Причины преждевременных родов

 

Факторами риска преждевременных родов являются:

низкий социально-экономический уровень;

неустроенность семейной жизни; молодой возраст;

злоупотребление никотином, алкоголем, наркотиками;

перенесенные ранее аборты, преждевременные роды и самопроизвольные выкидыши;

инфекции мочевых путей;

воспалительные заболевания половых органов;

тяжелые соматические заболевания; нарушения строения и функции половых органов.

Важное значение в возникновении преждевременных родов играет и осложненное течение данной беременности. Особое внимание следует также уделять инфекционным заболеваниям, перенесенным во время данной беременности.

Преждевременные роды, которые происходят в 22-27 недель, составляет 5% от их общего количества. В первую очередь эти роды обусловлены истмико-цервикальной недостаточностью, инфицированием плодных оболочек их преждевременным разрывом. В этой ситуации легкие плода не достигают еще необходимой зрелости, что не позволяет в достаточной степени обеспечит дыхательную функцию новорожденного. Добиться ускорения созревания легких с помощью лекарственных средств, не всегда возможно. Вследствие этого исход родов для новорожденного в подобной ситуации наиболее неблагоприятный.

Преждевременные роды при сроке беременности 28-33 недели обусловлены более широким кругом причин. Легкие плода в эти сроки также еще не являются достаточно зрелыми, однако назначение определенных медикаментозных средств в целом ряде случаев позволяет добиться ускорения их созревания. В этой связи, соответственно, и исход родов для новорожденного в эти сроки беременности может быть более благоприятным. Прогноз более благоприятных исходов преждевременных родов увеличивается в сроки беременности 34-37 недель.

- Курение сигарет

Одним из наиболее убедительного документированных влияний курения сигарет является уменьшение приблизительного на 200 г. массы тела ребенка при рождении и поэтому курение рассматривается в качестве основной предотвращаемой причины ЗВУР и рождения в срок детей с ММТ. Влияние курения на среднюю продолжительность беременности невелико (в пределах нескольких дней), но эти данные маскируют факт значительного увеличения числа родов, происходящих у курящих женщин в период между 24 и 34 недель беременности, причем это увеличение особенно значительно у женщин, выкуривающих 20 и более сигарет в сутки. Курящие матери более склонны к развитию трех осложнений беременности: предложению плаценты, отрыву плаценты и преждевременному разрыву плодных оболочек. Все эти три осложнения являются предвестниками преждевременных родов.

Влияние курения служит примером взаимосвязи между различными видами факторов риска: оно тесно связано с неблагоприятными социальными условиями, особенно во время беременности. При сравнении исходов беременности у женщин из беднейших семей и у женщин из самых богатых семей было установлено, что частота наступления преждевременных родов у первых больше в 2,5 раза при курении небольшого числа сигарет в сутки, в 6,5 раза - при умеренном курении и в 5 раз - при курении большого числа сигарет. Связь курения с развитием преждевременных отделения плаценты и преждевременного разрыва плодных оболочек упоминалось выше. Влияние стрессовых жизненных ситуаций на исход беременности частично опосредуется через увеличение интенсивности курения, интенсивность курения увеличивается при безработице самой беременной или ее партнера.

- Алкоголь и наркомания

Существуют значительные расхождения во взглядах на влияние алкоголя на наступление преждевременных родов: в одном ретроспективном, контролируемом исследовании было установлено трехкратное увеличение частоты наступления преждевременных родов у женщин, выпивающих две или более стандартные дозы алкоголя в сутки; в одном популяционном исследовании не удалось обнаружить какого-либо влияния алкоголя и в одном проведенном в США больничном исследовании была выявлена связь укорочения срока беременности с употреблением алкоголя перед наступлением беременности, но не во время беременности. Вредное влияние алкоголя на рост плода, несомненно при употреблении двух или более стаканов в сутки, но отдельные исследователи и обозреватели не смогли выработать единую точку зрения на частоту случаев влияния или вообще существовании вредных эффектов алкоголя при меньших уровнях его потребления.

Зависимость от наркотиков или других веществ является фактором риска как в отношении наступления преждевременных родов так и для развития ЗВУР. Фармакологическое действие наркотиков в этой ситуации часто затемняется влиянием таких факторов, как курение сигарет, отсутствие антенатального ухода и разорванные связи с социальным окружением.

- Питание

Теоретически питание можно было бы рассматривать как важное причинное звено между неблагоприятными социальными условиями и наступлением преждевременных родов или развитием ЗВУР. Однако ни исследования поступления в организм питательных веществ, ни экспериментальное исследования с изменением режима и качества питания не смогли выявить какого-либо снижения частоты наступления преждевременных родов при улучшении питания. В нескольких исследованиях было установлено, что высокий уровень белковых добавок к обычному питанию увеличивает вероятность наступления крайне преждевременных родов и неонатальную смертность.

Влияние питания матери на ЗВУР не так просто оценить следствии трудности выделения этого фактора из ряда других социально-экономических факторов и, что более важно, из-за сложной взаимосвязи между массой тела женщины до беременности и прибавкой массы тела во время беременности. Плохое питание до беременности и неадекватное питание во время беременности, возможно, оказывают небольшое отрицательное влияние на прибавку массы тела плода и в небольшой степени увеличивают вероятность рождения ребенка в срок с маленькой массой тела.

- Работа и физическая активность

Регулярная физическая активность умеренной интенсивности (плавание, ходьба, езда на велосипеде) связывали с троекратным снижением частоты наступления преждевременных родов в единственном контролируемом исследовании, в котором изучалось влияние этого фактора. Употребления, требующие значительных усилий (бег трусцой, бег по беговой дорожке, гимнастика), не были распространенными среди женщин, как в опытной, так и в контрольной группах, но наблюдались немного чаще в опытной группе. Возможно, и даже вероятно. Что это очевидное защитное действие умеренных физических упражнений только отражает самоотбор особенно здоровой подгруппе женщин, хотя это действие продолжало наблюдаться и после учета таких факторов, как социально-экономическое положение, беременность. Масса тела матери, осложнения беременности и наличие в анамнезе преждевременных родов. Усиленное подчеркивание необходимости физических упражнений для поддержания здоровья и профилактики заболеваний делает необходимыми дальнейшие исследования этих интересных взаимосвязей. Влияние умеренных или интенсивных физических упражнений при беременности на ЗВУР в отсутствии других факторов остается неизвестным.

Взаимосвязь, если такая существует, между работой матери во время беременности и наступления преждевременных родов является еще одним возможным причинным механизмом наблюдаемой связи преждевременных родов с неблагоприятными социальными условиями и бедностью. К сожалению, многим заблуждениям, имеющим место при простом сравнении исходов беременности у работающих и безработных женщин, редко уделялось достаточное внимание. При таких сравнениях часто не принимают во внимание работу на дому и уходом за детьми, не проводят различия между первородящими и многорожавшими, игнорируют влияние разницы в ощущении женщиной себя «полезным» или «бесполезным работником» и объединяют вместе в одну категорию женщин, стоящих в течение многих часов у конвейера, выполняющих нудную работу в холодном или жарком или сыром помещении.

- Стресс и социальная поддержка

Полагается, что эмоции матери и стрессовые жизненные ситуации являются мощными источниками вредного влияния на плод во время беременности. Маятник колебания мнений профессионалов отклонился от этой точки зрения в конце 19 века, но интерес к возможной роли стресса возродился, когда физиологи продемонстрировали нейроэндокринный и другие механизмы, посредством которых изменения в организме матери могут повлиять на окружающую плод среду. Было высказано предположение, что стресс, вызванный трудными жизненными обстоятельствами, и тенденциями к неблагоприятной реакции на стресс могут оказаться факторами, лежащими в основе взаимосвязи между неблагоприятными социальными условиями и наступление преждевременных родов. Не следует недооценивать трудность определения и измерения реакций, связанных с влиянием стресса во время беременности, но в нескольких недавно проведенных исследованиях удалость рассмотреть взаимосвязи между основными объективными событиями в жизни женщины во время беременности и наступлением преждевременных родов. В последних их этих исследований было показано, что стресс производит дополнительное действие и что курение сигарет является важным медиатором действии стресса. Также в этой области необходимо рассмотреть постоянно существующие проблемы, таких как плохие жилищные условия или физическое насилие в быту, изменения образа жизни с целью определения коэффициентов вероятности их воздействия, а также для выявления событий, усиливающих действие стресса, приняв при этом в расчет возможные смягчающие эти неблагоприятные факторы воздействия социальной поддержки

- Пороки развития матки (аномалии Миллерова протока)

Частота встречаемости врожденных пороков слияния зачатков матки не известна точно, поскольку эти дефекты можно обнаружить только с помощью рентгеновского исследования. Литературные данные (1200-1600 женщин) отличаются от популяционных, поскольку обследуются женщины, имеющие показания для рентгеновского исследования. Около 25% женщин с нарушением слияния зачатков матки имеют проблемы с репродуктивной функцией, в том числе - и привычное невынашивание.

Аномалии Миллерова протока:

. Внутриматочная перегородка. Остаток ткани с плохим кровоснабжением в полости матки. Образуется перегородка, отходящая от дна матки. Имплантация эмбриона в этой перегородке или в матке с перегородкой делает весьма вероятным прерывание беременности, преждевременные роды и неправильное положение плода (ягодичное предложение). Гистероскопическое исправление этого дефекта производится легко и весьма эффективно. Частота невынашивания у таких пациенток уменьшалась с 80-90% до 10-15% после операции.

2. Однорогая матка. Нарушение развития одного из мюллеровых протоков, вероятнее всего, как следствие нарушения миграции протока к своему нормальному местоположению к моменту слияния (что привело к его исчезновению). В результате имеется только одна маточная труба. Размер полости однорогой матки очень важен для определения вероятности вынашивания. Обычно однорогая матка приводит к самому высокому риску невынашивания по сравнению с другими аномалиями слияния зачатков матки. К сожалению, эффективного лечения этого порока не существует. Однорогая матка часто сочетается с другими аномалиями развития (агенезия почки на стороне отсутствующего мюллерова протока) и осложненным акушерским анамнезом неправильно положение, внутриутробного развития, преждевременные роды, ИЦН).

3. Двурогая матка. Нарушение слияния мюлеровых протоков приводит к образованию одной шейки и двух полостей матки. Исход беременности может быть благоприятным, так что лечение не требуется, пока не возникнут проблемы с вынашиванием. Отмечается повышенный риск невынашивания, преждевременных родов и неправильного предложения (ягодичного). Пациенткам с привычным невынашиванием, двурогой маткой и устраненными другими возможными причинами невнашивания, показано

восстановление полости матки оперативно. Период реабилитации после лапаротомии длительный (несколько недель). Результат оперативного лечения достаточно успешный, риск невынашивания падает с 90-95% до 25-30% после операции.

4. Удвоение матки. Полное нарушение слияния мюллеровых протоков с удвоением матки и шейки (обе имеют размеры меньше нормальных). Обычно сочетается с наличием перегородки во влагалище. Иногда наблюдается обструкция одного из протоков, что приводит к образованию гематометры и болевого синдрома. Также наблюдается повышенная частота преждевременных родов и неправильного положения плода.

5. Редкие аномалии. Изолированная агенезия эндометрия, шейки матки, сообщающийся или не сообщающийся с основной полостью маточный рог.

- Влияние диэтилстильбэстрол (ДЭС)

Применение матерью во время беременности ДЭС исопльзовалась для лечения невынашивания. ДЭС - это первый эстроген, созданный для орального применения и была замечена взаимосвязь между приемом матерями во время беременности ДЭС и развития у дочерей редкой формы рака влагалища - светлоклеточной аденокарциномы. С этого момента прием этого препарат был запрещен. Однако самые молодые из женщин, подвергшихся внутриутробному действию ДЭС, родилась в 1971-1972 гг., поэтому проблема до сих пор актуальна. Аномалии, связанные с приемом ДЭС, включают в себя:

. Структурные аномалии верхней части влагалища, поперечная складка, «капюшон» вокруг шейки матки.

. Структурные аномалии шейки матки («воротничок», «петушиный гребень»).

. Аномальные размеры и форма полости эндометрия (как правило. маленькие размеры, Т-образная полость - из-за неполного рассасывания латеральных стенок полости), суженные устья маточных труб, неровный контур полости - картина «песочных часов» на ГСГ.

Риск спонтанных абортов у женщин, подвергшихся внутриутробному воздействию ДЭС, значительно выше, чем в популяции, особенно при наличии описанных выше аномалий. В доступной литературе не встречается описание методов лечения, эффективных для устранения последствий воздействия ДЭС в отношении вынашивания беременности. Предлагается гистероскопическое иссечение латеральных стенок матки для увеличения

объема ее полости. Эта операция довольно опасна, поскольку есть риск задеть близко расположенные маточные сосуды.

Аномалии кровоснабжения матки. Оно может быть нарушено за счет наличия миомы матки, полипов эндометрия или синдрома Ашермана.

- Миома матки - это опухоль из гладкомышечных клеток, расположенная в стенке матки.

Считается результатом мутации, произошедшей в клетках миометрия, которая привела к потере контроля клетки над собственным делением и ростом. Каждый миоматозный узел развивается из единственной клетки, и все клетки в нем одинаковы, с одной и той же мутацией ДНК. В разных миоматозных узлах мутации ДНК разные, поэтому они могут расти с разной скоростью. Миома - не злокачественная опухоль. Существует редко встречающаяся злокачественная опухоль лейомиосаркома, но неизвестно еще, развивается ли она из лейомиомы или самостоятельно. Миома матки - часто встречающаяся патология. Около 75% образцов матки, удаленных при лапаротомической гистерэктомии, содержат миоматозные узлы (многие из них очень мелкие), и 15-20% гистерэктомий в США производятся по показаниям, связанным с миомой. Стенки матки, он может нарушить кровоснабжение в области имплантации и вокруг нее. Если субсерьозный узел растет в сторону малого таза, в нем может нарушиться кровообращение, что приведет к дегенерации и инфицированности. Дегенерация и инфицирование миоматозных узлов проявляется болями и сокращением матки, что может привести к осложнениям беременности (болевой синдром, преждевременные роды). В большинстве случаев миома матки не мешает протеканию беременности и не требует удаления, если не возникнут проблемы с вынашиванием, другие причины которых будут исключены. Исключение - обнаружение большого дефекта наполнения ГСГ - это требует удаления узла. Другое исключение - механическая блокада узлом устья маточной трубы или деформация полости матки.

- Полипы эндометрия - локальное разрастание эндометрия, точная причина которого неизвестна. Рост эндометрия подчинен влиянию эстрогенов, его архитектоника-прогестерону. При избыточном ответе на действие эстрогенов или при длительной гиперэстрогении (например, при ановуляции) или при повышенной биодоступности циркулирующих эстрогенов (нарушение их распада или повышение количества рецепторов) может развиться гиперплазия эндометрия. Если участок гиперплазии развивается локально и имеет свой источник кровоснабжения, образуется полип эндометрия.

Наличие полипов в полости матки может нарушать процесс имплантации. Механизм действия аналогичен таковому ВМС. Полипы эндометрия не всегда доброкачественны. При наличии любого разрастания эндометриальной ткани всегда нужно думать о возможности злокачественной опухоли. Синдром Ашермана - это облитерация полости матки соединительной тканью, развившейся после повреждения эндометрия. Когда эндометрий поврежден на все его толщину (включая банальный слой), и при этом имеется сниженный уровень эстрогенов, соединительная ткань может заполнить всю полость матки. Клинические ситуации, провоцирующие развитие синдрома Ашермана:

. Чрезмерная дилатация и кюрета>к (особенно по поводу послеродового кровотечения, септического аборта, неразвивающейся беременности).

. Внутриматочная хирургия по поводу удаления миоматозных узлов, аномалий развития матки (перегородка, двурогая матка, большие полипы), кесарево сечение.

. Инфекция на фоне использования ВМС

. Некоторые редкие инфекции внутриматочной локализации (туберкулез, шистосомоз).

. Внутриматочное радиолечение по поводу рака гениталий.

Синдром Ашермана на ГСГ проявляется в виде дефектов наполнения, вызванных синехиями. Тонкие спайки могут состоять из фиброволокнистой ткани с незначительным кровоснабжением. Чем толще спайки, тем больше вероятность наличия в них кровеносных сосудов, а иногда и мышечных волокон. Такие синехии труднее удалить, и они представляют серьезные проблемы для зачатия и вынашивания. Удаление внутриматочных синехий легче и безопаснее всего производится с помощью гистероскопии. В более сложных случаях эту процедуру производят повторно. Послекаждой процедуры назначается терапия высокими дозами эстрогенов например,

премарин 1,25 или 2,5 мг в день в течение 30-60 дней + Провера для вызывания менстуальноподобной реакции) для стимуляции роста эндометрия на месте удаленных синехий. Иногда в полость матки помещают стент для того, чтобы стенки матки не соприкасались во время восстановительного периода. При умеренно выраженных синехиях можно ожидать положительный эффект с благополучным развитием беременности 60-80%. При этом повышен риск преждевременных родов, потологии плаценты и послеродового кровотечения.

- Нарушения функции шейки матки

Шейка матки - важный орган, необходимый для нормального развития беременности. Вне беременности шейка состоит их плотной коллагеновой соединительной ткани с небольшим количеством гладкой мускулатуры, придающей ей упругую консистенцию.

При беременности повышенное содержание жидкости в тканях и усиление

васкуляризации приводит к размягчению и цианотичности шейки матки. В течение беременности шейка матки и нижний маточный сегмент составляют функционально интктный внутренний зев.

Расширение внутреннего зева во время беременности - грозный признак. В начале беременности расширение внутреннего зева и кровотечение означает неминуемый аборт; в конце - расширение внутреннего зева + схваткообразные боли - это признак начинающихся родов (которые считаются преждевременными, если начинаются ранее 37 недель гестации).

Безболезненное расширение шейки, обычно происходящее с середины второго триместра (около 20 недель беременности) до начала третьего триместра (27-30 недель), - это признак ее несостоятельности Оболочки плода (хорионическая и амниотическая) могут выпячиваться и заполнять свод влагалища, создавая впечатление полностью раскрытой шейки матки. Причины истмико-вертикальной недостаточности могут быть врожденными

и приобретенными и включают в себя:

. Врожденные нарушения строения шейки, с относительным дефицитом

соединительнотканных волокон и относительным увеличением доли гладкомышечной ткани.

. Врожденная гипоплазия шейки, например, при внутриутробном воздействии ДЭС.

. Травма шейки механическими дилататорами или кюреткой, при ионизации или расширенной биопсии, повреждение шейки в родах.

Безболезненные поздние выкидыши в анамнезе указывают на необходимость поиска истмико-вертикальной недостаточности.

- Более редкие причины невынашивания беременности

. Тяжелые соматические заболевания матери (например сахарный диабет, в качестве прогностического фактора используется уровень гликозилированногогемоглобина - чем он выше, тем больше риск невынашивания).

. Злоупотребление алкоголем, табакокурением наркотиками (повышение частоты хромосомных аномалий).

. Облучение (более 10 рад), хроническое отравление токсическими веществами (мышьяк, бензин, оксид этилена, формальдегид, свинец).

. Прием медикаментов с тератогенным эффектом.

 

⇐ Предыдущая12345678Следующая ⇒

Поделиться: