Приоритеты и этики в общественном здравоохранении

 

Объекты:

• Цели в результате чтения этой главы вы сможете: понять язык этики и роль этики в общественном здравоохранении признают, каким образом этические нормы в области общественного здравоохранения отличаются от биоэтики, понимают принципы установления приоритетов в рамках ограниченный бюджет с учетом того, каким образом этика должна служить основой для деятельности в области общественного здравоохранения, с удовлетворением отдается важности разработки политики в области общественного здравоохранения на основе этики

• Этические нормы представляют собой целостную и последовательную систему морали, ценностей, добродетелей и обязанностей, которые определяют такие вопросы, как кто должен принимать решения в области здравоохранения, как эти решения принимаются и принципы, которые должны лежать в основе решений в области здравоохранения. Этика служит маяком, предупреждая об опасности и показывающий путь, как маяк

1. в целом "этика" означает различные методы понимания нравственной жизни, т. е. то, каким образом считается, что деяние является правильным или неправильным. 2. государственная этика в области здравоохранения представляет собой систему нравственности, ценностей, добродетелей и обязанностей, которые служат руководством для директивных органов ответственность за здоровье населения.

Такая система может быть неявной или явной, но в условиях демократии, где легитимность в конечном итоге происходит от людей, весьма желательно кодифицировать принципы, которые используются для обоснования решений. Это позволяет людям понять и, возможно, оспаривать процесс принятия решений. Этика общественного здравоохранения отличается от биоэтики: биоэтика регулирует взаимоотношения между поставщиками медицинских услуг и потребителями медицинских услуг. Это различие становится особенно очевидным при рассмотрении того, что поставщик медицинских услуг обычно имеет прямую обязанность заботиться о каждом отдельном пациенте, независимо от того, определяется ли эта обязанность национальным уставом или постановлением или местным соглашением о вводе в эксплуатацию, например, между больницей и комиссаром. В частном здравоохранении обязанность по уходу за пациентом обычно определяется личным договором человека с поставщиком или условиями страхового полиса. В отличие от биоэтики, этика общественного здоровья признает, что будут иметь место обстоятельства, когда здоровье более широкого населения оправдывает отмену автономии и прав человека.

Лицо, ответственное за принятие решений, отвечающее за здоровье населения, может потребоваться для сбалансирования потребностей отдельных лиц или групп в пределах этого населения и распределения ресурсов между ними, даже если эти недостатки у некоторых людей по сравнению с другими. Параметр приоритета описывает процесс, посредством которого принимается явное решение о предоставлении некоторых медицинских услуг, а не других услуг. Такие решения могут напрямую сравнивать две или более услуги или могут оценивать одну услугу по ряду критериев и рекомендовать ее предоставлять, если она соответствует определенным пороговым значениям (например, достаточная клиническая выгода для приемлемой стоимости). Сравнительно просто сравнить клиническую или экономическую эффективность двух методов лечения, которые используются для одного и того же заболевания. Если обе дают одно и то же клиническое преимущество, может быть разумным обеспечить менее дорогостоящие.

Если один из них обеспечивает больший клинический эффект, чем другой, может потребоваться сравнить соотношение затрат и выгод для каждого лечения, чтобы рекомендовать более экономичное лечение. Иногда комиссар по вопросам здравоохранения может оказаться не в состоянии обеспечить лечение, которое в противном случае считалось бы рентабельным, поскольку общая стоимость была бы непомерно высокой. Этика должна подкреплять решения о приоритетах здравоохранения: различие между этическими обязанностями поставщиков медицинских услуг и лицами, принимающими решения в области общественного здравоохранения, не всегда четкое. Например, поставщик медицинских услуг может потребовать предоставить ограниченный ресурс (например, кровати интенсивной терапии) тем пациентам, которые, скорее всего, получат выгоду от этого ресурса, а не другим пациентам. Эта ситуация, скорее всего, возникнет в ответ на крупную локальную или национальную катастрофу (например, пандемический грипп), когда потенциал медицинского обслуживания перегружен. Затем следует принимать решения, по которым пациенты должны или не должны получать этот скудный ресурс.

Теории этики - это утверждения принципов, которые могут быть использованы для оправдания определенных действий3. Такие теории могут служить рациональной основой для принятия решений, что само по себе является открытым для консультаций и дебатов. Некоторые теории этики приобретают особое значение как для формулирования политики, так и для принятия конкретных решений в разное время в истории NHS. В настоящее время интенсивно фокусируется на сдерживании затрат по всей системе, одновременно поощряя индивидуальный выбор провайдера. Преобладающие (а иногда и противоположные) теории этики, которые используются для обоснования конкретных решений о будущем NHS, а также конкретные решения о финансировании конкретных методов лечения включают: • утилитаризм4 принятия решений, которые приводят к наибольшему благам для наибольшего числа • принятие решений, вытекающих из ценностей и традиций местных общин и населения • либеральный индивидуализм, основанный на теории прав (подчеркивая свободу отдельных лиц преследовать собственные амбиции, но признавая, что право одного человека может составлять чужое обязательство) основанной на общей теории морали, - где совокупность ценностей, разделяемых членами общества, порождает принципы обязательства, например признание индивидуальных прав и автономии, обязательства по оказанию помощи и невмешательство и справедливость - справедливое распределение выгод и рисков.

Все большее внимание уделяется улучшению здоровья местных общин и расширению их участия в принятии решений в области общественного здравоохранения и здравоохранения. Это привело к определенному явному коммунитаризму в том, что местное правительство должно было наладить партнерские отношения с рядом других местных организаций для совместной оценки потребностей населения в улучшении здоровья и планирования планов улучшения здоровья и сокращения местного неравенства. В Англии этот процесс называется Совместной стратегической оценкой потребностей и по-прежнему поддерживается в ходе текущей реорганизации, о которой сообщается в 2010 году.5 С 2001 года весь комплекс реформ NHS произошел в ответ на План NHS6, основанный на принципах автономии (более активное участие пациентов в планирование услуг), утилитаризм (стремление сократить расходы на управление с целью улучшения инвестиций в передовые услуги) и коммутаризм (содействие участию местных общин и контроль за решениями здравоохранения). Принцип автономии повлиял на многие недавние рыночные реформы в английской NHS, при этом для пациентов предлагается широкий выбор поставщиков услуг для большинства служб здравоохранения. Английская NHS теперь сталкивается с дальнейшей реформой, основанной на рыночных принципах с локализмом и менее центральным регулированием.

Почему этика важна для общественного здравоохранения? Наилучшее использование ограниченных ресурсов - независимо от того, называется ли это нормированием или назначением приоритетов - является фактом жизни. Необходимо ограничить доступ к ресурсам, насколько это возможно. Это означает, что «нет» для некоторых людей, в то время как другие выигрывают. Это не очень удобно, но в том, что многие люди в общественном здравоохранении обязательно вовлечены. Конкуренция за ресурсы может быть результатом доступности нового лечения, роста спроса на лечение из-за повышенной информированности пациентов или из-за того, что больное население стареющего населения нуждается в лечении. Давление инноваций, участие общественности, ожидаемые пациенты, ориентированный на человека уход, политическая политика и социально-экономические факторы делают приоритет важной частью практики общественного здравоохранения в обеспечении здоровья местного населения. Все медицинские службы имеют разные способы организации доставки медицинских услуг и выбора того, какие услуги будут предоставляться в рамках бюджетов, установленных спонсорами; будь то налогообложение, страхование или личные личные расходы.

При ограниченных ресурсах возникает необходимость сделать трудный выбор и необходимость обеспечения наилучшей стоимости доступных средств. В Англии процесс определения того, какие услуги будут предоставляться местному населению, будет зависеть от организаций, оказывающих помощь в первичной медико-санитарной помощи, получающих эти услуги. В Уэльсе и Шотландии эти решения принимаются на национальном уровне. В некоммерческих организациях контракты будут обсуждаться в соответствии с руководящими принципами финансирующих организаций, а в организациях частного сектора они могут составляться советами директоров. Независимо от механизма определения приоритетов, спонсоры сталкиваются с множеством требований к услугам и трудными решениями. Механизмы для принятия решения о том, какие новые инвестиционные или дезинвестиционные решения должны быть приняты, должны основываться на этических принципах и осуществляться в рамках прозрачной политической основы, которую понимают не только клиницисты и менеджеры, но и местные жители соглашаются и принимают. Этика играет важную роль в обеспечении основы для политики и практики в области общественного здравоохранения. Эта структура помогает политикам и специалистам в области общественного здравоохранения принимать трудные решения в области общественного здравоохранения, но также сдерживает политиков и практиков от чрезмерно усердных вмешательств, которые могут излишне вторгаться в частную жизнь.

Этика также делает прозрачными предположения и ценности, лежащие в основе решений в области здравоохранения, с тем чтобы обеспечить открытый вызов и обсуждение этих предположений и ценностей. Особенно важно учитывать очевидный конфликт между ценностями клиницистов (которые обучены учитывать потребности отдельных пациентов в целом без явной ссылки на конкурирующие потребности других пациентов) и значениями комиссаров (которые несут ответственность за планирование и закупку медицинские услуги для всего населения и должны сбалансировать потребности различных групп пациентов). Чтобы привести оба набора ценностей в процесс принятия решений, комиссары службы здравоохранения все чаще привлекают клиницистов к процессу ввода в эксплуатацию (клиническое участие).

В течение следующих нескольких лет нынешняя реорганизация NHS в Англии будет нести ответственность за ввод в эксплуатацию большинства медицинских услуг для групп врачей первичной медико-санитарной помощи (клиническое лидерство). Ожидается, что это обеспечит удовлетворение потребностей местных пациентов, но оно будет подчеркивать потенциальный конфликт между потребностями отдельных лиц и потребностями местного населения. Это также увеличивает вероятность того, что доступ к услугам будет различаться по всей стране.

Вставка 1.2.1 Ключевые вопросы.

● Как мы можем быть справедливыми при принятии решений о нормировании?

●Как мы учитываем наши решения?

Этика имеет важное значение при применении требований национальных программ к обслуживанию услуг для местного населения. NHS в Англии постоянно стремится к большей эффективности, чтобы лучше обслуживать общественность (см. Вставку 1.2.1).

Существует постоянная программа повышения качества обслуживания и повышения эффективности. Это называется «Качество, инновации, производительность и профилактика» (QIPP). Основополагающая предпосылка заключается в том, что клиницисты могут возглавить процесс предоставления (или ввода в эксплуатацию) более качественных услуг более эффективным с точки зрения затрат образом, если они возьмут на себя ответственность за разработку лучших способов предоставления услуг пациентам и вырезают любые ненужные препятствия или отходы в система. Программа QIPP считает, что новые способы работы (инновации), иногда включающие новые процессы или даже новые технологии, могут помочь пациентам получать более эффективную или более быструю помощь, улучшая качество (для пациента) и производительность (для NHS ).

Предотвращение плохого здоровья или предотвращение осложнений (например, повторное посещение больницы) также ведет к повышению качества и более эффективному использованию ресурсов. В программе QIPP имеется ряд национальных рабочих потоков, ориентированных, например, на долгосрочные условия, неотложную помощь и уход на конец жизни, а также на повышение качества и производительности по уходу пути. QIPP также поддерживается систематическим обменом передовым опытом. Легко предположить, что для целей QIPP может быть несколько проблем, но его реализация в местном населении может привести к конфликтам ценностей, которые требуют внимания к этике.

Вставка 1.2.2 Рекомендации клиницистам

 1. Если вы хотите что-то за пределами вашего текущего фиксированного конверта ресурса, можно ли это сделать, заменив лечение меньшей стоимостью?

2. Если спрос на ваш сервис увеличивается, какие критерии вы используете для согласования порога лечения?

3. Если вы не верите в то, что можно либо нанести порог лечения, либо заменить лечение, то в рамках фиксированного бюджета, услуга которого вы могли бы дать меньшересурс, чтобы вы могли увеличить свою? Комиссары здравоохранения рассматривают ситуации, когда их население получает более высокие показатели некоторых услуг, чем национальные или местные средние. Они пытались понять, является ли это результатом более высокой местной потребности или результатом более активных поставщиков, стремящихся увеличить свою работу (и, следовательно, доход). Это привело к конфликту между комиссарами и поставщиками по сравнению с тем, что соответствует уровню активности этих служб по сравнению с местными потребностями. В результате обсуждения лучше всего освещаются с учетом согласованной структуры этики (см. Вставку 1.2.2).

Законодательство и профессиональное регулирование уже предоставляют некоторые рамки политики и практики, но эти более жесткие рамки не всегда актуальны, не всегда соответствуют ситуациям, в которых необходимо принять неотложные решения, и не спешат вносить поправки в новые угрозы для общественного здравоохранения всплывать.

Этические принципы

Эти кодексы практики могут применяться к процессу принятия решений для обеспечения согласованности с согласованным набором ценностей (например, автономия и справедливость). Они оказывают помощь в устранении пробелов в законодательстве и профессиональном регулировании и могут быть полезными инструментами для оказания помощи в определении того, какие группы населения имеют наибольшую потребность в услугах или какие услуги обеспечивают наилучшие результаты в рамках имеющихся ресурсов (вставка 1.2.3).

Вставка 1.2.3.

Пример использования этической основы на практике. В 1997 году Управление здравоохранения Оксфордшира разработало четкий процесс установления приоритетов, чтобы решить, следует ли инвестировать или дезинвестировать из определенных медицинских услуг. Он основывался на трех основных принципах: Доказательства клинической эффективности (и экономической эффективности) Справедливость (справедливое отношение к пациентам, устранение дискриминации и снижение неравенства) Выбор пациента (уважение пациентов как самостоятельных лиц и стремление максимально контролировать их собственное здравоохранение)

Этические рамки могут быть разработаны в консультации с сообществами и проверены на ценности этих общин. Они также могут быть обновлены по мере необходимости, чтобы отражать изменения в значениях сообщества или изменения в типах решений, которые необходимо принять. Важно понимать использование этики и инструментов (таких как основы этики), основанные на принципах этики, в качестве практических ресурсов, чтобы помочь принимать последовательные, прозрачные решения, которые имеют смысл в контексте ценностей сообщества. Поэтому целесообразно рассмотреть критерии, которые могут определять, как сообщество считает решение разумным. В этом контексте решение может считаться разумным, если оно включает соответствующую группу людей, рассматривающих соответствующий вопрос, используя процесс, который сам по себе считается разумным. В следующем разделе два примера иллюстрируют, как этот триумвират человека, вопроса и и процесса может действовать на национальном или местном уровне.

Как этика помогает в политике и практике, регулирующей ввод в эксплуатацию больничных услуг?

 Английский контекст

 В рамках национальной системы здравоохранения Англии парламент голосует за ведомственные расходы и поэтому устанавливает общий бюджет для службы здравоохранения. Департамент здравоохранения устанавливает национальные приоритеты и выделяет деньги местным лицам, принимающим решения. Подобные процессы существуют в других странах в Великобритании. На национальном уровне Национальный институт здравоохранения и клинического мастерства (NICE) дает рекомендации о том, должны ли быть доступны определенные услуги или технологии по всей Англии и Уэльсу. Принимаются ли решения на национальном или местном уровне, они создаются в контексте фиксированного количества доступных ресурсов. Инвестиции в лечение некоторых групп пациентов уменьшают возможность финансирования лечения для других пациентов.Национальное принятие решений Национальный институт здравоохранения и клинического мастерства (NICE) рассматривает вопрос о том, следует ли ГСЗ инвестировать в конкретные технологии в Англии и Уэльсе. Вопросы (то есть, какие технологии следует рассматривать для использования в группе пациентов) изначально определяются экспертными комитетами, а затем проверяются группой заинтересованных сторон,

включая пациентов, поставщиков медицинских услуг, комиссаров и производителей. Затем завершенные вопросы рассматриваются министрами правительства, которые обеспечивают перспективу национальной политики. Эти вопросы, которые, по мнению министров, подходят для оценки NICE, получают экспертную оценку доказательств и подробно рассматриваются комитетами по оценке, членами которых являются представители из широкого круга групп заинтересованных сторон (например, пациентов, лиц, осуществляющих уход, экспертов, профессиональных органов, поставщиков , комиссары и производители). Комитеты проводят публичные собрания (допускают степень прозрачности) и публикуют документацию, которая не считается конфиденциальной (по коммерческим или академическим причинам). У комитетов по оценке есть определенный процесс рассмотрения доказательств клинической и экономической эффективности, а также для определения веса для определенных групп пациентов. Существует процесс консультаций с общественностью, где решения могут привести к существенным ограничениям доступности технологии. Наконец, существует процесс, посредством которого ограниченный набор заинтересованных сторон может обжаловать рекомендации NICE. Время от времени NICE проводит публичные консультации для обновления своих процедур.7

В рамках нынешних реформ NHS роль NICE будет расширяться. Хотя он будет продолжать оценивать технологии, он возьмет на себя ответственность за определение стандартов для здравоохранения и социального обеспечения, которые будут применяться на всей территории Англии и Уэльс. Кроме того, NICE будет играть более активную роль в подготовке рекомендаций в отношении мер общественного здравоохранения. Поскольку местное правительство берет на себя более прямую ответственность за улучшение здоровья, NICE будет разрабатывать рекомендации по оказанию помощи в профилактических и оздоровительных услугах. Вероятно, что NICE необходимо будет разработать новые способы оценки преимуществ таких услуг по сравнению с клиническими услугами, с которыми он знаком. Также может потребоваться принимать решения на основе очень разных форм доказательств. Большинство новых клинических технологий предлагается на основе данных, собранных в ходе клинических испытаний, большинство из которых являются исследованиями вмешательства. Оценка эффективности и экономической эффективности мер по укреплению здоровья, проводимых в естественных сообществах, может зависеть от большего числа наблюдательных исследований.

Местное принятие решений (вставка 1.2.4)
Вставка 1.2.4. Тематическое исследование: использование структуры этики при принятии трудных решений: опыт Оксфорда. Основы этики были структурированы вокруг трех основных компонентов: доказательство эффективности. Рассмотрим: • Имеются ли хорошие доказательства того, что лечение не является
эффективный? • Имеются ли хорошие доказательства того, что лечение эффективно? • Есть ли недостаток в хороших доказательствах в любом случае? Желательно получить качественные данные об эффективности, и следует поощрять исследования, направленные на получение таких доказательств. Однако, когда доказательства плохие, тогда решение о вероятной эффективности должно быть сделано с учетом того, что доказательства хорошего качества недоступны.

 

Собственный капитал

 Основной принцип справедливости (справедливости) заключается в том, что с аналогичными потребностями следует обращаться аналогичным образом. Этот принцип следует применять последовательно в разное время и в разных условиях без какой-либо дискриминации по причинам, которые не имеют отношения к потребностям здравоохранения. При разработке принципов, на которых основывается справедливость, могут быть приняты два широких подхода: максимизация благосостояния пациентов в рамках имеющегося бюджета (утилитарный подход), часто выражаемый с точки зрения экономической эффективности различных служб здравоохранения, уделяя приоритетное внимание большая потребность (подход с правами).

Выбор пациента.

Уважение пожеланий пациентов и обеспечение возможности пациентам контролировать их здоровье - это важные ценности (

принцип автономии, основанный на либеральном индивидуализме). В рамках этих медикаментозных вмешательств, которые приобретаются, пациенты должны иметь возможность самостоятельно выбирать, какое лечение они хотят получить. Это вопрос фундаментального уважения, что к пациентам всегда следует относиться как к самостоятельным людям, насколько это возможно. Это одна из заявленных причин активного поощрения выбора пациентами пациента, что является признаком последних реформ здравоохранения в Англии. При рассмотрении принципа выбора пациента важно признать, что принцип эффективности обычно рассматривается путем рассмотрения наилучших имеющихся данных из хорошо проведенных опубликованных исследований. Эти исследования обычно рассматривают эффективность лечения у большой группы пациентов. Иногда данные свидетельствуют о том, что лечение обычно обеспечивает недостаточную пользу (или слишком дорогое) для предоставления. Тем не менее, каждый пациент является уникальным, и может быть веская причина полагать, что конкретный пациент может получить значительно больше от лечения, чем большинство тех, кто сформировал исследовательскую группу в соответствующих исследованиях. Доказательства того, что этот индивидуальный пациент имеет существенно разные обстоятельства по сравнению с большинством пациентов, могут быть использованы для демонстрации исключительных обстоятельств. Это может оправдать такого пациента, получающего лечение, которое обычно не предоставляется. Эта система этики использовалась в процессе принятия решений:

 Структурное обсуждение и обеспечение надлежащего рассмотрения важных вопросов. Обеспечьте последовательное принятие решений со временем и в отношении решений, касающихся различных клинических условий. Позвольте сформулировать причины принимаемых решений.

С 2002 года Третейские службы первичной медицинской помощи (PCT) несут ответственность за ввод в эксплуатацию большинства медицинских услуг в Англии. Стремясь рационализировать и укрепить свои процессы принятия решений, девять ПСТ в центральной Юго-Восточной Англии (отвечающие за медицинские услуги для 4,2 млн. Человек) объединили процессы, которые они разработали, для того, чтобы выбрать, как или поручать определенные конкретные вмешательства. Это привело к созданию единого совместного процесса выбора вопросов, подлежащих рассмотрению, и единого процесса для проверки доказательств, консультирования местных врачей и подготовки документации. Было создано два комитета по приоритетам (из четырех комитетов-предшественников), в которых пациенты, клиницисты и руководители, представляющие как организации ввода в эксплуатацию, так и поставщиков, рассматривают доказательства против критериев, содержащихся в общих этических рамках8. Эта общая этическая основа основана на принципах утилитаризма (эффективность, экономическая эффективность и доступность), автономия (индивидуальная потребность и способность принимать решения) и коммутаризм (потребности сообщества). В нем конкретно предусматривается
горизонтальный капитал (приписывая ту же ценность людям с эквивалентными потребностями) и вертикальный капитал (отдавая приоритет людям, которые имеют более высокие потребности в целях сокращения неравенства). Приоритетные комитеты основывают свои решения на тщательном анализе имеющихся опубликованных данных вместе с комментариями местных врачей (требующих эффективного клинического участия). Они не встречаются публично, но их рекомендации приводятся в РСТ, которые на своих собраниях общественного мнения выбирают, принимать ли их в качестве официальной политики, тем самым обеспечивая степень общественного контроля. Поскольку нынешние реформы системы здравоохранения намерены отменить ПСТ в 2013 году, еще предстоит выяснить, будут ли новые общие консорциумы по введению в практику общей практики искать общий порядок установления приоритетов.

 

 

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: