Несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)

 

Расследование ________________________________________________________________

^{(группового, тяжелого, со смертельным исходом)}

несчастного случая, происшедшего "__" _____________ 200_ г. в ____ час ____ мин.

_____________________________________________________________________________

^{(наименование, место нахождения, юридический адрес организации,}

_____________________________________________________________________________

^{отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности),}

_____________________________________________________________________________

^{наименование вышестоящего федерального органа исполнительной власти;}

_____________________________________________________________________________

^{фамилия, инициалы работодателя – физического лица)}

проведено в период с "__" ___________200_ г. по "__" _____________ 200_ г.

Лица, проводившие расследование несчастного случая:

_____________________________________________________________________________

^{(фамилия, инициалы, должность, место работы)}

_____________________________________________________________________________

Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:

_____________________________________________________________________________

^{(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших);}

_____________________________________________________________________________

^{фамилия, инициалы, должность и место работы других лиц, принимавших}

_____________________________________________________________________________

^{участие в расследовании несчастного случая)}

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество _________________________________________________________

пол (мужской, женский) ________________________________________________________

дата рождения ________________________________________________________________

профессиональный статус _______________________________________________________

профессия (должность) _________________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _________________

_____________________________________________________________________________,

^{число полных лет и месяцев}

в том числе в данной организации _______________________________________________,

                                               ^{число полных лет и месяцев}

семейное положение ___________________________________________________________

                                                                                   ^{состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи,}

_____________________________________________________________________________

^{находящихся на иждивении пострадавшего}

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж ___________________________________________________________

^{(число, месяц, год)}

Инструктаж на рабочем месте «первичный, повторный, внеплановый, целевой (нужное подчеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай»____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

^{(число, месяц, год)}

 

Стажировка: с "__" _____________ 200_ г. по "__" ________________ 200_ г.

_____________________________________________________________________________

^{(если не проводилась - указать)}

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" _________200_ г. по "__" ___________ 200_ г. _____________________________________________________________________________

^{(если не проводилось - указать)}

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___________________________________________

                                 ^{(число, месяц, год, N протокола)}

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

_____________________________________________________________________________

^{(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных}

_____________________________________________________________________________

^{производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе}

_____________________________________________________________________________

^{осмотра места несчастного случая)}

_____________________________________________________________________________

^{Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю}

_____________________________________________________________________________

^{наименование, тип, марка, год выпуска, организация - изготовитель}

_____________________________________________________________________________

4. Обстоятельства несчастного случая_____________________________________________

_____________________________________________________________________________

^{описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное}

_____________________________________________________________________________

^{изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц,}

_____________________________________________________________________________

^{связанных с несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных}

_____________________________________________________________________________

^{пострадавшим (пострадавшими) повреждений с указанием поврежденных мест,}

_____________________________________________________________________________

^{объективные данные об алкогольном или ином опьянении пострадавшего}

_____________________________________________________________________________

^{(пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования}

_____________________________________________________________________________

5. Причины, вызвавшие несчастный случай ________________________________________

                                                                                                                                 ^{указать основную и сопутствующие}

_____________________________________________________________________________

^{причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования}

_____________________________________________________________________________

^{законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов}

_____________________________________________________________________________

6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:____________________________________________________________

^{фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований}

_____________________________________________________________________________

^{законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,}

_____________________________________________________________________________

^{предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами}

 

_____________________________________________________________________________

^{несчастного случая, указанными в п. 5 настоящего акта;}

_____________________________________________________________________________

^{при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего (пострадавших)}

_____________________________________________________________________________

^{указать степень его (их) вины в процентах}

7. Квалификация и учет несчастного случая

_____________________________________________________________________________

^{излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая,}

_____________________________________________________________________________

^{о квалификации несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи}

_____________________________________________________________________________

^{Трудового кодекса Российской Федерации}

_____________________________________________________________________________

^{и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев}

_____________________________________________________________________________

^{на производстве в отдельных отраслях и организациях,}

_____________________________________________________________________________

^{утвержденного Постановлением Минтруда России от 24 октября 2002 г. N 73,}

_____________________________________________________________________________

^{и указывается наименование организации}

_____________________________________________________________________________

^{(фамилия, инициалы работодателя - физического лица),}

_____________________________________________________________________________

^{где подлежит учету, и регистрации несчастный случай}

_____________________________________________________________________________

8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

_____________________________________________________________________________

^{указать содержание мероприятий и сроки их выполнения}

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

9. Прилагаемые документы и материалы расследования:

_____________________________________________________________________________

^{(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)}

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая                     ________________________________

                                                                                                                                        ^{фамилия, инициалы, дата}

                                                                                ________________________________

                                                                                                                                        ^{фамилия, инициалы, дата}

Практическая работа № 5

 

⇐ Предыдущая13141516171819202122Следующая ⇒

Поделиться: