Разметка (трафарет, шаблон).

Разметка используется для определения локализации отверстий на латексной завесе и может быть изготовлена в виде штампа или в виде трафарета разного дизайна (рисунок 2).

Рисунок 2. Примеры разметок (трафареты).

В стандартных разметках обычно отражается расположение зубов в постоянном прикусе, а на некоторых может присутствовать разметка и для зубов временного прикуса. При нестандартном положении зубов применяется

способ индивидуальной разметки, когда завесой обжимают зубную дугу и размечают уровень отверстий по середине режущих краев или опорных бугров зубов. В этом случае положение отверстий будет точно повторять конфигурацию зубной дуги, а при наложении завесы не будет складок.

Пробойник (перфоратор).

Пробойник, или перфоратор – это инструмент, который предназначен для создания отверстий в завесе. Пробойники бывают как с "барабаном" (отверстиями разного диаметра), так и без "барабана" (с одним стандартным отверстием), как изображено на рисунках 3,4. Рисунок 3. Пробойник с отверстиями разного диаметра

трудностям при наложении, а слишком большая не обеспечит надежной фиксации и изоляции

При постоянной пробивке отверстий разного диаметра и вращении "барабана" со временем происходит его перекос, и нож пробойника перестает прорезать завесу по всему периметру отверстия, оставляя перемычку. Прорезанный кружок не выпадает и его приходится отрывать. При этом создается неровный край, и появляется возможность разрыва завесы при наложении. Пробойники на одно стандартное отверстие не имеют этого недостатка, однако необходимо покупать несколько пробойников с разными диаметрами.

Зажимы (кламмеры).

Коффердам фиксируют к зубам специальными зажимами (кламмерами) которые также способствуют удержанию мягких тканей (рисунок 6).

Зажим состоит из дуги (бюгель) и двух тисков (бранши, плечи). Тисками называются части зажима, которые охватывают шейку зуба, на них находятся отверстия для щипцов и упоры (губки, зубцы) – элементы, которыми зажим прилегает к зубу. Зубцы должны контактировать с зубом хотя бы в четырех точках. Такой контакт стабилизирует крепление и предотвращает любое смещение. Следующий элемент – "крылья" (на некоторых зажимах могут отсутствовать) представляют собой выступы на тисках, обеспечивающие удобство при наложении коффердама. За них фиксируется латексная завеса, благодаря этому можно всю систему коффердама перед наложением на зубы собрать вне полости рта пациента.

Рисунок 6. Строение зажима.

Металл зажимов может быть жестким или эластичным. Когда коронка зуба сохранена, одинаково успешными будут и эластичные, и жесткие зажимы. При значительном разрушении зуба эластичные зажимы склонны к балансировке и часто дают худшую изоляцию, в то время как жесткие – прочно удерживаются в том положении, в котором их установили.

Зажимы выпускаются различными производителями; их конструкция разрабатывается для каждого типа зубов, учитывая множество возможных анатомических конфигураций.

Зажимы для фронтальной группы зубов, “бабочки”.

Данные зажимы используются в случае необходимости реставрации клыков и резцов и отличаются друг от друга по форме и уровням взаиморасположения орального и вестибулярного тисков

Рисунок 7. Зажимы для фронтальной группы зубов.

Выделяют следующие зажимы типа "бабочка":

 

вестибулярного типа – вестибулярный тисок ниже по уровню, чем оральный, и глубже открывает вестибулярную стенку;

 

орального типа – оральный тисок ниже по уровню, чем вестибулярный, и глубже открывает оральную стенку;

 

универсального типа – вестибулярный и оральный тиски на одном уровне.

"Бабочки" бывают либо с точечными упорами, либо с плоскими тисками. Плоские тиски всей поверхностью фиксируются на шейке, что обеспечивает плотное прилегание, в то время как при точечных упорах часто возникает проблема избытка реставрационного материала в области шейки.

В случае необходимости можно провести индивидуализацию зажима при помощи крампонов и турбинного наконечника.

Зажимы для премоляров.

Зажимы для премоляров (рисунок 8) в основном имеют одну дугу и могут быть как с “крыльями”(№206, 207, 208) так и без них (№22, 27, 29). Также зажимы отличаются по размерам (для больших премоляров – №208, обычных – №207, 206, маленьких – №0, очень маленьких – №00).

 

Тиски зажима могут находиться в одной плоскости (плоские), или располагаться загибом внутрь (как правило, обозначаются буквой А). Для

изоляции зубов с сохраненной коронкой предназначены зажимы с тисками в одной плоскости (коронковый зажим №207). Если тиски загнуты вглубь, то тиски проще зафиксировать глубже шейки на верхней трети корня (корневой зажим №1, 206). По внутреннему краю тисков корневых зажимов в большинстве случаев располагаются зубчики, которые способствуют улучшению фиксации.

Зажимы для моляров

Зажимы для верхних моляров (№10, 11, 12А, 13А, 14, 14А, 26, 30, 31, 51) имеют признак стороны – их вестибулярный тисок длиннее, а небный короче. Такая форма связана с ромбической формой коронки верхнего моляра. Если коронку верхнего моляра вписать в ромб, большая диагональ этой фигуры будет идти в вестибуломедиально-небнодистальном направлении. Поэтому при выраженной ромбовидной форме верхнего моляра у зажима с одинаковыми по длине тисками некоторые упоры не будут касаться поверхности зуба.

Классические зажимы для нижних моляров имеют тиски одинаковой длины, но их размер может быть разным. Крупные зажимы с очень длинными, но одинаковыми по длине тисками (№7, 7А, 8, 8А, 15) предназначены для нижних моляров с крупной коронкой. Зажимы с небольшой и средней длиной тисков являются универсальными (№3, W3, 4, 5, 56, 200, 201).

Рисунок 9. Зажимы для моляров.

Они обычно подходят на крупные и на небольшие нижние моляры, а иногда даже на верхние моляры, если у них не ярко выражена ромбическая форма коронки.

Наиболее удобными для изоляции моляров со средним и сильным разрушением будут зажимы без крыльев (№18, 24, 25, 30, 31, 138, 139) так как в боковом участке много анатомических образований (ветвь нижней челюсти, мышечные складки), которые препятствуют размещению широких тисков с “крыльями”.

Другие зажимы.

В эту группу можно отнести, например, зажим для пришеечных полостей любой локализации (рисунок 10). Он имеет особый дизайн с винтом и прекрасно изолирует пришеечные полости с вестибулярной и небной сторон (КSK, США).

Особого внимания заслуживает зажим S-G (Silker-Glickman). Он имеет продолжение в переднем направлении для удержания коффердама вокруг сильно разрушенных зубов, в то время как сам фиксируется на зубе, ближайшем к причинному (рисунок 11). Рисунок 10. Зажим для пришеечных полостей (KSK, США)

Щипцы с тройным изгибом и подъемом в среднем отделе являются одинаково маневренными как во фронтальном, так и в боковом участках зубного ряда.

Щипцы с изгибом рабочих частей под 90° имеют ограниченную маневренность в боковом участке, и при наложении зажима, например, на вторые и третьи моляры металлические детали щипцов могут упираться в нижние или верхние передние зубы, доставляя пациенту неудобство.

Металл, из которого изготовлены щипцы, не должен быть мягким, так как при частом использовании жестких зажимов, детали щипцов могут изгибаться и деформироваться.

Следует также обратить внимание на вид фиксирующих элементов. Шариковые фиксаторы надежно удерживают зажим, однако допускают его балансировку. Поэтому, при наложении системы коффердама щипцами с фиксаторами этого типа, зажим может перекашиваться и не садиться всеми упорами на шейку зуба. Напротив, слишком длинные и прямые фиксаторы могут приводить к блокировке их в зажиме и невозможности извлечь щипцы из отверстий зажима после наложения.

Рамки.

Рамки используются для растяжения и фиксации на них латексной завесы.

Рамки могут быть пластмассовыми или металлическими и обычно выполняются в форме буквы "П". Они производятся нескольких размеров: маленького, среднего и большого.

Металлические рамки (рисунок 13) менее громоздкие. На них проще выполнить "карманы" из завесы, чтобы жидкость при обработке зубов не стекала на пациента и могла быть эвакуирована слюноотсосом. Маленький или средний размер рамки является предпочтительным.

Рисунок 13. Металлические рамки.

Пластмассовые рамки толще, и "карманы" выполнять на них не так удобно, как на металлических, но жидкость задерживается в пределах операционной зоны благодаря толщине и выпуклости самой рамки.

Кроме этого, есть складные рамки циркулярного типа “рыбий рот” из рентгенопрозрачного пластика для эндодонтического лечения. При работе с такой рамкой для выполнения рентгеновского снимка завесу не нужно снимать, а можно просто сложить рамку в сторону, противоположную той, на которой выполняется рентгеновский снимок, для установки позиционера с пленкой или датчиком.

Рисунок 14. Пластмассовая рамка.

Ножницы.

Ножницы необходимы для снятия завесы. С их помощью разрезаются перемычки в контактных промежутках. При этом завеса не снимается с рамки и концевые зажимы, которые фиксируют ее на зубах, также остаются на месте. Когда перемычки разрезаны, нужно рукой продавить завесу в ротовую полость, чтобы перемычки вышли из контактных промежутков.

Ножницы могут быть с прямыми и закругленными концами. Удобно использовать ножницы с закругленными концами, так как они более безопасны для мягких тканей.

Флоссы.

Флосс используется для следующих целей:

 

Для точного обжатия изолируемого зуба завесой и проведения ее в межзубные промежутки (рисунок 15). Зубная нить для этих целей не должна содержать фтористых и ароматических пропиток, которые могут влиять на качество поверхности реставрируемых зубов. Некоторые производители выпускают специальный флосс с восковым покрытием для более удобной заправки завесы в межзубные промежутки.

 

Фиксация завесы, путем обвязывания зубной нити вокруг шейки зуба.

 

Привязывание флосса к дуге, предотвращая таким образом возможность аспирации зажима .

 

Тонкий шнур – желтый, толстый – коричневый. Корды применяются для фиксации завесы в качестве вспомогательного элемента (рисунок 17). Они не заменяют зажимы. Корд устанавливается в межзубной промежуток и фиксирует завесу.

Например, при реставрации фронтальной группы зубов для обзора и точности реставрации резцов изоляцию рекомендуют накладывать от зуба 14 до зуба 24. При этом премоляры служат ориентиром длины и положения, поэтому вместо зажимов между четвертыми и пятыми зубами могут быть установлены корды. Они не оказывают давления на зуб и поэтому доставляют меньший дискомфорт пациенту.

Рисунок 17. Использование корда для фиксации завесы

При отсутствии корда допускается использование тонких деревянных клиньев.

Салфетки.

Салфетки призваны отделять кожу лица и губ от латекса или резины. Они должны быть гигроскопичными и изготовленными из стабильного материала, который при впитывании жидкости не расползается (рисунок 18). Обычные бытовые салфетки для этой цели не подходят. Кроме этого, применение салфеток уменьшает площадь контакта латекса или резины с кожей, снижая риск аллергических реакций при сухой и чувствительной коже, во время продолжительной работы.

Рисунок 18. Салфетки используемые для изоляции кожи от латексной завесы.

Другие аксессуары (любриканты, дополнительные средства фиксации, подушечки для зажимов).

Завеса накладывается легче, при использовании любриканта (например “Borofax”), который наносится на поверхность прилегающей к слизистой оболочке в области отверстий для зубов. При отсутствии специального любриканта можно использовать другую водорастворимую смазку, например крем для бритья или мыло.

Иногда, для лучшей фиксации завесы могут потребоваться дополнительные средства: резиновые кольца “Wedjets”, композит, цемент, слепочный материал, или материал для периодонтальной повязки.

Компания Practicon dental, США предлагает специальные подушечки (“Cushee Rubber Dam Clamp Cushions Assortment Pack”), одевающиеся на упоры зажимов (рисунок 19). Данное приспособление повышает комфорт пациента исключая контакт металла с десной и тканями зуба, позволяет защитить поверхность зуба и реставрации, снижает вероятность микроподтекания и соскальзывания зажима.

Рисунок 19. Комплект подушечек одевающиеся на упоры зажимов (Practicon dental, США).

Планирование размещения системы коффердама

Сушествуют классические правила планирования при лечении различных групп зубов.

 

Для лечения моляров изолируют подлежащий лечению зуб, дистально расположенный моляр и все зубы стоящие впереди подлежащего лечению зуба, включая центральный (для верхней челюсти) или боковой (для нижней челюсти) резец смежного квадранта. Зажим фиксируют на дистальном зубе (иногда он же зуб, подлежащий лечению).

Для лечения премоляров, дистальных поверхност клыков изолируют первый моляр (на нем размещают зажим), премоляры, клык, резцы (как в предыдущем случае).

Для лечения резцов и медиальной поверхности клыков изолируют все фронтальные зубы этой челюсти и первые премоляры (молочные моляры). Зажим размещают на дистальных изолированных зубах. Иногда зажимы размещают на премолярах прямо поверх завесы, не пробивая для этих зубов отверстия.

Однако классическое размещение лоскута трубуют больших затрат времени и известной ловкости, поэтому в практике чаще используют компромиссные, "сокрашенные" варианты.

При лечении только одного зуба (при локализации полости на жевательной поверхности, а также для эндодонтического лечения) изолируют только зуб, подлежащий лечению, на нем же размещают зажим.

Для лечения одного зуба при локализации кариеса на проксимальных поверхностях изолируют зуб, подлежащий лечению, а также два соседних (медиальный и дистальный), зажим размещают на дистальном зубе.

Следует помнить, что "сокращенные" варианты хороши для адаптации врача к работе с коффердамом, но далеки от идеальных.

Иногда в плане вообще не предусматривается размещение зажимов: толстый лоскут хорошо фиксируется на шейке зуба и без кламмера, что особенно удобно при лечении дистальных зубов.

Следует учесть, что если некоторые из намеченных зубов подвижны (физиологическая смена, болезни маргинального периодонта), такие зубы изолировать не рекомендуется.

Перед размещением коффердама в полости рта следует:

1.

сделать диагностические рентгеновские снимки;

 

произвести анестезию для лечения зубов или только для размещения кламмера (интрасептальную);

 

проверить возможность носового дыхания;

 

проверить возможность глотания с открытым ртом, обучить этому при необходимости;

 

удалить зубные отложения (камень) зубов, загладить острые края восстановлений и эмали;

 

проверить нитью возможность прохождения проксиматьных контактов;

 

ознакомить пациента с конструкцией коффердама и предназначением ее элементов.

 

⇐ Предыдущая1234567Следующая ⇒

Поделиться: