Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ)

Хронический лимфолейкоз — клональное лимфопролиферативное неопластическое заболевание, характеризующееся пролиферацией и увеличением в периферической крови количества зрелых лимфоцитов на фоне лимфоцитарной инфильтрации костного мозга, лимфатичес­ких узлов, селезенки и других органов.

Клеточный субстрат хронического лимфолейкоза представлен мор­фологически зрелыми лимфоцитами, в основном В-популяцией (около 95%) и значительно реже — Т-лимфоцитами (около 5%).

Развитие хронического лимфолейкоза в настоящее время не ассо­циируется с воздействием ионизирующей радиации, лекарств, хи­мических веществ. Наиболее очевидна роль вирусной инфекции (ретровирусов). Flordens и соавт. (1993), Stone (1992) указывают на существование определенного риска развития ХЛЛ под влиянием низ­кочастотных электромагнитных волн. Большую роль в развитии ХЛЛ играют генетические факторы. В странах Европы и США ХЛЛ встреча­ется значительно чаще, чем в странах Азии. Имеются семьи, в кото­рых многие члены семей болеют ХЛЛ, и предрасположенность к раз­витию ХЛЛ прослеживается во многих поколениях.

Приблизительно у 50% больных ХЛЛ обнаруживаются хромо­сомные аномалии, причем наиболее часто в области 12, 13, 14-й хромосом. Наиболее характерной патологией 12-й хромосомы является трисомия 12, которая наблюдается исключительно при В-клеточном ХЛЛ. Патология 13 хромосомы заключается в делеции длинного плеча в регионе13q14. Довольно часто обнаруживается также патология в области 14-й хромосомы (14q+) (избыток генетического материала в области длин­ного плеча 14-й хромосомы). Больные с такой патологией обычно имеют более плохой прогноз, болезнь протекает с большим количе­ством лейкоцитов, плохим ответом на проводимое лечение, повы­шенным риском развития пролимфоцитарной лейкемии.

ХЛЛ по современным представлениям является клональным забо­леванием, это относится как к наиболее частому В-клеточному, так и к очень редкому Т-клеточному варианту ХЛЛ. При В-клеточном ХЛЛ патологический клон возникает из кле­ток-предшественниц, дифференцирующихся только по В-лимфоцитарному пути.

Образовавшийся патологический клон клеток при ХЛЛ дальше развивается по законам опухолевой прогрессии, но значительно медленнее и менее агрессивно, чем при остром лейкозе. Клеточный субстрат при ХЛЛ представлен преимущественно морфологически зрелыми лимфоцита­ми. Лимфоциты вначале накапливаются в лимфатических узлах и далее — в других лимфоидных тканях, увеличиваются печень и селе­зенка (не всегда значительно), развивается прогрессирующая лимфоцитарная инфильтрация костного мозга. Постепенно по мере прогрессирования заболевания выявляются значительные нарушения гемопоэза: анемия, гранулоцитопения, тромбоцитопения, значительно нарушается функция иммунной системы, прежде всего это выражает­ся в нарушении продукции иммуноглобулинов. Лимфоциты при хро­ническом лимфолейкозе являются функционально неполноценными, развиваются различные аутоиммунные конфликты (иммуногемолитическая анемия, тромбоцитопения, васкулит и др.). В-лимфоциты не дифференцируются до плазматических клеток, вырабатывающих иммуноглобулины, антитела в ответ на бактериальную инфекцию, поэтому больные часто болеют инфекционно-воспалительными забо­леваниями. Недостаточное количество и функциональная неполноцен­ность Т-лимфоцитов обусловливают большую подверженность боль­ных вирусным заболеваниям. Функционально неполноценные лимфоциты имеют длительный жизненный цикл, что способствует лимфоидной инфильтрации орга­нов и тканей.

 

Клиническая картина

Заболевание чаще всего развивается в возрасте старше 50-60 лет исключительно редко в возрасте моложе 25 лет. ХЛЛ в 2 раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин.

По клиническому течению ХЛЛ неоднороден. А. И. Воробьев (1999) выделяет следующие клинические формы: доброкачественная; прогрессирующая; селезеночная (спленомегалическая); абдоминальная; опухолевая; костномозговая; пролимфоцитарная.

Доброкачественную и прогрессирующую формы ХЛЛ можно объе­динить в одну типичную форму с доброкачественным и прогрессиру­ющим течением.

Выделяют следующие клинические стадии заболевания:

Начальный период

Начало доброкачественного и прогрессирующего вариантов типич­ной формы практически одинаково. В начальном периоде больные обыч­но не предъявляют значительных жалоб, общее состояние удовлетвори­тельное. Однако некоторые пациенты даже в этом периоде могут жаловаться на небольшую слабость, потливость, частые «простудные» заболевания. Как правило, заболевание выявляется случайно (при профилактических осмотрах, при обращении к врачу по поводу какого-либо другого забо­левания). Основными клиническими признаками ХЛЛ являются на этой стадии увеличение лимфатических узлов, лейкоцитоз и лимфоцитоз.

Наиболее часто в этой стадии отмечается небольшое увеличение лимфатических узлов, как правило, в определенной последователь­ности. Обычно в первую очередь увеличиваются шейные, затем под­мышечные, а затем, значительно позже (чаще всего в развернутой фазе заболевания), — другие группы лимфатических узлов. Увеличен­ные лимфоузлы при хроническом лимфолейкозе эластично-тестоваты. Следует подчеркнуть, что выраженная плотность лимфоузлов не ха­рактерна для этой стадии хронического лимфолейкоза. Размеры увели­ченных лимфатических узлов различны: от небольшого до весьма зна­чительного увеличения. Как правило, лимфатические узлы безболезненны, не спаяны с кожей и между собой, не изъязвляются и не нагнаиваются.

Второй характерный признак хронического лейкоза в начальном периоде — лейкоцитоз (10-30 х 10⁹/л) и увеличение количества лим­фоцитов до 60-80%. А. И. Воробьев (1985) указывает, что количество лейкоцитов в начальной стадии может повышаться до 50 х 10⁹/л.

Основными критериями начального периода хронического лимфолейкоза являются:

• незначительное или умеренное увеличение нескольких лимфатических узлов одной или двух групп;

• лейкоцитоз, не превышающий 50 х 10⁹/л;

• отсутствие тенденции к значительному увеличению лейкоцитоза;

• удовлетворительное состояние больного, отсутствие нарушения
функции других органов и систем (состояние компенсации).

При доброкачественном течении заболевания начальный период может продолжаться несколько лет. Нарастание лейкоцитоза медлен­ное (в течение 2-3 лет). При развитии инфекционно-воспалительных процессов количество лейкоцитов и лимфоцитов в крови может зна­чительно возрастать, но после купирования инфекции лейкоцитоз и лимфоцитоз возвращаются к прежним цифрам. Лимфоузлы и селезен­ка нормальных размеров или незначительно увеличены, консистен­ция узлов эластичная, размеры их не меняются.

При прогрессирующем течении ХЛЛ начальный этап заболевания продолжается недолго, количество лейкоцитов и лимфоцитов неук­лонно нарастает из месяца в месяц, ухудшается общее состояние, отмечается значительное увеличение лимфатических узлов. Первыми обычно увеличиваются шейные надключичные лимфоузлы, затем подмышечные, консистенция их тестоватая. Селезенка вначале не паль­пируется или незначительно увеличена, в дальнейшем размеры ее значительно увеличиваются.

В развернутой стадии заболевания имеется выраженная клиническая картина хрони­ческого лимфолейкоза. Больные жалуются на об­щую слабость, снижение работоспособности, значительную потли­вость, особенно ночью, похудание, повышение температуры тела, увеличение лимфатических узлов.

При осмотре обращают на себя внимание лимфоаденопатия и не­редко изменения кожи. В этом периоде заболевания обычно увеличены практически все группы периферических лимфоузлов: подчелюстные, задние и передние шейные, надключичные, подмышечные, паховые и др. Степень увеличения лимфоузлов различна — от величины горо­шины до куриного яйца. Консистенция лимфоузлов по-прежнему ос­тается эластично-тестоватой, они не спаяны между собой и с кожей. Однако при значительном увеличении лимфоузлов одной группы они могут выглядеть в виде конгломерата.

При ХЛЛ селезенка и печень значительно увеличены, однако сте­пень увеличения этих органов не достигает той величины, которая характерна для хронического миелоидного лейкоза. Но при спленомегалической форме спленомегалия значительно больше выра­жена. Увеличение селезенки может осложниться развитием в ней ин­фаркта и периспленита, как и при хроническом миелолейкозе, что сопровождается появлением болей в области левого подреберья и шума трения брюшины. Увеличенная селезенка плотна, поверхность ее глад­кая. Несколько реже отмечается гепатомегалия, обусловленная лейкемической инфильтрацией печени. При пальпации определяется зак­ругленный, плотноватый край печени, поверхность ее гладкая. Нару­шение функции печени выражено умеренно, холестатическая желтуха обычно не характерна, но может развиваться, если наступает обструкция желчевыводящих путей увеличенными регионарными лимфатически­ми узлами. При значительном увеличении лимфоузлов в области во­ротной вены возможно развитие синдрома портальной гипертензии с появлением асцита, однако это более характерно для опухолевидной формы ХЛЛ.

Лабораторные данные

Общий анализ крови. Отмечается лейкоцитоз различной степени выраженности, обычно количество лейкоцитов превышает 50 х 10⁹/л и может достигать 100 х 10⁹/л и даже 200 х 10⁹/л. Самым характерным признаком ХЛЛ является резкое увеличение количества лимфоцитов в периферической крови. О наличии хронического лимфолейкоза досто­верно свидетельствует количество лимфоцитов 10 х 10⁹/л и больше. В лейкоцитарной формуле лимфоциты среди всех других лейкоцитов составляют 80-90%. У большинства больных ХЛЛ лимфоциты представлены доста­точно зрелыми малыми лимфоцитами, практически не отличающи­мися от нормальных клеток. Характерным признаком ХЛЛ является также появление клеток Боткина-Гумпрехта — полуразрушенных ядер лимфоцитов. Эти клет­ки лейколиза представляют собой артефакт, они образуются в процес­се приготовления мазка периферической крови.

По мере прогрессирования хронического лимфолейкоза в перифе­рической крови могут появляться единичные пролимфоциты и лимфобласты. Большое количество пролимфоцитов характерно для пролимфоцитарного варианта ХЛЛ, а выраженная бластемия наблюдается в терминальном периоде при развитии бластного криза.

Примерно у 50% больных ХЛЛ обнаруживается нормохромная нормоцитарная анемия, количество ретикулоцитов при этом может быть нормальным или повышенным. Степень выраженности анемии раз­лична, в определенной мере может зависеть от длительности болез­ни, но эта связь прослеживается не всегда.

Довольно часто при ХЛЛ развивается тромбоцитопения. Как пра­вило, она обнаруживается при длительном существовании заболева­ния. Тромбоцитепения обусловлена прогрессированием лейкозного процесса, инфильтрацией костного мозга лейкозными клетками и, соответственно, сокращением мегакариоцитарного ростка, а также появлением аутоантител против тромбоцитов. Аутоиммунный харак­тер тромбоцитопении подтверждается положительным терапевтическим эффектом глюкортикоидных препаратов. В развитии тромбоцитопении играет роль и повышенное разрушение тромбоцитов в селезенке. Заметных морфологических нарушений тромбоцитов нет.

Характерно также увеличение СОЭ.

Миелограмма. В стернальном костномозговом пунктате наблюдается выраженная лимфоидная инфильтрация. Лимфоциты составляют бо­лее 30% от общего количества миелокариоцитов. Наряду с этим отмечается значительное уменьшение ко­личества клеток гранулоцитарного ряда. В тяжелых случаях заболевания можно видеть почти тотальную лимфатическую метаплазию костного мозга.

Исследование трепанобиоптата костного мозга . Этот метод иссле­дования применяется при ХЛЛ чрезвычайно редко, главным образом для дифференциальной диагностики. Приблизительно у '/, больных ХЛЛ определяется диффузная лимфоидная инфильтрация костного мозга, обычно такая картина наблюдается на ранней стадии развития заболевания и ассоциируется с лучшим прогнозом.

Иммунофенотипирование позволяет установить, что основными лейкозными клетками являются зрелые В-лимфоциты с фенотипом СD19, СD20, СD5, СD23. Кроме того, показано, что большинство лейкемических В-лимфоцитов содержит моноклональные поверхнос­тные иммуноглобулины, но низкой плотности, причем преимуще­ственно IgМ или IgМ и IgD, а также легкие цепи иммуноглобулинов.

Цитогенетическое исследование лимфоцитов . Хромосомные анома­лии обнаруживаются у 65% больных ХЛЛ. Чаще всего имеются трисомия хромосомы 12, делеция 13q~ и 11q~, мутация гена р53 (гена супрессора опухолевого роста), расположенного на 17-й хромосоме.

Заключительная (терминальная) стадия ХЛЛ характеризуется рез­ким прогрессирующим ухудшением общего состояния больных, исто­щением, выраженной интоксикацией, исчезновением аппетита, высо­кой температурой тела. Для терминаль­ной стадии характерно развитие тяжелых осложнений. В первую очередь это инфекционно-воспалительные процессы с локализацией в различ­ных органах и системах. Тяжелая генерализованная инфекция часто яв­ляется причиной смерти больных ХЛЛ. У некоторых больных в терминальной стадии развивается бластный криз, но чаще наблюдается трансформа­ция в другие лимфопролиферативные заболевания. В терминальном периоде ХЛЛ отмечается значительное прогрессирую­щее увеличение лимфатических узлов и селезенки. Обычно это свидетель­ствует о трансформации ХЛЛ в другие, более злокачественные лимфопро­лиферативные заболевания. Известно, что ХЛЛ может трансформироваться в синдром Рихтера, в пролимфоцйтарный лейкоз, острый лимфобластный лейкоз, плазмоклеточный лейкоз, миеломную болезнь.

Наряду с описанной типичной (классической), встречаются и другие формы хронического лимфолейкоза (Воробьев А.И.).

Опухолевая форма ХЛЛ. Характерными особенностями этой формы являются следующие клинические и ла­бораторные проявления: выраженное увеличение лимфатических узлов, они безболезнен­ны, сливаются между собой, образуют конгломераты; тотальная диффузная лимфоцитарная инфильтрация костного; умеренный лейкоцитоз в периферической крови — около 20 000 —50 000 в 1 мкл; в лейкоцитарной формуле около 60-80% лимфоцитов и умеренная нейтропения (количество нейтрофилов составляет до 20% и более).

Костномозговая форма ХЛЛ. Для этой формы ХЛЛ характерны: быстро прогрессирующая панцитопения; тотальное или частичное замещение кроветворных ростков зрелыми лимфоцитами (по данным ана­лиза стернального пунктата и трепанобиоптата костного мозга); отсутствие лимфаденопатии, спленомегалии, гепатомегалии; небольшая продолжительность жизни (около 0.5-2 лет), если не проводится цитостатическая терапия.

Спленомегалическая форма ХЛЛ. Главным клиническим признаком этой формы является спленомегалия. При этом периферические лимфоузлы не увеличены или отмечается только не­большое их увеличение. Количество лейкоцитов в перифери­ческой крови может быть различным, но обычно лейкоцитоз нарастает на протяжении месяцев. Часто наблюдается анемия. Спленомегалическую форму ХЛЛ необходимо дифференцировать с лимфоцитомой селезенки. Главным отличительным признаком является наличие при ХЛЛ в трепанобиоптате костного мозга диффузной лимфоидной инфильтрации.

Пролимфоцитарная форма ХЛЛ составляет около 10% всех случаев ХЛЛ. Диагноз этого варианта ХЛЛ предполагает наличие среди цирку­лирующих в периферической крови по меньшей мере 55% пролимфоцитов, которые имеют преимущественно В-клеточное происхождение, но могут иметь (значительно реже) Т-клеточное происхождение.

Т-клеточная форма составляет 1.5-5% всех случаев ХЛЛ. Патоморфологический субстрат опухоли в этом случае составляют Т-лимфоциты. Характернейшей особенностью Т-клеточного ХЛЛ является пора­жение кожи, что требует дифференциальной диагностики с болезнью Сезари и грибовидным микозом. Кроме того, при этом варианте ХЛЛ отмечаются лимфаденопатия (чаще уве­личиваются висцеральные узлы), спленомегалия, часто наблюдаются гепатомегалия и поражение центральной нервной системы. В анализе периферической крови обращает на себя внимание лимфоцитоз, в миелограмме — выраженная пролиферация лимфоцитов. Прогноз Т-клеточной формы ХЛЛ неблагоприятный, продолжи­тельность жизни больных обычно менее 2 лет.

 

Клинические стадии хронического лимфолейкоза. Выделение стадий ХЛЛ имеет большое значение для определения и показаний к началу лечения. В настоящее время в большинстве стран используются две системы выделения стадий ХЛЛ — система Rai и Binet.

 

 Табл. Система клинических, стадий хронического лимфолейкоза по Rai (1989)

Стадия	Характеристика	Медиана жизни, мес.
0	Имеется только лимфоцитоз в периферической крови и в костном мозге (>40%)	>120
I	Лимфоцитоз и увеличение лимфатических узлов	95
I I	Лимфоцитоз и спленомегалия и/или увеличение печени (независимо от увеличения лимфоузлов)	< 72
I I I	Лимфоцитоз и анемия (уровень НЬ<110 г/л) независимо от увеличения лимфоузлов и гепатоспленомегалии	30
IV	Лимфоцитоз и тромбоцитопения (количество тромбоцитов в периферической крови <100 тыс)	30

Табл.4. Система клинических стадий хронического лимфолейкоза по Binet . (1989)

Стадия	Клиническая характеристика	Медиана жизни, мес.
А В С	Лимфоцитоз в крови и костном мозге. НЬ> 100 г/л, кол-во тромб. крови 100 х 109/л. Определяемое пальпаторно увеличение лимфоидной ткани менее, чем в 3 областях Лимфоцитоз в крови и костном мозге. НЬ > 100 г/л, кол-во тромб. крови > 100 х 109/л. Определяемое пальпаторно увеличение лимфоидной ткани в 3 областях и более Лимфоцитоз в крови и в костном мозге НЬ < 111 г/л у мужчин или < 100 г/л у женщин, кол-во тромб. в крови < 100 х 109/л. Любое кол-во областей, в которых пальпируется увеличенная лимфоидная ткань	120     61   32

    

Примечание: Областями пальпируемой увеличенной лимфоидной ткани являются лимфатические узлы -~ шейные, подмышечные, паховые, печень, селезенка. Печень и селезенка вместе считаются как одно поле, так же, как увеличение шейных лимфоузлов справа или слева. Двустороннее увеличение подмышечных или паховых узлов считается как два поля. Следовательно, число областей пальпируемой лимфоидной ткани может быть от 5 до I.

Международным рабочим совещанием по ХЛЛ в 1989г. предложены следующие диагностические критерии хронического лимфолейкоза:

•     абсолютное количество лимфоцитов в периферической крови >10 х 10⁹/л; большинство клеток относится к зрелым лимфоцитам;

•     количество лимфоцитов в костномозговом пунктате составляет >30% всех ядросодержащих клеток;

• большинство лимфоцитов в периферической крови имеют иммуно­логические маркеры, подтверждающие их принадлежность к В-клеточному клону лейкозных клеток (т.е. имеют маркеры В-лимфоцитов).

Международная рабочая группа считает, что диагноз ХЛЛ можно ставить при наличии всех трех критериев. Если количество лимфоцитов в периферической крови меньше 10 х 10⁹/л, то для постановки диаг­ноза ХЛЛ должно быть обязательно наличие 2-го и 3-го критериев.

Дифференциальный диагноз

В начальной стадии ХЛЛ следует дифференцировать с заболевани­ями, которые могут сопровождаться выраженной лейкемоидной реак­цией лимфоцитарного типа.

Значительное увеличение количества лимфоцитов в периферической крови наблюдается при инфекционном мононуклеозе, туберкулезе легких и лимфатических узлов, при ряде инфекционных заболеваний, в том числе при скарлатине, коклюше, при некоторых вирусных инфекциях, системных заболеваниях соединительной ткани, аутоиммунном гепатите. Проводя дифференциальную диагностику хронического лимфолейкоза с этими заболеваниями, следует использовать изложенные выше диагнос­тические критерии ХЛЛ, учитывать клиническую симптоматику заболе­ваний, вызывающих лейкемоидную реакцию лимфоцитарного типа, а также необходимо принять во внимание то обстоятельство, что в отличие от ХЛЛ, при этих заболеваниях лимфоцитоз менее выражен, преходящ и не сопровождается лимфоидной гиперплазией костного мозга.

ХЛЛ необходимо также дифференцировать с заболеваниями, сопро­вождающимися увеличением лимфатических узлов, и, прежде всего, со злокачественными лимфомами (неходжкинскими) и лимфогранулема­тозом.

Здесь же следует отметить, что при этих заболеваниях, как правило, нет лимфоцитоза (иногда даже наблюдается лимфопения), отмечается обычно нейтрофильный лейкоцитоз; при лимфогранулематозе возможна эозинофилия, характерны длительная лихорадка, потливость, кожный зуд. При лимфогранулематозе и неходжкинских лимфомах лимфоузлы значительно более плотные, чем при ХЛЛ, могут образовывать бугрис­тые конгломераты. Однако окончательно точный диагноз ставится только с помощью биопсии лимфоузла и выявления типичной морфологичес­кой картины. Однако следует учесть, что диагностика резко затрудняется в стадии лейкемизации злокачественной неходжкинской лимфомы. В этой ситуации необходимо тщательно проанализировать лабораторные дан­ные в динамике процесса — отсутствие лейкоцитоза и лимфоцитоза при неходжкинских лимфомах в начале заболевания и появление этих симп­томов в последующем. При ХЛЛ лейкоцитоз и лимфоцитоз появляются уже на начальной стадии заболевания. Кроме того, учитываются данные иммунофенотипирования лимфоидных клеток. При ХЛЛ лимфоциты имеют поверхностные иммуноглобулины низкой плотности (SIg), пре­имущественно SIgМ или SIgМ и SIgО, образуют розетки с эритроцита­ми мыши, экcпрессируют антиген СD5, не содержат СALLА-антиген и рецепторы лектина арахиса. Лимфоциты при неходжкинских злокачествен­ных лимфомах имеют высокую плотность поверхностных иммуноглобу­линов, не образуют розетки с эритроцитами мыши, обычно не экепрес­сируют антиген СD5 (или экепрессируют в небольшом проценте случаев), содержат САLLА-антиген и рецепторы лектина арахиса.

 

Истинная полицитемия.

Истинная полицитемия - миелопролиферативное клональное заболевание неизвестной этиологии, развивающееся вследствие поражения клетки-
предшественницы миелопоэза и характеризующееся экспансивной пролиферацией преимущественно эритроцитов, а также гранулоцитов и мегакариоцитов. Заболевание впервые описано Вакезом в 1892 г.

 Установлено, что при истинной полицитемии уровень эритропоэтина в сыворотке крови снижен в отличие от втроричных эритроцитозов, возникающих при гипоксии и при  некоторых опухолях. Наряду с этим было показано, что образование эритроцитарных колоний в культуре костного мозга при истинной полицитемии происходит без добавления эритропоэтина. На основании этих исследований было высказано предположение о том, что при истинной полицитемии эритропоэз не регулируется обычными физиологическими механизмами и становится автономным.

Таким образом, можно считать, что важнейшим патогенетическим фактором истинной полицитемии является гиперчувствительность стволовой кроветворной клетки к эритропоэтину и, возможно, к другим гемопоэтическим факторам, что приводит далее к экспансивной пролиферации всех трех ростков кроветворения.

В клинической практике принято выделять 3 стадии истинной полицитемии: I стадия (начальная); II стадия - развернутых клинических проявлений (эритремическая) с выделением ПА стадии без миелоидной метаплазии селезенки и ПБ стадии с миелоидной метаплазией селезенки; III стадия - терминальная (анемическая)

І стадия — начальная. Продолжительность ее составляет около 5 лет (иногда дольше), самочувствие больных удовлетворительное, ярких клинических проявлений заболевания нет, симптомы плеторы (полнокровия) отсутствуют или слабо выражены (небольшая гиперемия кожи и видимых слизистых оболочек). В I стадии селезенка не пальпируется, однако при УЗИ можно обнаружить небольшое ее увеличение. В общем анализе периферической крови умеренный эритроцитоз и умеренное повышение содержание гемоглобина в эритроцитах, количество лейкоцитов и тромбоцитов может быть нормальным или умеренно повышенным. В стернальном пунктате - картина панмиелоза (гиперплазия всех трех кроветворных ростков). Сосудистые тромбозы, геморрагический синдром для этой стадии истинной полицитемии нехарактерны. Эта стадия полицитемии требует особенно тщательной дифф. диагностики с симптоматическими эритроцитозами.

П-А стадии - эритремическая (стадия развернутых клинических проявлений без миелойдной метаплазии селезенки). Для этой стадии характерна развернутая клиническая картина заболевания с субъективными и объективными проявлениями. Продолжительность этой стадии около 10-15 лет и более. У больных имеется выраженная симптоматика плеторы (синдрома полнокровия), которая проявляется головными болями, головокружением, нарушением зрения, эритромелалгией, гиперемией кожи, развитием тромбозов, реже - кровоточивости, артериальной гипертензией, значительным увеличением количества гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, спленомегалией, панмиелозом (по данным стернальной пункции и трепанобиопсии костного мозга). Определяется увеличение селезенки и печени. Пунктат селезенки мало отличается от нормы.

ІІ -Б стадия - эритремическая (стадия развернутых клинических проявлений с миелойдной метаплазией селезенки). В этой стадии имеется четкая клиническая картина заболевания, субъективные и объективные проявления заболевания выражены в большей степени, чем в стадии ПА.

В общем анализе периферической крови выраженный панцитоз, при исследовании костного мозга определяется панмиелоз, часто наблюдаются тромбозы различной локализации и геморрагический синдром, истощение.

Селезенка и печень значительно увеличены. Во ПБ стадии имеется миелоидная метаплазия селезенки, о чем свидетельствуют данные пункционной биопсии селезенки, а также результаты радиологического исследования с использованием 59Ре и 99тТс. В этой стадии возможен дефицит железа с признаками гипосидероза.

III стадия - анемическая, терминальная. Это наиболее тяжелая стадия заболевания, она характеризуется выраженным истощением, резкой слабостью, отсутствием аппетита, оссалгиями, значительной кровоточивотью, болями в области левого подреберья. Наряду с анемией может наблюдаться тромбоцитопения и даже синдром панцитопении. Гистологическое исследование костного мозга выявляет выраженный миелофиброз, угнетение миелопоэза и мегакариоцитопоэза. В увеличенных печени и селезенке наблюдается миелоидная метаплазия.

В этой стадии наблюдается исход истинной полицитемии в острый лейкоз (острый миелобластный, миеломонобластный лейкоз, эритромиелоз), хронический миелолейкоз, гипопластическое состояние кроветворения и, как указывалось выше, в резко выраженный миелофиброз. Указанные обстоятельства приводят к летальному исходу больных. При использовании современных методов лечения продолжительность жизни больных может составить 15-20 лет.

 

Диагноз истинной полицитемии ставится на основании стандартизированных клинико-лабораторных диагностических критериев:

1. Изменения  в периферической  крови:  панцитоз (эритроцитоз, лейкоцитоз, тромбоцитоз), увеличение гемоглобина, гемотокрита, уменьшение СОЭ. Обычно гемоглобин у мужчин > 177 г/л, у женщин > 172 г/л; гематокрит у мужчин > 52%; у женщин > 48%.

2. Спленомегалия.

3. Трехростковая пролиферация в костном мозге с вытеснением из него жира (по данным трепаобиопсии).

4. Гиперплазия красного, гранулоцитарного, мегакариоцитарного ростков костного мозга (по данным стернальной пункции).

5. Наличие плеторического синдрома (полнокровия) (вишнево- красная окраска кожи и видимых слизистых оболочек, артериальная гипертензия, эритромелалгия, тромбозы, геморрагический синдром).

6. Низкий уровень эритропоэтина в крови. Определение производится радиоиммунологическим методом.

7. Отсутствие причин для развития вторичных эритроцитозов.

 

⇐ Предыдущая10111213141516171819Следующая ⇒

Поделиться: