Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии 


Зав.кафедрою внутрішньої медицини № 3




Затверджую

Зав.кафедрою внутрішньої медицини № 3

Професор                     В.І.Денисюк

«_____» ____________200 р.

Кафедр а внутрішньої медицини №3

 

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

для студентів 6 курсу медичного факультету №1

з підготовки на практичному занятті

 

Тема: Диференційна діагностика при больовому синдромі в ділянці серця. Диференційна діагностика та лікування стенокардій. Клінічна фармакологія антиангінальних засобів

2. Мета практичного заняття: засвоїти методи діагностики та лікування стенокардій.

Затверджую

Зав.кафедрою внутрішньої медицини №3

Професор                     В.І.Денисюк

«_____» ____________200 р.

Кафедр а внутрішньої медицини №3

 

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

для студентів 6 курсу медичного факультету №1

з підготовки на практичному занятті

 

Тема: Клінічні варіанти перебігу та лікування інфаркту міокарда. Клінічна фармакологія тромболітиків та антикоагулянтів

2. Мета практичного заняття: засвоїти методи діагностики та лікування інфаркту міокарда.

Завдання на формування та перевірку поч аткового рівня знань та умінь.

3.1. назвіть причини розвитку інфаркта міокарда;

3.2. класифікація інфаркта міокарда;

3.3. клініка інфаркта міокарда;

3.4. критерії діагностики інфаркта міокарда;

3.5. диференційна діагностика при інфаркті міокарда;

3.6. лікування хворих з інфарктом міокарда. Клінічна фармакологія тромболітиків та антикоагулянтів.

4. Питання, що підлягають вивченню:

4.12. визначення поняття інфаркту міокарда

4.13. класифікація інфаркту міокарда

4.14. типові та атипові форми інфаркту міокарда

4.15. особливості больового синдрому при інфаркті міокарда

4.16. методи діагностики при інфаркті міокарда

4.17. диференційний діагноз при інфаркті міокарда

4.18. топічна ЕКГ-діагностика інфаркту міокарда

4.19. принципи лікування хворих з інфарктом міокарда

4.20. клінічна фармакологія тромболітиків, антикоагулянтів

4.21. фізична реабілітація хворих на інфаркт міокарда

4.22. еспертиза працездатності при інфаркті міокарда

 

ЛІТЕРАТУРА

 

1. Денисюк В.І., Денисюк О.В. Доказова внутрішня медицина. Таємниці, стандарти діагностики діагностики та лікування. – Віниця: ДП ДФК, 2006. – 704 с.

2. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів /За редакцією проф.. Ю.М. Мостового/. – Віниця: ДП ДКФ, 2008.-527 с.

3. Амосова Е.И., Ткаченко Л.А. Лечение инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST. Основне положення рекомендацій Американського кардиологического коледжа и Американской ассоциации кардиологов – 2004. Часть 1. Серце і судини – 2005; 2 с. 19-26

4. Малая Л.Т., Хворостинка В.Н. Терапія. Харьков: Факт-2001: 1032 с.

5. Нетяженко В.З., Барна О.М. Лікування пацієнтів з інфарктом міокарда з підйомом сегмента ST (Рекомендацій Американського кардиологического коледжа та Американской ассоциации серця: перегляд існуючих рекомендацій)– Мистецтво лікування 2004. 9. 8-14

6. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органв. Практическое руководство: „Мн” Выш.шк. Витебск: Белмедкнига 1997: 480/

7. Т.Н.Липницкий. Инфаркт миокарда. Учебное пособие. Винница. 1999

8. Малая Л.Т., Волков В.Л., Коваль С.М. Невідкладна допомога в

кардіології. Київ. / Здоров’я. 1999

9. Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда. М.: - Медицина, 1991.

10. Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб. Дніпропетровськ. – 2002

11. Внутрішні хвороби /За ред Глушка Л.В. – Ів.-Франківськ. 2004.

12. Гострі коронарні синдроми /Під ред. Н.М. Середюка, І.П. Вакалюка. Тернопіль. Укрмедкнига. – 2001.

 

Задача 1.

Хворий С. 48 років викликав бригаду швидкої допомоги в зв’язку з раптовим виникненням інтенсивного пекучого загрудинного болю, що супроводжується відчуттям стаху, нехватки повітря. Біль триває більше 40 хв., після прийому 3 табл. нітрогліцерину (по 1 табл. кожні 5 хв) дещо зменшився, але не прийшов, через 20 хв. знову посилився. Об’єктивно: хворий покритий холодним липким потом, шкіра бліда. Р-100 за 1 хв, ритмічний. АТ -105/70 мм рт.ст Тони серця послаблені. Дихання над легенями везикулярне..

Який найбільш вірогідний діагноз ?

а) стенокардія напруги ІІІ ф.к.

б) розшаровуюча аневризма аорти

в) інфаркт міокарда                                                                   (в)

Яке дослідження потрібно терміново провести ?

ЕКГ

 

5. Граф теми:

- Актуальність теми

- Визначення поняття інфаркту міокарда

- Етіологія, патогенез, клініка

- Загальні ознаки.

- Ознаки типових та атипових форм інфаркту міокарда

- Діагностика.

- Диференційна діагностика.

- Анамнез

- Фізикальне обстеження.

- Аналіз ЕКГ

- Лабораторна діагностика

- Ведучі симптоми. Клінічний перебіг. Заключний діагноз

- Режим.

- Медикаментозне лікування.

- Немедикаментозні методи лікування

- Фізмчна реабілітація, диспасеризація.  

- Питання ЛТЕ.

 

6. П орядок проведення практичного заняття:

6.10. Організаційна частина – 5 хв.

6.11. Перевірка первинного рівня знань (тестовий контроль опитування)–45 хв

6.12. Інструктаж викладача – 10 хв

6.13. Самостійна робота, курація хворих – 1,5 години

а) опитування хворого за системами

б) інтерпретація та узагальнення отриманих даних

в) інтерпретація студентами клініко-лабораторних і інструментальних досліджень

г) проведення диференційної діагностики, формулювання діагнозу

д) призначення лікування, санаторно-курортне лікування

 

6.14. Клінічний розбір хворих – 1 год 15 хв

6.15. Обідня перерва – 15 хв.

6.16. Клінічний розбір хворих – 1 год 15 хв

6.17. Підведення підсумків заняття – 10 хв.

6.18. Завдання для самостійної роботи 5 хв.

 

7. Перелік конкретних знань та умінь, необхідних для вивчення теми:

7.1. Студент повинен знати:

- визначення поняття ІХС;

- -класифікацію ІХС,

- етіологію та патогенез ІХС;

- фактори ризику ІХС;

- клініку типових та атипових форм інфаркту міокарду

- принципи диференційної діагностики при больовому синдромі в грудній клітці;

- інструментальні та лабораторні методи дослідження при різних формах ІХС;

- топічну ЕКГ-діагностику при інфаркті міокарда

- лікування інфаркту міокарда

- клінічну фармакологію тромболітиків та антикоагулянтів

- покази до хірургічного лікування при інфаркті міокарда

- ЛТЕ при інфаркті міокарда

 

7.2. Студент повинен вміти:

- зібрати скарги, анамнез у хворого з інфарктом міокарда в повному об’ємі,

- провести фізикальне обстеження хворого;

- встановити попередній діагноз;

- скласти план обстеження;

- оцінити результати додаткових методів дослідження

- записати, розшифрувати ЕКГ;

- провести диференційний діагноз

- сформулювати розгорнутий діагноз відповідно з сучасною класифікацією;

- скласти план лікування, враховуючи індивідуальні особливості хворого, варіанти перебігу інфаркта міокарда;

- виписати рецепти.

 

ТЕСТИ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ ЗНАНЬ ТА УМІНЬ

 

8.1. Підвищення в крові якого ферменту найбільш специфічне для інфаркту міокарда ?

а) АлТ

б) Аст;

в) Альдолаза;

г) ЛДГ

д) АВ-фракція КФК                                                                        (д)

8.2. Який з ферментів при інфаркті міокарда з’являється пізніше всіх і його підвищення утримується найдовше ?

а) АсТ;

б) АлТ;

в) КФК;

г) ЛДГ;

д) Альдолаза                                                                                     (г)

8.3.Для синдрому Дреслера характерно:

       а) езинофілія;

       б) підвищення активності кардіоспецифічних ферментів;

       в) антиміокардіальні антитіла в крові;

       г) підйом сегменту ST дугою донизу;

       д) шум тертя плеври                                                                  (а, в, г, д)

8.4. Патогенетичне лікування синдрому Дресслера включає:

а) серцеві глікозиди;

б) бета-адреноблокатори;

в) антагоністи кальцію;

г) аспірин та гепарин

д) індомітацин та преднізолон;

д) антибіотики                                                                                 (д)

8.5. Діагноз гострого інфаркту міокарда виключається при:

а) відсутності змін на ЕКГ;

б) відсутності гіперферментемії;

в) тривалість ангінозного приступу менше 20 хв;

г) знятті больового нападу нітрогліцерином;

д) ні одна із цих ознак не виключає інфаркт міокарду          (д)

 

ЗАДАЧА №1

Хворий А., 62 років, викликав швидку допомогу у зв’язку з сильним пекучим болем в ділянці серця, що з’явився після стресової ситуації на роботі і тривав вже 1,5 год. Нітрогліцерин спочатку зменшив біль, але через 20 хв біль почав посилюватись і послідуючий прийом нітрогліцерину ефекту не дав. Біль швидко зростав, супроводжувався страхом, відчуттям недостачі повітря.

Об’єктивно: шкіра бліда, покрита холодним липким потом. Пульс 90 за 1 хв. АТ 110/70 мм рт.ст. Ліва межа відносної серцевої тупості зміщена на 0,5 см зовні від 1. medigclavicularic sinistra. Тони серця ритмічні, значне ослаблення І тону над верхівкою. Дихання над легенями везикулярне. При обстеженні органів черевної порожнини патології не виявлено. На ЕКГ значний підйом сегменту ST в І, ІІ, V1, V2 відведеннях, поява Q в І та ІІ відведеннях > 0,03 с

Ваш діагноз?

Яка тактика лікаря швидкої допомоги?

 

9. Завдання для самопідготовки: „Особливості діагностики інфаркту міокарда задньої стінки лівого шлуночка”

 

Методичну розробку склала

доцент кафедри внутрішньої медицини №3

Коцута Г.І.

 

Затверджено на засіданні

кафедри “____” __________ 200 р.

Протокол №

 

Затверджую

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

для студентів 6 курсу медичного факультету №1

 

1. Тема заняття: „Ускладнення інфаркту міокарда та невідкладна допомога”

2.  Мета заняття: вивчити клініку, діагностику ускладнень інфаркту міокарда, вміти надати невідкладну допомогу при них.

Задача 1.

Хвора 62 років доставлена в приймальне відділення з скаргами на сильний пекучий біль за грудиною, що тривав більше 30 хв. Та напад інспіраторної задишки, що з’явився через декілька хвилил після появи болю. Хворіє на гіпертонічну хворобу протягом 10 років.

Об-но: блідість шкіряних покривів, ортопное, акроціаноз.

Р- 108 за 1 хв., АТ – 280/120 мм рт.ст.

І тон над верхівкою послаблений, акцент ІІ т. Над легеневою артерією. ЧД. – 36 за 1 хв. Дихання везикулярне, в нижніх відділах послаблене, вислуховуються незвучні вологі дрібно пухирчасті хрипи.

По ЕКГ діагностований передньо-верхівковий Q – інфаркт

Яке ускладнення виникло у хворої

а) гостра правошлуночкова недостатність

б) гостра лівошлуночкова недостатність

в) розшаровуючи аневризма аорти

г) напад бронхіальної астми                                   (б)

Задача 2.

У пацієнта 72 років, що знаходиться в кардіологічному відділенні з приводу Q – інфаркта міокарда раптово виник приступ серцебиття.Об-но: стан середньої важкості Р -109 за 1 хв., неритмічний, пульсові хвилі різної амплітуди, ЧСС – 130 за 1 хв.

АТ – 115/70 мм рт.ст., І тон над верхівкою. Дихання везикулярне, на ЕКГ – зубці Р відсутні, інтервали R-R різні, різна амплітуда зубців R, наявні f хвилі в відведенні V1 ширина шлуночкових комплексів 0,08 сек.

Яке ускладнення виникло у хворого?

а) пароксизмальна передсердна тахікардія

б) пароксизмальна шлуночкова тахікардія

в) пароксизм фібриляції передсердь

г) атріо-вентрикулярна блокада                                   (в)

Задача 3

Хворий В. Лікується в кардіологічному відділенні з приводу інфаркта міокарда. Протягом 10 днів самопочуття було задовільним, болі не турбували. На 12 день стан погіршився! З’явились задишка, загальна слабкість, підвищилась температура тіла до 37,60.

Об-но: стан середньої важкості. Р – 110 за 1 хв., ритмічний. АТ – 110/70 мм рт.ст. ЧД – 26 за 1 хв.

В нижніх відділах дихання послаблене, там же притуплення перкуторного звуку.

Загальний аналіз крові6 Нв – 130 г/л, Л – 8,9.109/л, еоз – 8%. Пал – 2%. Сегм – 72%. Мон – 2%, лімф – 16%. ШОЕ – 24 мм/год

На рентгенограмі ОГК ознаки наявності рідини в обох плевральних порожнинах.

Яке ускладнення інфаркту міокарда у хворого.

а) інфаркт міокарда рецидив

б)тромбоемболія легеневої артерії

в) синдром Дреслера

г) двобічна пневмонія                            (в)

Питання, що підлягають вивченню

4.1. Ранні та пізні ускладення інфаркту міокарду

4.2. Клініка, діагностика пароксизмальних порушень ритму при інфаркті міокарда

4.3. Особливості надання невідкладної допомоги при надшлуночкових пароксизмальних тахікардіях при інфаркті міокарда

4.4. Особливості надання невідкладної допомоги при шлуночкових пароксизмальних тахікардіях при інфаркті міокарда

4.5. Особливості надання невідкладної допомоги при порушеннях провідності при інфаркті міокарда

4.6. Патогенез гострої лівошлуночкової недостатності при інфаркті міокарда

4.7. Клініка, діагностика гострої серцевої недостатності при інфаркті міокарда

4.8. Особливості надання невідкладної допомоги при серцевій астмі та набряку легень при інфаркті міокарда

1.9. Класифікація кардіогенного шоку

1.10. Патогенез істинного кардіогенного шоку

1.11. Клініка, діагностика кардіогенного шоку

1.12. Невідкладна допомога при істиному кардіогенному шоку

1.13. Клініка, діагностика тробоемболічних ускладнень при інфаркті міокарда

1.14. Клініка та діагностика синдрому Дреслера

1.15. Лікування синдрому Дреслера

Граф теми

- Актуальність теми

- Основні ускладнення інфаркту міокарда

- Діагностика основних ускладнень інфаркту міокарда

- Алгоритм надання невідкладної допомоги при пароксизмальних порушеннях ритму при інфаркті міокарда в залежності від показників геодинаміки

- Алгоритм надання невідкладної допомоги при гострій лівошлуночковій недостатності в залежності від показників геодинаміки

- Алгоритм надання невідкладної допомоги при кардіогенному шоку

- Лікування синдрому Дреслера

- Профілактика ускладнень інфаркту міокарда

6. Порядок проведення практичного заняття:

6.1. Організаційна частина – 5 хв.,

6.2. Перевірка первинного рівня знань (тестовий контроль, опитування) – 45 хв.

6.3. Самостійна робота (ку рація хворих) – 1,5 год

а) опитування хворих

б) огляд та фізикальне обстеження

в) інтерпретація та узагальнення отриманих даних

г) інтерпретація клініко-лабораторних та інструментальних методів дослідження

д) проведення диференціальної діагностики, формулювання діагнозу

е) призначення плану обстеження та лікування

6.4. Клінічний розбір хворих 1 год. 15 хв.

6.5. Перерва 10 хв

6.6. Клінічний розбір хворих 1 год. 15 хв.

6.7. Проведення підсумків заняття – 10 хв.

6.8. Завдання для самостійної роботи – 5 хв

7. Перелік конкретних знань та умінь, необхідних для вивчення теми:

7.1. Студент повинен знати:

- ранні та пізні ускладнення інфаркту міокарда

- клініку, діагностику пароксизмальних порушень ритму та провідності при інфаркті міокарда

- клініку та діагностику кардіогеного шоку

- клініку та діагностику гострої лівошлуночкової недостатності

- клініку та діагностику синдрому Дреслера

- клініку та діагностику тромбоемболічних ускладнень

- алгоритми надання невідкладної допомоги при ускладненнях інфаркта міокарда

7.2. Студент повинен вміти:

- провести опитування та фізикальне обстеження хворих

- встановити діагноз

- виявити характер ускладнення інфаркту міокарда

- оцінити результати додаткових методів обстеження

- надати невідкладну допомогу при ускладненях інфаркту міокарда

Затверджую

МЕТОДИЧІ ВКАЗІВКИ

 для студентів 6 курсу медичного факультету

 

Література для вивченя теми

1. Денисюк В.І., Денисюк О.В. Доказова внутрішня медицина. Таємниці, стандарти діагностики діагностики та лікування. – Вінниця: ДП ДФК, 2006. – 704 с.

2. Н.А. Белоконь, В.П. Подзолков. Врожденные пороки сердца. Москва. Медицина. 1990. 362 с.

3. Коваленко В.Н., Е.Г. Несукай. Некоронарогенные болезни сердца. Практическое руководство / Под ред В.Н. Коваленко. – К.: Морион, 2001. – 480 с.

4. Амосов Н.М., Бендет Я.А. Терапевтические аспекты кардиохирургии. – К.: Здоровья. 1990. – 288 с.

5. Денисюк В.И., Иванов В.П. Клиническая фоно- и эхокардиография / Практическое руководство/. Винница. : Логос, 20021. – 200

 

Граф теми

Актуальність теми:

Етіологія.

Причини, що призводять до розвитку набутих вад серця.

 Класифікація набутих вад серця.

Гемодинаміка.

Клініка.

Загальні ознаки.

Ознаки різних набутих вад серця.

Стадії набутих вад серця.

Діагностика.

Диф.діагностика.

Фізикальне обстеження.

Лабораторні обстеження.

Інструментальне обстеження (ЕКГ, ФКГ, ЕхоКГ, катетеризація серця, ангіокардіографія).

Ведучі симптоми.

Клінічний перебіг та ускладнення.

Заключний діагноз.

Покази до оперативного лікування.

Питання ЛСЕК.

Диспансеризація та реабілітація

 

6. Порядок проведення практичного заняття:

Організаційна частина – 5 хв

Перевірка первинного рівня знань (тестовий контроль )- 45 хв

Інструктаж викладача – 10 хв

Курація хворих 2 год

Клінічний розбір хворих 1,5 год

а) опитування і фізикальне обстеження хворого за системами;

б) інтерпретація та узагальнення отриманих даних;

в) інтерпретація студентами клініко-лабораторних і інструментальних досліджень;

г) проведення диференційної діагностики, формування діагнозу

д) призначення хворому режиму, дієти, немедикаментозного та медикаментозного лікування, санаторно-курортне лікування.

е) профілактика захворювання

ж) експертиза працездатності

Обідня перерва 12:45 – 13.00

Клінічний розбір хворого 1,5 год

Підведення підсумків заняття 5-10 хв

Студент повинен уміти

- зібрати анамнез у хворого

- правильно і повно провести фізикальне обстеження хворого

- скласти план обстеження

- оцінити результати додаткових методів дослідження

- записати та розшифрувати ЕКГ

- провети диференційну діагностику

- сформулювати діагноз відповідно з сучасними класифікаціями

- скласти схему лікування в залежності від вади серця

- виявити хворих, що потребують хірургічного лікування

- виписати рецепти

Затверджую

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

для студентів 6 курсу медичного факультету №1 з підготовки на практичному занятті

 

1. Тема: „Диференційна діагностика при вроджених вадах серця”

2. Мета практичного заняття: засвоїти клініку, методи діагностики найбільш поширених вроджених вад серця, вміти провести диференційний діагноз, призначити обстеження та лікування, знати покази до оперативного лікування

Студентам слід знати слідуючі вроджені вади серця:

- дефект міжпередсердної перетинки

- дефект міжшлуночкової перетинки

- відкрита артеріальна протока

- коарктація аорти

- пороки Фалло (тріада, тетрада, пентада)

Література для вивченя теми

1. Денисюк В.І., Денисюк О.В. Доказова внутрішня медицина. Таємниці, стандарти діагностики діагностики та лікування. – Вінниця: ДП ДФК, 2006. – 704 с.

2. Н.А. Белоконь, В.П. Подзолков. Врожденные пороки сердца. Москва. Медицина. 1990. 362 с.

3. Коваленко В.Н., Е.Г. Несукай. Некоронарогенные болезни сердца. Практическое руководство / Под ред В.Н. Коваленко. – К.: Морион, 2001. – 480 с.

4. Амосов Н.М., Бендет Я.А. Терапевтические аспекты кардиохирургии. – К.: Здоровья. 1990. – 288 с.

5. Денисюк В.И., Иванов В.П. Клиническая фоно- и эхокардиография / Практическое руководство/. Винница. : Логос, 20021. – 200

 

Граф теми

- Актуальність теми.

- Причини, що призводять до розвитку вроджених вад серця.

- Класифікація вроджених вад серця.

- Гемодинаміка, клініка при різних вроджених вадах серця.

- Діагностика, диференційна діагностика, фізикальне обстеження, лабораторні обстеження, інструментальні обстеження (ЕКГ, ФКГ, ЕхоКГ, катетеризація серця, ангіографія).

- Ведучі симптоми. клінічний перебіг, ускладнення. Покази до оперативного лікування. Заключний діагноз.

- Питання експертизи працездатності. Диспансеризація та реабілітація

Порядок проведення заняття.

6.1. Організаційна частина – 5 хв.

6.2. Перевірка первинного рівня знань – 45 хв.

6.3. Інструктаж – 10 хв.

6.4. Курація хворих – 2 год.

- опитування і фізикальне обстеження за системами

- інтерпретація та узагальнення отриманих даних

- інтерпретація лабораторних та інструментальних досліджень

- проведення диференційного діагнозу, формлювання діагнозу

- призначення лікування (режим, дієта, медикаментозне, немедикаментозне, санаторно-курортне)

6.5. Клінічний розбір хворих – 1,5 год

6.6. Обідня перерва – 15 хв

6.7. Клінічний розбір хворого – 1,5 год

6.8. Підведення підсумків заняття – 5-10 хв

7. Перелік конкретних знань та умінь, яких набуватиме студент в ході вивчення теми

7.1. Студент повинен знати:

- причини, що призводять до виникнення вроджених вад серця

- гемодинаміку при вроджених вадах серця

- клініку

- методи діагностики

- диференційну діагностику при вроджених вадах серця

- ускладнення

- покази до оперативного лікування

- експертизу працездатності

- профілактику

7.2. Студент повинен вміти:

- Зібрати скарги та анамнез у хворого

- Правильно і повно провести фізикальне обстеження хворого

- Скласти план обстеження

- Оцінити результати додаткових методів дослідження

- Записати та розшифрувати ЕКГ

- Провести диференційну діагностику

- Сформулювати діагноз згідно з сучасними класифікаціями

- Скласти план лікування

- Виписати рецепти

- Визначити покази до оперативного лікування

 

Затверджую

Методичні вказівки

для студентів VI курсу лікувального факультету з підготовки на практичному занятті

 

1. Тема: „Диференційний діагноз та лікування при суглобовому синдромі. Диференційна діагностика та диференційне лікування ревматоїдного артриту. Клінічна фармакологія нестероїдних протизапальних засобів та цитостатиків”.

2. Мета заняття: засвоєння студентами теоретичного матеріалу, який відображує особливості етіопатогенезу, перебігу, діагностики та лікування при дифузних захворюваннях сполучної тканини

Студенти мають засвоїти і вміти застосувати на практиці принципи діагностики та лікування ревматоїдного артриту.

Задача 1.

Хвора 33 років, працювала більше 10 років в умовах понижених зовнішніх температур. Скаржиться на болі в мілких суглобах рук, ніг, набряк їх, скутість при рухах, що триває протягом дня і не зникає на ранок.

Об-но: температура тіла 38,1о С., суглоби кистей та ступенів набряклі, гарячі на дотик, пасивні рухи в них різко болючі, динамометрію провести неможливо. В крові: ШОЕ – 34 мм/год, лейко-еритропенія, „лівий зсув” формула крові.

При деталізації анамнезу захворювання з’ясувалось, що незначні болі в суглобах однієї кисті тривають більше 3-х місяців, погіршення – після чергового переохолодження.

а) поставте попередній діагноз

б) складіть схему обстеження

в) проведіть диференційну діагностику

г) складіть схему лікування відповідно ступеню загострення

д) дайте клініко-фармакологічну характеристику і обгрунтування необхідності призначених препаратів

 

Питання, що підлягають вивченню

4.1. Етіопатогенез, перебіг, діагностика та лікування РА

Література

1) „Доказова внутрішня медицина”. В.І. Денисюк, О.В. Денисюк Вінниця, 2006 ст. 582-622.

2) „Дифференциальная диагностика и дифференцированное лечение основных диффузных заболеваний соединительной ткани. Дифференциальная диагностика суставного синдрома» М.Г. Шевера, Е.В. Олейник, Винница, 2000 стр. 22-57

3) Наукові статті з артрології

4) Тести Крок-2, Київ, 2005 стор. 108-144

 

4.2. Клінічна фармакологія основних груп протизапальних засобів цитостатиків Література: підручники та матеріали з циклу „Клінічна фармакологія”

 

Граф теми

Завдання для самопідготовки

а) диференційна діагностика РА з реактивним артритом, хвороби Рейтера.

б) диференційоване лікування хвороб суглобів

в) принципи визначення працездатності, групи інвалідності

 

Методичну розробку склала доцент кафедри внутрішньої медицини №3,

к.мед.н. – доц.. Олійник О.В.

Затверджено на засіданні кафедри "____" ___________200 р

Протокол засідання N____.

Затверджую

Методичні вказівки

для студентів VI курсу лікувального факультету на практичному занятті

1. Тема: „Диференційний діагноз та лікування при суглобовому синдромі. Диференційна діагностика та диференційне лікування остеоартрозу та подагри”.

2. Мета заняття: засвоєння студентами теоретичного матеріалу, який відображує особливості етіопатогенезу, перебігу, діагностики та лікування при дифузних захворюваннях сполучної тканини

Студенти мають засвоїти і вміти застосувати на практиці принципи діагностики та лікування остеоартрозу та подагри

Задача 1.

Хвора 33 р., працівник м’ясокомбінату, скаржиться на біль в лівому плюсне-фаранговому суглобі І пальця та правому гомілково-ступеневому.

Біль заважає найменшому рухові, підсилюється при стресі. Хворіє 3 дні після вживання пива, солоної риби. Об-но: суглоби синюшно-багрові набряки, різко болючі на дотик.

Задача 2.

Хвора 33 років, доярка зі стажем 14 років скаржиться на болі в м’яких суглобах рук, що турбують увечері після денного навантаження, виражений хруст в суглобах. Хворіє біля року. Об-но: вузлики біля проксимальних та дистальних міжфалангових суглобів, суглоби візуально не змінені, рухи в них в повному об’ємі

а) поставте попередній діагноз

б) складіть схему обстеження

в) проведіть диференційну діагностику

г) складіть схему лікування відповідно ступеню загострення

д) дайте клініко-фармакологічну характеристику і обгрунтування необхідності призначених препаратів

Питання, що підлягають вивченню

4.1. Етіопатогенез, перебіг, діагностика та лікування ДОА та подагри

Література

1) „Доказова внутрішня медицина”. В.І. Денисюк, О.В. Денисюк Вінниця, 2006 ст. 582-622.

2) „Дифференциальная диагностика и дифференцированное лечение основных диффузных заболеваний соединительной ткани. Дифференциальная диагностика суставного синдрома» М.Г. Шевера, Е.В. Олейник, Винница, 2000 стр. 22-57

3) Наукові статті з артрології

4) Тести Крок-2, Київ, 2005 стор. 108-144

 

4.2. Клінічна фармакологія основних груп репарантів хряща, урикозуричних та уринодепресивних.

Література: підручники та матеріали з циклу „Клінічна фармакологія”

Граф теми

6. Порядок роботи студентів на занятті:

6.1. Оцінка рівня теоретичних знань (усне або письмове опитування)

6.2. Інтерпретація лабораторних та інструментальних досліджень

6.3. Самостійна робота з хворими в ревматологічному відділенні (2-3 хворих)

6.4. Колективний розбір хворих по темі з деталізацією діагностики, диференційної діагностики, лікування, питань профілактики загострень та ускладнень

6.5. Вирішення ситуаційних задач, Крока-2

6.6. Чергування у відділенні (згідно графіка)

6.7. Участь у кафедральних конференціях

7. Перелік конкретних знань та умінь, які повинен набути студент в ході вивчення теми.

Повинен знати:

а) етіопатогенез, морфологічні зміни при ДОА та подагрі

б) класифікація, клініка, варіанти перебігу, характеристика ступеню активності ДОА та подагрі

в) диференційний діагноз захворювань суглобів, діагностичні критерії ДОА та подагрі

г) принципи лікування ДОА та подагрі

д) профілактика та медико-соціальну експертиза, реабілітаційні заходи

Повинен уміти:

а) зібрати і деталізувати скарги, анамнез,

б) провести фізикальне обстеження з оцінкою станів суглобів

в) скласти план клініко-лабораторних та інструментального обстеження і оцінити результати при ДОА та подагрі

г) провести диференційну діагностику та поставити діагноз у конкретного хворого згідно класифікації

д) призначити комплексне лікування, виписати рецепти

       8. Тести самоконтролю знань та умінь

21. крок -2 № 590 стор. 144

22. –„-„      № 588 стор 143

23. –„-„      № 583 стор 142

24. –„-„      № 578 стор 141

25. –„-„      № 564 стор 139

26. –„-„      № 562 стор 138

27. „-„        № 560 стор 138

28. „-„        № 559 стор 138

29. „-„        № 578 стор 137

30. „-„        № 551 стор 136

31. „-„        № 542 стор 134

32. „-„        № 540 стор 133

33. „-„        № 536 стор 133

34. „-„        № 532 стор 132

35. „-„        № 531 стор 131

36. „-„        № 528 стор 131

37. „-„        № 526 стор 130

38. „-„        № 525 стор 130

39. „-„        № 505 стор 125

40. „-„        № 501 стор 124

Завдання для самопідготовки

а) диференційна діагностика ДОА та подагрі з реактивним артритом, псоарітичною артропатією

б) диференційоване лікування хвороб суглобів

в) принципи визначення працездатності, групи інвалідності

 

Методичну розробку склала асистент кафедри внутрішньої медицини №3,

к.мед.н. доц.. Олійник О.В.

Затверджено на засіданні кафедри "____" ___________200 р

Протокол засідання N____.

Затверджую

Методичні вказівки

для студентів VI курсу лікувального факультету на практичному занятті

 

1. Тема: ”Диференціальний діагноз та лікування при дифузних захворюваннях сполучної тканини. Системний червоний вовчак: критерії діагностики, диференційна діагностика, лікування. Клінічна фармакологія глюкокортикоїдів”.

2. Мета заняття: засвоєння студентами теоретичного та практичного матеріалу, який відображає етіопатогенез, перебіг та лікування при дифузних захворюваннях сполучної тканини.

Студенти мають засвоїти і вміти застосувати на практиці принципи діагностики та лікування системного червоного вовчака, клінічну фармакологію глюкокортикоідів

Задача 1.

Хвора С., 32 роки поступила в ревматологічне відділення зі скаргами на болі у суглобах рук та ніг, м’язах, Обмеженість об’єму рухів, високу температуру тіла, лихоманку, біль у ділянці серця, серцебиття, задишку, кашель, загальну слабкість. Хворіє 2 роки, захворіла після місячної відпустки, яку провела на південному узберіжжі Криму. В цей період були біль у суглобах, слабкість, зміни на шкірі у вигляді стійкої еритеми, яка через декілька місяців пройшла самостійно. На протязі наступного року почувала себе задовільно. Під час чергового перебування на сонці стан різко погіршився: з’явились набряки і біль у суглобах рук та ніг, підвищилась температура тіла до 38о С, ШОЕ - 60 мм/год. Хвора була госпіталізована в терапевтичний стаціонар з діагнозом – ревматоїдний артрит. Лікування бутадіоном, антибіотиками і стероїдними препаратами дало позитивний але тимчасовий ефект. На протязі останніх 6 місяців хвора втратила у вазі біля 15 кг. Лікування в амбулаторних умовах стало неефективним, у зв’язку з чим хвора була госпіталізована.

Об-но: стан хворої важкий, шкіра бліда, на обличчі, грудній клітці та руках бліднорожеві висипання, збільшення шийних і пахвинних лімфатичних вузлів, м’язи атрофовані, тонус їх понижений. Суглоби рук (крім плечових) дефігуровані за рахунок набряків, їх пальпація болісна. Руки в цих суглобах різко обмежені за рахунок болі та скутості. Пульс 100 за 1 хв, аритмічний (часті екстрасистоли), АТ 100/80 мм рт.ст. Межі серця зміщені вліво, тони приглушені, а перший тон на верхівці різко послаблений, в цій же точці систолічний шум, акцент другого тону над легеневою артерією. Легеневий звук звичайної гучності, в нижніх долях прослуховуються дрібнопузирчаті дзвінкі хрипи. Печінка збільшена, під час пальпації болюча, м’яка, селезінка виступає за край реберної дуги на 2 см.

а) поставте попередній діагноз

б) складіть схему обстеження

в) проведіть диференційну діагностику

г) складіть схему лікування відповідно ступеню загострення

д) дайте клініко-фармакологічну характеристику і обгрунтування необхідності призначених препаратів

Питання, що підлягають вивченню

4.1. Етіопатогенез, перебіг, діагностика та лікування СЧВ

Література.  Основна

1. „Доказова внутрішня медицини” В.І. Денисюк, Вінниця 2006 р. стор. 622-652

2. „Дифференциальная диагностика и дифференцированное лечение основных диффузных заболеваний соединительной ткани. Дифференциальная диагностика суставного синдрома» М.Г. Шеверда, Е.В. Олейник, Вінниця, 2000 стр. 22-57

2. Тести Крок-2, Київ, 2005 стор. 108-144

4.2. Клінічна фармакологія основних груп протизапальних засобів цитостатиків

Література: підручники та матеріали з циклу „Клінічна фармакологія”

Граф теми

Завдання для самопідготовки

а) диференційна діагностика при гострій лихоманці

б) диференційоване лікування ДЗСТ

 

Методичну розробку склала асистент кафедри внутрішньої медицини №3,

к.мед.н. доц.. Олійник О.В.

Затверджено на засіданні кафедри "____" ___________200 р

Протокол засідання N____.

Затверджую

Питання, що підлягають вивченню

4.1. Етіопатогенез, перебіг, діагностика та лікування СЧВ

Література для вивчення теми:

1. „Доказова внутрішня медицини” В.І. Денисюк, Вінниця 2006 р. стор. 622-652

2. „Дифференциальная диагностика и дифференцированное лечение основных диффузных заболеваний соединительной ткани. Дифференциальная диагностика суставного синдрома» М.Г. Шеверда, Е.В. Олейник, Вінниця, 2000 стр. 22-57

3. Тести Крок-2, Київ, 2005 стор. 108-144

4.2. Клінічна фармакологія основних груп репарантів хряща, урикозуричних та урикодепресивних

Література: підручники та матеріали з циклу „Клінічна фармакологія”

Граф теми

Завдання для самопідготовки

а) диференційна діагностика при дифузних захворюваннях сполучної тканини (системних васкулітах)

б) диференційоване лікування ДЗСТ

 

Методичну розробку склала асистент кафедри внутрішньої медицини №3,

к.мед.н. доц.. Олійник О.В.

 

Затверджено на засіданні кафедри "____" ___________200 р

 Протокол засідання N____.

Затверджую

МЕТОДИЧН І ВКАЗІВКИ

для студентів VI курсу медичного факультету №1.

1. Тема: "Цирози печ і нки. Кл і н і ка, д і агностика, диф. д і агностика та л і куван н я" .

2. Мета заняття: засвоїти сучасні погляди на етіологію, патогенез і класифікацію цирозів печінки, клінічні прояви різних форм ЦП. Студенти повинні знати основні діагностичні критерії piзних видів ЦП, вміти вipнo оцінювати дані лабораторних та інструментальних методів досліджень проводити диф. діагностику з iншими захворюваннями печінки, призначати необхідне лікування хворим.

Л ітература.

а)  основна:

1. Дегтярева И.И. Заболевания органов пищеварения. Киев – 2000 г., 321 с.

2. Подымова С.Д. Болезни печени. – М.: Медицина,1998. – 704 с.

б)  додаткова:

1.  Логинов А.С., Блок Ю.Е. Хронические гепатиты и циррозы печени. – М.: Медицина, 1987.–269с

2.  Казанов А.И. Функциональная диагностика болезней печени. М, 1988.

5.   Граф теми:

Етіологія, патогенез, класифікація цирозів, клініка, діаг­ностика, лікування, профілактика.

6.   Порядок проведен н я работ и :

6.1. Організаційна частина – 5 хв.

6.2. Здача чергування, проведенного напередодні – 25 хв.

6.3. Перевірка первинного рівня знань (усний, письмовий) – 20 хв.

6.4. Курація 3-4 хворих у виділенній палаті разом з лiка­рем (оформлення історій хвороби, щоденників, виписка рецептів) – 30 хвилин.

6.5. Робота в кaбiнеті УЗД – 40 хв.

6.6. 3бip анамнезу та фізикальне обстеження 2-х хворих для розбору на занятті – 35 хвилин на кожного хворого разом з викладачем.

6.7. Постановка попередього діагнозу з обговоренням особливостей nepeбiry цирозу у конкретного хворого i складання плану додаткового обстеження – 20 хв.

6.8. Ознайомлення з результатами лабораторних та iнстpy-ментальних досліджень та ix оцінка, проведения дифе ренційного діагнозу - 15 хв.

6.9.    Формулювання заключного діагнозу – 5 хв.

6.10. Обговорення плану лікування конкретного хворого – 15 хв.

6.11. Виписування рецептів – 10 хв.

7. Перел і к конкретних знань та ум і нь, яких набуват и ме ст у дент пі д час внвчення теми:

Студент повинен вміти серед скарг та даних розвитку хво­роби відмітити симптоми i скарги характерні для цирозу печінки.

Вміти знайти переконливi докази цього захворювання при об’єктивному обстеженні.

Знати етіологію, патогенез та клінічний nepeбіг цирозів печінки, їхню сучасну класифікацію.

Студенти пoвиннi вміти вipнo сформулювати діагноз та виписати рецепти, трактувати результати лабораторних та інструментальних дослiджень.

Завдання для ca м o п i дготовк и з метою кращого зас воєння матер і алу.

9.1. Яка різниця між гепатолієнальним синдромом i гіпepcпленізмом при цирозах печінки i чим вони обумовлюються?

9.2. В чому клінічна особлість первинного 6iлiарного цирозу?

9.3. Які препарати є препаратами першого вибору при лікуванні цирозів?

 

 

Методичну розробку склав асистент кафедри внутрішньої медицини №3,

                          к.мед.н. Масловський В.Ю.

 

Затверджено на засіданні кафедри "____" ___________200 р

Протокол засідання N____.

 

Затверджую

МЕТОДИЧНА Р О ЗРО БКА

практичного заняття для студентів VI курсу медичного факультету

1 . Тема: "Ускладнення цироз і в печ і нки. Кл і н і ка , д і агностика, диф. ді агностика та л і куванн я ".

2. Мета заняття: На основі збиру скарг, анамнезу, об’єктивних методів дослідження вміти розпізнати i виставити вірний диагноз, спланувати необхідне додаткове обстеженни хворих, призначити лікування, виписати рецепти.

3. Завдання на ф ормування та перев і рку вих і дного р і вня з н ань та ум і нь:

Питання 1. Що таке портальна гітертензія i які її клінічні прояви (це синдром niдвищеного тиску в системі воротньої вени з порушенням кровообігу та формуванням порто-кавальних анастомозів, супроводжуеться клінічно спленомегаліею та варикозним розширенням вен).

Питання 2. Які види печінкової недостатності ви знаєте? (справжня – печінково-клітинна; печінково-портосистемна, недостатність з розвитком riпoкaлiємії).

Питания 3. Яка лікувальна тактика при кровотечі з варикозно розширених вен? (суворий постільний режим, холод на епігастрії, в/в полігюкін 1-1,5 л; 200-400 мл нативної плазми, 100 мл 2%. альбуміну, р-н Piнгepa, свiжоморожена плазма 400-600 мл, 5% розчин амінокапронової кислоти, переливання еритроцитарної маси; соматостатии 3000 mg; вазопресин; балонна тампонада зондом Блекмера, лазеро-коагуляція або ендоскопічна cклеротерапія).

Питания 4. Стадії печінкової енцефалопатї i iї лікувания (4 клінічні стадії. Зменшення кількості 6ілків до 30 г/доб, припинити вводити 6iлкові препарати, очисні клізми щоденно, вве­дения лактулози 2-4 р/д; орніцетил 25 г на добу, фалькамін, глюкоза, поліглюкоза, ентеро- i гемосорбція.

Питания 5. Які клінічні прояви печінкової коми? (порушення психіки, сонливість, печінковий запах з рота, зменшення печінки, naтoлoгiчнi рефлекси, ригідність м’язів, невимушене сечовиділення, падіння тиску, наростання геморагічного синдрому).

Питания 6. Лікування печінкової коми? (в/в введения 5%. розчину глюкози з кокарбоксилазою, вiтaмiнами В12, С, ліпоєвою кислотою 180 mg; преднізолон 150 мг в/в струйно). Далі по 90 мг 1 раз на добу, аргінін – 25 г в/в крапельно, 150 мл 10% глю­телінової кислоти; антибіотики, очисні клізми, оксигенотерапія, препарати К+) .

Задача 1. У хворої Ш. 34 р., яка звернулась за допомогою, скарги на різку слабкість, збільшення живота. Була госпіталізована. 3’ясувалось, що хвора декілька разів хворіла гепатитам. Печінка значно збільшена, виступає на 12 см з-під реберної ду­ги, щільна, болюча при пальпації. На сцинтиграмі – збільшення печінки, особливо лiвoiї долі, нерівномірне накопичення колоїда в стромі, велика ділянка зниженого накопичення в ділянці печiнкових ворiт.

Який попередній діагноз?  (Вірусний цироз печінки. Портальна гiпepтензiя).

Задача 2. У хворого А., 50 років виявлено збільшення печінки. Хворий схуд на 15 кг за півроку, розвинувся масивний асцит, періодично виникають болі в епігастральній далянці та правому підребір’ї. Анамнестично хворіє біля 10 років зловживає алкоголем. Хворий зниженої вгодованості, тургор зниженй. Асцит, пупочна грижа. Печіка, селезіка не пальпуються з-за асциту.

Який діагноз імовірний?

Які додаткові обстеження необхідно провести?

(Цироз печінки. Портальна гіпертензія. Асцит. Необхідно Ro-гp. шлунку і стравоходу, сканування печінки, УЗД печінки, целіакографія).

Задача 3. хворий О. 56 poкiв, скаржиться на загальну слабкість, відсутність апетиту, постійну біль в правому підpeбip’i, здуття живота, схуднення. 0станнім часом періодично рвота з домішками крові, жовтяниця склер. Об-но: хворий зниженного травления, іктеричність склер. Шкіра суха, "судинні зірочки" на обличчі та верхніх кінцівках, гiпepeмiя долоней, збільшення молочиих залоз. Язик яскравочервоного кольору, живіт збільшений, пупок вип’ячений На передній повepxнi брюшної стінки розширений венозний малюнок, перкуторно асцит. Край печінки загострений, щільний, неболючий, виступає на 4 см з-під края реберної дуги. Селезінка збільшена, на 7 см виступає з-під края реберної дуги, край щільний. На гомілках – пастозність, варикозно розширені вени.

Який попередній діагноз? (Біліарний цироз печінки. Портальна гіпертензія. Асцит, спленомегалія).

Л ітература.

а) основна:

3. Дегтярева И.И. Заболевания органов пищеварения. Киев – 2000 г., 321 с.

4. Подымова С.Д. Болезни печени. – М.: Медицина,1998. – 704 с.

б) додаткова:

1. Логинов А.С., Блок Ю.Е. Хронические гепатиты и циррозы печени. – М.: Медицина, 1987. – 269 с.

2. Казанов А.И. Функциональная диагностика болезней печени. М, 1988.

5. Граф теми: етіологія, патогенез, клініка, перебіг, лікування, профілактика.

6. Порядок проведения роб о ти:

6.1. Організаційна частина – 4 хв.

6.2.    Здача чергування у відділенні – 20 хв.

6.3. Опитування студентів (усний, письмовий, тестовий контроль) - 10 хв.

6.4. Курація 3-4 хворих у виділенній палаті (разом з лікарем), описування хворих, заповнення щоденників, виписки, виписання рецептів –  120 хвилин.

Перева – 30 хв.

6.5. Розбір 2-х хворих по темі заняття: 3бip скарг, анам­незу, об’єктивне обстеження за участю 2-3 студентів – 60 хв.

6.6. Формулювання попередього діагнозу, планування допоміжннх методів  дослідження – 20 хв.

6.7. Трактовка результатів лабораторих та iнструментальних методів, обговорення nepeбiгу хвороби та ускладнення – 30 хв.

6.8. Формування эаключного дігнозу, обговорення плану лікування конкретного хворого – 20 хв.

 6.9. Виписування рецептів – 10 хв.

6.10. Работа в кабінеті УЗД – 40 хв.

6.11. Підсумки, завдання додому – 15 хв.

7. П epe л i к конкретних знань та ум і нь, яких н абуватиме сту­дент п i д час вивчення теми:

Студент повинен вміти зібрати скарги, анамнез i провести об’єктивне обстеження хворого. На основi отриманих даних та ре­зультатів лабораторних та інструментальних методів правильно сформулювати діагноз. Вміти трактувати показники допоміжних ме­тодів дослідження, призначити адекватне лікування даному хворо­му. Знати клінічну фармакологію лікарських засобів.

8. ТЕСТИ самоконтролю знань та ум і нь:

8.1. Невідкладна допомога при печінковій енцефалопатії.

8.2. Невідкладна допомога при печінковій комі.

8.3. Невідкладна допомога при кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу.

8.4. Лікування i діагностика портальної гіпертензії.

Завдання для само під готовки з метою покращення засво є ння навчального матер і алу.

9.1. Диф. діагностика цирозів та хронічного активного ге­патиту.

9.2. Лікування спонтанного бактерiального перитоніту.

 

Методичну розробку склав асистент кафедри внутрішньої медицини №3,

к.мед.н. Масловський В.Ю.

Затверджено на засіданні кафедри "____" ___________200 р

Протокол засідання N____.

 

               

Затверджую

Тема заняття: Методи дослідження при захворюваннях органів дихання. Дифдіагноз та лікування легеневого інфільтрату. Пневмонії: сучасна класифікація, особливості клініки, дифдіагностика, ускладнення, лікування. Клінична фармакологія антибактеріальних препаратів.

2. Мета заняття: у процессі клінічного розбору хворих навчитись студентам методам клінічної діагностики пневмоній різної етіології, ступені важкості, особливостям її перебігу та проявам перебігу ускладнень, оцінка додаткових методів дослідження, принципам лікування з правильним підбором антибіотиків для конкретного збудника в конкретного хворого, профілактиці захворювання, питанням медико-соціальної експертизи.

Затверджую

Затверджую

МЕТОДИЧН І ВКАЗІВКИ

для студентів 6-го курсу медичного факультету №1

Графологічна структура теми

 

Бронхіальна астма

Визначення:

БА – це хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, яке характеризується зворотною бронхообструкцією та гіперреактивністю бронхів.

Діагностика:

Ø Потенційні фактори ризику:

· генетична схильність

· атопія

· гіперреактивність бронхів

Ø Фактори оточуючого середовища, що сприяють розвитку БА у схильних осіб

· домашні алергени (алергени домашнього пилу, свійських тварин, алергени тарганів, грибів, плісняви)

· зовнішні алергени (пилок рослин, гриби, пліснява, дріжджі)

· професійна сенсибілізація

· паління тютюну (активне, пасивне)

· респіраторні інфекції

· вади в дієті

· споживання деяких ліків (НПЗЗ, бета-блокаторів)

· ожиріння

Ø Фактори, що сприяють розвитку загострень та хронізації БА

· Домашні та зовнішні алергени

· Домашні та зовнішні повітряні полютанти

· Респіраторні інфекції

· Фізичні вправи та гіпервентиляція

· Зміни погоди

· Надмірні емоції

· Паління тютюну

· Окремі види їжі, харчові добавки, медикаменти

Ø Клінічні симптоми БА:

· Епізодичне свистяче дихання з утрудненням видиху

· Кашель, більше вночі та при фізичному навантаженні

· Епізодичні свистячі хрипи в легенях

· Повторна скованість грудної клітки

Ø Критерії порушення функції зовнішнього дихання:

· Наявність ознак бронхообструкції (ПОШвид та ОФВ1 <80% від належних)

· Добова варіабельність ПОШвид та ОФВ1>20%

· Виражена зворотність бронхообструкції – підвищення рівня ПОШвид та ОФВ1 >12% або 200 мл за результатами фармакологічної проби з бета2-агоністами короткої дії

Ø Алергологічне дослідження:

· Алергологічний анамнез (наявність у хворого екземи, сінної лихоманки, БА чи атопічних хвороб у родичів)

· Позитивні шкіряні проби з алергенами

· Підвищений рівень IgE

Ø Гіперреактивність бронхів (позитивний провакаційний тест з гістаміном, алергенами та інгаляційними сполуками, фізичним навантаженням)

Алгоритм фармакотерапії хворих на БА

 

Базисна терапія (протизапальна):                           Препарати швидкої допомоги

ü Інгаляційні ГКС                                                 b 2-агоністи короткої дії

ü b 2-агоністи пролонгованої дії

ü кромони

 

Амбулаторний етап лікування

ПОШвид < 80%


інгаляційні b 2-агоністи короткої дії до 3 разів на годину

Добрий ефект терапії (загострення легкого ступеню) · ПОШвид > 80% · Відповідь на b2-агоніст короткої дії зберігається до 4 годин · Продовжити інгаляції b2-агоністів короткої дії кожні 3-4 години протягом 24-48 годин Неповний ефект терапії (загострення середньо важкого ступеню) · ПОШвид 60-80% · Додати пероральні ГКС · Продовжити b 2-агоністи короткої дії Поганий ефект терапії (загострення важкого ступеню) · ПОШвид < 60% · Додати пероральні ГКС (2-10 табл · Додати холінолітики · Викликати швидку допомогу)

Госпітальний етап лікування

· Інгаляційні b 2-агоністи короткої дії до 3 разів на годину + холінолітики

· Оксигенотерапія до досягнення рівня SaO2³90%

· Системні ГКС в/в

· Метилксантини в/в

· Можлива інкубація та ШВЛ

 

6. Порядок проведення практичного заняття:

На практичному занятті буде проведена:

● оцінка рівня теоретичних знань: усна або письмова відповідь на 1-2 питання по засвоєній темі;

● розшифрування (самостійне) кривих потік-об’єм згідно загальноприйнятої схеми;

● самостійна робота (курація хворих): огляд, фізикальне обстеження хворих, оцінка клінічного стану та динаміки стану хворих, участь в інструментальних методах обстеження хворих, ведення медичної документації;

● колективний розбір хворих: формування клінічного діагнозу, вибір тактики ведення та лікування хворого

● вирішення ситуаційних задач за темою занняття.

Завдання для самопідготовки

А. Хвора К. звернулась зі скаргами на свистяче утруднене дихання, ядушний кашель. Відмічає появу приступів ядухи вночі 3-4 рази на місяць та вдень 2-3 рази на тиждень. Об’єктивно: везикулярне дихання з подовженим видихом, розсіяні сухі, свистячі хрипи. При обстеженні: ОФВ1 79% від норми, добові коливання ПШВ 28%. Для купування приступів хвора використовує сальбутамол?  

Питання:

· якому ступеню БА відповідає наведена вище клінічна картина?

· чи треба змінювати лікування хворого. Якщо так, то які препарати слід використати і в яких дозах ?

В. Хвора К., 22 роки, поступила у лікарню зі скаргами на напади ядухи до 3-4 раз на добу, кашель з виділенням густого прозорого харкотиння, задишку. При огляді: ціаноз губ, грудна клітка бочкоподібної форми, набряклі шийні вени, тахікардія (110 за хвилину). Тони серця ослаблені. Перкуторно - над легенями коробковий звук. Дихання ослаблене, видох подовжений. З обох сторін маса сухих свистячих хрипів.

Питання:

· Який діагноз можна поставити? 

· Ваша лікувальна тактика?

· Які додаткові методи дослідження слід провести для контролю правильності лікування?

Завдання для самопідготовки

 

Методичну розробку склала асистент кафедри внутрішньої медицини № 3,

к.мед.н. Білонько О.Ф.

 

Затверджено на засіданні кафедри "____" ___________200 р

 

Протокол засідання N____.

Затверджую

МЕТОДИЧН І ВКАЗІВКИ

для студентів 6-го курсу медичного факультету №1

Питання, що підлягають вивченню:

4.1. Астматичний статус, визначення, етіопатогенез, стадії розвитку

4.2. Диференційна діагностика астматичного статусу.

4.3. Стандарти діагностики та надання невідкладної допомоги при астматичному статусі

4.4.  Клінічна фармакологія бронхолітичних препаратів.

Література щодо вивчення теми:

9. Денисюк В.І., Денисюк О.В. Доказова внутрішня медицина. Таємниці, стандарти діагностики та лікування. – Вінниця: ДП ДКФ, 2006.- 704 с.

10. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів /за ред. д-ра мед. наук, проф. Ю.М. Мостового. – 4-е вид., доп. і перероб. - Вінниця, 2002. – 351с.

11. Наказ № 128 від 19.03.2007.- Київ, 2007. – 20с.

12. Інструментальні методи дослідження функції зовнішнього дихання при захворюваннях бронхо-легеневої системи: (Методичні рекомендації)/ Ю.М. Мостовий, Т.В. Константинович-Чічірельо, О.М. Колошко, Л.В. Распутіна .- Київ, 2001. – 35с.

13. Болезни органов дыхания: Руководство для врачей:В 4 т. Т.1./ Под общ. Ред. Н.Р. Палеева. – М.: Медицина, 1989. – 640с.

14. Зайков С.В. Пикфлоуметрия при обструктивних заболеваниях легких. – Киев, 1998. – 16с.

15. Организация работы по исследованию функціонального состояния легких методом спирографии и пневмотахографии и применение этих методов в клинической практике: (Метод. указания)/О.И. Турина, И.М. Лаптева, О.М. Калечиц и др. – Минск, 1999. – 56с.

16. Рис Дж. Диагностические тесты в пульмонологии: Пер. С англ.. – М.: Медицина, 1994.

Графологічна структура теми

 

Астматичний статус

Визначення:

Астматичний статус – важкий напад бронхіальної астми, який триває більше 24 годин, характеризується розвитком гострої дихальної недостатності, що обумовлена обструкцією повітроносних шляхів в умовах формування резистентності до бронходилататорів ( b 2-агоністів короткої дії), гіперкапнії, гіпоксемії, поліцетимії.

Діагностика:

Ø Потенційні фактори ризику:

· загострення запального процесу

· різка відміна ГКС чи кромонів

· передозування ( b 2-агоністів короткої дії)

· значний контакт з алергенами, що підвищує гіперреактивність бронхів

· пасивне куріння, особливо у дітей

· надмірний вплив професійних шкідливостей

· зловживання наркотичними, седативними засобами, які пригнічують дихальних центр

· психоемоційний стрес

· клімато-погодний фактор

Ø Види астматичного статусу

· статус, який повільно розвивається (важке загострення БА, життєвозагрожуюча астма)

· анафілактичний (на фоні анафілактичного шоку)

Ø Клінічні симптоми астматичного статусу:

· обструкція дихальних шляхів, резистентна до бронхолітиків більше 24 годин

· зростання задишки, ядухи, свистячого дихання, стиснення грудної клітки

· ЧД більше 30 за 1 хвилину, ЧСС більше 120 в 1 хвилину

· ПОШвид менше 50% від належного значення

· задишка в спокої, під час розмови ядуха

Стадії клінічного перебігу астматичного статусу

     
 


І. Стадія відносної компенсації (відсутність вентиляційних розладів) ІІ. Стадія декомпенсації (“німа легеня”) – прогресуючі вентиляційні розлади ІІІ. Гіпоксемічна гіперкапнічна кома
· зменшення кількості харкотиння · свідомість та орієнтація збережені · вимушене положення в ліжку · блідий ціаноз, пітливість · тахікардія 100-120 в 1 хвилину · ЧД 30-40 за 1 хвилину · Гіпертензія · РаО2=60-70 мм.рт.ст. · РаСО2=40-45 мм.рт.ст. · ПОШвид 30% від належних значень · відсутність харкотиння · поява періодів збудження та апатії · вимушене положення в ліжку · знерухомлення · різкий дифузний ціаноз · задишка, гіпергідроз, набухання шийних вен · “німа легеня” (вогнищеві ателектази ) · тахікардія 120-140 в 1 хвилину · ЧД40-50 в 1 хвилину · Гіпотонія · РаО2<50-60 мм.рт.ст. · РаСО2 >50-70 мм.рт.ст. · ПОШвид 20% від належних значень · втрата свідомості, зниження рефлексів · брадіпноє, агональне дихання · пульс 140-160 в 1 хвилину, парадоксальний, маятникоподібний · гіпотонія, колапс, шок · РаО2<40 мм.рт.ст. · РаСО2 > 70-80 мм.рт.ст. · органічні неврологічні розлади

Ø Методи контролю при астматичному статусі

· ЕКГ

· почасовий діурез

· гематокрит, газовий склад крові

· електроліти крові

· сатурація СО2

· пікфлоуметрія чи спірографія


Завдання для самопідготовки

А. У хворого К., 33 роки напад ядухи не купується протягом 1 доби. 10 років хворіє на бронхіальну астму. Об-но: стан вкрай важкий, положення ортопноє, заторможеність, шкіра вкрита потом, дифузний ціаноз. ЧД 42 в 1 хвилину, ЧСС – 134 уд/хвилину, АТ – 95/65 м.рт.ст., Дихання різко ослаблене, на певних ділянках відсутнє, в між лопатковій ділянці поодинокі сухі свистячі хрипи. Вдома хворий користувався лише сальбутамолом.

Питання:

· Який діагноз можна поставити?

· Якій стадії відповідає наведена нижче клінічна картина?

· чи треба змінювати лікування хворого. Якщо так, то які препарати слід використати і в яких дозах ?

В. Хвора М., 29 років, хворіє на ревматичну лихоманку, з метою профілактики введено 2,4 млн. ретарпену, після чого у хворої виникло дертя в горлі, нападоподібний кашель, а пізніше приступ ядухи, який не змімається більше 8 годин. На момент огляду свідомість та орієнтація збережені, вимушене положення в ліжку, блідий ціаноз, пітливість, тахікардія 120 в 1 хвилину, ЧД 31 за 1 хвилину, АТ – 160/90 мм.рт.ст., над легенями перкуторно – коробочний звук, дихання ослаблене з подовженим видихом, розсіяні сухі дистанційні хрипи. ПОШвид 30% від належних значень

Питання:

· Який діагноз можна поставити? 

· Ваша лікувальна тактика?

· Які додаткові методи дослідження слід провести для контролю правильності лікування?

Завдання для самопідготовки

 

Методичну розробку склала асистент кафедри внутрішньої медицини №3,

к.мед.н. Білонько О.Ф.

 

Затверджено на засіданні кафедри "____" ___________200 р

Протокол засідання N____.

Затверджую

Методичні вказівки

для студентів VI курсу мед факультету №1

1. Тема: „Диференційний діагноз та лікування хронічного легеневого серця.

Затверджую

Методичні вказівки

Для студентів 6 курсу медичного факультету

 

1. Тема заняття: Диференційний діагноз та лікування при хронічній нирковій недостатності.

2. Мета практичного заняття: Навчити виявляти та проводити диференційну діагностику хронічної ниркової недостатності. Знати особливості клінічного перебігу ХНН, вміти призначати адекватне лікування.

3.  Завдання на формування та перевірку початкового рівня знань та умінь:

Питання 1. Що лежить в основі ХНН (хронічні хвороби нирок, судин та сполучної тканини: хр. гломерулонефрит, хр. пієлонефрит, полікістоз нирок. Цукровий діабет, системні хвороби сполучної тканини, гіпертонічна хвороба, амілоідоз, туберкульоз, мієломна хвороба.

Питання 2. Які основні клінічні прояви ХНН (симптоми хронічної інтоксикації, уремічний перикардит, рецидивуюча лівошлуночкова недостатність, інфекційні ускладнення. Ураження шлунково-кишкового тракту).

Питання 3. Які види обмінів порушуються при ХНН? (азотний, водно-електролітний, кислотно-лужний гомеостаз, фосфорно-кальцієвий обмін).

Питання 4. Що являється першими симптомами АТ, поліурії.

Питання 5. Які показники до лікування гемодіалізом ? (ХНН ІІІ ст, гостра НН).

Задача 1

Хворий Л., 50 років, скаржиться на загальну слабкість, підвищену втому, головний біль. Останні 5 років відмічає підвищений АТ. Головний біль виникає тільки при значно підвищенному АТ. За останній рік з’явилися нічні сечовиділення 2-3 рази за ніч, при цьому виділяється багато сечі. 20 років тому в загальному аналізі аналізі сечі був виявлений білок, поодинокі еритроцити, гіалінові та зернисті циліндри. Була проведена тонзилектомія.

Об’єктивно: незначні набряки під очима, пульс 88 за 1 хв, ритмічний, напружений. АТ=180/115 мм рт.ст. І тон на верхівці серця послаблений, систолічний шум та посилення ІІ тону над аортою.

Аналіз крові: ер= 4,1х10 /л; Нв -135 г/л; л – 7,5х10/л; ШОЕ – 14 мм/год. Креатинін крові – 0,12 ммоль/л

Аналіз сечі: питома вага 1008; білок -0,66 г/л; е -5-6 в п/з; циліндри гіалінові та зернисті -5-6 в п/з.

1. Ваш попередній діагноз? (Первинно-хронічний гломерулонефрит, артеріальна гіпертензія, ХНН І ст).

Лікувальна тактика (дієта): Стіл 7, АПФ, курантил, фраксипарін, В-адреноблокатори.

Задача 2

Хворий Г. 74 р., скарги на заг. Слабкість, сухість у роті, спрагу, останній тиждень з’явилася нудота. На протязі 10 років має підвищення тиску, за останній час схуд.

Об’єктивно: хворий зниженої вгодованості, шкіра бліда, суха. Рs – 80 в хв, ритмічний. АТ – 220/120 мм рт.ст. Ліва межа зміщена вліво. В легенях коротке дихання, печінка у краю реберної дуги, симптом Пастернацького слабопозитивний, більше справа.

Аналіз крові: ер= 2,1х10 /л; Нв -80 г/л; л – 7,8 г/л; ШОЕ – 24 мм/год. Креатинін крові – 0,354 ммоль/л, Са крові -2,02 мм/л.

Аналіз сечі: відносна щільність 1006; білок -0,033 г/л; е -5-7 в п/з; L-10.12 п/з, циліндри гіалінові -2-3 в п/з.

Ваш попередній діагноз? (ХНН середнього ступеню важкості на фоні ХГ, гіпертензивна стадія). Які допоміжні методи дослідження необхідні? (Білкові фракції, радіоізотопна рентгенографія, гіпоксія нирки).

4. Питання, що підлягають вивченню:

4.1.Етіологія, Етіологія, патогенез ХНН?

4.2. Класифікації по ступеню важкості

4.3. Клінічні прояви ХНН

4.4. Лабораторні показники та дані інструментального дослідження

4.5. Диференційний діагноз

4.6. Лікування ХНН

4.7. Клін. фармакологія основних засобів, які застосовуються при лікуванні ХНН.

4.8. Показання до гемодіалізу

5. Граф теми: етіологія, патогенез, клініка, ступені важкості, перебіг, диф. діагностика, лікування, реабілітація.

Порядок проведення заняття

6.1. Організаційні питання, розбір попереднього чергування, контроль (усний, письмовий) – 30 хв.

6.2. Курація хворих: огляд, обстеження, призначення лікування, виписка рецептів, оформлення історії хвороб) – 2 год.

6.3. Перерва – 3- хв.

6.3. Клінічний розбір хворих – 2,20 хв

6.4. Робота в кабінеті УЗД, лабораторії – 45 хв.

6.5. Підсумки, завдання додому – 30 хв.

7. Перелік конкретних знань-умінь, яких набуватиме студент під час вивчення теми:

Студент повинен добре володіти теоретичними знаннями про причини, розвиток ХНН; знати клінічні прояви і перебіг ХНН, вміти інтерпретувати дані клінічних, лабораторних та інструментальних досліджень, призначити адекватне лікування та виписати рецепти.

Студент повинен уміти:

а) вибрати з даних скарг, анамнезу та об’єктивного дослідження симптоми, які свідчать про ниркову недостатність;

б) скласти індивідуальний план діагностичного пошуку;

в) виявити найбільш інформативні ознаки гострої та хронічної ниркової недостатності за даними лабораторно-інструментальних методів дослідження;

г) провести диференційну діагностику гострої та хронічної ниркової недостатності;

д) призначити хворим з нирковою недостатністю екмплексну терапію з обліком особливостей лікування в минулому, особливостей перебігу та реактивності організму.

Завдання для самопідготовки з метою кращого засвоєння навчального матеріалу

9.1. Який принцип роботи апарату „Штучна нирка?” (діаліз крові в результаті диференційованої проникливості різних субстанцій через мембрану).

9.2. Що є протипоказанням для застосування гемодіалізу (вади серця, ГІМ, серцева астма, НК ІІА-ІІБ, гострі і дистрофічні захворювання легень, порушення функції печінки.

9.3. Які метаболічні порушення виникають при ХНН ? (порушення вугливодного обміну, формування уремічного псевдодіабету, гіперліпідемія, гіпердисліпідемія, гіпоальбумінемія).

 

Методичну розробку склала доцент кафедри

Білоконна Н.С.

 

затверджено на засіданні кафедри

„____”_____________ 200 р.

протокол №

 

Затверджую

Методичні вказівки

Для студентів 6 курсу медичного факультету №1

 

1. Тема: „Диференціальний діагноз та лікуваня гломерулонефритів. Диференційний діагноз при нефротичному синдромі

2. Мета заняття: Загальна: на основі даних анамнезу, об’єктивного обстеження хворих і результатів допоміжних методів навчитися діагностувати хронічні гломерулонефрити. Знати етіологію, патогенез, клінічні форми і лікування ХГН.

Студенти повинні знати що таке „нефротичний синдром” і його діагностичне значення

Література

1. Мухін Н.А., Тарєєва М.Е. „Діагностика та лікування хвороб нирок” – 1985 р

2. Практична нефрологія. Пелещук, 1983 р.

3. Окороков А.Н. Лікування хвороб внутрішніх органів” 1997.

4. Передерій В.Г. Ткач С.М. Клінічні лекції з внутрішніх хвороб. – 1998 р.

 

Порядок проведення заняття

 

1. Організаційна частина – 5 хв

2. Прийом і сдача попереднього чергування – 20 хв.

3. Опитування студентів – 15 хв

4. Обстеження хворого по темі заняття – 1,5 год

5. Оцінка додаткових методів дослідження – 20 хв.

6. Формулювання заключного діагнозу, робота в кабінеті УЗІ – 40 хв

Перерва

Курація хворих в палатах, оформлення щоденників, виписок рецептів – 2 год

Підсумки, завдання додому – 20 хв

7. Перелік конкретних знань та умінь, яких набуватиме студент під час вивчення теми:

7.1. Студент повинен знати сучасну етіологію, патогенез і класифікацію ХГ.

7.2 Вміти вибрати з скарг хворого, анамнез та об’єктивні дослідження симптоми, які свідчать про ХГН

7.3. Правильно трактувати дані лабораторних та інструментальних методів дослідження і вміти виявити по них нефротичний синдром

7.4. Студент повинен вміти призначити вірне патогенетичне лікування, виписати рецепти з урахуванням важкості і перебігу захворювання.

7.5. Провести диф.діагностику ХГН з сечовим синдромом і нефротичним синдромами

8.1. Перевірка початкового рівня знань та умінь

Завдання для самоконтролю з метою кращого засвоєння матеріалу

9.1. Найвражливіші препарати при агресивному перебігу ХГН

9.2. Чим відрізняється ураження нирок при СКВ та вузилковому периартериїті

9.3. Основна відмінність нефротичного синдрому при хворобі Рустицького-Калєра від інших, які протікають з нефротичним синдромом

 

Задача 1. Хворий С., 40 років, скаржиться на головний біль, загальну слабкість, запаморочення голови. Три тижні тому переніс ангіну.

При огляді: пульс – 90 на 1 хв., АТ – 100/105 мм рт. ст. Тони серця послаблені, акцент ІІ тону над аортою. З боку легень та органів черевної порожнини – без змін.

Аналіз сечі: реакція слабо-кисла, відносна щільність – 1028, білок – 1,65 г/л, еритроцити – 60-80 в п/з, лейкоцити – 20-25 в п/з, циліндри гіалінові – 4-6 в п/з, зерністі – 1-3 в п/з, сечовина крові -21,7 ммоль/л, креатинін – 0,27 ммоль/л, клубочкова фільтрація – 40,5 мл/хв.

Питання:

1. Ваш попередній діагноз.

2. Які необхідні допоміжні методи дослідження.

3. Ваша лікарська тактика

 

 

Методичну розробку склала доцент кафедри

Білоконна Н.С.

 

затверджено на засіданні кафедри

„____”_____________ 200 р.

протокол №

 

Затверджую

Методичні вказівки

для студентів 6 курсу медичного факультету №1

 

1. Тема заняття: „Методи діагностики захворювань нирок. Диференційний діагноз при сечовому синдромі. Диференційний діагноз та лікуваня при пієлонефритах”

2. Мета практичного заняття: Засвоїти діагностику та диференційну діагностику хронічних пієлонефритів за синдромами. Знати особливості перебігу різних форм ХП. Вміти призначати адекватне лікування виписати рецепти і знати фармакологічні ефекти базисних препаратів.

3.  Завдання на формування та перевірку початкового рівня знань та умінь:

Питання 1. Що таке ХП (неспецифічне інфекційно-запальне захворювання ниркової паренхіми, переважно інтерстиції (чашечно-лоханну систему) Питання 2. Які опричини виникнення ХП (патологічні процеси в нирках і сечових шляхах, камінці стафілокок, кишкова паличка, ентерокок), аномалії, запальні процеси в черевній порожнині – коліт, аднексит, апендицит, простатит, функціональні порушення сечових шляхів – рефлюкси, застій) загальні захворювання, хронічні інтоксикації.

Питання 3. Які сучасна класифікація ХП (первинний гематогенний), вторинний (уражений, однобічний, двобічна фаза загострення нестійкої ремісії та ремісії, стадія догіпертазивна, гіпертензивна, хронічної ниркової недостатності.

Питання 4. Які методи дослідження необхідно провести для підтвердження діагнозу ХП (Заг. Ан. сечі, крові, добова протеінурія, ан. сечі на активні лейкоцити або клітини Шитиргаймера-Мельбіна, лейкоцитарна форма сечі, ан. сечі на наявність бактерій, креатинін крові, електроліти).

Питання 5. Які зміни в сечі характерні для ХП (протеінурія < 1 г/л, бактеріурія до 10.10 6, лейкоцитурія > 4-8 в п/зору, активні лейкоцити, ізогіпоетенурія

Питання 6. Які препарати є препаратами вибору при лікуванні ХП (пеніциліни, тетрацикліни, аміноглікозиди, цефалоспорини, макроліди, фторхінолони, фурадоніни, похідні налідиксової кислоти, рослинні уроантисептики

Задача 1

У дівчини 15 років скарги на фібрильну температуру тіла в поперековій області, який посилюється при фізичній активності і сечовиділенні. Різко позитивний см Пастернацького.

Загальні аналізи – бактурія, білок сечі 0,0994,, ШОЕ, лейкрцитоз

Який найбільш імовірний діагноз (Хр. пієлонефрит, ст. загострення)

Задача 2

У хворого 46 років, який довгий час хворів сечокам’яною хворобою підвищилась температура тіла до 37,5 0С, з’явилась слабкість, часте сечовиділення, головні болі.

Об’єктивно: шкіра бліда, набряки обличчя. Рs-88, АТ – 170/110 мм рт.ст. В ан. сечі лейкоцити, активні лейкоцити, зниження питомої ваги. Яка форма ХП у хворого?

Дз. Вторинно-хронічний пієлонефрит, гіпертензивна форма, фаза загострення)

Питання, що підлягають вивченню на занятті

В.І. Денисюк Доказова внутрішня медицина. 2006 р. ст. 547-554.

1. Етіологія, патогенез хронічного пієлонефриту.

2. Особливості клінічного перебігу різні форми хронічного пієлонефриту (ХП).

3. Принципи лікування ХП.

4. Які інструментальні методи дослідження доцільно застосовувати при ХП ?

5. Клінічна фармакологія антибіотиків, сульфаніламідів, нітрофуранів, прохідних налідіксової кислоти.

Рекомендована література

  1. Практична нефрологія. Пелещук, 1983 р.
  2.  Окороков А.Н. Лікування хвороб внутрішніх органів” 1997.
  3.  Передерій В.Г. Ткач С.М. Клінічні лекції з внутрішніх хвороб. – 1998 р.

 

5. Граф теми: етіологія Патогенез, клініка, диференційна діагностика, лікування, профілактика ХП.

Затверджую

МЕТОДИЧН І ВКАЗІВКИ

для студентів 6-го курсу медичного факультету №1

 

Беталок (метопролол) в ампулах по 5 мл (в 1 мл/1 мг препарату). 5 мг препарату розводять на 20 мл розчину і вводять протягом 5-10 хв. При необхідності через 5-10 хв введення препарату повторюють в тій же дозі. Максимальна доза препарату складає 20 мг.

♥ новокаінамід, пропафенон або аміодарон

Новокаінамід 10% по 5 і 10 мл вводиться в/в крапельно у дозі 10-15 мл на розведенні 50 мл протягом до 30 хв.

Аміодарон 5% - 3 мл (150 мг). У даному випадку доцільно вводити в/в крапельно в дозі 300-450 мг на розведенні 100-200 мл протягом 1 години.

♥ електрична кардіоверсія

♦ Тахікардія з широким комплексом (суправентрикулярний варіант без предекзитації)

(попередній алгоритм)

♦ Тахікардія з широким комплексом (суправентрикулярний варіантпри синдромі WPW)

♥ новокаінамід, пропафенон або аміодарон

♦ Тахікардія з широким комплексом (ШТ)

1 варіант – гемодинамічно нестабільний перебіг аритмії (безпосередня загроза життю пацієнта)

Відмінити ААП

Контроль ЧСС

Бета-блокатори

Верапаміл/ділтіазем

Аміодарон

Комбінація бета-блокаторів, верапамілу або аміодарону з дігоксином.

Дігоксин не слід застосовувати у якості единого засобу контролю ЧСС при пароксизмальній ФП!

При СН: дігоксин + аміодарон

При WPW : аміодарон

 

Методики медикаментозної кардіоверсії:

Аміодарон

1 варіант – в/в крапельно 300-600 мг (2-4 ампули) + 1-4 таблетки в 2-4 прийоми (максимальна доза до 6 г на добу)

2 варіант - 3-4 табл. в 2-4 прийома

Пропафенон

1 варіант – в/в 150 мг (2 ампули по 20 мл готового розчину)

2 варіант - 450-600 мг в табл. одноразово

Этацизин (тільки в державах СНД)

200 мг (2 табл) одноразово

Флекаінід

200-300 мг на добу. Одноразова доза не повинна перевищувати 150 мг.

Новокаінамід

в/в крапельно 15-10 мл 10% на 50 мл розчину протягом 20-30 мин

За кордоном достотньо ефективними варіантами є:

Флекаінід в/в

Дофетілід пер ос

Ібутілід пер ос або в/в

При неефективності медикаментозної кардіоверсії проводиться електрична кардіоверсія!

При ТП медикаментозна кардіоверсія малоефективна тому для відновлення синусового ритму необхідне попереднє переведення в ФП!

 

 

Затверджую

МЕТОДИЧН І ВКАЗІВКИ

для студентів 6-го курсу медичного факультету №1

Питання, що підлягають вивченню:

4.1. Астматичний статус, визначення, етіопатогенез, стадії розвитку

4.5. Диференційна діагностика астматичного статусу.

4.6. Стандарти діагностики та надання невідкладної допомоги при астматичному статусі

4.7.  Клінічна фармакологія бронхолітичних препаратів.

Література щодо вивчення теми:

1. Денисюк В.І., Денисюк О.В. Доказова внутрішня медицина. Таємниці, стандарти діагностики та лікування. – Вінниця: ДП ДКФ, 2006.- 704 с.

1. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів /за ред. д-ра мед. наук, проф. Ю.М. Мостового. – 4-е вид., доп. і перероб. - Вінниця, 2002. – 351с.

2. Наказ № 128 від 19.03.2007.- Київ, 2007. – 20с.

3. Інструментальні методи дослідження функції зовнішнього дихання при захворюваннях бронхо-легеневої системи: (Методичні рекомендації)/ Ю.М. Мостовий, Т.В. Константинович-Чічірельо, О.М. Колошко, Л.В. Распутіна .- Київ, 2001. – 35с.

5. Болезни органов дыхания: Руководство для врачей:В 4 т. Т.1./ Под общ. Ред. Н.Р. Палеева. – М.: Медицина, 1989. – 640с.

6. Зайков С.В. Пикфлоуметрия при обструктивних заболеваниях легких. – Киев, 1998. – 16с.

7. Организация работы по исследованию функціонального состояния легких методом спирографии и пневмотахографии и применение этих методов в клинической практике: (Метод. указания)/О.И. Турина, И.М. Лаптева, О.М. Калечиц и др. – Минск, 1999. – 56с.

8. Рис Дж. Диагностические тесты в пульмонологии: Пер. С англ.. – М.: Медицина, 1994.

 

Графологічна структура теми

 

Астматичний статус

Визначення:

Астматичний статус – важкий напад бронхіальної астми, який триває більше 24 годин, характеризується розвитком гострої дихальної недостатності, що обумовлена обструкцією повітроносних шляхів в умовах формування резистентності до бронходилататорів ( b 2-агоністів короткої дії), гіперкапнії, гіпоксемії, поліцетимії.

Діагностика:

Ø Потенційні фактори ризику:

· загострення запального процесу

· різка відміна ГКС чи кромонів

· передозування ( b 2-агоністів короткої дії)

· значний контакт з алергенами, що підвищує гіперреактивність бронхів

· пасивне куріння, особливо у дітей

· надмірний вплив професійних шкідливостей

· зловживання наркотичними, седативними засобами, які пригнічують дихальних центр

· психоемоційний стрес

· клімато-погодний фактор

Ø Види астматичного статусу

· статус, який повільно розвивається (важке загострення БА, життєвозагрожуюча астма)

· анафілактичний (на фоні анафілактичного шоку)

Ø Клінічні симптоми астматичного статусу:

· обструкція дихальних шляхів, резистентна до бронхолітиків більше 24 годин

· зростання задишки, ядухи, свистячого дихання, стиснення грудної клітки

· ЧД більше 30 за 1 хвилину, ЧСС більше 120 в 1 хвилину

· ПОШвид менше 50% від належного значення

· задишка в спокої, під час розмови ядуха

Стадії клінічного перебігу астматичного статусу

     
 


І. Стадія відносної компенсації (відсутність вентиляційних розладів) ІІ. Стадія декомпенсації (“німа легеня”) – прогресуючі вентиляційні розлади ІІІ. Гіпоксемічна гіперкапнічна кома
· зменшення кількості харкотиння · свідомість та орієнтація збережені · вимушене положення в ліжку · блідий ціаноз, пітливість · тахікардія 100-120 в 1 хвилину · ЧД 30-40 за 1 хвилину · Гіпертензія · РаО2=60-70 мм.рт.ст. · РаСО2=40-45 мм.рт.ст. · ПОШвид 30% від належних значень · відсутність харкотиння · поява періодів збудження та апатії · вимушене положення в ліжку · знерухомлення · різкий дифузний ціаноз · задишка, гіпергідроз, набухання шийних вен · “німа легеня” (вогнищеві ателектази ) · тахікардія 120-140 в 1 хв · ЧД40-50 в 1 хвилину · Гіпотонія · РаО2<50-60 мм.рт.ст. · РаСО2 >50-70 мм.рт.ст. · ПОШвид 20% від належних значень · втрата свідомості, зниження рефлексів · брадіпноє, агональне дихання · пульс 140-160 в 1 хвилину, парадоксальний, маятникоподібний · гіпотонія, колапс, шок · РаО2<40 мм.рт.ст. · РаСО2 > 70-80 мм.рт.ст. · органічні неврологічні розлади

Ø Методи контролю при астматичному статусі

· ЕКГ

· почасовий діурез

· гематокрит, газовий склад крові

· електроліти крові

· сатурація СО2

· пікфлоуметрія чи спірографія


Вірно: Е

Астматичний статус – це важкий напад бронхіальної астми, який триває більше:

F. 20 годин

G. 24 годин

H. 10 годин

I. 15 годин

J. 15 хвилин

Вірно: В

Вірно: Д

           

Які з перерахованих засобів для лікування бронхіальної астми відносять до протизапальних препаратів:

K. Серевент

L. Теопек

M. Сальбутамол

N. Флутіказон

O. Атровент

Вірно: Д

      

Які механізми бронхообструкції відносяться до зворотніх:

K. Гіперкринія

L. Дискринія

M. Бронхоспазм

N. Емфізема легень

O. Склероз стінки бронхів

Вірно: А,Б,С

Які механізми бронхообструкції відносяться до незворотніх:

K. Гіперкринія

L. Дискринія

M. Бронхоспазм

N. Емфізема легень

O. Склероз стінки бронхів

Вірно: Д, Е

      

Основними клітинними елементами запалення при бронхіальній астмі являються:

K. Еозинофіли

L. Опасисті клітини

M. Т-лімфоцити

N. Макрофаги

O. Всі відповіді вірні

Вірно: Е

Для важкої персистуючої БА характерні слідуючи показники ФЗД:

K. ОФВ1 чи ПОШвид ³ 80% та добові коливання ПОШвид < 20%

L. ОФВ1 чи ПОШвид ³ 80% та добові коливання ПОШвид 20-30%

M. ОФВ1 чи ПОШвид 60-80% та добові коливання ПОШвид > 30%

N. ОФВ1 чи ПОШвид < 60% та добові коливання ПОШвид > 30%

O. Всі відповіді вірні

Вірно: Д

 

Вірно: Е

На зворотність бронхообструкції вказує:

K. Підвищення рівня ПОШвид > 15% за результатами проби з b 2-агоністами короткої дії

L. Підвищення рівня ОФВ1 > 15% за результатами проби з b 2-агоністами короткої дії

M. Підвищення рівня ПОШвид > 15% після проби з фізичним навантаженням

N. Підвищення рівня ОФВ1 > 15% після проби з фізичним навантаженням

O. Всі відповіді вірні

Вірно: А,Б

Завдання для самопідготовки

А. У хворого К., 33 роки напад ядухи не купується протягом 1 доби. 10 років хворіє на бронхіальну астму. Об-но: стан вкрай важкий, положення ортопноє, заторможеність, шкіра вкрита потом, дифузний ціаноз. ЧД 42 в 1 хвилину, ЧСС – 134 уд/хвилину, АТ – 95/65 м.рт.ст., Дихання різко ослаблене, на певних ділянках відсутнє, в між лопатковій ділянці поодинокі сухі свистячі хрипи. Вдома хворий користувався лише сальбутамолом.

Питання:

· Який діагноз можна поставити?

· Якій стадії відповідає наведена нижче клінічна картина?

· чи треба змінювати лікування хворого. Якщо так, то які препарати слід використати і в яких дозах ?

В. Хвора М., 29 років, хворіє на ревматичну лихоманку, з метою профілактики введено 2,4 млн. ретарпену, після чого у хворої виникло дертя в горлі, нападоподібний кашель, а пізніше приступ ядухи, який не змімається більше 8 годин. На момент огляду свідомість та орієнтація збережені, вимушене положення в ліжку, блідий ціаноз, пітливість, тахікардія 120 в 1 хвилину, ЧД 31 за 1 хвилину, АТ – 160/90 мм.рт.ст., над легенями перкуторно – коробочний звук, дихання ослаблене з подовженим видихом, розсіяні сухі дистанційні хрипи. ПОШвид 30% від належних значень

 

Питання:

· Який діагноз можна поставити? 

· Ваша лікувальна тактика?

· Які додаткові методи дослідження слід провести для контролю правильності лікування?

Завданя для самопідготовки

Методичну розробку склала асистент кафедри внутрішньої медицини №3,

к.мед.н. Білонько О.Ф.

Затверджено на засіданні кафедри "____" ___________200 р

Протокол засідання N____.

Затверджую

Зав.кафедрою внутрішньої медицини № 3





Рекомендуемые страницы:


Последнее изменение этой страницы: 2019-04-10; Просмотров: 14; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2019 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.382 с.) Главная | Обратная связь