Кожа и подкожно-жировая клетчатка

История болезни

Больная:Шевченко Милада Сергеевна

Клинический диагноз: ПМК 1ст. с регургитацией 1 ст., ВСД по смешанному типу.

Осложнения:отсутствуют

Сопутствующий:Фибромиалгия

 

 

Руководитель:Доценко А.Н.

Куратор:Овчаренко Л.А.,

студентка 4 курса,38 гр.,

1 медицинского факультета

Начало курации:05.02.2018

Окончание курации:07.02.2

 

Запорожье,2018 г.

Паспортная часть

Ф.И.О. больной: Шевченко Милада Сергеевна

Дата рождения:17.06.01

Домашний адрес:г.Запорожье,Шевченковский р-н,ул.Магистральная 74-64

Дата госпитализации:31.01.18

Дата выписки:11.02.18

Окончание болезни:

Название ЛПУ,которым была направлена больная:Хортицкая подстанция СМП № 7

Диагноз при направлении:ВСД, по смешанному типу,симпато-адреналовый криз

 

 

Жалобы

Жалобы на момент поступления: на боль сильного колющего характера в области сердца, одышку при физической нагрузке, разлитую головную боль,слабость.

Жалобы на момент курации на периодические колющие боли в области сердца,разлитую головную боль,слабость.

 

Анамнез заболевания

Болеет с 2014 года, когда впервые появились боли в области сердца, при обращении в больницу и проведении обследования был поставлен диагноз- ВСД по смешанному типу.

С 13 лет боли в области сердца беспокоят периодически, но последние полгода их частота увеличилась.

31.01.18 появилась сильная колющая боль в области сердца, чувство нехватки воздуха. Была вызвана СМП. Предварительный диагноз скорой медицинской помощи: ВСД по смешанному типу,симпато-адреналовый криз. Больная была направлена в “ЗМБДЛ № 5” для установления окончательного диагноза и дальнейшего лечения.

 

 

Анамнез жизни

Развивалась нормально. От сверстников в развитии не отставала. В школе училась хорошо,на данный момент учиться в Запорожском педагогическом колледже, поведение в семье и коллективе нормальное, общительная, коммуникабельная.Придерживается правильного режима питания и отдыха.

Перенесенные заболевания: часто болеет ОРВИ, несколько раз за год,течение неосложненное, перенесла бронхит 1,5 года назад, пневмониями не болела, переболела единожды ангиной, синуситами не болела,неделю назад перенесла ОКИ,другие инфекционные заболевания отрицает. Хронические заболевания отсутствуют, диспансерно не наблюдалась.

Перенесенные травмы,оперативные вмешательства, переливания крови и ее компонентов отрицает. Аллергии нет.

Прививки выполнены соответственно календарю. Туберкулиновые пробы отрицательные.

Семейный анамнез:мать Шевченко Ирина Владимировна, 1982 года рождения. Отец Шевченко Сергей Леонидович. Брат Шевченко А.Л., 2005 г. Семейные заболевания отсутствуют.

Туберкулез,сифилис,алкоголизм,нервно-психические заболевания,болезни обмена веществ,онкозаболевания среди наиближайших родственников отсутствуют.

Социальный анамнез: семья полная,образование родителей-высшее, бытовые условия удовлетворительные, вредные привычки отсутствуют.

Эпидемиологический анамнез: контактов с инфекционными больными в последнее время не было.

 Данные объективного обследования больного

Общее состояние больной средней тяжести за счет болевого синдрома.

Температура тела-36,6,ЧСС-80/мин,ЧД-20/мин, АД-90/60 мм.рт.ст.

Сознание ясное.Положение больной активное. Поведение нормальное, контактна, ориентирована. Выражение лица нормальное.

Положение в постели -активное.

Антропометрические показатели: Рост-165см, вес-58 кг.

 

Нервная система

Координация движений не нарушена. Походка не изменена. Симптом Ромберга отрицательный. Пальценосовая проба отрицательная. Характер дермографизма белый,скорость появления 5 сек,скорость исчезновения-57 сек.Потливость повышена. Обоняние не нарушено.Зрение не снижено.Реакция зрачков на свет сохранена, реакция зрачков на аккомодацию и конвергенцию сохранена, объем движений глазных яблок не ограничен. Нистагм, страбизм, птоз, анизокория отсутствуют. Слуховая реакция не нарушена. Парезы и параличи мимических мышц отсутствуют. Глоточный рефлекс не нарушен.Мягкое небо симметричное,положение языка во рту нормальное. Поверхностные рефлексы: брюшные, подошвенный, конъюктивальный,роговичный сохранены.Глубокие рефлексы:локтевой,карпорадиальный,коленный и ахиллов сохранены.

Тактильная,болевая, температурная чувствительность сохранена. Мышечно-суставное чувство не нарушено. Патологические рефлексы отсутствуют. Менингеальные симптомы(ригидность затылочных мышц, с-м Кернига,Брудзинского) отрицательные.

 

Слизистые оболочки

Цвет слизистых оболочек ротовой полости,глотки,глаз нормальный.Сыпи нет.

Лимфатические узлы

Лимфоузлы не увеличены, форма не изменена, нормальной консистенции, безболезненные, подвижные, состояние кожи над ними не изменено.

Мышечная система

Мышечная система развита нормально, тонус мышц патологически не изменен. Болезненность при пальпации или движениях отсутствует.

Атрофий,гипертрофий и уплотнений нет.

Костно-суставная система

Форма грудной клетки нормальная, деформации грудной клетки не выявлены. Позвоночник не искривлен, болезненность костей отсутствует.

Форма суставов патологически не изменена, размеры нормальные, отечности нет, болезненность не выявлена, кожа над суставами не изменена, объем активных и пассивных движений полностью сохранен.

 

Система органов дыхания

Дыхание глубокое,ритмичное, грудного типа, ЧД-20 в минуту. Одышка смешанного типа при физической нагрузке. Носовое дыхание свободное, выделения из носа отсутствуют. Голос не изменен. Кашля нет. Симметричное участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания, при пальпации грудная клетка податлива, безболезненная. Голосовое дрожание патологически не изменено.

Топографическая перкуссия легких

Высота стояния верхушек

Спереди: слева 3 см, справа 3 см

Сзади: слева – уровень остистого отростка СVII,

справа – уровень остистого отростка СVII.

Ширина полей Кренига:

Слева 5 см  

Справа 5 см

 

Нижние границы легких

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	5 межреберье	-----------
Среднеключичная	6 ребро	-----------
Передняя подмышечная	7 ребро	7 ребро
Средняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
Задняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
Лопаточная	10 ребро	10 ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток Th XI

 

Подвижность нижнего края легких по средне подмышечной линии 4см.

При сравнительной перкуссии легких-ясный легочной звук в симметричных отделах легких.

При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Крепитации,шума трения плевры не выявлено.

 

Сердечно-сосудистая система

Видимой пульсации сонных артерий и шейных вен нет. Сердечного горба нет. Пульсация в области эпигастрия отсутствует. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, умеренной силы , площадью 1,5 см. Пульс на лучевой артерии 80/мин,умеренного наполнения,напряжения,ритмичный, симметричный, синхронный.

Границы относительной тупости сердца:

Правая-по правому краю грудины

Верхняя-верхний край 3-го ребра

Левая-на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии

 

 

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая-по левому краю грудины

Верхняя-3 межреберье

Левая-на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии

Аускультация сердца: сердечная деятельность ритмичная, ЧСС-80 в минуту, тоны приглушены, систолический шум на верхушке сердца.

 

Система органов пищеварения

Губы влажные,розовые.Язык влажный, у корня обложен белым налетом.

Десны, мягкое небо,твердое небо обычной окраски, без изъязвлений. Миндалины не увеличены, без налетов.

Живот нормальных размеров,обычной конфигурации, в акте дыхания не участвует, подкожные вены не видны,грыжи,высыпания отсутствуют. При пальпации живот мягкий,болезненность в эпигастрии,пилородуоденальной области, точках Дежардена,Кера,Кача,Мейо-Робсона не выявлена, симптом Щеткина- Блюмберга отрицательный.

При глубокой скользящей методической пальпации по методу Образцова-Стражеско: сигмовидная кишка эластичная, стенка гладкая,ровная,подвижная, безболезненная,диаметром около 3 см,

Слепая кишка диаметром около 3 см, эластичная, стенка гладкая,ровная, безболезненная, умеренно смещается. Поперечная ободочная кишка не пальпируется. Восходящая ободочная кишка эластичная, стенка гладкая, умеренно подвижная, безболезненная, диаметром около 2 см. Нисходящая ободочная кишка имеет диаметр около 2 см, подвижная, умеренно плотная, безболезненная.

Признаков асцита перкуторно не обнаружено.

Размеры печени по Курлову:

По правой средней подмышечной- 9 см

По правой среднеключичной- 8см

По срединной линии- 7 см

При пальпации печени болезненности не выявлено, нижний край не выходит из-под края реберной дуги.

При осмотре области желчного пузыря каких-либо изменений не выявлено. Пальпация области проекции безболезненная, симптомы Курвуазье, Мюсси, Ортнера отрицательные.

Поджелудочная железа не пальпируется. Пальпация места проекции безболезненная.

Селезенка не пальпируется.

 

Испражнения регулярные, стул нормального характера.

 

 

Мочеполовая система

При осмотре поясничной области покраснения и отечности кожи нет. Почки ни в вертикальном ни в горизонтальном положении на пальпируются. Передние и задние мочеточниковые точки безболезненны. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Эндокринная система

Нарушений роста и массы нет, распределение ПЖК симметричное.

Локализация шейная, размеры- нормальная, функция-обычная, экзофтальм отсутствует, мелкий тремор пальцев рук не выявлен, симптом Греффе отрицательный,симптом Мебиуса отрицательный. Нарушений со стороны половых органов нет, менструации с 13 лет, регулярные.

Предварительный диагноз

На основании жалоб на момент поступления на боль сильного колющего характера в области сердца, одышку при физической нагрузке, разлитую головную боль,слабость.

На основании жалоб на момент курации на периодические колющие боли в области сердца,разлитую головную боль,слабость.

На основании анамнеза заболевания:Болеет с 2014 года, когда впервые появились боли в области сердца, при обращении в больницу и проведении обследования был поставлен диагноз- ВСД по смешанному типу.

С 13 лет боли в области сердца беспокоят периодически, но последние полгода их частота увеличилась.

31.01.18 появилась сильная колющая боль в области сердца, чувство нехватки воздуха. Была вызвана СМП. Предварительный диагноз скорой медицинской помощи: ВСД по смешанному типу,симпато-адреналовый криз. Больная была направлена в “ЗМБДЛ № 5” для установления окончательного диагноза и дальнейшего лечения.

 

На основании объективного обследования:Общее состояние больной средней тяжести за счет болевого синдрома.

Аускультация сердца: сердечная деятельность ритмичная, ЧСС-80 в минуту, тоны приглушены, систолический шум на верхушке сердца.АД-90/60 мм.рт.ст

Можно предположить следующий диагноз: Вегето-сосудистая дистония по смешанному типу.

 

 

План обследования больной

1.Общий анализ крови

2.Биохимический анализ крови

3.RW

4.Общий анализ мочи

5.Эхокардиографическое обследование

6.ЭКГ

7.УЗИ почек и мочевого пузыря

RW-отрицательн.

ЭКГ от 01.02.18г

PQ-0,13”

QRS-0,06”

QT-0,34”

RR-1,00”-0,77”

ЧСС-60’-77’=68’

СП-39%(41%)

 

Заключение: эл.ось сердца- горизонт., ритм- синусовый, синусовая аритмия до брадикардии. Парциальный с-м предвозбуждения желудочков.

Преобладание электрической активности миокарда ЛЖ. Нарушение процессов реполяризации желудочков.

Дифференциальный диагноз

1. Дифференциальный диагностика невроза и вегето-сосудистой дистонии.

Больных с неврозом и вегето-сосудистой дистонией объединяет то,что для тех и других характерны жалобы на головные боли, головокружение, неприятные ощущения в области сердца,общие дезадаптационные симптомы,такие как повышенная утомляемость, сниженная работоспособность.

Отличием больных с неврозом от больных с вегето-сосудистой дистонией являются доминирующие циркуляторные нарушения при ВСД, что проявляется более выраженной кардиологической клиникой, более выраженными головными болями. При неврозе могут быть проявления депрессий, глубоких фобических и истероидных реакций,которые не наблюдаются при ВСД.

 

 2. Дифференциальная диагностика неревматического приобретенного хронического кардита и вегето-сосудистой дистонии.

Больных с неревматическим приобретенным хроническим кардитом и вегето-сосудистой дистонией объединяет то,что для тех и других характерны боли в области сердца, слабость, сниженная работоспособность, потливость.

Отличием больных с неревматическим приобретенным хроническим кардитом является появление отеков, отставание ребенка в массе,росте, а также явная связь заболевания с предшествующей инфекцией,особенно вирусной. А также отсутствие изменений на УЗИ сердца, что характерно для кардиалгии при ВСД и не характерно для кардита.

 

3. Дифференциальная диагностика ревматизма и вегето-сосудистой дистонии.

Данных больных объединяет следующее: кардиалгии, повышенная утомляемость, приглушенные сердечные тоны, систолический шум на верхушке сердца.

Отличиями является явная дисплазия соединительной ткани при ревматизме, характерно появление артритов, характеристика сердечных тонов при ФКГ: уменьшение амплитуды 1 тона на верхушке, увеличение амплитуды 3 и 4 тонов, что не характерно для ВСД. Также для ревматизма характерны проявления хореи, возможно возникновение кольцевидной эритемы и ревматических узелков,хоть это и редко встречающиеся проявления ревматизма. Также для ревматизма существует явная связь с предшествующей инфекцией,вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А.

 

Окончательный диагноз

На основании жалоб на момент поступления на боль сильного колющего характера в области сердца, одышку при физической нагрузке, разлитую головную боль,слабость.

На основании жалоб на момент курации на периодические колющие боли в области сердца,разлитую головную боль,слабость.

На основании анамнеза заболевания:Болеет с 2014 года, когда впервые появились боли в области сердца, при обращении в больницу и проведении обследования был поставлен диагноз- ВСД по смешанному типу.

С 13 лет боли в области сердца беспокоят периодически, но последние полгода их частота увеличилась.

31.01.18 появилась сильная колющая боль в области сердца, чувство нехватки воздуха. Была вызвана СМП. Предварительный диагноз скорой медицинской помощи: ВСД по смешанному типу,симпато-адреналовый криз. Больная была направлена в “ЗМБДЛ № 5” для установления окончательного диагноза и дальнейшего лечения.

 

На основании объективного обследования:Общее состояние больной средней тяжести за счет болевого синдрома.

Аускультация сердца: сердечная деятельность ритмичная, ЧСС-80 в минуту, тоны приглушены, систолический шум на верхушке сердца.АД-90/60 мм.рт.ст

 

 

На основании дополнительных методов обследования:

1)ОАК от 31.01.18г

Заключение: количество палочкоядерных лейкоцитов ниже нормы, лимфоцитоз. Остальные показатели находятся в пределах нормы.

 

2)Биохимический анализ крови от 02.02.18г

Заключение: уровень кальция незначительно снижен,уровень хлора незначительно повышен,остальные показатели находятся в пределах нормы.

 

3)Общий анализ мочи от 31.01.18г

Заключение: все показатели находятся в пределах нормы.

 

4)Эхокардиографическое обследование от 01.02.18г

Заключение: визуализируется ПМК 4 мм(1ст.) с регургитацией 1 ст. и утолщением створок МК до 3 мм. ДХЛЖ(косо-расположенная) в области верхушки ЛЖ,мембрана МПП. Обращает внимание max размеры( взрослого) Mm ЛЖ.

 

5)ЭКГ от 01.02.18г

Заключение: эл.ось сердца- горизонт., ритм- синусовый, синусовая аритмия до брадикардии. Парциальный с-м предвозбуждения желудочков.

Преобладание электрической активности миокарда ЛЖ. Нарушение процессов реполяризации желудочков.

6)УЗИ почек и мочевого пузыря от 02.02.18г.

Заключение:без видимой органической патологии.

На основании проведенной дифференциальной диагностики с неврозом, неревматическим приобретенным хроническим кардитом, ревматизмом в пользу вегето-сосудистой дистонии по смешанному типу.

 

Поставлен окончательный клинический диагноз: ПМК 1 ст.,с регургитацией 1 ст. ВСД по смешанному типу.

Без осложнений.

Сопутствующий диагноз: Фибромиалгия.

 

Лечение

1.Палатный режим

2.Диета - ограничения психостимулирующих напитков (чай, кофе), шоколада. Увеличить потребление продуктов, богатых калием (курага, чернослив).

3.Медикаментозное лечение:

1)Rp.: Tab. Glycini 0,1 № 50

D.S. по 1 таб. 3 раза/сутки после еды, в течение 14-30 дней.

2) Rp.:Tab. Neurovitani 0,025 № 20

D.S. принимать внутрь по 1 таб. 2 раза в день

3)Rp.: Dragee “Neurobex” 0,1 № 20

D.S. принимать внутрь по 1 таб. 2 раза в день

4) Rp.:Tab,Triductani 0,02 № 10

D.S.Принимать внутрь по одной таблетке в случае боли в области сердца.

4. Физиотерапия

-Седативный коктейль №7

-Электросон №7

-ароматерапия №7

 

Дневники

Г.

Общее состояние ребенка стабильное, средней тяжести за счет болевого синдрома. Жалобы на периодические колющие боли в области сердца,разлитую головную боль,слабость. Кардиалгии купируются.

Цвет кожных покровов обычный, кожные покровы чистые. Слизистые оболочки нормальной окраски.

В легких дыхание везикулярное , хрипов нет.

При аускультации сердца: сердечная деятельность ритмичная, тоны приглушены, систолический шум на верхушке сердца.

Живот мягкий,безболезненный.

Стул и диурез в норме.

Температура тела- 36,6

ЧСС-80 в минуту

ЧД-20 в минуту

АД-90/60 мм.рт.ст

 

 

Г.

Общее состояние ребенка стабильное, средней тяжести. Жалобы на общую слабость. Кардиалгии купированы.

Цвет кожных покровов обычный, кожные покровы чистые. Слизистые оболочки нормальной окраски.

В легких дыхание везикулярное , хрипов нет.

При аускультации сердца: сердечная деятельность ритмичная, тоны приглушены, систолический шум на верхушке сердца.

Живот мягкий,безболезненный.

Стул и диурез в норме.

 Температура тела-36,6

ЧСС-85 в минуту

ЧД-18 в минуту

АД-95/60 мм.рт.ст

Г.

Общее состояние ребенка стабильное, средней тяжести. Жалоб не предъявляет. Кардиалгии купированы.

Цвет кожных покровов обычный, кожные покровы чистые. Слизистые оболочки нормальной окраски.

В легких дыхание везикулярное , хрипов нет.

При аускультации сердца: сердечная деятельность ритмичная, тоны приглушены, систолический шум на верхушке сердца.

Живот мягкий,безболезненный. Стул и диурез в норме.

 Температура тела-36,6

ЧСС-80 в минуту

ЧД-20 в минуту

АД-100/60 мм.рт.ст

Эпикриз

Шевченко Милада Сергеевна,16 лет, кардиологическое отделение.

Дата госпитализации:31.01.18г.

Дата выписки:11.02.18г.

Клинический диагноз:ПМК 1 ст.,с регургитацией 1 ст. ВСД по смешанному типу.

Без осложнений.

Сопутствующий диагноз: Фибромиалгия.

Диагноз был поставлен на основании:жалоб на момент поступления на боль сильного колющего характера в области сердца, одышку при физической нагрузке, разлитую головную боль,слабость.

На основании жалоб на момент курации на периодические колющие боли в области сердца,разлитую головную боль,слабость.

На основании анамнеза заболевания:Болеет с 2014 года, когда впервые появились боли в области сердца, при обращении в больницу и проведении обследования был поставлен диагноз- ВСД по смешанному типу.

С 13 лет боли в области сердца беспокоят периодически, но последние полгода их частота увеличилась.

31.01.18 появилась сильная колющая боль в области сердца, чувство нехватки воздуха. Была вызвана СМП. Предварительный диагноз скорой медицинской помощи: ВСД по смешанному типу,симпато-адреналовый криз. Больная была направлена в “ЗМБДЛ № 5” для установления окончательного диагноза и дальнейшего лечения.

 

На основании объективного обследования:Общее состояние больной средней тяжести за счет болевого синдрома.

Аускультация сердца: сердечная деятельность ритмичная, ЧСС-80 в минуту, тоны приглушены, систолический шум на верхушке сердца.АД-90/60 мм.рт.ст

На основании дополнительных методов обследования:

1)ОАК от 31.01.18г

Заключение: количество палочкоядерных лейкоцитов ниже нормы, лимфоцитоз. Остальные показатели находятся в пределах нормы.

2)Биохимический анализ крови от 02.02.18г

Заключение: уровень кальция незначительно снижен,уровень хлора незначительно повышен,остальные показатели находятся в пределах нормы

3)Общий анализ мочи от 31.01.18г

Заключение: все показатели находятся в пределах нормы.

4)Эхокардиографическое обследование от 01.02.18г

Заключение: визуализируется ПМК 4 мм(1ст.) с регургитацией 1 ст. и утолщением створок МК до 3 мм. ДХЛЖ(косо-расположенная) в области верхушки ЛЖ,мембрана МПП. Обращает внимание max размеры( взрослого) Mm ЛЖ.

5)ЭКГ от 01.02.18г

Заключение: эл.ось сердца- горизонт., ритм- синусовый, синусовая аритмия до брадикардии. Парциальный с-м предвозбуждения желудочков.

Преобладание электрической активности миокарда ЛЖ. Нарушение процессов реполяризации желудочков.

6)УЗИ почек и мочевого пузыря от 02.02.18г.

Заключение:без видимой органической патологии.

Было назначено следующее лечение:

1.Палатный режим

2.Диета - ограничения психостимулирующих напитков (чай, кофе), шоколада. Увеличить потребление продуктов, богатых калием (курага, чернослив).

3.Медикаментозное лечение:

1)Rp.: Tab. Glycini 0,1 № 50

D.S. по 1 таб. 3 раза/сутки после еды, в течение 14-30 дней.

2) Rp.:Tab. Neurovitani 0,025 № 20

D.S. принимать внутрь по 1 таб. 2 раза в день

3)Rp.: Dragee “Neurobex” 0,1 № 20

D.S. принимать внутрь по 1 таб. 2 раза в день

4) Rp.:Tab,Triductani 0,02 № 10

D.S.Принимать внутрь по одной таблетке в случае боли в области сердца.

4. Физиотерапия

-Седативный коктейль №7

-Электросон №7

-ароматерапия №7

На лечение реагировала хорошо, в течении пребывания в данном медучреждении состояние пациентки постепенно улучшалось.

Состояние при выписке-удовлетворительное. 

Рекомендации:

Наблюдение у педиатра или дежурного семейного доктора в течение года.

Домашний режим-7 дней.

Лечение: продолжить прием глицина 0,1 по одной таблетке три раза в день.

Ограничить физические нагрузки.

 

Список литературы

1. “Педітрія” О.В.Тяжка,Вінниця,2016г.

2. http://meduniver.com/Medical/Therapy/103.html

3. http://www.eurolab.ua/encyclopedia/352/2714/?page=2

История болезни

Больная:Шевченко Милада Сергеевна

Клинический диагноз: ПМК 1ст. с регургитацией 1 ст., ВСД по смешанному типу.

Осложнения:отсутствуют

Сопутствующий:Фибромиалгия

 

 

Руководитель:Доценко А.Н.

Куратор:Овчаренко Л.А.,

студентка 4 курса,38 гр.,

1 медицинского факультета

Начало курации:05.02.2018

Окончание курации:07.02.2

 

Запорожье,2018 г.

Паспортная часть

Ф.И.О. больной: Шевченко Милада Сергеевна

Дата рождения:17.06.01

Домашний адрес:г.Запорожье,Шевченковский р-н,ул.Магистральная 74-64

Дата госпитализации:31.01.18

Дата выписки:11.02.18

Окончание болезни:

Название ЛПУ,которым была направлена больная:Хортицкая подстанция СМП № 7

Диагноз при направлении:ВСД, по смешанному типу,симпато-адреналовый криз

 

 

Жалобы

Жалобы на момент поступления: на боль сильного колющего характера в области сердца, одышку при физической нагрузке, разлитую головную боль,слабость.

Жалобы на момент курации на периодические колющие боли в области сердца,разлитую головную боль,слабость.

 

Анамнез заболевания

Болеет с 2014 года, когда впервые появились боли в области сердца, при обращении в больницу и проведении обследования был поставлен диагноз- ВСД по смешанному типу.

С 13 лет боли в области сердца беспокоят периодически, но последние полгода их частота увеличилась.

31.01.18 появилась сильная колющая боль в области сердца, чувство нехватки воздуха. Была вызвана СМП. Предварительный диагноз скорой медицинской помощи: ВСД по смешанному типу,симпато-адреналовый криз. Больная была направлена в “ЗМБДЛ № 5” для установления окончательного диагноза и дальнейшего лечения.

 

 

Анамнез жизни

Развивалась нормально. От сверстников в развитии не отставала. В школе училась хорошо,на данный момент учиться в Запорожском педагогическом колледже, поведение в семье и коллективе нормальное, общительная, коммуникабельная.Придерживается правильного режима питания и отдыха.

Перенесенные заболевания: часто болеет ОРВИ, несколько раз за год,течение неосложненное, перенесла бронхит 1,5 года назад, пневмониями не болела, переболела единожды ангиной, синуситами не болела,неделю назад перенесла ОКИ,другие инфекционные заболевания отрицает. Хронические заболевания отсутствуют, диспансерно не наблюдалась.

Перенесенные травмы,оперативные вмешательства, переливания крови и ее компонентов отрицает. Аллергии нет.

Прививки выполнены соответственно календарю. Туберкулиновые пробы отрицательные.

Семейный анамнез:мать Шевченко Ирина Владимировна, 1982 года рождения. Отец Шевченко Сергей Леонидович. Брат Шевченко А.Л., 2005 г. Семейные заболевания отсутствуют.

Туберкулез,сифилис,алкоголизм,нервно-психические заболевания,болезни обмена веществ,онкозаболевания среди наиближайших родственников отсутствуют.

Социальный анамнез: семья полная,образование родителей-высшее, бытовые условия удовлетворительные, вредные привычки отсутствуют.

Эпидемиологический анамнез: контактов с инфекционными больными в последнее время не было.

 Данные объективного обследования больного

Общее состояние больной средней тяжести за счет болевого синдрома.

Температура тела-36,6,ЧСС-80/мин,ЧД-20/мин, АД-90/60 мм.рт.ст.

Сознание ясное.Положение больной активное. Поведение нормальное, контактна, ориентирована. Выражение лица нормальное.

Положение в постели -активное.

Антропометрические показатели: Рост-165см, вес-58 кг.

 

Нервная система

Координация движений не нарушена. Походка не изменена. Симптом Ромберга отрицательный. Пальценосовая проба отрицательная. Характер дермографизма белый,скорость появления 5 сек,скорость исчезновения-57 сек.Потливость повышена. Обоняние не нарушено.Зрение не снижено.Реакция зрачков на свет сохранена, реакция зрачков на аккомодацию и конвергенцию сохранена, объем движений глазных яблок не ограничен. Нистагм, страбизм, птоз, анизокория отсутствуют. Слуховая реакция не нарушена. Парезы и параличи мимических мышц отсутствуют. Глоточный рефлекс не нарушен.Мягкое небо симметричное,положение языка во рту нормальное. Поверхностные рефлексы: брюшные, подошвенный, конъюктивальный,роговичный сохранены.Глубокие рефлексы:локтевой,карпорадиальный,коленный и ахиллов сохранены.

Тактильная,болевая, температурная чувствительность сохранена. Мышечно-суставное чувство не нарушено. Патологические рефлексы отсутствуют. Менингеальные симптомы(ригидность затылочных мышц, с-м Кернига,Брудзинского) отрицательные.

 

Кожа и подкожно-жировая клетчатка

Кожные покровы нормальной окраски,, эластичная, нормальной влажности, тургор не снижен. Пастозность отсутствует,отеков нет,подкожно-жировая клетчатка чрезмерно развита,распределена равномерно. Состояние волос и ногтей в норме.

Слизистые оболочки

Цвет слизистых оболочек ротовой полости,глотки,глаз нормальный.Сыпи нет.

Лимфатические узлы

Лимфоузлы не увеличены, форма не изменена, нормальной консистенции, безболезненные, подвижные, состояние кожи над ними не изменено.

Мышечная система

Мышечная система развита нормально, тонус мышц патологически не изменен. Болезненность при пальпации или движениях отсутствует.

Атрофий,гипертрофий и уплотнений нет.

Костно-суставная система

Форма грудной клетки нормальная, деформации грудной клетки не выявлены. Позвоночник не искривлен, болезненность костей отсутствует.

Форма суставов патологически не изменена, размеры нормальные, отечности нет, болезненность не выявлена, кожа над суставами не изменена, объем активных и пассивных движений полностью сохранен.

 

Система органов дыхания

Дыхание глубокое,ритмичное, грудного типа, ЧД-20 в минуту. Одышка смешанного типа при физической нагрузке. Носовое дыхание свободное, выделения из носа отсутствуют. Голос не изменен. Кашля нет. Симметричное участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания, при пальпации грудная клетка податлива, безболезненная. Голосовое дрожание патологически не изменено.

Топографическая перкуссия легких

Высота стояния верхушек

Спереди: слева 3 см, справа 3 см

Сзади: слева – уровень остистого отростка СVII,

справа – уровень остистого отростка СVII.

Ширина полей Кренига:

Слева 5 см  

Справа 5 см

 

Нижние границы легких

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	5 межреберье	-----------
Среднеключичная	6 ребро	-----------
Передняя подмышечная	7 ребро	7 ребро
Средняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
Задняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
Лопаточная	10 ребро	10 ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток Th XI

 

Подвижность нижнего края легких по средне подмышечной линии 4см.

При сравнительной перкуссии легких-ясный легочной звук в симметричных отделах легких.

При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Крепитации,шума трения плевры не выявлено.

 

123Следующая ⇒

Поделиться: