Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Фарингеальная или эзофагеальная манометрия
Пищеводная манометрия – менее диагностический доступный метод, чем рентгенологическое исследование с контрастом и эндоскопия, однако в отдельных случаях может оказаться полезным. Метод основан на измерении давления в просвете пищевода с помощью датчиков давления или перфузионной методики. Манометрия показана тогда, когда предполагается, что причина дисфагии – пищеводная, но она не была выявлена ни с помощью рентгенологического метода, ни при проведении эндоскопии. Тремя главными причинами дисфагии, которые можно вывить при манометрии, являются: ахалазия, склеродермия (неэффективная перистальтика пищевода) и спазм пищевода. Пульсовая оксиметрия позволяет определить дефицит потребления кислорода, связанный с аспирацией и нарушением поступления кислорода при дыхании. Электромиография позволяет оценить вклад мышечной дисфункции в развитие дисфагии. Развернутый анализ крови , который выявит возможную анемию (может быть связана с рецидивирующей кровопотерей и карциномой пищевода, как системного заболевания) и определить уровень мочевины в крови характерного для синдрома дегидратации. Ультрасонография и КТ сканирование средостения редко используются при диагностике дисфагии, но могут быть применены для определения проблем средостения и аневризмы аорты. Для более точной постановки диагноза дисфагии может потребоваться консультация оториноларинголога и гастроэнтеролога. Проведенный анализ расстройств глотания с учетом данных визуализации (с использованием фиброларинготрахеоскопии) позволяет выделить пять вариантов, послуживших основой оценочной шкалы нарушений глотания.
Клиническая шкала оценки функции глотания включает семь признаков, связанных с глотанием: · затруднение инициации акта глотания · задержка прохождения пищи в ротовой полости · задержка прохождения пищи в глотке · назальная регургитация (попадание пищи в носовую полость) · легочная аспирация · снижение способности управлять слюновыделением · нарушения речи и фонации
Таблица 10 Шкала бульбарных нарушений
Таблица 11 Варианты бульбарных нарушений (функции глотания)
Для дифференцировки вариантов бульбарных нарушений следует визуально оценить: 1. способность больного широко открыть и закрыть рот (при третьем – пятом варианте выявляется весь спектр нарушений от тризма до вялого отвисания нижней челюсти); 2. способность проглотить слюну, скапливающуюся во рту, оценивается также объем движения щитовидного хряща и напряжение диафрагмы рта, как важное внешнее проявление полноценности акта глотания; 3. полость рта и ротоглотки должна быть свободна от слюны и мокроты (для третьего – пятого вариантов бульбарных нарушений характерно обилие секрета в ротоглотке, истечение слюны изо рта, даже через наружные носовые ходы при параличе мышц мягкого нёба); 4. объём движений языка отражает сохранность функций подъязычного нерва. При третьем – пятом варианте бульбарных нарушений больной обычно не может выдвинуть язык за линию зубов, что свидетельствует о грубых бульбарных нарушениях; 5. отсутствие реакции на интубационную трубку свидетельствует о грубом нарушении чувствительности слизистой оболочки ротоглотки и входа в гортань, приводящей к нарушению глотания; 6. отсутствие кашля на введение санационного катетера говорит о снижении чувствительности слизистой трахеи. Грубое снижение чувствительности ротоглотки в сочетании со снижением или отсутствием кашлевого рефлекса особенно неблагоприятны. В этой ситуации аспирация происходит незаметно для пациента и медперсонала («немая аспирация»). Таблица 12 Дифференциальный диагноз
ОСЛОЖНЕНИЯ ДИСФАГИИ Следует учитывать, что дисфагия или недостаточность питания всегда ассоциируется с высоким риском медицинских осложнений, являясь предиктором плохого функционального восстановления и увеличивая риск внезапной смерти. Осложнениями дисфагии являются: мальнутриция, дегидратация, снижение веса, обструкция дыхательных путей, аспирационная пневмония. Мальнутриция, которая выявляется в течение первой недели после инсульта у пациентов с дисфагией в 48,3%, без дисфагии – в 13,6%. Случаи недостаточности питания больных с инсультом варьируются от 7% до 15% в остром периоде и от 22% до 35% спустя 2 недели от начала заболевания. Голодание или недостаточное питание, связанное с дисфагией, приводят к активизации катаболических процессов, отягощают течение острого инсульта. Среди пациентов, требующих длительной реабилитации, недостаточность питания может достигать 50%. Синдром мальнутриции является фактором риска пневмонии, повышает восприимчивость к орофарингеальной флоре, приводит к угнетению иммунного статуса, уменьшает силу кашлевого толчка, снижает уровень бодрствования, осложняет проведение реабилиатционных мероприятий. Аспирация является одним из самых тяжелых осложнений дисфагии, приводящей к обструкции дыхательных путей, аспирационной пневмонии. Клинические признаки, повышающие вероятность аспирации при дисфагии пациента с поражением ЦНС в острый период течения заболевания: наличие более 2-х факторов из перечисленных ниже - дизартрия - дисфония - аспирационная пневмония - аномальный кашель - слабый рвотный рефлекс или его отсутствие - кашель (сразу после проглатывания воды) - изменение голоса (в течение 1 минуты после проглатывания воды больной должен сказать: «Ааа») Риск аспирации считается низким, если имеется 1 фактор. Риск аспирации отсутствует, если перечисленные факторы отсутствуют.
ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ДИСФАГИЕЙ Лечение дисфагии проводится в комплексе с основным заболеванием, послужившим причиной ее развития. Реабилитация показана для всех пациентов с дисфагиями при заболеваниях ЦНС. Пациенты нуждаются в наблюдении и проведении лечебно-реабилитационных мероприятий мультидисциплинарной командой, включающей: нутритивную поддержку, физические тренировки и физиотерапию, логопедическую коррекцию, терапию боли, психологическую коррекцию. До скринингового тестирования больному не предлагается НИЧЕГО перорально. При возникновении подозрений на наличие дисфагии показан осмотр логопедом. Если логопед считает невозможным пероральное питание, над постелью больного вывешивается табличка «НИЧЕГО через рот», а в дальнейшем вывешиваются рекомендации по кормлению. Прием пероральных форм лекарств больной должен осуществлять в присутствии и, если необходимо, с помощью медперсонала, запивая их небольшими глотками воды в положениях полусидя или лежа на боку с приподнятым подбородком, при которых аспирация менее вероятна. Отклонение головы назад может быть использовано как компенсаторный метод при негрубых нарушениях оральной фазы глотания для эффективной очистки ротовой полости при сохранной фарингеальной фазе. При наличии даже негрубого нарушения фарингеадьной фазы следует, наоборот, опускать подбородок вниз, что толкает корень языка назад и улучшает защитное положение надгортанника. Это же движение компенсирует замедление инициации фарингеального глотка, пскольку суживает вход в гортань и предотвращает вхождение болюса в дыхательные пути. В случае применения назогастрального питания следует помнить о том, что длительное назогастральное питание грозит такими осложнениями как назофарингит, эзофагит, стриктура пищевода, носоглоточный отек.
· правильный выбор способа кормления пациента · расчет энергетической ценности модифицированных по консистенции продуктов и подбор питательных смесей для нутритивной поддержки · гигиенический уход за полостью рта · логопедическую коррекцию, направленную на подбор консистенции пищи, способов стимуляции чувствительности слизистых оболочек полости рта,стимуляцию и растормаживание акта глотания, восстановление дыхания, речи · лечебную логопедическую гимнастику, направленную на правильное позиционирование, стимуляцию активного глотания, нормального дыхания, восстановления повышения функциональной активности мышц, участвующих в акте глотания и приема пищи – жевательных, мимических, мышц языка. · физиотерапевтические методы терапии, при этом методом выбора при нейрогенной дисфагии является внутриглоточная электростимуляция глотательного рефлекса. · иглорефлексотерапию · хирургическую коррекцию (по показаниям), направленную на создание альтернативных путей кормления пациента · психологическую коррекцию · бытовую коррекцию, направленную на коррекцию или создание условий , облегчающих прием пищи пациентом самостоятельно в условиях сниженной или нарушенной функции.
Методы реабилитации больных с нейрогенной дисфагией I. Подготовительный Подготовка ротовой полости к акту глотания (очистка и увлажнение губкой), снимание или установка съемных протезов
II. Метод «Разглатывание» · После обследования больного проводится подбор оптимальной по консистенции пищи для больного в данный момент. В дальнейшем применяется пища разной консистенции, постепенное увеличение объема однократного приема. · Выбор нужного объема глотка, количество пищи через рот для однократного приема · Выбор температурного режима питания (от комнатной температуры до льда (мороженое), если нет диабета; от комнатной температуры - до 50 градусов тепла) · Восстановление вкусовых ощущений (на протяжении всего реабилитационного периода). · Подбор величины ложки (восстановление чувствительности рта).
III. Метод заместительной терапии · Постановка назогастрального зонда (в дальнейшем - наложение чрескожной эндоскопической гастростомы) · Парентеральное питание.
IV. Постуральный метод – выбор оптимальной позы для принятия пищи в данный момент.
V. Тренировочный метод · Тренировочные упражнения для укрепления мыщц, которые участвуют в процессе глотания · Восстановление контроля над глотком · Глотание различной по консистенции пищи и жидкости.
Работа с больным осуществляется членами мультидисциплинарной бригады (МДБ), обученными методам оказания специальных пособий при дисфагии, совместно родственниками пациентов. Здесь необходимо подчеркнуть, что хотя в основном пациентов с дисфагией ведут логопеды, но в этом им должны помогать и другие члены МДБ: врач по ЛФК и врач по ФЗТ, которые своими действиями могут значительно ускорить регресс нарушения глотания. Осмотр врача ЛФК А) Рекомендации пациенту и ухаживающим по позиционированию при кормлении Б) Занятия врача – ЛФК: · Восстановление носового дыхания – 10 мин. Носовое дыхание стимулирует восстановление тонуса мышц глотки (глотание). Поставленный назогастральный зонд приводит к осложнению носового дыхания с последующим переходом пациента к дыханию через рот. Активизация носового дыхания путём совершения максимально долгого вдоха через нос, выдоха через рот, через губы собранные «трубочкой» Упражнения на восстановление носового дыхания у больных с трахеостомической трубкой требуют постановки голосового клапана при соблюдении правил санации, если положение надгортанника не препятствует дыханию через нос (см. шкалу бульбарных нарушений). Постановка клапана осуществляется логопедом. · Стимуляция мышц, иннервируемых ЧМН и нервными волокнами шейных сегментов спинного мозга путём мобилизации, комбинации пассивных и активных упражнений, в том числе с сопротивлением, для нижней челюсти, головы и шеи, использование стимуляции моторных точек (методика Кастиллио-Моралис) – 20 мин. |
Последнее изменение этой страницы: 2019-04-10; Просмотров: 302; Нарушение авторского права страницы