Общий анализ крови от 31.01.18г

Показатели:

Гемоглобин - 130г/л.

Эритроциты - 4,3Т/л

Цветовой показатель- 0,90

Лейкоциты- 7,0 Г/л

Палочкоядерные- 6%

Сегментоядерные- 34%

Моноциты- 2%

Лимфоциты- 56%

Эозинофилы- 2%

Базофилы- 0%

СОЭ- 10мм/ч

 

Заключение: количество палочкоядерных лейкоцитов ниже нормы, лимфоцитоз. Остальные показатели находятся в пределах нормы.

RW-отрицательн.

Биохимический анализ крови от 01.02.18г.

Билирубин общий- 14,0 мкмоль/л

Билирубин прямой- 2 мкмоль/л

Билирубин непрямой- 4 мкмоль/л

Тимоловая проба- 1,3 ед.

АлАТ- 0,50 ммоль/лхг

Общий белок- 70 г/л

Креатинин- 89 мкмоль/л

Мочевина- 2,7 ммоль/л

Глюкоза- 4 ммоль/л

Кальций- 2,22 ммоль/л

Фосфор-1,44 ммоль/л

 

Заключение: уровень кальция незначительно снижен,остальные показатели находятся в пределах нормы.

 

Биохимический анализ крови от 02.02.18г.

Калий- 4,5 ммоль/л

Натрий- 144 ммоль/л

Хлор- 110 ммоль/л

 

Заключение: уровень хлора незначительно повышен, остальные показатели находятся в пределах нормы.

Биохимический анализ крови от 01.02.18г.

Альбумины- 58%

Альфа1-глобулины- 1,9%

Альфа2-глобулины- 7,6%

Бета-глобулины- 14,0%

Гамма-глобулины- 18,3%

 

Заключение:снижен уровень альфа1-глобулинов,остальные показатели в норме.

Общий анализ мочи от 31.01.18г.

Кол-во- 50 мл

Цвет- желтый

Прозрачность- прозрачная

Удельный вес- 1025

Реакция(рН)- щелочная

Белок- отриц.

Глюкоза- отриц.

Кетоновые тела- отриц.

Билирубин- не обнаружен

Эритроциты- не обнаружены

Лейкоциты- 1-2 в поле зрения

Эпителий- единичный в поле зрения

Цилиндры- не обнаружены

Соли- отриц.

 

Заключение: все показатели находятся в пределах нормы.

Эхокардиографическое обследование от 01.02.18г

Заключение: визуализируется ПМК 4 мм(1ст.) с регургитацией 1 ст. и утолщением створок МК до 3 мм. ДХЛЖ(косо-расположенная) в области верхушки ЛЖ,мембрана МПП. Обращает внимание max размеры( взрослого) Mm ЛЖ.

 

ЭКГ от 01.02.18г

PQ-0,13”

QRS-0,06”

QT-0,34”

RR-1,00”-0,77”

ЧСС-60’-77’=68’

СП-39%(41%)

 

Заключение: эл.ось сердца- горизонт., ритм- синусовый, синусовая аритмия до брадикардии. Парциальный с-м предвозбуждения желудочков.

Преобладание электрической активности миокарда ЛЖ. Нарушение процессов реполяризации желудочков.

УЗИ почек и мочевого пузыря от 02.02.18г.

Заключение:без видимой органической патологии.

 

    

 

Дифференциальный диагноз

1. Дифференциальный диагностика невроза и вегето-сосудистой дистонии.

Больных с неврозом и вегето-сосудистой дистонией объединяет то,что для тех и других характерны жалобы на головные боли, головокружение, неприятные ощущения в области сердца,общие дезадаптационные симптомы,такие как повышенная утомляемость, сниженная работоспособность.

Отличием больных с неврозом от больных с вегето-сосудистой дистонией являются доминирующие циркуляторные нарушения при ВСД, что проявляется более выраженной кардиологической клиникой, более выраженными головными болями. При неврозе могут быть проявления депрессий, глубоких фобических и истероидных реакций,которые не наблюдаются при ВСД.

 

 2. Дифференциальная диагностика неревматического приобретенного хронического кардита и вегето-сосудистой дистонии.

Больных с неревматическим приобретенным хроническим кардитом и вегето-сосудистой дистонией объединяет то,что для тех и других характерны боли в области сердца, слабость, сниженная работоспособность, потливость.

Отличием больных с неревматическим приобретенным хроническим кардитом является появление отеков, отставание ребенка в массе,росте, а также явная связь заболевания с предшествующей инфекцией,особенно вирусной. А также отсутствие изменений на УЗИ сердца, что характерно для кардиалгии при ВСД и не характерно для кардита.

 

3. Дифференциальная диагностика ревматизма и вегето-сосудистой дистонии.

Данных больных объединяет следующее: кардиалгии, повышенная утомляемость, приглушенные сердечные тоны, систолический шум на верхушке сердца.

Отличиями является явная дисплазия соединительной ткани при ревматизме, характерно появление артритов, характеристика сердечных тонов при ФКГ: уменьшение амплитуды 1 тона на верхушке, увеличение амплитуды 3 и 4 тонов, что не характерно для ВСД. Также для ревматизма характерны проявления хореи, возможно возникновение кольцевидной эритемы и ревматических узелков,хоть это и редко встречающиеся проявления ревматизма. Также для ревматизма существует явная связь с предшествующей инфекцией,вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А.

 

Окончательный диагноз

На основании жалоб на момент поступления на боль сильного колющего характера в области сердца, одышку при физической нагрузке, разлитую головную боль,слабость.

На основании жалоб на момент курации на периодические колющие боли в области сердца,разлитую головную боль,слабость.

На основании анамнеза заболевания:Болеет с 2014 года, когда впервые появились боли в области сердца, при обращении в больницу и проведении обследования был поставлен диагноз- ВСД по смешанному типу.

С 13 лет боли в области сердца беспокоят периодически, но последние полгода их частота увеличилась.

31.01.18 появилась сильная колющая боль в области сердца, чувство нехватки воздуха. Была вызвана СМП. Предварительный диагноз скорой медицинской помощи: ВСД по смешанному типу,симпато-адреналовый криз. Больная была направлена в “ЗМБДЛ № 5” для установления окончательного диагноза и дальнейшего лечения.

 

На основании объективного обследования:Общее состояние больной средней тяжести за счет болевого синдрома.

Аускультация сердца: сердечная деятельность ритмичная, ЧСС-80 в минуту, тоны приглушены, систолический шум на верхушке сердца.АД-90/60 мм.рт.ст

 

 

На основании дополнительных методов обследования:

1)ОАК от 31.01.18г

Заключение: количество палочкоядерных лейкоцитов ниже нормы, лимфоцитоз. Остальные показатели находятся в пределах нормы.

 

2)Биохимический анализ крови от 02.02.18г

Заключение: уровень кальция незначительно снижен,уровень хлора незначительно повышен,остальные показатели находятся в пределах нормы.

 

3)Общий анализ мочи от 31.01.18г

Заключение: все показатели находятся в пределах нормы.

 

4)Эхокардиографическое обследование от 01.02.18г

Заключение: визуализируется ПМК 4 мм(1ст.) с регургитацией 1 ст. и утолщением створок МК до 3 мм. ДХЛЖ(косо-расположенная) в области верхушки ЛЖ,мембрана МПП. Обращает внимание max размеры( взрослого) Mm ЛЖ.

 

5)ЭКГ от 01.02.18г

Заключение: эл.ось сердца- горизонт., ритм- синусовый, синусовая аритмия до брадикардии. Парциальный с-м предвозбуждения желудочков.

Преобладание электрической активности миокарда ЛЖ. Нарушение процессов реполяризации желудочков.

6)УЗИ почек и мочевого пузыря от 02.02.18г.

Заключение:без видимой органической патологии.

На основании проведенной дифференциальной диагностики с неврозом, неревматическим приобретенным хроническим кардитом, ревматизмом в пользу вегето-сосудистой дистонии по смешанному типу.

 

Поставлен окончательный клинический диагноз: ПМК 1 ст.,с регургитацией 1 ст. ВСД по смешанному типу.

Без осложнений.

Сопутствующий диагноз: Фибромиалгия.

 

Лечение

1.Палатный режим

2.Диета - ограничения психостимулирующих напитков (чай, кофе), шоколада. Увеличить потребление продуктов, богатых калием (курага, чернослив).

3.Медикаментозное лечение:

1)Rp.: Tab. Glycini 0,1 № 50

D.S. по 1 таб. 3 раза/сутки после еды, в течение 14-30 дней.

2) Rp.:Tab. Neurovitani 0,025 № 20

D.S. принимать внутрь по 1 таб. 2 раза в день

3)Rp.: Dragee “Neurobex” 0,1 № 20

D.S. принимать внутрь по 1 таб. 2 раза в день

4) Rp.:Tab,Triductani 0,02 № 10

D.S.Принимать внутрь по одной таблетке в случае боли в области сердца.

4. Физиотерапия

-Седативный коктейль №7

-Электросон №7

-ароматерапия №7

 

Дневники

Г.

Общее состояние ребенка стабильное, средней тяжести за счет болевого синдрома. Жалобы на периодические колющие боли в области сердца,разлитую головную боль,слабость. Кардиалгии купируются.

Цвет кожных покровов обычный, кожные покровы чистые. Слизистые оболочки нормальной окраски.

В легких дыхание везикулярное , хрипов нет.

При аускультации сердца: сердечная деятельность ритмичная, тоны приглушены, систолический шум на верхушке сердца.

Живот мягкий,безболезненный.

Стул и диурез в норме.

Температура тела- 36,6

ЧСС-80 в минуту

ЧД-20 в минуту

АД-90/60 мм.рт.ст

 

 

Г.

Общее состояние ребенка стабильное, средней тяжести. Жалобы на общую слабость. Кардиалгии купированы.

Цвет кожных покровов обычный, кожные покровы чистые. Слизистые оболочки нормальной окраски.

В легких дыхание везикулярное , хрипов нет.

При аускультации сердца: сердечная деятельность ритмичная, тоны приглушены, систолический шум на верхушке сердца.

Живот мягкий,безболезненный.

Стул и диурез в норме.

 Температура тела-36,6

ЧСС-85 в минуту

ЧД-18 в минуту

АД-95/60 мм.рт.ст

Г.

Общее состояние ребенка стабильное, средней тяжести. Жалоб не предъявляет. Кардиалгии купированы.

Цвет кожных покровов обычный, кожные покровы чистые. Слизистые оболочки нормальной окраски.

В легких дыхание везикулярное , хрипов нет.

При аускультации сердца: сердечная деятельность ритмичная, тоны приглушены, систолический шум на верхушке сердца.

Живот мягкий,безболезненный. Стул и диурез в норме.

 Температура тела-36,6

ЧСС-80 в минуту

ЧД-20 в минуту

АД-100/60 мм.рт.ст

Эпикриз

Шевченко Милада Сергеевна,16 лет, кардиологическое отделение.

Дата госпитализации:31.01.18г.

Дата выписки:11.02.18г.

Клинический диагноз:ПМК 1 ст.,с регургитацией 1 ст. ВСД по смешанному типу.

Без осложнений.

Сопутствующий диагноз: Фибромиалгия.

Диагноз был поставлен на основании:жалоб на момент поступления на боль сильного колющего характера в области сердца, одышку при физической нагрузке, разлитую головную боль,слабость.

На основании жалоб на момент курации на периодические колющие боли в области сердца,разлитую головную боль,слабость.

На основании анамнеза заболевания:Болеет с 2014 года, когда впервые появились боли в области сердца, при обращении в больницу и проведении обследования был поставлен диагноз- ВСД по смешанному типу.

С 13 лет боли в области сердца беспокоят периодически, но последние полгода их частота увеличилась.

31.01.18 появилась сильная колющая боль в области сердца, чувство нехватки воздуха. Была вызвана СМП. Предварительный диагноз скорой медицинской помощи: ВСД по смешанному типу,симпато-адреналовый криз. Больная была направлена в “ЗМБДЛ № 5” для установления окончательного диагноза и дальнейшего лечения.

 

На основании объективного обследования:Общее состояние больной средней тяжести за счет болевого синдрома.

Аускультация сердца: сердечная деятельность ритмичная, ЧСС-80 в минуту, тоны приглушены, систолический шум на верхушке сердца.АД-90/60 мм.рт.ст

На основании дополнительных методов обследования:

1)ОАК от 31.01.18г

Заключение: количество палочкоядерных лейкоцитов ниже нормы, лимфоцитоз. Остальные показатели находятся в пределах нормы.

2)Биохимический анализ крови от 02.02.18г

Заключение: уровень кальция незначительно снижен,уровень хлора незначительно повышен,остальные показатели находятся в пределах нормы

3)Общий анализ мочи от 31.01.18г

Заключение: все показатели находятся в пределах нормы.

4)Эхокардиографическое обследование от 01.02.18г

Заключение: визуализируется ПМК 4 мм(1ст.) с регургитацией 1 ст. и утолщением створок МК до 3 мм. ДХЛЖ(косо-расположенная) в области верхушки ЛЖ,мембрана МПП. Обращает внимание max размеры( взрослого) Mm ЛЖ.

5)ЭКГ от 01.02.18г

Заключение: эл.ось сердца- горизонт., ритм- синусовый, синусовая аритмия до брадикардии. Парциальный с-м предвозбуждения желудочков.

Преобладание электрической активности миокарда ЛЖ. Нарушение процессов реполяризации желудочков.

6)УЗИ почек и мочевого пузыря от 02.02.18г.

Заключение:без видимой органической патологии.

Было назначено следующее лечение:

1.Палатный режим

2.Диета - ограничения психостимулирующих напитков (чай, кофе), шоколада. Увеличить потребление продуктов, богатых калием (курага, чернослив).

3.Медикаментозное лечение:

1)Rp.: Tab. Glycini 0,1 № 50

D.S. по 1 таб. 3 раза/сутки после еды, в течение 14-30 дней.

2) Rp.:Tab. Neurovitani 0,025 № 20

D.S. принимать внутрь по 1 таб. 2 раза в день

3)Rp.: Dragee “Neurobex” 0,1 № 20

D.S. принимать внутрь по 1 таб. 2 раза в день

4) Rp.:Tab,Triductani 0,02 № 10

D.S.Принимать внутрь по одной таблетке в случае боли в области сердца.

4. Физиотерапия

-Седативный коктейль №7

-Электросон №7

-ароматерапия №7

На лечение реагировала хорошо, в течении пребывания в данном медучреждении состояние пациентки постепенно улучшалось.

Состояние при выписке-удовлетворительное. 

Рекомендации:

Наблюдение у педиатра или дежурного семейного доктора в течение года.

Домашний режим-7 дней.

Лечение: продолжить прием глицина 0,1 по одной таблетке три раза в день.

Ограничить физические нагрузки.

 

Список литературы

1. “Педітрія” О.В.Тяжка,Вінниця,2016г.

2. http://meduniver.com/Medical/Therapy/103.html

3. http://www.eurolab.ua/encyclopedia/352/2714/?page=2

⇐ Предыдущая123

Поделиться: