Группа риска по невынашиванию

Введение

Как не кощунственно это звучит, но в акушерстве существует такое понятие как привычное не вынашивание беременности. О таком состоянии говорят, когда у женщины происходило самопроизвольное родоразрешение в сроке до 37 недель два или более раза. Согласно рекомендации ВОЗ, прерывание беременности до 28 недель считается выкидышем, а после этого - преждевременными родами. Ребенок, родившийся в результате преждевременных родов, считается условно жизнеспособным и, при наличии в клинике соответствующего оборудования, может быть выношен.

Невынашивание беременности в наши дни - актуальная проблема. Плохие экологические условия, психо-эмоциональные перегрузки, неподготовленность будущей матери к беременности (как физическая, так и психологическая). Основная причина прерывания беременности - заболевания матери, не диагностированные и, соответственно, не пролеченные на этапе планирования беременности. К сожалению, по-прежнему крайне небольшая доля беременных занимается активным планированием беременности.

Из наиболее распространенных причин, по которым происходит невынашивание беременности, стоит особо отметить гормональные расстройства, заболевания предающиеся половым путем, аборты в анамнезе. Расстройства в эндокринной системе любой локализации способны нарушать течение беременности. Особая роль принадлежит гипофункции яичников, гиперандрогенемии, патологии щитовидной железы.

Гормональный дисбаланс либо не дает организму возможности сохранить беременность, либо способствует ее потере - стимулируя родовые механизмы раньше положенного срока. При условии адекватной терапии все перечисленные нарушения неплохо корректируются, беременность протекает без осложнений.

Заболевания, предающиеся половым путем, обостряясь во время беременности, ведут к нарушению целостности слизистой пробки шейки матки, нарушается ее барьерная функция - беременность оказывается пол угрозой.

Перенесенные аборты - серьезная проблема. Не вынашивание беременности в таких случаях происходит, чаще всего, по причине истмико-цервикальной недостаточности. Травмирования во время проведения аборта шейки матки (особенно травматично проходит аборт при первой беременности) недостаточно плотно закрывает полость матки - раскрытие ее, происходит раньше положенного срока. Другой постабортный причиной невынашивания может быть деформация полости матки за счет развития спаек - создаются препятствия прикреплению, питанию, росту плодного яйца.

Цель дипломной работы:

определить роль фельдшера в проведение профилактики не вынашивания беременности.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

. Изучить научную литературу по теме «Не вынашивание беременности»

. Проанализировать причины и предрасполагающие факторы, влияющие на не вынашивание беременности

. Изучить анатамо-физиологические особенности женских половых органов, ознакомления с классификацией, основными этиологическими, клиническими формами.

. Определить общие причины медицинской реабилитации беременных женщин по профилактике и лечению

. Проанализировать статистические данные, динамику не вынашивания беременности в МУЗ ЦГБ гинекологическом и акушерском отделении

. Составить рекомендации по ведению беременных женщин в не вынашивание беременности

При проведении данной работы были использованы следующие методы:

общетеоретические (изучение медицинской литературы, информативных материалов)

аналитический

Объектом исследования были:

учебная и медицинская литература.

Анатомо-физиологические особенности половых органов

Рисунок 1. Наружные половые органы

Кровоснабжение таза

Главным источником кровоснабжения органов малого таза и его стенок является внутренняя подвздошная артерия. К дополнительным относятся: верхняя прямокишечная артерия, являющаяся конечной ветвью нижней брыжеечной артерии; яичниковые артерии (правая отходит от аорты, левая - от левой почечной артерии); срединная крестцовая артерия, отходящая непосредственно от аорты.

Внутренняя подвздошная артерия является медиальной ветвью общей подвздошной артерии. На уровне верхнего края большого седалищного отверстия эта артерия делится па передний и задний стволы. От этих стволов отходят ветви к матке, мочевому пузырю прямой кишке (средней ее части), внутренняя срамная и запирательная артерии. К стенкам таза: подвздошно-поясничная, крестцовая, верхне - и нижнеягодпчная. Кроме этого, питание матки осуществляется артерией круглой маточной связки, которая отходит от нижней подчревной артерии, берущей начало от бедренной артерии у места ее выхода из-под пупартовой связки.

Вены таза представлены висцеральными и париетальными коллекторами. Они образуют вокруг органов таза массивные сплетения и принимают от них кровь. Мощные венозные сплетения окружают матку, мочевой пузырь, влагалище и прямую кишку. Между сплетениями существует множество анастомозов. Многие внутрнтазовые вены не имеют клапанов и широко анастомозируют не только между собой, но и связаны с венозными сосудами, несущими кровь в системы верхней и нижней полых вен, в воротную вену печени (порто-кавальные и кавально-кавальные анастомозы).

Лимфатическая система таза

Различают три основных группы лимфатических узлов таза: 1) подвздошные узлы располагаются по ходу общей и наружной подвздошных артерий и получают лимфу от нижних конечностей, ягодичной области, нижней половины брюшной стенки и промежности; 2) внутренние подвздошные узлы лежат по ходу внутренней подвздошной артерии и принимают лимфу от большинства тазовых органов и стенок таза; 3) крестцовые узлы располагаются на его передней поверхности и собирают лимфу от прямой кишки и задней стенки таза.

Иннервация тазовых органов

Соматическая и вегетативная иннервация органов малого таза и его стенок очень обильная. Из соматических нервов наибольшее значение имеют крестцовые спинномозговые нервы, которые образуют крестцовое сплетение и поясничные спинномозговые нервы, вентральные ветви которых образуют поясничное нервное сплетение. Пояснично-крестцовый ствол является производным поясничного сплетения (L4 - L5) и участвует в формировании пояснично-крестцового нервного сплетения. Ветвями этого сплетения являются: седалищный нерв, верхний и нижний ягодичные нервы задний кожный нерв бедра, половой нерв и мышечные нервы. Основные ветви поясничного сплетения: бедренный нерв, запирательный нерв, латеральный кожный нерв бедра, подвздошно-подчревный нерв, подвздошно-паховый нерв и бедренно-половой нерв. Наиболее важными ветвями полового нерва являются: нижние прямокишечные нервы, промежностные нервы, мышечные нервы промежности. Конечной ветвью полового нерва является нерв клитора.

Вегетативная иннервация тазовых органов осуществляется: 1) из верхнего подчревного сплетения, 2) П, Ш и IV крестцовыми нервами, 3) тазовым отделом симпатического нервного ствола и 4) непарным копчиковым узлом (встречается не у всех).

В жизни женщины принято различать следующие возрастные периоды:

а) антенатальный или период внутриутробного развития;

б) детства (от момента рождения до 9-10 лет);

в) препубертатный (10-11 лет);

г) пубертатный или период полового созревания (12-16 лет);

д) подростковый или первый переходный период (16-18 лет);

е) половой зрелости или репродуктивный (18-40 лет);

ж) климактерический период:

) пременопаузальный (41-45 лет); 2) менопауза; 3) постменопаузальный; 4) перименопаузальный (1,5-2 года до и 1,5-2 года после менопаузы);

з) период старения (начинается через 6-8 лет от менопаузы).

В период внутриутробного развития происходит закладка и развитие всех органов и систем плода, в том числе и половой системы. У внутриутробного плода женского пола до 8-й недели развития в эмбриональных зачатках будущих яичников возникают примордиальные клетки - овогонии. В дальнейшие месяцы внутриутробного развития овогонии дифференцируются в овоциты, а затем в первичные, или примордиальные, фолликулы. Период антенатального развития является очень важным, так как органы половой системы, и в первую очередь гонады, являются очень чувствительными к воздействию вредных факторов внешней среды, инфекционным заболеваниям и т.д., что может впоследствии отразиться на функции полового аппарата при вступлении в менархе и репродуктивной функции. Девочка рождается с четко дифференцированными по женскому типу наружными половыми органами, но малые половые губы лишь частично прикрыты большими половыми губами, клитор значительно выступает. Кожа наружных половых органов тонкая, вестибулярные железы не функционируют, а девственная плева расположена более глубоко в половой щели, чем в более поздние годы жизни.

Период новорожденности длится первые 10 дней от момента рождения. В этот период в гонадах содержится от 500 до 700 тысяч примордиальных фолликулов и резко выражен процесс их атрезин на ранних стадиях развития. Влагалище новорожденной девочки имеет длину 25-35 мм, и продольная ось его совпадает с вертикальной осью тела. Среда влагалища кислая. Матка величиной 30 мм располагается в брюшной полости. Соотношение длины шейки и тела матки равно 3:1, угол между ними практически отсутствует, но орган отклонен кпереди. Внутренний зев шейки матки не сформирован, а наружный зев имеет щелевидную форму. У многих девочек в первые 3-4 дня внеутробной жизни наблюдается так называемый гормональный криз, обусловленный исчезновением действия плацентарных стероидных гормонов (в основном эстрогенов). У них наблюдается нагрубание молочных желез и кровянистые выделения из влагалища. Эти явления сохраняются на протяжении 3-5 дней. Маточные трубы длинные, извитые, при этом правая длиннее на 5 мм левой. Яичники расположены в брюшной полости, длина их колеблется от 15 до 25 мм, а форма может быть цилиндрической или призматической.

В период детства половые органы девочки находятся в состоянии покоя. Примерно с 3-летнего возраста начинается постепенное опускание внутренних половых органов в малый таз. До 6-7 лет большие половые губы неполностью прикрывают малые половые губы. Мочевой пузырь приближается к передней стенке влагалища, а само влагалище удлиняется до 40 мм. Влагалищная среда остается нейтральной, флора влагалища нестабильна и может содержать различные микроорганизмы, которые могут стать причиной развития вульвовагинитов. В эти годы матка увеличивается в размерах, а ее соотношение с шейкой составляет к 7-8 годам 1,4:1; появляется угол между шейкой и телом матки, открытый кпереди (антефлексио, антеверзио). Яичники раньше других отделов внутренних половых органов начинают опускаться в полость малого таза. Размеры и форма яичников при этом не меняются, а количество приморднальных фолликулов уменьшается до 250000-300000. Созревания фолликулов не наблюдается, уровень половых гормонов в крови низкий, чем и объясняется отсутствие резких скачков в развитии половых органов.

В препубертатпом периоде яичники резко увеличиваются, и масса их достигает 4-5 г.; количество примордиальных фолликулов уменьшается до 100000-300000, но гормональная функция яичников к 8-9 годам возрастает, повышается секреция эстрогенов, однако циклическая связь с ядрами гипоталамуса и гипофизом отсутствует. Матка увеличивается в размерах, а ее соотношение с шейкой изменяется и составляет 3:1. Влагалище удлиняется, увеличивается отверстие в девственной плеве, начинаетсяфункция больших вестибулярных желез, а влагалищная среда сдвигается в кислую сторону.

В пубертатном периоде завершается формирование наружных половых органов, и они приобретают сходство с органами взрослой женщины. Длина влагалищной трубки достигает 90-100 мм, полностью формируются своды влагалища. Устанавливается связь между гипоталамусом и гипофизом, в результате чего начинается циклическая выработка гонадотропных и половых стероидных гормонов. Матка быстро увеличивается в размерах, и если масса ее в препубертатном возрасте составляла 6,6 г, то к концу пубертатного периода она достигает 23 г. (у нерожавшей женщины - 46 г.). Некоторая асимметрия яичников и маточных труб не исчезает, но последние приобретают способность к перистальтике.

В подростковом периоде у девочек завершается развитие полового аппарата, устанавливается строгая цикличность процессов в высших центрах регуляции репродуктивной системы и желе sax внутренней секреции. К началу этого периода у большинства из них устанавливается менструальная функция (12-16 лет).

Наиболее продолжительным в жизни женщины является репродуктивный период (18-40 лет). Этот период характеризуется строгой цикличностью функции половой системы (рост и созревание фолликула, овуляция, развитие желтого тела), что создает благоприятные условия для наступления и вынашивания беременности. К концу этого периода количество примордиальных фолликулов уменьшается до 25-35 тыс.

Климактерий сопровождается старением ядер гипоталамуса, нарушением цикличности выброса в кровоток гонадотропин-релизинг-гормона, смещением пика его выброса, что ведет к длительным задержкам менструаций и иногда к последующим длительным кровотечениям. Пременопаузальный период характеризуется началом инволюционной перестройки ядер гипоталамической области, снижением функции яичников, в результате чего наблюдается периодическое нарушение ритма менструальных выделений.

Полное прекращение менструальных кровотечений наблюдается в возрасте 46-52 года. Менопауза - это период, когда отмечается последнее маточное кровотечение, обусловленное гормональной функцией яичников.

Постменопауза, которая предшествует наступлению старости (6-8 лет после менопаузы) характеризуется прекращением функции яичников и полным прекращением менструаций. При этом яичники уменьшаются в размерах и уплотняются, уменьшается секреция больших вестибулярных желез, матка резко уменьшается в размерах и ее дно опускается ниже плоскости входа в малый таз, атрофируется жировая клетчатка в толще больших половых губ и т.д. Эти процессы сочетаются со старением всего организма женщины.

Аборт

Аборт - прерывание беременности сроком до 22 нед. (по данным ВОЗ). Плод, родившийся до 22 нед., незрелый, и его выживание возможно только при условии готовности реанимационной и специальной служб и массе плода более 500 г. Если плод выживает, то в таких случаях прерывание беременности следует рассматривать как преждевременные роды, и ЗАГС выдает справку о рождении ребенка.

Аборт в течение первых 12 нед. называется ранним, с 13 до 22 нед. - поздним. Различают искусственный и самопроизвольный аборт. Если самопроизвольный аборт повторяется более 2 раз, то говорят о привычном выкидыше.

Аборт искусственный. Искусственное прерывание беременности в нашей стране регламентировано приказом МЗ РФ №302 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности» от 28.12.1993 г. и указом №242 «О перечне социальных показаний и утверждении инструкций по искусственному прерыванию беременности» от 11.06.1996 г.

Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке до 12 нед., по социальным показаниям - при сроке беременности до 22 недель, а при наличии медицинских показаний - независимо от срока беременности.

При проведении операции следует учитывать противопоказания: острые и подострые воспалительные процессы женских половых органов, острые воспалительные процессы любой локализации, острые инфекционные заболевания.

При задержке менструации до 20 дней можно произвести мини-аборт с помощью вакуум-аппарата и гибких пластмассовых канюль. При прерывании беременности в ранние сроки (мини-аборт) рекомендуется осуществлять ее установление с помощью различных тестов на наличие беременности, ультразвукового сканирования.

Искусственное прерывание беременности в амбулаторных условиях (в стационарах дневного пребывания, организованных на базе профильных НИИ, клинических, многопрофильных городских и областных больниц) разрешается проводить: в ранние сроки беременности при задержке менструации до 20 дней; при сроке беременности до 12 нед. у женщин с неотягощенным акушерским анамнезом. Во всех остальных случаях прерывание беременности следует проводить только в стационарах.

В срок от 6 до 12 нед. используют традиционный метод выскабливания содержимого беременной матки с помощью кюретки (после предварительного расширения цервикального канала) или вакуум-аппарата. Более бережным является метод вакуум-аспирации плодного яйца. После искусственного прерывания первой беременности женщинам с резус-отрицательной принадлежностью крови проводят иммунизацию иммуноглобулином антирезус (D) человека в дозе 200-250 мкг в течение первых 72 ч после операции. Возможными осложнениями во время операции прерывания беременности являются кровотечения, перфорация матки, а в послеоперационном периоде воспалительные заболевания половых органов.

Для прерывания беременности в поздние сроки применяют хирургические и консервативные (медикаментозные) методы. Из хирургических методов используют абдоминальное и редко - влагалищное малое кесарево сечение. В нашей стране довольно широко применяют 20% раствор натрия хлорида или 50% раствор глюкозы, который вводят в матку через прокол передней брюшной стенки, реже - через передний или задний свод влагалища. Высокоэффективным методом прерывания беременности в поздние сроки является применение простагландина (40-50 мг) или 15-метил-простагландина (2,5 мг), которые вводят интра-амниально трансабдоминальным путем. С целью прерывания беременности можно использовать заоболочечное (экстраовулярное) введение простагландина и его аналога, а также раствор обзидана. Эффективным является внутримышечное введение синтетических аналогов простагландина с предварительным введением ламинарий в цервикальный канал для подготовки шейки матки. При внутриутробной гибели плода можно применять внутривенное введение больших доз окситоцина или комбинировать его введение с электростимуляцией матки. Весьма эффективно сочетанное внутривенное введение окситоцина и простагландина

После искусственного прерывания беременности в амбулаторных или стационарных условиях каждая женщина должна получить необходимую информацию о режиме, возможных осложнениях после операции и рекомендации по предупреждению нежелательной беременности. В связи с операцией искусственного прерывания беременности работающим женщинам выдается лист нетрудоспособности в установленном порядке, не менее чем на 3 дня.

Преждевременные роды

Преждевременные роды. Особенности течения и ведения.

Преждевременными являются роды, которые произошли в 28 - 37 недель беременности, а масса плода при этом составляет от 1000 до 2500 г.

Однако в настоящее по определению Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) если беременность прерывается при сроке 22 недель и более, а масса плода составляет 500 г. и более, и новорожденный выживает в течение 7 дней, то роды считают преждевременными с экстремально низкой массой плода.

Клиника

Клиническая картина преждевременных прерывания беременности зависит от стадии выкидыша и срока беременности. При угрозе прерывания беременности жалуются на боль внизу живот и пояснице: периодическое напряжение матки. Различают 5 стадий течения раннего аборта:

угрожающий аборт

начавшийся аборт

аборт в ходу

неполный аборт

полный аборт

Для ранних абортов характерно рождение всего плодородного яйца. Правильных режим и лечение при первых двух стадиях аборта позволяют сохранить беременность. При последующих стадиях требуется удаление всего плодородного яйца или его задержавшихся частей. Симптомы угрожающего и начавшегося аборта различают по состоянию шейки матки (неизменения при угрожающем аборте и несколько укороченная с закрытием или при открытием каналом - при начавшемся аборте) и интенсивный болевого синдрома. Напряжению матки и\или наличию кровяных выделений, поздний выкидыш протекает по типу родов: раскрытие шейки матки, излитие околоплодных вод рождение плода. Клинически проявляется схваткообразной или ноющей болью внизу живот, периодически напряжением матки и реже кровяными выделениями.

Диагностика

. Ультразвуковое исследование репродуктивной системы женщины

С помощью этого исследования уточняется состояние яичников, могут быть выявлены различные изменения строения матки (пороки развития, опухоли, эндометриоз, сращения в полости матки), признаки хронического воспаления слизистой полости матки. При подозрении на истмико-цервикальную недостаточность 1 в ходе УЗИ измеряется диаметр внутреннего зева шейки матки во второй фазе менструального цикла.

. гистеросальпингография (1) и гистероскопия (2) проводятся в основном при подозрении на внутриматочную патологию, пороки развития матки.

. Измерение ректальной температуры (т.е. температуры в прямой кишке) до беременности в течение 2-3 менструальных циклов - самый простой способ, позволяющий получить представление о гормональных функции яичников. У многих женщин, страдающих привычным невынашиванием, выявляется недостаточность второй фазы менструального цикла. Это состояние может проявляться либо недостаточным подъемом ректальной температуры (разница в первую и вторую фазы цикла меньше 0,4-0,5 градуса) или продолжительность этой фазы меньше 10-12 дней.

. Исследование крови, направленное на определение уровня различных гомонов.

Исследование уровня половых гормонов и гормонов, регулирующих работу яичников, проводится дважды: первый раз - в середине первой фазы менструального-овариального цикла (в среднем на седьмой, восьмой день). Гормональные нарушения, связанные с изменением работы яичников, могут стать причиной ранних выкидышей на сроке до 16 недель, так как на более поздних сроках плацента практически полностью Бере на себя обеспечение гормонального фона, благоприятствующего нормальному протеканию беременности.

Примерно у трети всех больных с привычным невынашиванием встречается гиперандрогения (повышения уровня мужских половых гормонов в женском организме), которая может привести к истмико-цервикальной недостаточности. Очень важно исследовать не только женские и мужские половые гормоны, выделяющие в женском организме, но и гормоны щитовидной железы имеющие непосредственное влияние на закладку тканей, правильное формирование эмбриона и его развитие.

. Исследование крови на предмет вырусной инфекции (герпес, цитомегаловирус), исследование половых путей на предмет инфекций предаваемых половым путем (хламидин, микоплазмы, уреаплазма, герпес, цитомегаловирус и т.д.) у супружеской пары. Проводиться также исследование половых путей на условно-патогенную флору, которая в определенных условиях может стать причиной инфицирования плода и привести к его гибели. Очень часто в результате этого исследования выявляется сочетание 2-3 инфекций. Иногда с целью исключения хронического эндометрита (воспаления эндометрия на 7-9 день менструального цикла, при этом отщипывается кусочек слизистой оболочки, исследуется ее структура и стерильность.

. Исследования крови, выявляющие иммунные нарушения, которые иногда становятся причиной невынашивания беременности. Эти исследования могут быть весьма разнообразными: поиск антител к кардиолипиновому антителу, к ДНК, к клеткам крови и т.д.

. Исследование свертывающей системы крови. Врачи рекомендуют воздерживаться от беременности до стойкой нормализации показателей свертывания крови, причем во время беременности проводится ее регулярный контроль.

. Если беременность прерывается на сроке до 8 недель, супружеской паре необходима консультация генетика, поскольку велика вероятность того, что выкидыш произошел из-за генетического несовершенствования зародыша. Генетические аномалии развития зародыша могут иметь наследственный характер, передаваться из поколения в поколение или возникнуть под влиянием различных факторов окружающей среды. Их появление можно предположить при близкородственных браках, при наличии генетической патологии по материнской или отцовской линии, при проживании в зоне с неблагополучными радиоактивным фоном, при контакте с вредными химическими веществами (например, цитостатиков, некоторых гормональных препаратов, в том числе контрацептивных), а также при вирусной инфекции (краснуха, грипп, цитомегаловирусная инфекция, герпес), перенесенной на ранних сроках беременности.

. Мужчинам необходимо быть рекомендован анализ спермы, так как иногда причиной гибели эмбриона могут быть неполноценные сперматозоиды.

. При необходимости проводятся консультации эндокринолога, терапевта, так как причиной выкидышей могут быть и соматические заболевания, не связанные с женской половой сферой, например, сахарный диабет, гипертоническая болезнь.

Лечение

Для лечения необходимо устранение факторов, которые ведут к самопроизвольному выкидышу. Женщин с привычным невынашиванием беременности госпитализируют за 2 недели до срока, на котором прервалась предыдущая беременность. Лечение и профилактика включает постельный режим, гормонотерапию, применение седативных препаратов, болеутоляющих средств и т.д. профилактика не вынашивания плода проводится во время беременности, так и до нее.

Лечение АФС:

1. Низкие дозы аспирина (80 мг в день) с самого начала беременности. В таких дозах аспирин повышает отношение уровня простациклина к тромбоксану.

. Преднизолон (30-60 мг в день) для подавления иммунного ответа. Этот кортикостероид имеет большое количество серьезных побочных эффектов. При приеме во время беременности преднизолон может вызвать преждевременные роды, гипертензию беременных. Доза подбирается индивидуально и корректируется.

. Гепарин (15000 ЕД в день в первом триместре, 20000 ЕД в сутки во втором триместре). Обычно для мониторинга дозы гепарина используют тест АЧТВ, но при АФС этот показатель изменен, и им нельзя пользоваться. Гепарин восполняет недостаточную антикоагулянтную активность плазмы, вызванную недостатком активного протеина С.

. Введение иммуноглобина. Механизм действия неизвестен, дозы не стандартизованы, лечение дорогое. Однако получаемый эффект доставерен.

Аллоиммунные нарушения как причина привычного не вынашивания. Аллоантигенам являются любые антигены другого индивида. Плацента и эмбрион наполовину состоят из отцовского, чужого генетического материала. Существуют три заслуживающие внимания теории, объясняющие механизмы нарушения этой иммунотолерантности:

. Высокая совместимость родителей по HLA-антигенам. При этом плаценте не может вызывать образования достаточного количества блокирующих антител, защищающих эмбрион.

. Снижение уровня блокирующих антител по каким-либо причинам.

. Снижение уровня Т-супрессоров в матке, контролирующих деятельность естественных киллеров и защищающих плаценту.

Антенатальный уход

Осуществление антенатального ухода с недостаточно раннего срока беременности или нерегулярного постоянно связывали с наступлением преждевременных родов, и поэтому пути улучшения понимания значения этого факта, а также совершенствование типа и качества антеннального ухода занимают важное место в программах профилактики. Существует несколько проблем, затрудняющих определенное заключение о том, что связь между неадекватным антенатальным уходом и преждевременными родами носит причинный характер. Одна из таких проблем, металогическая, состоит в том, что женщины, рожавшие в ранние сроки беременности, имеют меньше возможностей воспользоваться антенатальным уходом, особенно в последние месяцы, когда особенно необходимы частые визиты к врачу. Не во всех исследованиях это обстоятельство учитывалась. А в тех случаях, когда его учитывали, и особенно когда при этом использовали подход, базирующийся на статистических таблицах дожития, то взаимосвязь между неадекватным перинатальным уходом и наступлением преждевременных родов в какой-то мере ослаблялась.

Вторая проблема состоит в том, как учесть качество антенатального ухода. Его компоненты, имеющие важное значение для уменьшения частоты наступления преждевременных родов, будут рассмотрены далее, в связи со стрессом и социальной поддержкой, но следует заметить, что их трудно определить и оценить.

Последняя самая важная проблема состоит в том, что неосуществление визитов для получения антеннального ухода может быть только указателем существования причинного фактора или факторов, так как оно часто просто отражает наличие особенно неблагоприятных социальных условий, недостаток умения преодолевать свои проблемы или же утаиваемую или отрицаемую беременность.

Неонатальный уход

Перспективы послеродового ведения новорожденного более оптимистичны. Были хорошо описаны быстрые успехи неонатального ухода и уже установлены прочные связи между физиологами и педиатрами в стремлении повысить качество неонатального ухода. Трудно предсказать будущее неонатального интенсивного ухода, так как почти наверняка будут достигнуты успехи в каждой его области, касается ли она головного мозга, сердца, легких, почек, обмена веществ или питания. Уже достигнутый прогресс был обеспечен тесным сотрудничеством неонатологов с медиками общей практики. Одна их областей, в которой нужен немедленный прогресс, может быть связан с внутримозговым кровоизлиянием у новорожденного. Оно связано с капиллярным кровотечением, которое в свою очередь зависит от изменений кровотока в головном мозге и уровня содержания СО2 в плазме крови. Поскольку внутримозговое кровоизлияние является сравнительно частным осложнением у недоношенного новорожденного и приводит к столь серьезным последствиям, необходимы исследования мозгового кровотока, уровня содержания СО2 в плазме крови и последовательные ультразвуковые исследования у новорожденных с высоким риском, с тем, чтобы более детально изучить физиопатологию этого состояния. Возможно, что при проведении интенсивной терапии очень маленького недоношенного новорожденного потребуется более тщательный контроль изменений артериального давления.

Эктогенез - развитие новорожденного с момента зачатия до рождения - находятся в области предположений в течение нескольких десятилетий. Интерес к такой возможности возрос с момента разработки оплодотворения in vitro и постепенного снижения значений массы тела при рождении и срока внутриутробного развития. При которых возможно рождение живых детей. Увеличивается число исследований связанных с проблемой питания очень маленького недоношенного ребенка. Возможным основанием для стремления осуществить эктогенез является существование таких женщин, которые неспособны забеременеть или не в состоянии сохранить беременность до окончания срока из-за рецидивирующих выкидышей или преждевременных родов. В настоящее время маловероятно, чтобы эктогенез стал непосредственной целью, как из-за нерешенных научных проблем, так и из-за возможных законодательных ограничений в отношении культивирования эмбрионов человека. Когда-нибудь в будущем эктогенез может стать процедурой выращивания жизнеспособного ребенка, особенно в том случае, если будут выживать дети с все более уменьшающимися сроками внутриутробного развития.

Заключение

В ходе дипломной работы была достигнута цель, через решение следующих задач:

. Изучила литературу по теме;

. Проанализированны причины и предрасполагающие факторы, влияющие на невынашивание беременности;

. Изучены анатомо-физиологические особенности женских половых органов;

. Определены общие принципы лечения невынашивания беременности;

. Проанализированны статистические данные, динамика невынашивания на базе МУЗ ЦГБ гинекологическое отделение, МУЗ «ГБ №1» женская консультация,

. Составлены рекомендации по профилактике невынашивания беременности.

Группа риска по невынашиванию

1. Отягощенный акушерский анамнез (аборты, выкидыши, преждевременные роды, ВПР плода, привычное невынашивание – 2 и более выкидышей).

2. Юные и возрастные первородящие.

3. Резус-конфликт.

4. Социальные факторы (вредные привычки, тяжелый физический труд, стрессы).

5. Острые и хронические генитальные и экстрагенитальные инфекции.

6. Эндокринные нарушения.

7. Патология матки: миома, пороки развития, истмико-цервикальная недостаточность.

8. Патология позвоночника.

9. Группа риска по антифосфолипидному синдрому (АФС): сердечно-сосудистая патология (поражение клапанов сердца и тромбозы), акушерская патология, связанная с тромбозом сосудов плаценты (внутриутробная гибель плода, привычное невынашивание, неразвивающаяся беременность в 1-2 триместрах и др.), поражения суставов, неврологические проявления или «синдром малого инсульта», кожные проявления (коллагеновый некроз, трофические язвы голени, герпетическая или другая вирусная инфекция, сетчатое ливедо), аутоиммунные заболевания, гематологические нарушения (тромбоцитопения, гемолитическая анемия, синдром Эванса), заболевания ЖКТ (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит), гинекологические заболевания (эндометриоз, нарушения менструального цикла по типу гиперменструального синдрома).

Алгоритм ведения группы риска по невынашиванию:

1. Явки – еженедельно.

2. Обследование для выявления причины невынашивания: генетические, инфекционные, гормональные, иммунологические, истмико-цервикальная недостаточность (см. монографию «Современная гинекология» Поляковой В.А., глава «Аборты и их профилактика»).

3. Оздоровительные мероприятия (особенно показаны в сроки бывших выкидышей):

- освобождение от работы, профилакторий для беременных

- электроаналгезия № 4-5

- седативная растительная терапия

- Магне-В6 по 2 таб. утром и 2 таб. на ночь 10-14 дней повторными курсами, с 5-6 недель беременности, особенно у беременных с высоким уровнем тревожности и выраженным болевым синдромом

- поливитамины (теравит, селмевит, прегнокея, элевит пронаталь) по 1 таб. в течение всей беременности

4. Лечебные мероприятия. Этиопатогенетическое лечение невынашивания (Полякова В.А. «Современная гинекология», глава «Аборты и их профилактика»).

В. М. СИДЕЛЬНИКОВА "НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ — СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ"

В. М. СИДЕЛЬНИКОВА

НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ — СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ

Журнал «Акушерство и гинекология», 2007, №5, 24-27.

Среди важнейших проблем практического акушерства одно из первых мест занимает невынашивание беременности, частота которого составляет 20%, т. е. практически теряется каждая 5-я беременность, и не имеет тенденции к снижению, несмотря на многочисленные и высокоэффективные методы диагностики и лечения, разработанные в последние годы. Полагают, что в статистику не входит большое количество очень ранних и субклинически протекающих выкидышей. Спорадическое прерывание беременности а малых сроках многими исследователями рассматривается как проявление естественного отбора с высокой частотой (до | 60%) аномального кариотипа эмбриона. Привычная потеря беременности (бездетный брак) наблюдается у 3—5% супружеских пар. При привычной потере беременности частота аномального кариотипа эмбриона намного ниже, чем при спорадическом невынашивании. После двух самопроизвольных выкидышей частота прерывания последующей беременности составляет уже 20—25%, после трех — 30—45%. Большинство специалистов, занимающихся проблемой невынашивания, в настоящее время приходят к выводу о том, что достаточно двух последовательных выкидышей, чтобы отнести супружескую пару к категории привычной потери беременности с последующим обязательным обследованием и проведением комплекса мер по подготовке к беременности.

Невынашивание беременности — самопроизвольное ее прерывание в сроки от зачатия до 37 нед. В мировой практике принято различать ранние потери беременности (от зачатия до 22 нед) и преждевременные роды (от 22 до 37 нед). Преждевременные роды делят на 3 группы с учетом сроков беременности от 22 до 27 нед — очень ранние преждевременные роды, от 28 до 33 нед — ранние преждевременные роды и в сроки беременности 34—37 нед — преждевременные роды. Это деление вполне оправдано, так как причины прерывания, тактика лечения и исходы беременности для новорожденного различны в эти периоды беременности.

Что касается первой половины беременности, то сводить все в одну группу (ранние потери беременности) совершенно нелогично, так как причины прерывания, тактика ведения, лечебные меро приятия еще более различаются, чем при сроке беременности после 22 нед.

В нашей стране принято выделять ранние и поздние выкидыши, прерывание беременности в 22—27 нед и преждевременные роды в 28—37 нед. Ранние потери беременности до 12 нед составляют практически 85% всех потерь и чем меньше срок беременности, тем чаще эмбрион вначале погибает, а затем появляются симптомы прерывания.

Причины прерывания беременности чрезвычайно разнообразны, и нередко имеет место сочетание нескольких этиологических факторов. Тем не менее можно выделить 2 основные проблемы в прерывании беременности I триместра :

1-я проблема — состояние самого эмбриона и хромосомные аномалии, возникающие de novo или наследуемые от родителей. К хромосомным нарушениям эмбриона могут вести гормональные заболевания, ведущие к нарушениям процессов созревания фолликула, процессов мейоза, митоза в яйцеклетке, в сперматозоиде.

2-я проблема — состояние эндометрия, т. е. характеристика патологии, обусловленной многими причинами: гормональными, тромбофилическими, иммунологическими нарушениями, наличием хронического эндометрита с персистенцией в эндометрии вирусов, микроорганизмов, с высоким уровнем провоспалительных цитокинов, высоким содержанием активированных иммунных клеток.

Однако как в 1-й, так и во 2-й группе проблем имеет место нарушение процессов имплантации и плацентации, неправильное формирование плаценты, что и ведет в дальнейшем либо к прерыванию беременности, либо при прогрессировании ее к плацентарной недостаточности с задержкой развития плода и возникновением преэклампсии и других осложнений беременности.

В связи с этим выделяют 6 больших групп причин привычной потери беременности. К ним относятся:

- генетические нарушения (наследуемые от родителей или возникающие de novo);

- эндокринные нарушения (недостаточность лютеиновой фазы, гиперандрогения, диабет и др.);

- инфекционные причины;

- иммунологические (аутоиммунные и аллоиммунные) нарушения;

- тромбофилические нарушения (приобретенные, тесно связанные с аутоиммунными нарушениями, врожденные);

- патология матки (пороки развития, внутриматочные синехии, истмико-цервикальная недстаточность).

На каждом этапе беременности есть свои болевые точки, которые у большинства женщин являются ведущими причинами прерывания беременности.

При прерывании беременности до 5—6 нед ведущими причинами являются:

1. Особенности кариотипа родителей (транслокации и инверсии хромосом). Генетические факторы в структуре причин привычного невынашивания составляют 3—6%. При ранних потерях беременности аномалии кариотипа родителей, по нашим данным, наблюдаются в 8,8% случаев. Вероятность рождения ребенка с несбалансированными хромосомными аномалиями при наличии в кариотипе одного из родителей сбалансированных хромосомных перестроек составляет 1 — 15%. Различие данных связано с характером перестроек, размерами вовлеченных сегментов, полом носителя, семейным анамнезом. При наличии в супружеской паре патологического кариотипа даже у одного из родителей рекомендуется проведение пренатальной диагностики во время беременности (биопсия хориона или амниоцентез ввиду высокого риска хромосомных нарушений у плода).

2. В последние годы много внимания в мире уделяется роли системы HLA в репродукции, защите плода от иммунной агрессии матери, в формировании толерантности к беременности. Установлен негативный вклад определенных антигенов, носителями которых являются мужчины в супружеских парах с невынашиванием беременности ранних сроков. К ним относятся антигены HLA I класса — В35 (р < 0,05), II класса — аллель 0501 по локусу DQA, (р < 0,05). Выявлено, что подавляющее число анэмбрионий приходится на супружеские пары, в которых мужчина имеет аллели 0201 по локусу DQA, и/или DQB, имеется двукратное увеличение этого аллеля по сравнению с популяционными данными. Выявлено, что неблагоприятными генотипами являются 0501/0501 и 0102/0301 по локусу DQA, и 0301/0301 по локусу DQB. Частота обнаружения гомозигот по аллелям 0301/0301 составляет 0,138 по сравнению с популяционными данными — 0,06 (р < 0,05). Применение лимфоцитоиммунотерапии для подготовки к беременности и в I триместре позволяет доносить беременность более 90% женщин.

3. Установлено, что иммунологические причины ранних потерь беременности обусловлены несколькими нарушениями, в частности, высоким уровнем провоспалительных цитокинов, активированных NK-клеток, макрофагов в эндометрии, наличием антител к фосфолипидам. Высокий уровень антител к фосфосерину, холину, глицеролу, инозитолу ведет к ранним потерям беременности, в то время как волчаночный антикоагулянт и высокое содержание антител к кардиолипину сопровождаются внутриутробной гибелью плода в более поздние сроки беременности за счет тромбофилических нарушений. Высокий уровень провоспалительных цитокинов обладает прямым эмбриотоксическим действием на эмбрион и ведет к гипоплазии хориона. В этих условиях сохранить беременность не удается, а если при более низких уровнях цитокинов беременность сохраняется, то формируется первичная плацентарная недостаточность. Большие гранулярные лимфоциты эндометрия CD56 составляют 80% всей популяции иммунных клеток в эндометрии к моменту имплантации эмбриона. Они играют большую роль в инвазии трофобласта, изменяют иммунный ответ матери с развитием толерантности к беременности за счет выделения прогестерониндуцированного блокирующего фактора и активации Тп2 к выработке блокирующих антител; обеспечивают выработку факторов роста и провоспалительных цитокинов, баланс которых необходим для инвазии трофобласта и плацентации.

4. У женщин с неудачами в развитии беременности как при привычном невынашивании, так и после ЭКО уровень агрессивных LNK-клеток, так называемых лимфокинактивированных (CD56+l6+ CD56+16+3+), резко возрастает, что ведет к нарушению баланса между регуляторными и провоспалительными цитокинами в сторону преобладания последних и к развитию местно тромбофилических нарушений и прерыванию беременности. Очень часто у женщин с высоким уровнем LNK в эндометрии отмечается тонкий эндометрий с нарушением кровотока в сосудах матки.

При привычном прерывании беременности в 7—10 нед ведущими причинами являются гормональные нарушения:

1.недостаточность лютеиновой фазы любого генеза,

2.гиперандрогения за счет нарушения фолликулогенеза,

3. гипоэстрогения на этапе выбора доминантного фолликула,

4. неполноценное развитие или перезревание яйцеклетки,

5. неполноценное формирование желтого тела,

6. неполноценная секреторная трансформация эндометрия.

В результате этих нарушений происходят неполноценная инвазия трофобласта и формирование неполноценного хориона. Патология эндометрия, обусловленная гормональными нарушениями, не

всегда определяется уровнем гормонов в крови. Может быть нарушен рецепторный аппарат эндометрия, может отсутствовать активация генов рецепторного аппарата.

При привычном невынашивании в сроки более 10 нед ведущими причинами нарушении в развитии беременности являются:

1. аутоиммунные проблемы,

2. тесно с ними связанные тромбофилические, в частности антифосфолипидный синдром (АФС). ПРИ АФС без лечения у 95% беременных плод погибает за счет тромбозов, инфарктов плаценты, ее отслойки, развития плацентарной недостаточности и ранних проявлений гестозов.

К тромбофилическим состояниям во время беременности, приводящим к привычному невынашиванию, относятся следующие формы генетически обусловленных тромбофилий:

-дефицит антитромбина III,

-мутация фактора V (мутация Лейдина),

-дефицит протеина С,

-дефицит протеина S,

-мутация гена протромбина G20210А,

-гипергомоцистеинемия.

Обследование на наследственную тромбофилию проводят при:

-наличии тромбоэмболии у родственников в возрасте до 40 лет,

-неясных эпизодах венозных и/или артериальных тромбозов в возрасте до 40 лет при рецивирующих тромбозах у пациентки и ближайших родственников,

-при тромбоэмболических осложнениях во время беременности, после родов (повторные потери беременности, мертворождения, задержка внутриутробного развития плода, отслойка плаценты, раннее начало преэклампсии, HELLP-синдром),

-при использовании гормональной контрацепции.

Лечение проводится антиагрегантами, антикоагулянтами, при гипергомоцистеинемии - назначе нием фолиевой кислоты, витаминов группы В.

При сроке беременности после 15—16 нед на первый план выступают причины невынашивания инфекционного генеза (гестационный пиелонефрит), истмико-цервикальная недостаточность. В связи с локальной иммуносуппрессией, характерной для беременных в эти сроки, часто выявляют кандидоз, бактериальный вагиноз, банальный кольпит. Инфицирование восходящим путем при наличии истмико-цервикальной недостаточности ведет к преждевременному излитию околоплодных вод и развитию под влиянием инфекционного процесса сократительной деятельности матки.

Даже этот отнюдь не малый перечень причин показывает, что при беременности решить эти проблемы невозможно. Понять причины и патогенез прерывания можно только на основании тщательного обследования супружеской пары до беременности. А для обследования необходимы современные технологии, т. е. высокоинформативные методы исследования: генетические, иммунологические, гемостазиологические, эндокринологические, микробиологические и др. Необходим также высокий профессионализм врача, который может прочитать и понять гемостазиограмму, сделать выводы из иммунограммы, понять информацию о генетических маркерах патологии, на основании этих данных подобрать этиологическую и патогенетическую, а не симптоматическую (неэффективную) терапию.

Наибольшие дискуссии вызывают проблемы возникающие при сроке беременности 22—27 нед. По рекомендации ВОЗ этот срок беременности относят к преждевременным родам. Но дети, рожденные в 22—23 нед, практически не выживают и во многих странах преждевременными считают роды с 24 или с 26 нед. В связи с этим показатели частоты преждевременных родов различны в разных странах. Кроме того, в эти сроки уточняются возможные пороки развития плода по данным УЗИ, по результатам кариотипирования плода после амниоцентеза и производят прерывание беременности по медицинским показаниям. Можно ли эти случаи относить к преждевременным родам и включать в показатели перинатальной смертности? Нередко массу плода при рождении принимают за маркер срока беременности. При массе плода меньше 1000 г считают прерыванием беременности. Однако, около 64% детей при сроке беременности до 33 недель имеют задержку внутриутробного развития и массу тела при рождении, не соответствующую их гестационному возрасту.

Срок беременности более точно определяет исход родов для недоношенного плода, чем его масса. Анализ потерь беременности при сроке беременности 22-27 нед в Центре показал, что основными непосредственными причинами прерывания беременности являются истмико-цервикальная недостаточность, инфекция, пролабирование плодного пузыря, преждевременное излитие вод, многоплодие с теми же инфекционными осложнениями и пороки развития.

Выхаживание детей, родившихся в эти сроки беременности, является очень сложной и дорогостоящей проблемой, требующей огромных материальных затрат и высокого профессионализма медицинского персонала. Опыт многих стран, в которых преждевременные роды считают с указанных выше сроков беременности, свидетельствует о том, что при снижении перинатальной смертности в эти сроки на эту же величину возрастает инвалидность с детства.

Срок беременности 28—33 нед составляет примерно 1/3 всех преждевременных родов, остальные приходятся на преждевременные роды в 34— 37 нед, исходы которых для плода практически сопоставимы с таковыми при доношенной беременности.

Анализ непосредственных причин прерывания беременности показал, что до 40% преждевременных родов обусловлены наличием инфекции, 30% родов происходит в связи с преждевременным излитием околоплодных вод, что также нередко обусловлено восходящей инфекцией.

Истмико-цервикальная недостаточность является одним из этиологических факторов преждевременных родов. Внедрение в практику оценки состояния шейки матки методом трансвагинального УЗИ показало, что степень компетентности шейки матки может быть различной и нередко истмико-цервикальная недостаточность проявляется в поздние сроки беременности, что и ведет к пролабированию плодного пузыря, к инфицированию и к началу родов.

Другой значимой причиной преждевре менных родов является хронический дистресс плода, обусловленный развитием плацентарной недостаточности при гестозах, экстрагенитальных забо-леваниях, тромбофилических нарушениях.

Перерастяжение матки при многоплодии - одна из причин преждевременных родов и чрезвычайно осложненного течения беременности у женщин после применения новых репродуктивных технологий.

Без знания причин развития преждевременны родов не может быть успешного лечения. Так, токолитические средства разного механизма действия применяются в мировой практике более 40 лет, но частота преждевременных родов не изменяется.

В большинстве перинатальных центров мира только 40% преждевременных родов являются самопроизвольными и проходят через естественные родовые пути. В остальных случаях производится абдоминальное родоразрешение. Исход родов для плода, заболеваемость новорожденных при прерывании беременности оперативным путем могут существенно отличаться от исходов родов для новорожденного при самопроизвольных преждевременных родах. Так, по нашим данным, при анализе 96 преждевременных родов при сроке 28—33 нед, из которых 17 были самопроизвольными и 79 закончились операцией кесарева сечения, исход родов для плода был различным. Мертворождаемость при самопроизвольных родах составила 41%, при кесаревом сечении — 1,9%. Ранняя неонатальная смертность составила соответственно 30 и 7,9%.

Учитывая неблагоприятные исходы преждевременных родов для ребенка, необходимо уделить большее внимание проблеме профилактики преждевременных родов на уровне всей популяции беременных женщин. Эта программа должна включать:

— обследование вне беременности женщин группы риска невынашивания и перинатальных потерь и проведение рациональной подготовки супругов к беременности;

— контроль инфекционных осложнений в процессе беременности: в мировой практике принят

скрининг на инфекции при первом посещении врача, затем каждый месяц проводится оценка бактериурии и мазка по Граму. Кроме того, делаются попытки определять маркеры ранних проявлений внутриутробной инфекции (фибронектин ИЛ-6 в слизи цервикального канала, ФНОа ИЛ-IB в крови и др.);

— своевременную диагностику истмико-цервикальной недостаточности (УЗИ трансвагинальным датчиком, мануальная оценка шейки матки до 24 нед, а при многоплодии до 26—27 нед) и адекватная терапия - антибактериальная, иммунотерапия;

— проведение профилактики плацентарной недостаточности с I триместра в группах риска, контроль и терапия тромбофилических нарушений, рациональная терапия экстрагенитальной патологии;

— профилактика преждевременных родов путем повышения качества ведения беременных женщин на уровне всей популяции.

Дипломная работа «Роль фельдшера в профилактике невынашивания беременности.