Эндокринные опухоли поджелудочной железы

 

В 1869 г. Лангерганц [Langerhans], медицинский студент Университета Фридриха Вильгельмса [Friedrich Wilhelms] в Берлине, представил свою диссертацию как кандидат на степень Доктора Медицины и Хирургии по микроанатомии поджелудочной железы и описал клеточные островки, которые теперь носят его имя. Физиологическая функция и важность этих клеток тогда еще не были известны, и только в 1922 г., после выделения инсулина, Бантинг [Banting] и Бест [Best] установили роль поджелудочной железы как эндокринного органа. Николс [Nicholls] в 1902 г. описал первую аденому, берущую начало из островков Лангерганца, а в следующем году, Фабоцци [Fabozzi] (1903 г.) описал первую карциному. У врачей, в частности хирургов, с тех пор возник интерес к этим опухолям, и этот интерес был культивирован развитием и применением методик радиоиммунологического обследования, которые прояснили роль ранее известных гормонов и помогли идентифицировать много новых.

Эндокринные опухоли поджелудочной железы встречаются редко, с предполагаемой частотой, составляющей 1 – 5 случаев на 1 миллион человек ежегодно. В сообщениях об исследованиях, основанных на данных аутопсий, эта частота составила от 0,5% до 1,5%. Традиционно полагали, что эндокринные опухоли поджелудочной железы являются производными клеток APUD-системы [amine precursor uptake decarboxylase system], которые эволюционировали непосредственно из островков Лангерганца. В более современных исследованиях предполагается, однако, что они могут образовываться из плюрипотентных клеток в протоковом и ацинарном эпителии.

Эндокринные опухоли поджелудочной железы часто манифестируют хорошо описанными клиническими синдромами, непосредственно связанными с гормонами, которые эти опухоли секретируют. Эти синдромы включают гипогликемию, вторичную по отношению к инсулиноме; фульминантный диатез пептических язв при синдроме Золлингера-Эллисона [Zollinger-Ellison]; водянистую диарею, гипокалиемию и ахлоргидрию при синдроме Вернера-Моррисона [Verner-Morrison]; диабет и кожную сыпь при синдроме глюкагономы; гипергликемию, стеаторрею и холелитиаз при соматостатиноме. Некоторые эндокринные опухоли поджелудочной железы не имеют каких-либо клинических проявлений гормональной секреции, их называют нефункционирующими. Эти нефункционирующие опухоли все более и более часто идентифицируются и диагностируются с помощью широкого применения визуализирующих методик обследования брюшной полости и забрюшинного пространства. За исключением инсулиномы, эндокринные опухоли поджелудочной железы часто метастазируют перед своей клинической манифестацией. Даже при метастатической болезни их течение может быть безболезненным. Злокачественное развитие не может быть определено в соответствии с гистопатологическими характеристиками этих опухолей, но требует доказательства локальной инвазии или отдаленного распространения.

Генетическое предрасположение для возникновения эндокринных опухолей поджелудочной железы является самым сильным при синдроме MEN I, характеризующемся развитием множественной железистой гиперплазии паращитовидных желез, опухолей островковых клеток поджелудочной железы и аденом гипофиза. Почти у половины всех пациентов с MEN I развиваются манифестирующие эндокринные опухоли поджелудочной железы, и у 100% этих пациентов выявляются небольшие, нефункционирующие эндокринные опухоли поджелудочной железы при гистологическом исследовании железы. Приблизительно у 25% пациентов с гастриномой и у 8% пациентов с инсулиномой имеет место MEN I.

Диагностика функционирующих эндокринных опухолей поджелудочной железы может быть затруднительной. Поскольку они встречаются весьма редко, клиницисты часто забывают подумать о них. Кроме того, симптомы могут быть не столь уж драматическими, как можно было ожидать, поскольку пациенты могут быть компенсированы. Пациенты с инсулиномой могут изменять свой рацион, чтобы избежать гипогликемии, а пациенты с гастриномой могут принимать препараты, направленные на решение проблем типа гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни и диареи. Клиницист сначала должен предположить, что симптомы пациента могут быть проявлением опухоли островковых клеток. Это распознавание должно привести его к подтверждающему лабораторному обследованию, устанавливающему повышение соответствующего гормона количественными радиоиммунологическими обследованиями сыворотки крови. Различные провокационные тесты и соотношение гормонов могут помочь исключить связанные расстройства. Нефункционирующие эндокринные опухоли поджелудочной железы все более и более часто идентифицируются как случайная находка при современных визуализирующих методах обследования или во время внутрибрюшных операций. Вообще, идеальное лечение эндокринных опухолей поджелудочной железы – резекция этого органа, поскольку только она может быть радикальной. Для пациентов с нерезектабельной опухолью или метастатической болезнью, симптоматический контроль гормональных эффектов и замедление прогрессирования опухоли с помощью химиотерапии – основа паллиативных мероприятий.

 

ИНСУЛИНОМА

Инсулинома – самая частая функционирующая эндокринная опухоль поджелудочной железы, частота которой среди других, по данным некоторых исследований, составляет до 60% и более. Опухоль встречается немного более часто у женщин, чем у мужчин, и обычно выявляется у пациентов 40 – 50 лет. Эти опухоли имеют превосходный потенциал для полного излечения после хирургического удаления, поскольку представляют собой в большинстве случаев – небольшие, солитарные, доброкачественные поражения.

 

Клиническая картина

У пациентов с инсулиномой сначала проявляются симптомы и признаки гипогликемии, которая может быть подразделена на нейрогликопенический и симпатоадреналовый типы. Поскольку для центральной нервной системы абсолютно необходима глюкоза как энергетический субстрат, симптомы гипогликемии имеют преимущественно нейрогликопеническое происхождение. Когда у данных пациентов возникает гипогликемия, они часто жалуются на головные боли и нечеткое зрение. Они нередко неспособны думать последовательно, забывчивы и часто отличаются причудливым и нетипичным поведением. У пациентов с гипогликемией могут наблюдаться припадки, моторная дискоординация, трудности с речью и направленными движениями. Самое тяжелое проявление гипогликемии – кома. Другие клинические признаки инсулиномы происходят из-за активации автономной нервной системы. Гипогликемия – стресс, который приводит к выбросу катехоламинов. Эта симпатоадреналовая реакция вызывает чрезмерное потоотделение, слабость, тахикардию, дрожь, чувство страха и нервозность. Пища обычно уменьшает нейрогликопенические и симпатоадреналовые симптомы. Пациенты с инсулиномой знают это и увеличивают частоту приемов пищи, чтобы избежать атак гипогликемии. Следовательно, пациенты с инсулиномой часто отмечают увеличение веса в последнее время. Голод, тошнота и рвота также могут иногда иметь место.

⇐ Предыдущая3456789101112Следующая ⇒

Поделиться: