Основними принципами лікування токсичних ускладнень при пневмонії є :

1. Боротьба з гіпоксемією та гіпоксією.

2. Терапія, спрямована на лікування власне токсикозу.

Лікування токсикозу .

1. Нормалізація розладів периферійного кровообігу шляхом створення нервово-вегетативної блокади, що переслідує мету:

а) ліквідацію централізації кровообігу;

б) зниження біоелектричної активності відділів головного мозку, задіяних в патологічному процесі (моторні зони кори головного мозку і дієнцефальній ділянці тощо.).

2. Проведення дезінтоксикаційної терапії з метою:

а) сорбування токсинів і виведення їх з організму;

б) корекції порушень водно - електролітного обміну і кислотно-лужного стану;

в) забезпечення підвищеного енергообміну адекватною кількістю рідини;

г) зміни (поліпшення) реологічних властивостей крові.

3. Лікування серцевої недостатності.

4. Профілактика і терапія дисимінованого внутрісудинного згортання крові.

5. Симптоматична терапія.

Дезінтоксикаційна терапія - це інфузійна терапія, при якій передбачається проведення форсованого діурезу. Показником для інфузійної терапії є коматозний чи сопорозний стан хворого; стійка гіперпірексія, що не піддається антипірексичній терапії; наявність у хворого неприборканої блювоти і парезу кишечника, які викликали зневоднювання і електролітні порушення; деструктивні форми пневмоній з вираженим інфекційним токсикозом; диспепсичні розлади, при яких недоцільно ентеральне харчування.

Починають інфузійну терапію з крапельних інфузій глюкози і сольових розчинів. При розрахунку необхідної на добу кількості натрію варто враховувати, що 5 % розчин альбуміну містить 154 ммоль/л натрію і 0, 5 ммоль/л калію; 5 % розчин плазми - 142 ммоль/л натрію, 5 ммоль/л калію.

Обсяг рідини розраховують у кожному випадку в залежності від стану серцево - судинної системи дитини, присутності ознак зневоднювання (і ступеню ексикозу), чи наявності чи відсутності патологічних утрат (блювота, діарея, лихоманка). Про фізіологічну потребу у рідині можна довідатися по номограмі Абердина.

Форсування діурезу. Керування діурезом здійснюють за допомогою салуретиків (лазикс) у дозі 1 - 3 мг/кг. Методика форсованого діурезу припускає точний погодинний облік діурезу, що здійснюється за допомогою постановки катетера в сечовий міхур. Форсований діурез здійснюється у трьох варіантах:

дегідратації;

нормогідратації;

регідратації

Режим дегідратації показаний при проведенні дезінтоксикаційної терапії у дитини пастозної, з набряками, низьким показником гематокрита. За час уведення білкових препаратів враховують діурез за 1 год (рідше за 2 год.). Кількість рідини на наступну годину дорівнює діурезу за попередню, тобто кількість крапель рідини, що вливається, за одиницю часу у вену дорівнює кількості крапель виділеної сечі. Виходить, режим дегідратації забезпечується втратами з перспірацією. Рідина, що вливається: 10 % глюкоза з додаванням солей калію, натрію, кальцію відповідно до фізіологічної потреби.

Режим нормогідратації застосовують у хворих з токсикозом без розладів периферичного кровообігу, серцевої недостатності.

Обсяг рідини за годину розраховується : діурез за попередній годину + утрати на перспірацію (1 мл/кг) + обсяг патологічних добових утрат (20 мл/кг при блювоті і діареї + 10 мл/кг на кожен градус підвищеної температури)

Режим регідратації проводять хворим, у яких явища токсикозу сполучаються з вираженими розладами периферичного кровообігу, але без серцевої недостатності.

Форсований діурез повинен здійснюватися тільки в палаті інтенсивної терапії, що має добре інструктований персонал і цілодобовий лабораторний та функціональний контроль за наступними показниками: відносною щільністю сечі, гематокритом, електролітами плазми й еритроцитів, глюкозою крові і цукром сечі, залишковим азотом, кислотно-основний стан крові, центральним венозним тиском, ЕКГ.

Якщо тривалість безупинної інфузійної терапії повинна перевищувати добу, то для її проведення катетеризують по Сельдингеру центральні вени (підключичну чи стегнову). Контроль за діурезом здійснюють за допомогою обліку сечі, відведеної постійним катетером. З дезінтоксикаційною метою також використовується плазмофорез і гемосорбція.

Одночасно з загальним лікуванням проводиться і диференційована терапія.

1. При легеневій капілярній гіпертензії застосовують:

а) гангліонарну блокаду, що зменшує венозне повернення до серця, надходження крові в легеневу артерію, тиск у малому колі ( нітрогліцерин, ) серцеві глікозиди при недостатності міокарда ( дігоксин в віковій дозі).

2. При низькому онкотичному тиску призначають інфузію плазми.

3. При підвищеній проникності альвеолярно - капілярної мембрани проводять :

а) нормалізацію гемодинаміки малого кола кровообігу (еуфілін, нітрогліцерин),

б) боротьбу з гіпоксією,

в) призначення глюкокортикоїдів (початкова доза преднізолону 1 - 2 мг/кг в\в) і протигістаміних препаратів (1 мг/кг в/м 3 рази в день),

г) корекцію метаболічного ацидозу (кокарбоксилаза, а після налагодження вентиляції і гідрокарбонат натрію в/в в залежності від показників кислотно-основний стан крові),

д) в/в інфузії глюконату кальцію й аскорбінової кислоти.

При метеоризмі проводять масаж живота, в\в вводять сорбітол (1 мл на 1 кг маси тіла у вигляді 10 % розчину на 5 % розчині глюкози або ізотонічному розчині хлориду натрію), 10 % розчин альбуміну, 20 % розчин вітаміну В5 (0,5 -1 мл). При гіпокаліємії  призначають препарати калію під контролем електролітів. В\м вводять церукал (0, 1 мл 1 % розчину на рік життя) чи прозерин (0, 1 мл 0, 05 % розчину на рік життя), вітаміни В1 (0, 3 - 0, 5 мл 2, 5 % розчину). При важких стафілококових деструкціях легень і при наявності метеоризму підключають до терапії трасилол чи контрикал (1000 антитриптичних одиниць на 1 кг маси тіла крапельно в/в). При неефективності зазначених заходів прибігають до перидуральної анестезії. Систематичні блювота і зригування є показанням до промивання шлунку з метою вимивання слизу.

Профілактика дисемінированого внутрісудинного згортання крові гепарином показана всім дітям, що знаходиться на ШВЛ і на повному парентеральном харчуванні, при сепсисі, деструктивних пневмоніях. З цією метою і для профілактики тромбозів регіонарних судин і катетера при повному парентеральному харчуванні призначають гепарин у дозі 0,2 од на 1 мл будь-якого розчину, що переливається.

Особливості інфузійної терапії при гострій пневмонії у дітей :

1. Не показані осмодіуретики і волемічні препарати (10 % розчин альбуміну, реополіглюкін і ін.).

2. Доцільно застосовувати 5 % розчин альбуміну (1 раз на добу).

3. Обов'язково обмежувати добову кількість рідини (при II ступеня серцевої недостатності її обсяг не повинен перевищувати половини добової потреби, а при III ступені - тимчасове повне обмеження до ліквідації ознак гіпосистолії) і призначати лазікс.

Протисудомна терапія

При судомах лікувальні заходи спрямовані на усунення основних причин - гіпоксії, набряку мозку. Прибігають до засобів, що зменшують збудливість мозку: седуксену (0, 05 - 0, 1 мл/кг 0, 5 % розчину) або g - оксимасляної кислоти (ГОМК) внутрівенно чи внутрім’язово (1 GO - 150 мг/кг), фенобарбиталу внутрівенозно чи в\м (початкова доза 20 мг/кг перша доба і далі 3 - 4 мг/кг щодня), сульфату магнію внутрім’язово (0, 2 мл/кг 25 % розчину на ін'єкцію). Противосудомний ефект ГОМК можна підсилити одночасним призначенням дроперидолу (0, 1 мл/кг 0, 25 % розчину внутрішньом’язово чи внутрішньовенно, але дозу ГОМК зменшують до 50 мг/кг на ін'єкцію). При неефективності медикаментозного зняття судом показана люмбальна пункція (з лікувальною і діагностичною метою).

Гнійно - септичні ускладнення гострої пневмонії підлягають лікуванню у хірургічному відділенні.

При стафілококовій деструкції легень необхідно використовувати різні шляхи введення антибіотика: внутрішньовенний, внутрім'язовий, аерозольний, а за показниками і місцево - у порожнину плеври чи абсцес. При стафілококової пневмонії чіткий позитивний ефект створить застосування антистафілококового імуноглобуліну в дозі 20 АЕ/кг щодня чи через день, 5 - 7 ін'єкцій. Вводять внутрішньовенозно імуноглобуліни. На висоті тяжкого токсикозу в ряді клінік з успіхом використовують гемосорбцію і плазмофорез, що сприяють виділенню токсинів бактерій і виникаючих у ході хвороби аутотоксичних речовин із крові хворого.

Завдяки здатності придушувати ферментативну активність мікроорганізмів і підвищувати їх антибіотикочуттєвість широке застосування при лікуванні гнійних інфекцій знайшли інгібітори протеолізу. З цією метою застосовують трасилол у дозі 500 - 1000 каллікреїнових інгібіруючих одиниць чи контрикал у дозі 250 - 500 антитрипсичних одиниць на 1 кг маси тіла в\в крапельно 2 рази на день протягом перших 5 - 6 днів щодня, а надалі за показниками.

За хворим зі стафілококовою деструкцією легень спостерігають спільно педіатр і дитячий хірург. Тактика хірургів зводиться до наступного: при булах у більшості випадків хірургічної допомоги не потрібно; напружені повітряні порожнини пунктують і видаляють повітря. При абсцесах, що дренуються, дитина добре відхаркує мокротиння, лікувальні заходи складаються зі створення дренажного положення, проведення дихальної гімнастики, призначення лужних аерозолів з антибіотиками 4 - 6 разів на добу. При погано дренуючих абсцесах показано бронхоскопію з промиванням бронхіального дерева протеолітичними ферментами (хімотрипсін, мукоміст). Великі абсцеси, що не дренуються, пунктують і порожнину абсцесу промивають розчинами антибіотиків, фурациліну, новоіманіну, хлорофиліпту. Гіперімунний антистафілококовий гамаглобулін призначається внутрішньом’язово від 3-х до 5-ти разів в залежності від тяжкості захворювання.

При гігантських ("провисаючих") абсцесах існує постійна погроза його прориву і інфікування плевральної порожнини, причому пункція лише прискорює цей процес. Рекомендується в цих випадках термінове оперативне втручання.

При всіх легенево - плевральних ускладненнях стафілококової деструкції легенів потрібна екстренна хірургічна допомога: плевральні пункції (емпієма плеври), дренаж плевральної порожнини з активною аспірацією чи радикальна операція - видалення ураженого відділу легенів. Дітям з напруженим ("клапанним") пневмотораксом необхідна екстренна допомога: роблять прокол грудної стінки товстою ін'єкційною голкою, тим самим переводячи закритий напружений пневмоторакс у відкритий. Ця проста маніпуляція зберігає життя дитині, дозволяє перевести його в хірургічне відділення і приступити до подальшого лікування: дренування плевральної порожнини чи радикальна операція.

    Пневмонію найчастіше всього диференціюють від ОРВІ, на фоні якої вона в більшості випадків розвивається, а також від гострого бронхіту і бронхооліта.

- Для ОРВІ характерні інтоксикації, порушення самопочуття, катаральні зміни в носоглотці, висока температура тіла в перші дні захворювання. Температура тіла нормалізується у більшості хворих в перші 3 дня хвороби. В легенях відсутні локальні фізикальні і рентгенологічні зміни.

- Для гострого бронхіту, який розвивається на фоні ОРВІ, характерне помірне підвищення температури тіла, кашель, спочатку сухий, потім вологий. Задишка, як правило, не має. Часто дихання стає жорстким, появляються розсіянні різнокаліберні хрипи з обох сторін, які зникають чи міняють характер після кашлю. При рентгенологічному дослідженні виявляють посилення легеневого малюнка, зниження структурності коренів легень. Локальні клініко-рентгенологіні зміни в легенях відсутні.

- Бронхіоліт розвивається переважно у дітей першого року життя. При гостроті і вираженості клінічних симптомів інтоксикації і дихальній недостатності він часто схожий з гострою пневмонією. При цьому на перший план швидко виходить дихальна недостатність, визначає важкість захворювання. Розвивається виражена задишка з участю допоміжної мускулатури, емфізема, периоральний и загальний ціаноз, швидко приєднується легенево-серцева недостатність. При перкусії над легеневий визначаться коробочний звук, аускультативно дихання частіше ослаблено, вислуховується велика кількість розсіяних мілкопухирчастих хрипів. У відмінності від пневмоній відсутні клінічні виявлення локальних змін в легенях і інфільтративно-запального вогнища в легеневій паренхімі при рентгенологічному досліджені.

1. На прийом до педіатра звернулась мати дитини 3х років зі скаргами на приступоподібний кашель у дитини, задишку, слизові виділення зносу. Дитина захворіла гостро, з підвищення температури тіла до 38°С. При огляді у дитини задишка змішаного характеру з переважанням утрудненого видиху, втягнення поступливих місць грудної клітини, ціаноз. Над легенями перкуторний тон з коробковим відтінком, множинні розсіяні вологі різнокаліберні хрипи з переважанням дрібнопухирчастих. Який імовірний діагноз?

А) Гострий бронхіт

Б) Вогнищева пневмонія

В) Гострий бронхіоліт

Г) Стенозуючий ларинготрахеїт

Д) Гострий риніт

                    Еталон відповіді: В

 

2.При огляді дитини віком 6-ти місяців виявлено інспіраторну задишку в спокої (ЧД 60 в 1 хв.), гавкаючий кашель. Захворювання почалося гостро, з підвищення температури до 37°С. Об’єктивно: дихання шумне, неспокій, температура шкіра бліда, ціаноз носо-губного трикутника, в акті дихання беруть участь допоміжні м'язи грудної клітки, Яка ступінь порушення дихання у дитини?  

А) Декомпенсований стеноз третього ступеню

Б) Стеноз асфіктичний четвертого ступеню

В) Стеноз першого ступеню компенсований

Г) Субкомпенсований стеноз другого ступеню

Д) Порушення дихання відсутні

                    Еталон відповіді: Г

 

3.Хлопчик 6-ти років скаржиться на кашель, який повторюється кожен рік, 3-4 рази на рік, впродовж останніх 2 років. Дитина перебуває на обліку як часто та тривало хворіюча. Останній епізод захворювання без ознак бронхообструкції. Яке захворювання має місце у хлопчика?

А) Ідіопатичний альвеоліт

Б) Рецидивуючий бронхіт

В) Хронічний бронхіт

Г) Бронхіальна астма

Д) Двобічна пневмонія

                    Еталон відповіді: Б

 

4. Хлопчик 12 років довгий час хворіє хронічним захворюванням бронхів. В анамнезі тяжкі респіраторні вірусні інфекції з обструктивним синдромом. Над легенями прослуховуються стійкі дрібні вологі хрипи на фоні послабленого дихання. На рентгенограмі одностороннє послаблення легеневого малюнку, з зменшенням розмірів легеневого поля. На бронхограмі – незаповнені контрастом бронхи на рівні генерації 5-6 порядку та нижче, виражене зменшення легеневої перфузії у зонах патологічного процесу. Який остаточний діагноз?

А) Двобічна стороння бронхопневмонія

Б) Туберкульоз легень

В) Хронічний облітеруючий бронхіоліт

Г) Гострий бронхіоліт

Д) Хронічний бронхіт

                    Еталон відповіді: В

 

5.Хворий 14 років 3 роки хворіє бронхітом. Останній раз поступив в пульмонологічне відділення зі скаргами на продуктивний кашель протягом 1,5 місяці, поганий апетит, слабкість, періодичне підвищення температури до 37,8°С. Об’єктивно: над легенями прослуховується жорстке ослаблене дихання. Сухі та вологі хрипи в невеликій кількості. Рентгенологічно – підсилення та деформація легеневого малюнка, порушення структури коренів легень. Який вірогідний діагноз?

А) Вторинний хронічний бронхіт

Б) Гострий обструктивний бронхіт

В) Гострий бронхіоліт

Г) Бронхіоліт

Д) Бронхоектатична хвороба

                    Еталон відповіді: А

 

6.Хлопчик 4 років захворів гостро, звернувся в день захворювання. Стан при огляді середньої тяжкості. Хронічних вогнищ інфекції не виявлено. Температура тіла 37,5°С, кашель, задишки немає. Аускультативно - сухі та вологі хрипи у невеликій кількості. Аналіз крові: прискорення ШОЄ. Визначте показання до проведення антибіотикотерапія хворому на день звернення?

А) Не показана

Б) Разом з інфузійною терапією

В) Показана

Г) Разом з противірусними препаратами

Д) Показана через 48-72 години

                      Еталон відповіді: А

 

7.Які найбільш поширені форми бронхолегеневої системи?

А) Бронхіти

Б) Туберкульоз легень

В) Пневмонія

Г) Альвеоліти

Д) Вади розвитку легенів

                    Еталон відповіді: А

 

8.Яким захворюванням сприяють вади розвитку легень (бронхів)?

  А) Токсичному фіброзуючому альвеоліту

   Б) Плевриту

   В) Формуванню вторинного хронічного бронхіту, бронхоектазів

   Г) Пневмотораксу

   Д) Первинному хронічному бронхіту

                    Еталон відповіді: В

 

9.У дитини 12 років на протязі 2-х років реєструються гострі бронхіти з частотою 2-3 рази на рік. Встановлено діагноз: рецидивуючий бронхіт. Два тижні тому дитину виписано із стаціонару, де вона знаходилася на лікуванні у зв’язку з наступним рецидивом гострого бронхіту. Призначте оптимальний комплекс профілактичних заходів у даному випадку.  

А) Загальнооздоровчі заходи + санаторно-курортне лікування 

Б) Масаж + вітамінотерапія + імунотерапія 

В) Санаторно-курортне лікування

Г) Загальнооздоровчі заходи + санація хронічних вогнищ інфекції + сезонна профілактика ГРВІ + імунотерапія 

Д) Санація хронічних вогнищ інфекції + загартовуючи процедури

                    Еталон відповіді: Г

10. Владислав Т., 1 місяць, поступив у стаціонар зі скаргами на нежить, рідкий непродуктивний кашель, занепокоєння, поганий апетит, підвищення температури тіла до 38, 6°С. Хворіє 2-ий день. При огляді шкіра рожевого кольору, ціанозу немає. Дихання через ніс утруднене, слизові ввиділення з носу, частота дихання 40 у 1 хвилину, аускультативно – пуерильне дихання із жорстким відтінком, одиничні вологі хрипи з обох боків. Тони серця ритмічні. Випорожнення і сечовипускання без особливостей. В аналізі крові – лімфоцитоз, помірний лейкоцитоз.

       Ваш попередній діагноз. Чи варто призначати антибактеріальну терапію? Який відхаркувальний препарат Ви запропонуєте?

       Еталон відповіді: ГРВІ. Гострий бронхіт. В антибактеріальній терапії потреби немає. Для лікування кашлю дитині необхідно вибрати препарат із групи муколітиків (бромгексин, амброксол, амбробене).

 

⇐ Предыдущая1234567

Поделиться: