Клинические признаки нарушения глотания в различные фазы глотания

Фаза глотания	Клинические признаки
Оральная и фарингооральная	- кашель или удушье при глотании - сложность начала глотания - слюнотечение - необъяснимая потеря веса - изменение пищевых привычек - периодическая пневмония - носовые срыгивания
Пищеводная	- ощущение «застревания» пищи за грудиной - ротовые или носовые срыгивания - изменение пищевых привычек -повторяющаяся пневмония

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ПРИЧИНЫ ДИСФАГИИ

     Дисфагия - (от дис... и греч. phagein - есть, глотать) – клинический симптом нарушения функции глотания – трудности или дискомфорт продвижения пищевого комка от ротовой полости до желудка. Дисфагия – это восприятие того, что имеется препятствие для нормального движения проглоченной пищи, не сопровождающееся болевым синдромом, возникающее вследствие нарушения пассажа пищи из ротовой полости в желудок.

    Выделяют орофарингельную дисфагию, при которой страдает транспорт пищи из ротовой полости в пищевод (неврологическая, нейрогенная дисфагия) и эзофагальную (неневрологическая дисфагия), при которой нарушается проталкивание пищи из пищевода в желудок (рассматривается в отдельных рекомендациях).

    Нейрогенная дисфагия возникает при нарушении функции первого и/или второго мотонейрона, базальных ганглиев, нервно-мышечных синапсов или самого мышечного аппарата.

                                                                                    Таблица 5

Заболевания и патологические состояния, приводящие к развитию дисфагии

Уровень поражения	Заболевание, патологическое состояние
Глоточные мышцы	Дистрофия мышц глотки и глазного яблока, окулофарингеальная миодистрофия, миопатия, миастения, дистрофическая миотония, полимиозит, склеродермия
Каудальная группа черепных нервов (IX, X и XII пары)	Патологические процессы в задней черепной ямке, перелом костей основания черепа, опухоли мозга медиобазальной локализации, саркома основания черепа, хронический менингит или карциноматоз мозговых оболочек, криптогенное рецидивирующее поражение черепных нервов с преимущественным вовлечением V, VII, VIII и XII пар, аномалия развития кранио-вертебрального стыка (напр. Арнольда-Киари), сирингобульбия, тромбоз яремной вены, воспаление околоушной железы, опухоль или туберкулез верхней доли легкого, дифтерия
Продолговатый мозг с вовлечением двига-тельных ядер нервов, обеспечивающих ин-нервацию глотатель-ной мускулатуры	Сосудистая патология ствола мозга с развитием альтернирующих синдромов, боковой амиотрофический склероз
Супрануклеарные структур с вовле-чением кортиконукле-арного тракта с двух сторон с развитием псевдобульбарного синдрома	Сосудистое поражение головного мозга, перинатальная травма, дегенеративное поражении обоих полушарий, в том числе при прогрессирующем супрануклеарном параличе, болезни Паркинсона, множественной системной атрофии, болезни Пика, Крейтцфельдта-Якоба и др.

           

        

КЛИНИЧЕСКАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДИСФАГИИ

Клиническая диагностика

    Важнейшим фактором диагностики дисфагии является тщательное обследование пациента с патологией нервной системы, которое должно решать следующие задачи:

- определение этиологии и механизма нейрогенной дисфагии;

- определение ранней индивидуальной стратегии питания больного (через рот или необходима заместительная терапия);

- профилактика и выявление возможных осложнений дисфагии;

- разработка программы лечебно-реабилитационных мероприятий.

В остром периоде заболеваний центральной нервной системы (например, при нарушениях мозгового кровообращения) почти все пациенты поступают с подозрением на дисфагию. Соответственно алгоритм обследования будет зависеть от тяжести общего состояния пациента и возможности осуществления контакта с ним.

При тяжелом общем состоянии пациента, в зависимости от результатов проведенных реанимационных и диагностических манипуляций на момент определения состоятельности глотания, пациент может иметь установленную трахеостомическую трубку, что необходимо иметь в виду при выборе последовательности диагностических действий.

Диагноз дисфагии у пациента с поражением центральной нервной системы в острый период течения заболевания ставится при возможности контакта с пациентом на основании жалоб, анамнестических данных, клинико-функционального обследования и исключения других заболеваний. При затруднении контакта с пациентом – на основании данных клинико-функционального обследования и исключения других заболеваний.

    Жалобы и анамнез. Центральной частью всех определений дисфагии является описание симптомов, появляющихся во время питья и приема пищи:

- затруднения жевания

- нарушение гигиены рта

- слюнотечение или неспособность сглатывать слюну

- «смазанная» речь

- выпадения пищи изо рта во время еды

         - кашель (сразу или с задержкой) или прочистка горла (до, во время или после глотка)

- поперхивание (изменения цвета лица или слезящиеся глаза)

- усиление одышки

- изменение качества голоса во время или после глотания, (голос влажный»,   «булькающий», хрипота, временная потеря голоса)

- срыгивание

 - затрудненное или прерывистое дыхание после глотания

  - увеличение продолжительности акта еды

 - тревожность по поводу приема пищи

    При сборе анамнеза необходимо уточнить:   

1. Приём какой пищи нарушает глотание (затруднения при проглатывании жидкой пищи более характерна для глоточной, а твердой - для пищеводной дисфагии).

2. Время между глотанием и появлением чувства «кома». Чувство «кома» в горле в большинстве случаев исключает механическую причину дисфагии.

3. Характер нарастания симптомов. Короткий (менее 3 мес) и прогрессирующий характер дисфагии является характерным для злокачественной опухоли.

4. Уменьшение массы тела

5. Наличие срыгивания и изжоги (дает основание заподозрить рефлюкс-эзофагит)

6. Кашель во время еды, питья (свидетельствует о забросах содержимого пищевода в трахеобронхиальное дерево)

7. Боль во время акта глотания (одинофагия) часто является проявлением дисфагии при ахалазии, диффузном спазме пищевода и эзофагите

8. Симптомы, характерные для системных заболеваний, включая железодефицитную анемию.

Клиническое обследование:

-  тщательный осмотр области шеи, ротовой полости, ротоглотки, гортани, исследование полости рта, зубов и десен, пальпация регионарных лимфоузлов, что важно для уточнения многих причин дисфагии, включая злокачественные опухоли

- оценка чувствительности слизистой гортаноглотки прикосновением бронхоскопа (шпателя) к слизистой оболочке гортани, глотки, надгортанника. Сохранность чувствительности и степень её нарушения определяется двигательной реакцией мышц ротоглотки:

· живое сокращение мышц, смыкание голосовых складок, движение надгортанника в полном объеме - реакция сохранена;

· вялая, ослабленная реакция-реакция частично сохранена;

· реакция отсутствует

 

- исследование глоточного рефлекса, при этом следует иметь в виду, что наличие глоточного рефлекса не исключает диагноз дисфагии (например, при псевдобульбарном синдроме); снижение или даже отсутствие глоточного рефлекса отмечается у курящих, не имеющих проблем с глотанием

- оценка функции глотания является неотъемлемой и обязательной частью неврологического осмотра и производится по разработанной стандартизированной скриннинговой шкале (приложение 1).

                                                                                         Таблица 6

    Факторы, влияющие на развитие и проявления дисфагии

Факторы	Описание
Тяжесть состояния пациента	1. Уровень сознания 2. Уровень тяжести состояния пациента
Локализация очага поражения головного мозга	1. Определение ведущего неврологического синдрома (бульбарный, псевдобульбарный) 2. Дизартрия 3. Дисфония 4. Птоз, диплопия 5. Слюнотечение 6. Нарушение чувствительности слизистой ротовой полости и гортаноглотки 7. Нарушение рефлекторной активности гортаноглотки 8. Нарушение двигательной функции артикуляционного аппарата
Состояние функции дыхательных путей	1. Кашель 2. Состояние сатурации  кислорода 3. Хрипы 4. Наличие подтвержденной пневмонии 5. Наличие/отсутствие трахеостомы 6. Фибролярингоскопия 7. Фиброларинготрахеоскопия
Состояние постуральной функции	1. Активность в поддержании позы (головы, туловища, конечностей) 2. Состояние двигательной функции туловища и конечностей
Состояние ротовой полости и ЖКТ	1. Состояние зубов, прикуса 2. эзофагогастродуоденоскопия
Другие клинические симптомы	1. Анемия
Функциональной состояние	1. Двигательный режим 2. Толерантность к нагрузкам (истощаемость)
Способ  питания	1. Наличие зонда 2. Энтеральное 3. Парентеральное
Характер питания	1. Консистенция пищи 2. Кратность принятия питательных продуктов
Способность пациента к сотрудничеству	Степень нарушения высших психических функций (память, внимание, мышление, речь) Степень нарушения психоэмоционального состояния (уровень тревоги, депрессии)

 

       По степени тяжести и уровню сознания можно выделить четыре модели пациентов, состояние которых определяет особенности их обследования.

                                                                                                                                                                                                              Таблица 7

 

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: