Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Субъективная и объективная симптоматология стенокардии. Клинические формы стенокардии.



Стенокардия — одна из клинических форм ишемической болезни сердца, проявляющаяся приступообразно возникающей болью или ощущением дискомфорта в области сердца, обусловленными ишемией миокарда, но без развития его некроза, которая связана с уменьшением притока крови и увеличением потребности миокарда в кислороде.

Появление стенокардии свидетельствует о развитии дисбаланса между увеличением потребности миокарда в кислороде и неспособностью коронарного кровотока обеспечить эти потребности.

Принято выделять следующие клинические формы стенокардии:

1. Стенокардия напряжения.       

1.1.  Впервые возникшая.

1.2.  Стабильная с указанием функционального класса (I-I-Ш-1У).

1.3.  Прогрессирующая.

2. Спонтанная стенокардия.

Стенокардия напряжения – это клиническая форма стенокардии, характеризующаяся преходящими приступами боли или ощущения дискомфорта в области сердца, которые вызываются физической или эмоциональной нагрузкой или другими факторами, ведущими к по­вышению метаболических потребностей миокарда (повышение арте­риального давления, тахикардия).

Стенокардия напряжения является наиболее распространенной формой стенокардии, она бывает впервые возникшей, стабильной и прогрессирующей.

Стабильная стенокардия напряжения — это стенокардия, существу­ющая более 1 месяца и характеризующаяся стереотипными приступа­ми боли иди дискомфорта в области сердца в ответ на одну и ту же нагрузку. Хотя и при стабиль­ной стенокардии в течение дня может меняться порог возникнове­ния стенокардии.

Функциональная классификация стабильной стенокардии напряжения Канадского сердечно-сосудистого общества (1976 г.).

I класс. Повседневная, привычная физическая нагрузка (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает приступа стенокардии, приступ стенокардии развивается в результате интенсивной или быс­трой, или длительной нагрузки (ходьба свыше 1 км по ровному месту или подъем свыше 3 этажа по лестнице), толерантность к стандартизованной велоэргометрической пробе высокая: величина мощности освоенной нагрузки (W) не менее 750 кгм/мин (125 Вт); двойное произведение (ДП) не менее 278.

Двойное произведение отражает потребность в кислороде, рассчитывается по формуле:

ДП = ЧСС х (АД сист./100).

II класс. Небольшое ограничение повседневной деятельности, обыч­ной физической активности; приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту в среднем темпе (80 - 100 шагов в 1 мин) на расстояние 500 – 1000 м, при подъеме по лестнице более, чем на 1этаж (1-3), вероятность возникновения приступа стенокардии увеличива­ется при эмоциональном возбуждении, физической нагрузке, после еды, в холодную или ветреную погоду, или в течение нескольких часов после пробуждения.

W= 450-600 кгм/мин (75-100 Вт), ДП = 216-277.

III класс. Значительное ограничение обычной физической актив­ности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100-500 м, при подъеме на один этаж. W = 300 кгм/мин (50 Вт), ДП= 151-215.

IV класс. Минимальная бытовая и эмоциональная нагрузка вызы­вает приступы стенокардии, больные не способны выполнить любую физическую нагрузку без ангинозного приступа, стенокардия возни­кает при ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м, появляется в покое (Stenocardia decubitus), во время сна, при переходе в горизонтальное положение. Редкие приступы стенокардии покоя не являются обязательным критерием IV класса.W = 150 кгм/мин (25 Вт), ДП= 150.

Нестабильная стенокардия — период выраженного обострения ИБС (вариант острого коронарного синдрома), характеризующийся прогрессированием, качественным изменением приступов стенокардии и значительно возросшей (по сравнению со стабильной стенокардией) вероятностью развития крупноочагового инфаркта миокарда.

Согласно определению Theroux (1995), «нестабильная стенокардия» означает переход от хронического к острому периоду ИБС и от стабильного к нестабильному статусу вследствие активации атеросклеротической бляшки, инициирующей локальную агрегацию тромбо­цитов и образование тромба.

Theroux (1995) относит к нестабильной стенокардии следующие клинические формы стенокардии:

- прогрессирующая, нарастающая стенокардия напряжения (crescendo-stenocarcdia)  характеризующаяся увеличением частоты, интенсивности и продолжительности приступов загрудинной или другой эквивалентной для стенокардии боли, снижением толерантности к привычной, обычной физической или эмоциональной нагрузки, увеличением количества потребляемых для купирования боли таблеток нитроглицерина;

- впервые возникшая стенокардия напряжения и покоя (stenocardia de novo) - это стенокардия, про­должающаяся до 1 месяца с момента появления; клиническая симп­томатика впервые возникшей стенокардии напряжения аналогична описанной далее симптоматике стабильной стенокардии, но очень полиморфна но своему течению и прогнозу; впер­вые возникшая стенокардия напряжения может перейти в стабильную, принять прогрессирующее течение или перейти в инфаркт миокарда, может наблюдаться регресс клини­ческой симптоматики; при оформлении диагноза следует писать «впервые возникшая стенокардия» с указанием даты первого появления болевого приступа. Этот диагноз сохраняется на протяжении 1 меся­ца; в последующем выставляется диагноз стабильной или прогрессирующей стенокардии;

- ранняя постинфарктная стенокардия, выявляемая в период от 24 ч  до одного месяца после инфаркта миокарда или возникающую в сроки 10-14 дней после перенесенного инфаркта миокарда;

- стенокардия Принцметала (вариантная стенокардия) - описана Prinzmetall и соавт. в 1959 г., наблюдается у 2 – 4 % больных стенокардией; возникает вследствие спазма коронарных артерий; у большинства больных имеет место спазм субэпикардиальных ветвей коронарных артерий вплоть до их полной транзиторной окклюзии, что ведет к развивитию субэпикардиальной и трансмуральной ише­мии миокарда; характеризуется тяжелыми приступами спонтанных болей в области сердца, которые характеризуются цикличностью, периодичностью (в определенное время суток, чаще ночью или под утро, 2 - 6 болевых приступов с промежутками между ними от 3 до 10 мин), боли не связаны с физической нагрузкой; на ЭКГ характерен подъем сегмента ST, нарушения сердечного ритма;

- стенокардия после ангиопластики, развивающаяся в сроки от 2 недель до 6 месяцев после процедуры;

- стенокардия, развивающаяся в позднем периоде после оперативного аорто-коронарного шунтирования (часто обусловлена поражением самого шунта).

Самым важным и частым клиническим признаком стабильной сте­нокардии напряжения является боль в грудной клетке. Боли появляются на высоте физической или эмоциональной нагрузки и пре­кращаются через 1—2 мин. после прекращения или уменьшения нагрузки. Длительность боли составляет от 1 минуты до 15 (реже – до 20 минут).

Характеристика боли

В типич­ных случаях боль носит сжимающий, давящий характер, возникает приступообразно. Может быть боль режущая, прокалывающая насквозь грудную клет­ку, жгучая, «стреляющая», дергающая», «жалящая».

Локализация и иррадиация боли

Типична загрудинная локализация боли. В большинстве случаев боль начинается внутри грудной клетки, в области верхней части грудины, затем распространяется на всю область сердца. Реже боль начинается слева, около грудины. При локализации зоны ишемии миокарда в области задней стенки левого желудочка развивается эпигастральная локализация боли.

Для стенокардии характерна иррадиация боли в левое плечо, левую руку (ульнарную часть кисти, область мизинца), левую ло­патку, возможна иррадиация, в шейную область, нижнюю челюсть и зубы, редко — в правое плечо, правую лопатку и даже в пояснич­ную область. Зона иррадиации боли в определенной мере зависит от тяжести приступа стенокардии: чем он тяжелее, тем область ир­радиации обширнее.

Возможна локализация боли в атипичной зоне, но боль соответсвует другим стенокардитическим характеристикам: возникает на высоте нагрузки, проходит в покое, после приема нитроглицерина.

Введена классификация стенокардии по Тетельбауму в зависимости от локализации боли:

- загрудинно-болевая;

- прекордиальная;

- леволопаточная;

- леворучная;

- верхнепозвоночная;

- нижнечелюстная;

- ушная;

- гортанно-глоточная;

- абдоминальная.

Интенсивность боли

Боль при стенокардии достаточно интенсивна, однако не достига­ет такой силы, как при инфаркте миокарда. Интенсивность боли бывает различной у каждого больного из-за различного порога болевой чувствительности, определяющимся количе­ством продуцируемых эндогенных опиатоподобных соединений (эндорфинов, энкефалинов), обладающих обезболивающим эффектом. Существуют также безболевые формы ИБС.

Факторы, вызывающие и провоцирующие приступ стенокардии

Факторами, вызывающими приступы стенокардии, являются физическая и эмоциональная нагрузка, повышение артери­ального давления и тахикардия (независимо от вызывающей ее при­чины). Стенокардитические боли появляются на высоте физической нагрузкой и исчезают после прекращения нагрузки. Объем и интенсивность физической нагрузки, вызывающей приступ стенокардии, различны у каждого больного и зависят от тяжести течения заболевания, выраженности обструкции коронарных артерий. При тяжелом течении стенокардии даже прием пищи, бритье, другие небольшие нагрузки вызывают появление загрудинной боли.

Стенокардитические боли появляются во время ходьбы. Эта боль вынуждает больного периодически останавливаться (вынужденное положение стоя или симптом «витрины», т.к. во время паузы боль исчезает, после чего больной снова продолжает путь, пока не появит­ся очередной приступ боли (claudicatio cordis intermittens — синдром «перемещающейся хромоты сердца»).

Приблизительно у 10% больных стенокардией наблюдается свое­образный «феномен расхаживания» или «перешагивания» боли. Он заключается в том, что, несмотря на появление загрудинной боли во время ходьбы или физической работы больной продолжает нагрузку, и при этом боль затихает или даже полностью исчезает (без приема нитроглицерина), В настоящее время этот феномен рассматривается как «ишемическое прекондиционирование» - адаптационный меха­низм, сочетающий прерывистую ишемию с последующим восстанов­лением функций миокарда и даже повышением его устойчивости к повреждающему действию ишемии.

Физикальное исследование больного со стенокардией

Часто определяется избыточная масса тела, особенно абдоминальный тип ожирения; признаки раннего постарения - седина, облысение, несоответствие внешнего вида и возраста; выраженная извитость сосудов в височных областях; ксантелазмы; ксантомы; отложения липидов вокруг радужной оболочки в виде серовато-беловатой каймы (arcus senilis). Ксантелазмы располагаются в области век и представляют собой внутриклеточные отложения липидов в виде желтых пятен, сопутствуют высокому уровню в крови триглицеридов и низкому содержанию липопротеинов высокой плотности, часто сочетаются с семейным анамнезом ИБС. У многих больных со стенокардией обнаруживается диагональ­ная складка в области мочки уха (нередко обнаруживается корреля­ция между наличием ИБС и диагональной складкой, односторон­няя диагональная склада – у молодых больных ИБС, двусторонняя — у более пожилых). При ос­мотре больных можно выявить признак Левина: если спросить боль­ного о локализации боли, он приложит кулак или несколько пальцев к области грудины.

Границы сердца при перкуссии, как правило, существенно не изменены, но может отмечаться смещение левой границы сердца. У боль­шинства больных обнаруживается увеличение зоны сосудистой тупо­сти во II межреберье за счет расширения аорты в связи с ее атерос­клерозом.

При аускультации сердца может определяться приглу­шение тонов сердца, негромкий систолический шум в области верхушки, а также во П межреберье справа (в связи с атеросклеро­зом аорты).

Во время приступа стенокардии отмечается учащение пульса, повышение артериального давления, возможно появление арит­мий. При пальпации области сердца может области определяться в области верхушки сердца систолическое «кошачье мурлыканье», что обусловлено транзиторной ишемией миокарда и связанной с ней дисфункцией папиллярных мышц. Длительно сохраняющееся «коша­чье мурлыканье» может быть обусловлено инфарктом миокарда. При аускультации сердца может прослушиваться трехчленный ритм сердца - ритм галопа в области верхушки и акцент II тона на легоч­ной артерии, что является отражением преходящей дисфункции лево­го желудочка (Gibbons и соавт.,1999); значительное ослабление I тона; расщепле­ние II тона (связано с увеличением продолжительности периода сокращения левого желудочка с последующим запаздыванием закры­тия аортального клапана). Могут выслушиваться также транзиторные III и IV тоны, и этот аускультативный феномен свидетельствует об ишемии миокарда (при отсутствии других сердечно-сосудистых забо­леваний), особенно у больных со стенокардией покоя. У некоторых больных стенокардией может прослушиваться систо­лический щелчок, что связано с пролапсом митрального клапана.

Установлено, что боле­вые ощущения при стенокардии уменьшаются после осторожного массажа каротидното синуса или при выполнении пробы Вальсальвы (Schlant, Alexander, 1995).


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-04-10; Просмотров: 309; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.028 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь