Диабетическая кетонемическая кома

Диагностика:

В большинстве случаев диабетическая кетонемическая кома осложняет течение сахарного диабета I типа. В периоде предвестников (прекома) на протяжении нескольких дней появляются признаки декомпенсации диабета, к которым присоединяются нарастающие слабость, заторможенность, тошнота, рвота.

Острые воспалительные заболевания ускоряют развитие тяжелого кетоацидоза, диабетическая кетонемическая кома при этом может развертываться в течение одних суток.

На стадии комы — больной без сознания. Кожа сухая холодная, тургор тканей понижен.

Дыхание редкое, шумное (дыхание Куссмауля) или частое поверхностное. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе.

Развиваются синусовая тахикардия или тахифибрилляция предсердий, желудочковая экстрасистолия; артериальная гипотензия (АД может быть нормальным); ЭКГ-признаки гипокалиемии (непостоянно), необходимо наблюдение за ЭКГ в динамике дли исключения острого инфаркта миокарда.

Содержание сахара в крови обычно больше 3 г/л (больше 16 ммоль/л) — определяется с помощью глюкометра или индикаторной бумаги «Декстростикс», «Глюкостикс».

На стадии прекомы наблюдается полиурия, на стадии комы — олигурия, высокая удельная плотность мочи, глюкозурия, кетонурия (++++).

При тяжелом диабетическом поражении почек глюкозурия и кетонурия могут отсутствовать. Для определения глюкозурии на догоспитальном этапе используется индикаторная бумага «Глюкотест», «Клинистикс», «Биофак», для выявления кетонурии — набор для экспресс-определения ацетона.

Таким образом, кардинальными признаками диабетической кетонемической комы являются бессознательное состояние, дегидратация, острая недостаточность кровообращения гиповолемического типа, гипергликемия, кетоацидоз, глюкозурия и кетонурия.

Дифференциальная диагностика: проводится от заболеваний, при которых нарушается сознание: гипогликемии (см. ниже), отравления наркотиками, при котором, кроме нарушений сознания, возможна умеренная гипергликемия без кетоацидоза. При отравлении салицилатами может наблюдаться глубокое редкое дыхание, умеренная кетонурия при отсутствии гипергликемии и глюкозурии. Наличие судорог или психомоторного возбуждения требует исключения органических поражений головного мозга, гиперосмолярной диабетической комы (см. ниже).

Неотложная помощь:

Основные принципы: регидратация, устранение дефицита инсулина, кетоацидоза, водно-электролитных расстройств, пусковых факторов комы (воспалительные заболевания).

На догоспитальном этапе установление диагноза диабетической кетонемической комы требует срочного начала регидратации, введения первой дозы инсулина и немедленной доставки больного в реанимационное отделение стационара при проведении симптоматической терапии в пути следования.

1. Регидратация при умеренно выраженной дегидратации начинается с введения 0,9% р-ра NaCl в/в со скоростью 0,5-1 л/ч. При резко выраженной дегидратации вводят 0,45% р-р NaCl с той же скоростью.

2. Инсулинотерапию проводят только 100% растворимыми инсулинами: Актрапид МС, Актрапид НМ, свиной инсулин. Начальная доза инсу­лина для взрослых 16-20 ЕД в/м или в/в, далее — 6—10 ЕД/ч под контролем за динамикой уровня гликемии.

3. На догоспитальном этапе не следует вводить больному калия хлорид и натрия гидрокарбонат, так как это требует предварительного определения исходного уровня калия, рН и осмолярности крови.

4. Больного доставляют в реанимационное отделение стационара минуя приемное отделение, в пути следования проводят симптоматическую терапию.

Основные опасности и осложнения:

— отек головного мозга при избыточно быстром темпе регидратации и неадекватной коррекции гипокалиемии;

— тяжелая гиповолемическая недостаточность кровообращения, коллапс, требующие в/в введения норадреналина, реополиглюкина;

— тяжелое диабетическое поражение почек — уремия, анурия на фоне проводимой регидратации — больному показан гемодиализ.

 

⇐ Предыдущая13141516171819202122Следующая ⇒

Поделиться: