала, остатков плацентарной ткани). В последующем в течение 1—2 суток проводится аспирационно-промывное дренирование полости матки антисептическими жидкостями (несостоятельность швов на матке является противопоказанием к этому методу).

Одновременно осуществляется консервативная терапия. Ее основными компонентами являются:

1.    Антибактериальная терапия. Клиническим эффектом обладают следующие препараты или их комбинации:

—   пенициллины с ингибиторами р-лактамаз (амоксициъшн/аугментин);

—   цефалоспорины 2-го поколения в комбинации с нитроимидазо-лами и аминогликозидами {цефуроксим + метрогил + гентамицин);

—   цефалоспорины 1-го поколения в комбинации с нитроимидазо-лами и аминогликозидами (цефазодин + метрогил + гентамицин).

По окончании антибактериальной терапии проводится коррекция биоценоза лактобактерином или ацилактом, стимуляция роста нормальной микрофлоры кишечника (хилак-форте, фестал, мезим-форте).

2.    Инфузионная терапия. Объем трансфузий составляет 1000—1500 мл в сутки, продолжительность терапии индивидуальная (в среднем 3—5 суток). Она включает:

—   кристаллоиды (р-ры глюкозы, изотонический р-р xiiopuda натрия, лактасоль);

—   плазмозаменяющие коллоиды (реополиглюкин, желатиноль,HAES-стерил);

—   белковые препараты (свежезамороженная плазма, растворы альбумина);

—   дизагреганты (трентал, курантил).

3.    Применение средств, способствующих сокращению матки в сочетании со спазмолитиками (окситоцин и но-шпа).

4.    Аитигистаминные препараты в сочетании с седативными.

5.    Иммуномодуляторы (тимоген, т-активин).

6.    Нестероидные противовоспалительные средства применяются после отмены антибиотиков (диклофенак).

7.    Препараты, ускоряющие репаративные процессы (актовегин, сол-косерил).

8.    Витамины (группы С и В).

9.    Эфферентные методы лечения (УФО крови, ГБО).

Результаты лечения оценивают по улучшению общего состояния

больной, показателям температурной реакции, крови, срокам инволюции матки, характеру лохий, данным УЗИ и контрольной гистероскопии. При эффективности консервативно-хирургического лечения в течение 7—10 дней нормализуются клинико-лабораторные показатели, происходит инволюция матки, выявляется положительная динамика по УЗИ. Успешное лечение послеродового эндометрита является профилактикой сепсиса и перитонита.

ПОСЛЕРОДОВОЙ (ЛАКТАЦИОННЫЙ) МАСТИТ

Острый воспалительный процесс молочной железы. Частота мастита по отношению ко всем родам составляет от 0,5 до 20%.

Велика роль мастита в инфицировании новорожденных как в процессе лактации, так и при контакте родильниц с новорожденными. Больные маститом становятся источником инфекции и для здоровых родильниц.

В этиологии играет роль условно-патогенная флора, ведущее место занимает стафилококк, обладающий полирезистентностью к антибиотикам. Определенное значение в возникновении мастита придается патологическому лактостазу. Клиника лактостаза: повышение температуры тела до 38—38,5° С на 2—6-е сутки, нагрубание и болезненность молочных желез, в бактериальном посеве молока — большое число патогенных стафилококков. Патологический лактостаз можно рассматривать как латентную стадию мастита. У 65—70% женщин мастит начинается на второй — третьей неделях после родов, т. е. после выписки из стационара.

Классификация послеродового мастита

В настоящее время в развитии лактационного мастита выделяют:

1.    серозный (начинающийся);

2.    инфильтративный;

3.    гнойный:

—   инфильтративно-гнойный (диффузный, узловой),

—   абсцедирующий,

—   флегмонозный,

—   гангренозный.

 Клиника лактационного мастита

Заболевание начинается остро. Температура тела повышается до 38,5—39° С, появляется озноб, слабость, головные боли. Молочная железа болезненна, кожа в области поражения гиперемирована, железа несколько увеличена в объеме. Пальпаторно в толще железы определяется уплотнение. Серозная форма мастита при недостаточном или неэффективном лечении в течение 1-3 дней переходит в инфильтратив-ную (продолжается лихорадка, нарушается сон, аппетит, локальная гиперемия; пальпаторно — плотный, малоподвижный инфильтрат; может быть увеличение регионарных лимфоузлов).

Переход в гнойную стадию мастита происходит в течение 5—10 дней. В стадии нагноения мастит протекает с тяжелой клинической картиной: высокая температура (39° С и выше), повторный озноб, потеря аппетита, плохой сон, увеличение и болезненность подмышечных лимфоузлов. Преобладающей клинической формой гнойного мастита является инфильтративно-гнойная (у 2/3 больных). Значительно реже встречается абсцедирующий мастит, крайне редко — гангренозный.

 Диагностика мастита

Характерн ые жалобы и клинические проявления позволяют поста вить правильный диагноз. При возникновении лактостаза необходим I произвести бактериологический анализ молока. При выявлении массивного обсеменения золотистым стафилококком родильницу необходимо перевести в обсервационное отделение, временно прекратить кормление грудью. Из дополнительных методов диагностики информативен клинический анализ крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренная СОЭ), УЗИ молочной железы.

Лечение лактационного мастита

Терапия должна быть своевременно начата и проводится комплексно. Объем и интенсивность лечения определяется стадией мастита и общим состоянием больной.

При лактостазе рекомендуется:

—   временно прекратить кормление грудью;

—   создать приподнятое положение молочных желез;

—   ограничить прием жидкости до 600—800 мл в сутки;

—   слабительные средства (25% раствор магния сульфата 100 мл);

—   УФО, ультразвук на молочную железу;

—   сцеживать молочные железы;

—   антибиотикотерапия {полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, особенно при массивном обсеменении молока золотистым стафилококком).

При инфильтративном мастите.

—   антибиотикотерапия (комбинированная);

—   инфузионная терапия (реополиглюкин, полиглюкин, реомакродекс, полифер, гемодез, альбумин, раствор глюкозы, хлорида натрия);

—   поливалентный стафилококковый бактериофаг (на курс

150-300 мл);

—   антистафилококковый гамма-глобулин по 5 мл (100 ME) в/м через день, на курс 3—5 инъекций или антистафилококковая плазма по 100-200 мл в/в;

—   антигистаминные препараты (супрастин, димедрол);

—   УФО, ультразвук;

—   масляно-мазевые компрессы {камфарное масло, бутадиеновая мазь, бальзам Вишневского).госпитализация в специализированное гнойное хирургическое отделение;

__ лечение оперативное (широкое вскрытие гнойного очага с минимальным травмированием молочных протоков, дренирование раны); M3J— антибиотикотерапия.

Показания к подавлению (либо торможению) лактации:

—   быстро прогрессирующий процесс (переход серозной стадии в инфильтративную в течение 1—3 дней), несмотря на активную терапию;

__ гнойный мастит;

_- флегмонозный и гангренозный мастит;

—   мастит при наличии других инфекционных заболеваний.

Для подавления лактации используются препараты, угнетающие синтез пролактина гипофизом (парлодел, кабергалин).

Вопрос о возобновлении грудного вскармливания после перенесенного мастита решается индивидуально в зависимости от тяжести процесса и результатов бактериологического исследования грудного молока.

ПОВЕРХНОСТНЫЙ ТРОМБОФЛЕБИТ ГОЛЕНИ

Частота тромбоэмболических осложнений в акушерстве составляет 0,6-5,0%о. Общее состояние родильницы обычно не изменяется. Превалируют локальные симптомы: гиперемия, болезненные уплотнения по ходу варикозно расширенных вен. Показан покой в течение недели, аспирин, троксевазин, местно — троксевазиновая или гепариновая мазь, гирудотерапия.

ГЛУБОКИЙ ТРОМБОФЛЕБИТ МАЛОГО ТАЗА И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Заболевание протекает тяжело, с высокой температурой тела, интоксикацией. При влагалищном исследовании определяется увеличения» болезненная, мягковатая матка, по стенкам таза пальпируются

 

 

3 ?

Диспансеризация организуется врачом части и проводится по плану диспансеризации военнослужащих на общих основаниях, определенных приказом Министра обороны РФ с обязательным полным осмотром акушером-гинекологом не реже 1 раза в год. Результаты диспансеризации заносятся в медицинскую книжку.    

В зависимости от результатов гинекологического обследования выделяют три группы военнослужащих-женщин для дальнейшего диспансерного наблюдения: здоровые, практически здоровые, больные.

I группа - здоровые или имеющие некоторые функциональные нарушения, не влияющие на работоспособность, без тенденции к прогрессированию. Эта группа может проходить диспансерный осмотр у акушера-гинеколога 1-2 раза в год.

II группа - практически здоровые женщины, т.е. имеющие заболевания хронического характера без нарушения или с незначительным нарушением функций органов и систем, но не снижающие работоспособность (больные с бесплодием, имеющие хронические заболевания гениталий со стойкой ремиссией, с предопухолевыми и доброкачественными заболеваниями половых органов (бессимптомная миома), женщины, перенесшие гинекологические операции и имеющие внутриматочные контрацептивы, беременные до 30 недель при неосложненном течении беременности). Диспансерный осмотр этой группы женщин должен проходить не менее 2 раз в год. Кроме того, к этой группе относят женщин, работающих с источниками ионизирующих излучений и компонентами ракетного топлива.

III группа - имеющие хронические заболевания с умеренным или выраженными нарушениями функции органов и систем. В эту группу относятся военнослужащие-женщины с выраженными нарушениями менструальной функции и эндокринной системы, с доброкачественными новообразованиями половых органов, сопровождающимися анемией, стойким болевым синдромом, со злокачественными опухолями, беременные при беременности более 30 недель, находящиеся на военной службе, беременные относящиеся к группе повышенного риска.

 Женщины, отнесенные ко II группе, и получившие рекомендации врача-гинеколога для амбулаторного лечения, по окончанию его должны быть повторно осмотрены специалистом.

 Женщины из III группы, как правило подлежат лечению в стационаре.

 

 

Билет27

⇐ Предыдущая23242526272829303132Следующая ⇒

Поделиться: