Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


ТАКТИКА СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ



 

Стандарты тактики скорой и неотложной медицинской помощи предусматривают первоочередной учет показаний к доставке больных (пострадавших) бригадами СМП в приемные отделения стационаров и амбулаторно-поликлиничсские учреждения.

Правильное тактическое решение обеспечивает доставку больного (пострадавшего) в профильное лечебное учреждение, определение оптимального объема скорой медицинской помощи в оптимальные сроки, освобождение стационаров от чрезмерной и неоправданной загрузки непрофильными больными, исключение развития жизнеопасных осложнений в связи с неправильным выбором тактического решения бригадой СМП.

Доставке в стационары подлежат все больные и пострадавшие с явными признаками угрожающих жизни состояний и угрозой развития опасных для жизни осложнений, при невозможности исключения скрыто протекающих осложнений, патологических процессов и осложнений, требующих стационарного режима диагностических и лечебных технологий, а также больные, представляющие опасность для окружающих по инфекционно-эпидемическим и психиатрическим критериям, внезапно заболевшие и пострадавшие с улиц и из общественных мест или повторно обратившиеся за скорой или неотложной медицинской помощью в течение суток.

Доставке в амбулаторно-поликлинические учреждения подлежат больные и пострадавшие при отсутствии признаков угрожающих жизни состояний, прогноза их развития и с сохраненной полностью или частично способностью к самостоятельному передвижению, не требующие проведения срочных стационарных диагностических и лечебных мероприятий.

При выполнении вызова в общественно-опасных условиях, при угрозе жизни и здоровью больного (пострадавшего), его окружению и медперсоналу, а также при социальной опасности самого больного (пострадавшего) бригада скорой или неотложной помощи обязана обратиться за помощью и содействием в выполнении лечебно-тактического решения в органы внутренних дел в соответствии с порядком, принятом в данном регионе.

При оказании помощи и доставке в стационары больных и пострадавших, находящихся под следствием, судом или отбывающих наказание, сопровождение работников органов внутренних дел, а также порядок приема и передачи документов и ценностей больных (пострадавших) с участием бригады СМП по двусторонним актам — является обязательным условием выполнения вызова.

При отказе больного от госпитализации врач скорой или неотложной помощи:

а) при жизнеугрожающем состоянии — вызывает специализированную бригаду, осуществляет активное посещение через 3 ч самостоятельно или передает диспетчеру службы активный вызов для выполнения другой бригадой;

б) при прогнозе развития жизнеопасных осложнений — передает активный вызов участковой службе.

При отказе амбулаторно-поликлинического учреждения принять больного (пострадавшего) для лечения ввиду необходимости госпитализации или при выявлении у пациента при его обследовании в поликлинике (травмпункте) показания к госпитализации врач (фельдшер) СМП обязан оформить направление на стационарное лечение с указанием обоснованного диагноза для передачи в стационар.

Порядок удостоверения приема больного (пострадавшего) в стационаре предусматривает роспись дежурного врача (фельдшера, медсестры) приемного отделения в карте вызова бригады СМП с указанием даты и времени приема пациента и заверение этой записи штампом приемного отделения стационара.

Приведенные в настоящем издании стандарты содержат показания транспортировке в стационары или амбулаторно-поликлинические учреждения различного профиля в зависимости от характера патологического процесса.

 

ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ

Диагностика:

Отсутствие сознания и пульса на сонных артериях, несколько позже — прекращение дыхания.

Дифференциальная диагностика:

В процессе проведения сердечно-легочной реанимации по ЭКГ: фибрилляция желудочков (в 80% случаев), асистолия или электромеханическая диссоциация (10—20%). При невозможности экстренной регистрации ЭКГ ориентируются по началу клинической смерти и реакции на сердечно-легочную реанимацию.

Фибрилляция желудочков развивается внезапно, симптомы появляются последовательно: исчезновение пульса на сонных артериях, потеря сознания, однократное тоническое сокращение скелетных мышц, нарушение и остановка дыхания. Реакция на своевременную сердечно-легочную реанимацию положительная, на прекращение сердечно-легочной реанимации — быстрая отрицательная.

При далеко зашедшей СА- или АВ-блокаде симптоматика развивается относительно постепенно: помрачение сознания; двигательное возбуждение, стон, тонико-клонические судороги, нарушение и остановка дыхания — синдром Морганьи—Адамса—Стокса (MAC). При проведении закрытого массажа сердца - быстрый положительный эффект, сохраняющийся некоторое время после прекращения сердечно-легочной реанимации.

Электромеханическая диссоциация при массивной тромбоэмболии легочной артерии развивается внезапно (часто в момент физического напряжения) и проявляется прекращением дыхания, отсутствием сознания и пульса на сонных артериях, резким цианозом верхней половины тела, набуханием шейных вен. При своевременном начале сердечно-легочной реанимации определяются признаки ее эффективности.

Электромеханическая диссоциация при разрыве миокарда и тампонаде сердца развивается внезапно (часто после тяжелого ангинозного синдрома). Симптомы: исчезновение пульса на сонных артериях, потеря сознания (без судорожного синдрома), нарушение и остановка дыхания. Признаки эффективности сердечно-легочной реанимации отсутствуют. В нижележащих частях тела быстро появляются гипостатические пятна.

Электромеханическая диссоциация вследствие других причин (гиповолемия, гипоксия, напряженный пневмоторакс, передозировка лекарственных средств, нарастающая тампонада сердца) обычно не возникает внезапно, а развивается на фоне прогрессирования соответствующей симптоматики.

Неоложная помощь:

1. Немедленное проведение закрытого массажа сердца с частотой 80—90 компрессий в 1 мин; более эффективен метод активной компрессии-декомпрессии с помощью кардиопампа.

2. ИВЛ доступным способом (соотношение массажных движений и вдувании воздуха 5:1, а при работе одного реанимирующего — 15:2), обеспечить проходимость дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть, ввести воздуховод, по показаниям — санировать дыхательные пути):

— использовать 100% кислород;

— интубиров. трахею (процесс интубации не должен быть более 30-40 с);

— не прерывать массаж сердца и ИВЛ более чем на 30 с.

3. При фибрилляции желудочков и невозможности немедленной дефибрилляции:

— прекардиальный удар;

— при отсутствии эффекта продолжить сердечно-легочную реанимацию, как можно быстрее обеспечить возможность проведения дефибрилляции.

4. Катетеризировать центральную или периферическую вену

5. Адреналин по 1 мг каждые 3—5 мин проведения сердечно-легочной реанимации.

6. Как можно раньше — дефибрилляция 200 Дж;

— при отсутствии эффекта — дефибрилляция 300 Дж;

— при отсутствии эффекта — дефибрилляция 360 Дж;

— при отсутствии эффекта — действовать в соответствии с п. 7.

7. Действовать по схеме: лекарство в/в - массаж сердца и ИВЛ, через 30-60 с:

— дефибрилляция 360 Дж;

— лидокаин 1,5 мг/кг — дефибрилляция 360 Дж;

— при отсутствии эффекта — через 3—5 мин повторить инъекцию лидокаина в той же дозе — дефибрилляция 360 Дж;

— при отсутствии эффекта — орнид 5 мг/кг — дефибрилляция 360 Дж;

— при отсутствии эффекта — через 5 мин повторить инъекцию орнида в дозе 10 мг/кг — дефибрилляция 360 Дж;

— при отсутствии эффекта — новокаинамид 1 г (до 17 мг/кг) — дефибрилляция 360 Дж;

— при отсутствии эффекта — магния сульфат 2 г — дефибрилляция 360 Дж;

8. При асистолии:

— если невозможно точно оценить электрическую активность сердца (не исключить атоническую стадию фибрилляции желудочков, не подключить быстро электрокардиограф или кардиомонитор и т. п.), то действовать по пп. 1—7;

— если асистолия подтверждена в двух отведениях ЭКГ — выполнить пп.1, 2, 4, 5;

— при отсутствии эффекта вводить атропин через 3—5 мин по 1 мг до наступления эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг;

— произвести электрокардиостимуляцию как можно раньше;

— устранить возможную причину асистолии (гипоксия, гипо- или гиперкалиемия, ацидоз, передозировка лекарств и др.);

— может быть эффективно введение 240—480 мг эуфиллина.

9. При электромеханической диссоциации:

— выполнить мероприятия в соответствии с пп. 1, 2, 4, 5;

— установить и корректировать возможную причину (массивная ТЭЛА — см. соответствующий стандарт, тампонада сердца — перикардиоцентез, гиповолемия — инфузионная терапия и т. д.).

10. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).

11. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

12. После фибрилляции желудочков — специальные меры по профилактике рецидивов (см. «Острый инфаркт миокарда»).

Сердечно-легочную реанимацию можно прекратить если:

— при ее проведении выяснилось, что она не показана;

— наблюдаются стойкая асистолия, не поддающаяся медикаментозному воздействию или многократные эпизоды асистолии;

— при использовании всех доступных методов нет признаков эффективности СЛР в течение 30 мин.

Сердечно-легочную реанимацию можно не начинать:

— в терминальной стадии неизлечимого заболевания (если бесперспективность СЛР заранее зафиксирована документально);

— если с момента прекращения кровообращения прошло больше 30 мин;

— при предварительно документированном отказе больного от сердечно-легочной реанимации.

Основные опасности и осложнения:

— гипоксическая кома, энцефалопатия;

— дыхательный и метаболический ацидоз;

— после дефибрилляции — асистолия, продолжающаяся или рецидивирующая фибрилляция желудочков, ожог кожи;

— при ИВЛ — переполнение желудка воздухом, регургитация, аспирация желудочного содержимого;

— при интубации трахеи — ларинго- и бронхоспазм, регургитация, повреждение слизистых оболочек, зубов, пищевода;

— при закрытом массаже сердца — перелом грудины, ребер, повреждение легких, напряженный пневмоторакс;

— при пункции подключичной вены — кровотечение, пункция подключичной артерии, лимфатического протока, воздушная эмболия, напряженный пневмоторакс;

— при внутрисердечной инъекции — введение лекарственных препаратов в миокард, повреждение коронарных артерий, гемотампонада, ранение легкого, пневмоторакс.

Примечание:

Все лекарственные средства во время сердечно-легочной реанимации необходимо вводить в/в быстро. При использовании периферической вены препараты вводить в 20 мл изотонического р-ра NaCl.

При отсутствии доступа к. вене адреналин, атропин, лидокаин (увеличив рекомендуемую дозу в 1,5— 3 раза) вводить в трахею (через интубационную трубку или щитовидно-перстневидную мембрану) в 10 мл изотонического р-ра NaCl.

Внутрисердечные инъекции (тонкой иглой, при строгом соблюдении техники) допустимы только в исключительных случаях, при невозможности использовать другие пути введения лекарственных средств.

Натрия гидрокарбонат по 1 ммоль/кг (3 мл 4% р-ра на 1 кг массы тела), затем по 0,5 ммоль/кг каждые 5—10 мин применять при длительной сердечно-легочной реанимации либо если прекращению кровообращения предшествовали гиперкалиемия, ацидоз, передозировка трициклических антидепрессантов, гипоксический лактоацидоз (обязательно обеспечив адекватную ИВЛ).

Препараты кальция показаны только при исходной гиперкалиемии или передозировке антагонистов кальция. При возникновении брадикардии — см. стандарт «Брадиаритмии». При асистолии или агональном ритме после интубации трахеи и введения лекарственных средств, если причина не может быть устранена, решить вопрос о прекращении реанимационных мероприятий с учетом времени, прошедшего от начала остановки кровообращения (30 мин).

 


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-04-10; Просмотров: 272; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.038 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь