Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


В процессе интенсивной химиотерапии.



При трансплантации органов.

Причинами хронического (затяжного) ДВС-синдрома чаще всего являются следующие виды патологии:

хрониосепсис, включая затяжной септический эндокардит;

хронические иммунные и иммунокомплексные болезни;

хронические вирусные заболевания (гепатит, ВИЧ и др.);

опухолевые процессы (рак, лимфомы, лейкозы и др.).

Фазы ДВС-синдрома:

I фаза — гиперкоагуляция. Потеря факторов свертывающей системы в процессе обильного кровотечения приводит к удлинению времени образования сгустка и его ретракции, удлинению времени капиллярного кровотечения. Лабораторные показатели: уменьшение времени свертывания крови, тромбинового времени, положительный этаноловый тест.

II фаза — гипокоагуляция. При геморрагическом шоке в фазе спазма венул и артериол (клинические проявления: дегидратация, бледные и холодные кожные покровы, признаки острой почечной недостаточности) в капиллярах развивается расслоение плазмы и форменных элементов — «сладж»-феномен. Агрегация форменных элементов, обволакивание их фибрином сопровождаются потреблением факторов свертывания крови и активацией фибринолиза. Лабораторные показатели: умеренная тромбоцитопения (до 120×109/л), тромбиновое время 60 с и больше, резко положительный этаноловый тест.

III фаза — потребления с активацией местного фибринолиза. Афибриногенемия в сочетании с выраженной активацией фибринолиза. При этой фазе рыхлые сгустки крови в месте кровотечения быстро (в течение 15-20 мин) лизируются на 50 %. Лабораторные показатели: увеличение времени свертывания крови, тромбинового времени, уменьшение тромбоцитов до 100×109/л, быстрый лизис сгустка.

IV фаза — генерализованный фибринолиз. Капиллярная кровь не свертывается, отмечаются паренхиматозное кровотечение, петехиальные высыпания на коже и внутренних органах, гематурия, выпот в синовиальные полости и терминальные изменения в органах и системах.

 

Клиническая картинаВ клинической картине ДВС-синдрома отмечаются:

в 1-й стадии — симптомы основного заболевания и признаки тромбогеморрагического синдрома (с преобладанием проявлений генерализованного тромбоза), гиповолемия, нарушение метаболизма;

во 2-й стадии появляются признаки полиорганного повреждения и блокады системы микроциркуляции паренхиматозных органов, геморрагический синдром (петехиально-пурпурный тип кровоточивости);

в 3-й стадии к указанным нарушениям присоединяются признаки полиорганной недостаточности (острая дыхательная, сердечно-сосудистая, печеночная, почечная, парез кишечника) и метаболические нарушения (гипокалиемия, гипопротеинемия, метаболический синдром по смешанному типу (петехии, гематомы, кровоточивость из слизистых оболочек, массивные желудочно-кишечные, легочные, внутричерепные и другие кровотечения, кровоизлияния в жизненно важные органы);

в 4-й стадии (при благоприятном исходе) основные витальные функции и показатели гемостаза постепенно нормализуются.

Диагностика

Проводится диагностика свертывания крови и нарушения фибринолиза.

ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА.

Гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома
При наличии заболевания или состояния, которое может вызвать гиперкоагуляционный синдром, необходимо определить ряд лабораторных показателей коагулограммы и тенденции их изменения с течением времени. АЧТВ может сокращаться, уровень тромбоцитов падает, уровни D-димеров, тромбин-антитромбиновых комплексов, фрагментов протромбина растут.
Гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома
Для этой фазы характерно сочетание геморрагических проявлений в результате полной несвертываемости крови с выраженной полиорганной недостаточностью. Лабораторные показатели на этой стадии демонстрируют выраженную гипокоагуляцию: сгусток в пробирке не образуется, резко удлиняется АЧТВ и ПВ, снижается уровень антитромбина III, в крови резко повышается уровень D-димеров, развивается выраженная тромбоцитопения, и тромбоциты перестают полноценно агрегировать (тромбоцитопатия ДВС-синдрома).

Лечение

Немедленное переливание минимум 1 литра свежезамороженной плазмы в течение 40-60 мин, гепарина внутривенно в начальной дозе 1000 ед/час с помощью инфузомата или капельно (суточная доза гепарина нуждается в уточнении после анализа коагулограммы).

Купирование шока: инфузии кровезаменителей, глюкокортикоидов, наркотические анальгетики, допамин.

Антиагрегатная терапия: аспирин (aцетилсалициловая кислота).

Активация фибринолиза: никотиновая кислота, плазмаферез.

Ингибиторы протеолитических ферментов: контрикал.

 

48. Кровотечение в раннем и позднем послеродовом периодах: этиология, клиника, диагностика, тактика.

Причины кровотечения в последовом периоде

Кровотечения в последовом периоде могут быть обусловлены нарушением отделения плаценты, ее частичным плотным прикреплением или частичным истинным приращением, нарушением выделения последа, вызванным гипотонией матки или ущемлением последа вследствие спазма шейки матки, разрывами мягких родовых путей.

В подавляющем числе случаев при физиологическом течении послеродового периода отделение плаценты от стенки матки происходит в силу того, что матка после рождения ребенка сильно сокращается. При этом плацентарная площадка не соответствует размерам плаценты, а внутриматочное давление резко падает, вследствие чего и наступает постепенное отделение плаценты от стенок матки.

Разрыв губчатого слоя deciduа происходит в результате ретракции внутренних слоев матки по отношению к плаценте. Длительность периода отделения плаценты от стенки матки находится всегда в прямой зависимости от степени выраженности ретракции. При неосложненном течении средняя продолжительность III периода родов не должна превышать 25–30 минут.

 

Плотное прикрепление и приращение плаценты

Кровотечение в последовом периоде иногда обусловлено более интенсивным, чем в норме, прикреплением плаценты к стенке матки. При этом различают две формы патологического прикрепления плаценты:

1) плотное прикрепление плаценты;

2) приращение плаценты.

Плотное прикрепление происходит вследствие атрофии губчатого слоя отпадающей оболочки, расположенной между мышечной стенкой матки и плацентой.

Приращение плаценты представляет собой такое прикрепление ее к стенке матки, когда между мышечным слоем и ворсинами хориона отсутствует губчатый слой децидуальной оболочки и ворсины достигают мышечного слоя матки и даже проникают в него. Приращение плаценты наблюдается почти исключительно у повторнородящих.

Этиология. Развитию плотного прикрепления и приращения плаценты способствует имплантация плодного яйца на участках с гипотрофией эндометрия (область перешейка и шейки матки), атрофией эндометрия вследствие оперативных вмешательств (ручное определение и выделение последа при предыдущих родах, искусственные аборты, часто осложненные, рубцы на матке после кесарева сечения, миомэктомии), а также патологические изменения в матке и эндокринных железах (перенесенные эндометриты, миомы матки, гипофункция яичников).

Клиника и лечение. Ведущим симптомом аномалии прикрепления плаценты является кровотечение, обычно возникающее в III периоде родов, но оно может отсутствовать, если плацента еще не начала отслаиваться и полностью прикреплена к своему ложу. Признаки отделения последа отсутствуют.

При отсутствии и кровотечения и признаков отделения плаценты в течение 20 минут приступают к операции ручного обследования полости матки и ручного отделения плаценты и выделения последа. К этой операции прибегают немедленно в тех случаях, когда кровопотеря превышает 250–300 мл. и отсутствуют признаки отделения плаценты.

Распознавание форм патологического прикрепления плаценты возможно лишь во время операции отделения плаценты от стенки матки. При плотном прикреплении плаценты с некоторым затруднением удается отделить ее целиком.

В случаях приращении плаценты попытка ручного отделения ее является лишь диагностическим методом, диктующим необходимость незамедлительной операции чревосечения и удаления матки.

При неполном приращении плаценты вследствие частичного ее отделения всегда отмечается кровотечение, в то время как при полном – кровотечение не наблюдается, если не предпринимаются попытки насильственного отделения плаценты и не нарушается целостность межворсинчатых пространств. Попытка отделения плаценты, как при частичном, так и при полном ее приращении приводит к разрывам плацентарной ткани и травматизации стенки матки, что еще в большей степени усиливает кровотечение. Грубое обращение с маткой в подобных ситуациях может привести к массивному кровотечению и развитию ДВС-синдрома.

Гипо- и атонические маточные кровотечения

Классификация послеродовых кровотечений:

По времени возникновения:

- Раннее послеродовое кровотечение – кровотечение, возникшее в течение 2-х часов после родов;

- Позднее послеродовое кровотечение – кровотечение, возникшее позже 2 часов после родов.

Кровотечения в раннем послеродовом периоде может быть обусловлено задержкой частей плаценты в полости матки, гипо- и атонией матки, нарушением свертывающей системы крови, разрывом матки.

Этиология:

ü неадекватное назначение утеротоников и токолитиков;

ü дистрофические рубцы миометрия;

ü истощение нервно-мышечного аппарата;

ü нарушение процессов прикрепления и отделения плаценты;

ü задержка в матке последа и его частей.

Клиника гипотонического кровотечения характеризуется волнообразностью.

Методы остановки гипотонического кровотечения:

1. Катетеризация мочевого пузыря

2. Наружный массаж матки

3. Сокращающие вещества внутривенно

4. Лед на низ живота

5. Ревизия полости матки рукой и негрубый массаж матки на кулаке

6. Введение тампона с эфиром в задний свод

7. Прижатие аорты по Бирюкову, как временное средство при транспортировке

8. Электроконизация шейки

9. Поперечный шов на шейке матки по Лосицкой

10. Вытягивание матки окончатыми зажимами

11. Деваскуляризация матки.

При неэффективности – лапаротомия и ампутация матки (когда основную роль играет гипотонический компонент), – экстирпация (при коагулопатиях).

При продолжающемся паренхиматозном кровотечении, несмотря на экстирпацию, выполняли:

ü перевязку внутренних подвздошных артерий;

ü эмболизация сосудов малого таза

ü при кровотечении необходимо своевременное начало инфузионной терапии.

 

 

49. Хирургические заболевания прямой кишки. Методы обследования.

 

неопухолевого происхождения

Геморрой – варикозное расширение венозных сплетений в области нижнего отдела прямой кишки и заднего прохода. Это одно из самых распространенных заболеваний прямой кишки, причем мужчины болеют в два раза чаще.

Этиология

· Врожденная и приобретенная недостаточность венозной системы и застой в венах прямой кишки.

· Механические факторы (запоры, малоактивный образ жизни, характер трудовой деятельности, беременность и пр.), т.е. факторы, повышающие внутрибрюшное давление и создающие застой крови в венах малого таза.

· Экзо- и эндогенные интоксикации (злоупотребление алкоголем, острой пищей, крепким чаем или кофе и др.)

· Инфекция (флебит геморроидальных узлов, колит, криптогенная инфекция).

Классификация

1. По течению: острый и хронический геморрой.

2. По локализации узлов: наружный или подкожный, внутренний или подслизистый. Наружные имеют вид отдельных выпячиваний, размером с вишню и занимающих либо часть, либо всю окружность заднего прохода. Внутренние геморроидальные узлы выглядят как отдельные опухоли мягкоэластической консистенции розового цвета.

3. Неосложненный и осложненный (воспаление, кровотечение, сдавление и тромбоз с возможным некрозом и гнойным расплавлением узлов, выпадение внутренних узлов)

У многих людей, с возрастом, может происходить увеличение геморроидальных узлов. В случаях, когда умеренное увеличение узлов определяется только при осмотре, а жалобы отсутствуют – говорят о бессимптомном геморрое, «геморрое без геморроя» и заболеванием не считают.

Клиническое течение. Геморрою часто сопутствует хронический запор. У значительного числа больных эти два заболевания сочетаются. Проявления запора обычно начинаются первыми.

Геморрой часто начинается с периода предвестников. Появляются неприятные ощущения в области заднего прохода, легкий зуд, некоторое затруднение во время дефекации. Этот период длится от нескольких месяцев до нескольких лет. Затем при дефекации появляются кровотечения различной интенсивности – от следов крови на каловых массах (в виде полосок крови на твердых испражнениях и на туалетной бумаге) до массивных кровотечений. При наружных узлах кровотечения очень редки, но при внутреннем геморрое являются основным симптомом. Помимо кровотечения частой жалобой является чувство инородного тела в прямой кишке, появление наружных или выпадение внутренних геморроидальных узлов.

В течении заболевания выделяют две стадии: острую (обострение) и хроническую.

Острый геморрой (воспаление геморроидальных узлов, ущемленный геморрой, тромбоз геморроидальных узлов).

Можно выделить три степени тяжести острого геморроя:

1. При 1 степени наружные геморроидальные узлы небольшой величины, тугоэластической консистенции. Отмечается их болезненность при пальпации. Кожа вокруг анального отверстия слегка гиперемирована. Основными жалобами являются боль, чувство жжения и зуд, усиливающиеся при дефекации.

2. При 2 степени наблюдаются более выраженный отек большей части перианальной области, гиперемия. Пальпация этой области и пальцевое исследование прямой кишки резко болезненны. Больные жалуются на сильные боли в области заднего прохода, особенно при ходьбе и в положении сидя.

3. При 3 степени вся окружность заднего прохода занята воспалительной опухолью. Пальпация узлов очень болезненна. В области заднего прохода видны багровые или синюшно-багровые геморроидальные узлы с фибринными пленками. При отсутствии своевременного лечения может наступить некроз узлов. В этом случае слизистая оболочка, покрывающая узлы, изъязвляется, появляются участки черного цвета с налетом фибрина. В запущенных случаях воспаление переходит на околопрямокишечную клетчатку и развивается парапроктит (тяжелое гнойное осложнение).

Хронический геморрой. Основными проявлениями являются эпизодические кровотечения, чаще при опорожнении кишечника. Цвет крови, как правило, алый, в виде «брызг» при натуживании или нескольких капель в конце дефекации. Возможно выделение темной крови и сгустков, если кровь осталась в прямой кишке после предыдущей дефекации. Кровотечения, обычно, являются первыми признаками этого заболевания. Через 5-8 лет появляется выпадение геморроидальных узлов - сначала при дефекации, затем при кашле и чиханиии, натуживании, и без всякого напряжения. В первое время больному удается легко их вправлять только волевым сокращением, со временем узлы приходится вправлять рукой.

В хронической стадии больные сохраняют трудоспособность, применение простых мер позволяет периодически полностью забыть о заболевании. В острой стадии нередко требуется госпитализация, при адекватном лечении воспаление стихает, и заболевание вновь переходит в хроническую стадию.

Лечение может быть местным и общим, консервативным и оперативным. Геморрой, протекающий без болей и осложнений, можно лечить консервативно. Нужно только регулировать отправления кишечника и осуществлять гигиенический режим.

При лечении в ранние сроки от момента заболевания - выздоровление

наступает значительно быстрее и может быть проведено амбулаторно, без

госпитализации в стационар.

Местное лечение при осложненном геморрое направлено на:

§ уменьшение болевого синдрома (ненаркотические анальгетики, свечи);

§ разрешение явлений тромбоза (венобене, гельпан, гепатромбин и др.);

§ уменьшение воспалительного процесса (проктоседил, ультрапрокт, пастеризан – форте и др. Можно использовать и старый рецепт – свинцовые примочки).

§ остановку кровотечения путем назначения кровоостанавливающих препаратов – берипласт ХС, феракрил.

§ При выпадении и ущемлении внутренних геморроидальных узлов, до развития воспаления и тромбоза, показано осторожное их вправление после предварительной подготовки больного.

Общее лечение:

· регуляция частоты дефекации (1-2 раза в день).

· нормализация консистенции каловых масс (каловые массы не должны быть чрезмерно плотными или, наоборот, жидкими, лучше в виде «мягкой колбаски»). Это достигается индивидуальным подбором диеты, содержащей продукты послабляющего действия, в том числе овощи и фрукты. При запорах назначают гидрофильные коллоиды, которые удерживают воду и размягчают кишечное содержимое: отруби, ламинарид, льняное семя и др. При учащенном стуле можно рекомендовать гастролит, регидрон.

· лечение хронической венозной недостаточности (венорутон, троксевазин, гливенол, детралекс и др.)

Гигиенический режим. Использование восходящего душа или обмывание заднего прохода после дефекации

Оперативное лечение заключается или в перевязке геморроидальных узлов или в их удалении.

Предоперационная подготовкабольных к неотложной геморроидэктомии заключается в определении группы и резус-фактора крови, проведения анализов крови и мочи, снятия электрокардиограммы. По показаниям больных осматривают терапевт, гинеколог и другие специалисты. Перед операцией кожу вокруг заднего прохода выбривают, область заднего прохода и всей промежности моют слабым раствором перманганата калия. Очистительные клизмы перед ургентными операциями не ставят из-за возможности усиления болей, выпадения узлов при дефекации и, самое главное, опасности травмирования тромбированных геморроидальных узлов и возникновения кровотечения из них. По этим причинам не производят пальцевое и инструментальное исследование прямой кишки.

Подготовку к отсроченной геморроидэктомии проводят иначе. У ряда больных со средней степенью тяжести острого геморроя и у всех с тяжелой степенью в предоперационном периоде проводят консервативную терапию. При поступлении больного в стационар назначают строгий постельный режим. В первые дни дефекация проводится только после встречной клизмы. За сутки перед операцией больные получают бесшлаковую диету. Накануне вечером и утром в день операции больным ставят по две объемных очистительных клизм по 1 л воды каждая. Утром перед операцией больным проводят пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопию.

Наркоз и сакральная анестезия являются наиболее удобными методами обезболивания, но для удаления одиночных тромбированных наружных геморроидальных узлов вполне приемлема местная инфильтрационная анестезия.

Послеоперационный период

Всем больным после операции на область промежности на повязку накладывают пузырь со льдом на 2 ч. В 1-е сутки после операции назначают обезболивающие препараты. Средств, закрепляющих стул, не применяют. У всех больных первую перевязку производят на следующий день после операции. После операции, выполненной с ушиванием ран наглухо, во время первой перевязки ушитые раны обрабатывают 1% спиртовым раствором йода и накладывают полуспиртовую повязку на область заднего прохода. Со 2-го дня больных переводят на палатный режим. На 3-й день вечером дают выпить 30 мл вазелинового масла и на следующее утро ставят очистительную клизму. После стула и водного туалета анальной области вводят свечу с обезболивающими препаратами и накладывают Т-образную полуспиртовую повязку. Такие перевязки производят до выписки больного из стационара.

В первые 2 дня после операции больные получают бульон, каши, картофельное пюре, мясной фарш, сырые яйца, несладкий чай. С 3-его дня диету расширяют, разрешают есть отварное мясо, рыбу, овощи, а на 6-7 день свежие овощи и фрукты. Запрещают прием острых и раздражающих блюд.

В последние годы все шире используются малоинвазивные (малотравматичные) способы лечения геморроя, применяемые в основном не в стационаре, а в амбулаторных условиях: инъекции склерозирующих веществ в геморроидальные узлы, их фотокоагуляция, криодеструкция, лигирование с помощью латексных шайб.

 

 

50. Ранения живота. Первая помощь. Лечение.

 

 

Ранения в область живота подразделяются на открытые и закрытые. Приемы оказания первой помощи при таких ранениях живота имеют принципиальные различия. Закрытые ранения живота Закрытые ранения могут быть получены при ударе в живот твердыми предметами или падением областью живота на них. Симптомами полученной травмы могут быть: гематома из-за внутреннего кровотечения; жалобы пострадавшего на сильную боль в области живота; бледный вид, тошнота; наличие травматического шока. Помочь пострадавшему можно, приложив к животу холод и немедленно доставив его в медицинское учреждение. Промедление может привести к гибели пострадавшего из-за разрывов внутренних органов и обильного полостного кровотечения. Запрещено самостоятельно давать пострадавшему обезболивающие препараты, еду и питье. В случае сильной жажды разрешается смачивать губы пострадавшего водой без попадания ее в ротовую полость.

 

Оказывать помощь при открытых (проникающих) ранениях живота могут люди, спокойно переносящие вид чужой крови и, в некоторых случаях, вид внутренних органов. Первая помощь при открытом ранении в живот оказывается в следующем порядке: Если имеется возможность, пострадавшему нужно придать положение лежа. В случаях, когда пострадавший зафиксирован на травмирующем инструменте (например, на пиках острой ограды), снимать его самостоятельно категорически запрещено! В этом случае кроме «Скорой помощи» нужно вызвать профессиональных спасателей, которые отделят травмирующий предмет от места его фиксации. Попытаться остановить кровотечение. Вынимать посторонние предметы из раны нельзя, это может привести к усилению кровотечения и дополнительному повреждению внутренних органов. Можно лишь обложить посторонний предмет чистыми материалами: футболкой, бинтом, туго скрученной ватой. Если рана открыта и в ней ничего нет, то ее нужно закрыть, наложив не тугую повязку или закрыть чистой салфеткой. В случаях, когда из раны выпадают внутренние органы, их нужно накрыть чистой (по возможности стерильной) тканью и слоем ваты перебинтовать. Пытаться вправить выпавшие органы запрещено, так как риск занесения инфекции или их еще большего травмирования очень велик! Поить, кормить и давать пострадавшему обезболивающие средства нельзя. До приезда кареты «Скорой помощи» или при транспортировке самостоятельно в лечебное учреждение нужно разговаривать с пострадавшим, подбадривать его, пытаться вывести его из шокового состояния. Часто в этом состоянии пострадавшие могут попытаться вынуть из раны посторонний предмет или вправить выпавшие органы — нужно запретить это делать, при необходимости можно удерживая руки. Транспортировку осуществлять в положении лежа с поднятыми или согнутыми в коленях ногами. При проникающем ранении живота первая помощь оказывается только чистыми руками. Спасатели должны вымыть их мылом или дезинфицирующим раствором и только потом приступать к остановке кровотечения. В противном случае возможно занесение инфекции.

 

51. Осложнения в послеоперационном периоде. Профилактика. Лечение.

 

Не всегда послеоперационный период протекает гладко. Послеоперационные осложнения делятся на:

a) Ранние, которые возникают в первые сутки после операции;

b) Поздние, которые возникают со 2 суток.

Ранние послеоперационные осложнения.

К ним относят кровотечение и нарушение проходимости дыхательных путей. Кровотечение в послеоперационном периоде распознается при постоянном наблюдении за повязкой на ране (промокание кровью), а также при выделении крови по дренажу (кровь в отделяемом). Расстройство гемодинамики (коллапс) или появление признаков анемии свидетельствует о внутреннем кровотечении. Медсестра может выявить эти признаки раньше других: бледность, холодный пот, одышка, снижение АД, тахикардия и др. Профилактика наружного кровотечения – холод на послеоперационную рану на 2 часа.

Нарушение проходимости дыхательных путей возникает чаще в результате обтурации. Рвота и попадание желудочного содержимого в бронхи заканчивается ляринго-бронхоспазмом и асфиксией. При регургитации, желудочное содержимое затекает в дыхательные пути пассивно из-за паралича сфинктера кардиального отдела желудка и пищевода. Мокрота и слизь скопившиеся в просвете дыхательных путей, кровь и инородные тела, также могут приводить к асфиксии. Травма слизистой оболочки при интубации приводит к отеку и нарушении проходимости дыхательных путей. Расслабление мускулатуры требует выведения нижней челюсти, отведение головы назад, использования языкодержателя и воздуховода. Профилактические мероприятия сводятся к выполнению таких правил как: желудок до операции, во время наркоза и после него должен быть пустым, что обеспечивается зондом. После наркоза больной укладывается без подушки, с опущенным головным концом и повернутый головой на бок. При скоплении слизи и т.п. в ротовой полости и дыхательных путях производится аспирация и санация, при необходимости бронхоскопия, повторная интубация трахеи, ИВЛ и по показаниям трахеотомия.

Поздние послеоперационные осложнения.

Нарушения деятельности ЦНС в послеоперационном периоде связаны с выходом из наркоза и может выражаться:

1. Возбуждение. При этом может случиться падение больного, он может удалить введенные зонды, дренажи, катетеры, сорвать повязки и внутривенные системы.

2. Психозы – проявляются нарушением ориентации, галлюцинации, бредом, требуют постоянного наблюдения, фиксации к койке и консультации психиатра.

3. Судороги – возникают в результате перевозбуждения НС, гипоксии и отека мозга.

4. Боль – истощает нервную систему, вызывает мучительное напряжение больного, вынужденное положение в постели, ограничивает движение и нарушает функции организма. Для профилактики болевого шока больного необходимо полноценно обезболить: наркотиками, болеутоляющими.

Несостоятельность швов проявляется обильным раневым отделяемым или кровотечением, а при полостных операциях на органах ЖКТ – развитием перитонита. После операций на легких, несостоятельность швов проявляется развитием пневмоторакса, гемоторакса и эмпиемы плевры.

Тромбоэмболические осложнения возникают у больных с предрасполагающими заболеваниями – хронический тромбофлебит, варикоз вен нижних конечностей, с травмами сосудов. Профилактика: бинтование нижних конечностей, введение антикоагулянтов.

Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы часто проявляется тахикардией, которая является ответной реакцией на кислородное голодание, кровопотерю и болевые ощущения. Если причины не устранены, возникает брадикардия – предвестник остановки сердца. Повышение артериального давления наблюдается при тиреотоксикозе, гипертонической болезни. Падение АД возникает при кровопотери, болевом послеоперационном шоке. Самое тяжелое осложнение – остановка сердечной деятельности может быть рефлекторной, в результате гиперадреналинемии (страх), а также в результате массивной кровопотери, гипоксии или интоксикации.

Со стороны дыхательной системы может развиться застойная пневмония, наступающая вследствие уменьшения дыхательных экскурсий, задержки кашля и отхаркивания мокроты. Профилактика: дыхательная гимнастика, активное положение больного в постели, назначение противокашлевых и отхаркивающих средств, банки, горчичники.

Осложнения со стороны ЖКТ. Различают:

А. Застойный паротит возникает из-за недостаточного тщательного ухода за полостью рта и нарушения оттока слюны. Профилактика: санация полости рта антисептическими растворами, жевание сухарей, жевательной резинки, кусочка лимона, для стимуляции слюноотделения;

Б. Паралитическая послеоперационная непроходимость кишечника развивается вследствие реакции организма на болевую травму, которой является операция. В первые дни после операции развивается вздутие живота и не отходящие газы. Вздутый кишечник давит на диаграфму, затрудняет дыхание, вызывает одышку. Изменение давления на брюшную стенку может вызвать несостоятельность швов и эвентрацию кишечника. Для улучшения состояния больного проводят стимуляцию кишечника по схеме:

· Двусторонняя паранефральная блокада раствором новокаина 100,0,

· Через 15 минут гипертонический раствор хлорида натрия 60,0,

· Через 15 минут раствор прозерина 2,0 в/м,

· Через 15 минут сифонная клизма.

Если после этого живот останется поддутым, то в прямую кишку на 30 минут вводится газоотводная трубка.

Острая задержка мочи наблюдается как рефлекторное осложнение в ответ на боль и успешно лечится консервативными мероприятиями: обезболивающие и спазмолитические средства, тепло на область мочевого пузыря, катетеризация мочевого пузыря.

 

 

52. Кровотечения, виды, причины. Способы остановки.

 

Оперативное вмешательство сопровождается наруше­нием целостности тканей, что ведет одновременно и к повреждению сосудов. В результате возникает кровотече­ние, т. е. выход крови из кровеносных сосудов во внешнюю среду или в ткани и полости организма.

В зависимости от вида основного поврежденного сосуда кровотечение может быть артериальным, венозным, ка­пиллярным, паренхиматозным.

В зависимости от причины, вызвавшей кровотечение, оно может быть травматическим и нейротрофическим.

В зависимости от места излияния крови кровотечение может быть наружным и внутренним.

С учетом времени появления кровотечение может быть первичным или вторичным.

Способы остановки кровотечения. Они могут быть са­мопроизвольными и искусственными. Последние в свою очередь подразделяют на временные и постоянные.

Временная остановка кровотечения. Для временной ос­тановки кровотечения используют следующие методы: на­ложение жгута или гемостатического пинцета, пальцевое прижатие сосудов, наложение давящей повязки.

Наложение жгута с целью остановки кровотечения возможно только на определенных участках тела – конеч­ности, хвосте. Остановка кровотечения достигает­ся круговым сдавливанием мягких тканей вместе с крове­носными сосудами резиновым жгутом или подручными средствами (мягкой веревкой, полотенцем, резиновым или полотняным бинтом и др.).

Во избежание чрезмерного сдавливания тканей и паре­за (паралича) нервов жгут накладывают в областях, где сосуды и нервы хорошо защищены мышечной тканью (об­ласть голени и предплечья). При необходимости наложения жгута в области нижней трети пясти (плюсны) под пего подкладывают слой ваты или полотенце. Кожу и воло­сяной покров в области наложения жгута предварительно очищают (щеткой, тампоном) от видимых загрязнений. Сдавливают ткани конечности выше места кровотечения.

Жгут накладывают следующим способом. Одной рукой захватывают конец жгута, а другой - его среднюю часть. Жгут растягивают, обводят вокруг конечности и затягива­ют до прекращения кровотечения из раны или исчезнове­ния пульса в периферическом отделе конечности. Следую­щие два-три циркулярных тура жгута делают рядом с пер­вым, не ущемляя между ними складок кожи. В заключение закрепляют концы жгута крючком, цепочкой или узлом и записывают, время наложения жгута. Летом или при разме­щении животных в теплых помещениях жгут можно остав­лять на конечности не более чем на 1,5-2 ч, а на холоде в зимнее время - 45-60 мин. Жгут снимают медленно, в несколько приемов, посте­пенно ослабляя туры бинта. Быстрое снятие жгута, наложенного при обширных размозжениях мышечной ткани, может привести к шоку в результате всасывания токсичес­ких продуктов распада тканей.

Наложение давящей повязки. Для остановки кровотече­ния давящую повязку наиболее часто используют при ра­нениях и операциях в области копыта, венчика и реже на других частях тела. В результате наложения повязки сдавли­ваются просветы поврежденных сосудов, повышается внутритканевое давление в кровоточащей ране. Выражен­ный эффект эта повязка дает при венозном и капиллярном кровотечениях. Давящую повязку накладывают поверх обыч­ной и на мягких тканях удерживают не более 2 ч. В зимних условиях ее накладывают на более короткий промежуток времени и не допускают обледенения. На копыте давящую повязку снимают через сутки, в некоторых случаях допус­кается ее снимать и через 5–7 суток.

Пальцевое прижатие кровеносных сосудов используют при кровотечении из крупных артерий и вен для кратковре­менного сдавливания сосуда (до 15 мин, так как более про­должительное сдавливание очень утомительно). И это вре­мя используется для подготовки наложения жгута или при­менения других способов остановки кровотечения. Сосуд прижимают пальцами к костному выступу. У мелких животных иногда прибегают к круговому сдавливанию ко­нечности пальцами рук (собаки, кошки, козы, овцы).

Окончательная остановка кровотечения. Методы окон­чательной остановки кровотечения можно разделить на 4 группы: 1) механические; 2) термические; 3) медикамен­тозные (химические); 4) биологические,

Механические методы остановки кровотечения. Наибо­лее распространенными из них являются тампонада ран, скручивание сосуда, зажатие сосуда кровоостанавливаю­щими зажимами, перевязка сосуда в ране и на протяже­нии, обкалывание сосуда и наложение сосудистого шва.

Скручивание сосуда (торзирование) наиболее часто применяют при остановке кровотечения из небольших со­судов. При этом чаще пользуются кровоостанавливающи­ми зажимами Кохера и Пеана. Культю кровото­чащего сосуда захватывают зажимом и скручивают вокруг продольной оси до тех пор, пока он не отделится. В резуль­тате указанных приемов сосуд сдавливается, внутренняя его оболочка скручивается, заворачивается в просвет сосу­да и облегчает образование тромба.

Лигирование (перевязка) сосуда – наиболее распрост­раненный и надежный метод остановки кровотечения. Он состоит в перевязывании ниткой кровоточащего сосуда. Сначала сосуд захватывают в ране пинцетом и слегка его подтягивают, а затем ниже пинцета накладывают лига­туру, завязывая ее хирургическим узлом. Концы ниток ос­тавляют (длиной 0,5 см). Если сосуд невозможно выделить из тканей, то для удобства и надежности наложения лига­туры его обкалывают иглой с ниткой, захватывая часть окружающих тканей.

Термические методы остановки кровотечения основаны на применении холода или тепла. Низкие температуры вы­зывают кратковременное сужение сосудов (1–2 ч), а высо­кие обладают свойством свертывать кровь и тканевые бел­ки (коагуляция). Холод в виде обливаний, примочек и оро­шений холодной водой, наложения резинового пузыря со льдом, холодной глины, охлаждающих компрессов приме­няют при кровотечениях в толщу тканей, полости.

Для воздействия на кровоточащую ткань теплом повер­хность раны или стенку анатомической полости орошают горячими (50–60 °С) растворами антисептических средств (при кровотечениях из паренхиматозных органов, матки и др.), прикладывают к кровоточащей поверхности салфет­ки, смоченные горячим изотоническим раствором хлори­да натрия, или прижигают раскаленным металлом (термо­каутеры Пакелена, Дешери и др.).

Химические методы остановки кровотечения основаны на свойстве химических (медикаментозных) препаратов суживать просвет сосудов или повышать свертываемость крови.

Из кровоостанавливающих средств местного действия применяют антипирин (20%-ный раствор), перекись водо­рода (3%-ный раствор), скипидар, йодоформ. Их применя­ют для смачивания тампонов, орошений или присыпки.

Из кровоостанавливающих средств общего действия чаще используют следующие препараты.

Адреналин (1:1000) применяют при внутренних и на­ружных кровотечениях, кроме легочных (расширяет сосуды легких). Его вводят лошадям и крупному рогатому скоту внут­ривенно в дозе 1-3 мл, под кожу - 2–5 мл; мелкому рогато­му скоту, свиньям и собакам внутривенно – 0,2–0,5 мл.

Кальция хлорид используют в виде 10%-ного водного раствора. Его вводят внутривенно по 150–200 мл лошади и крупному рогатому скоту. Эрготин (10%-ный раствор экстракта спорыньи) инъе­цируют подкожно в дозе для лошадей 5–10 мл, для соба­ки - 0,5-1 мл.

Эфедрин назначают подкожно для лошади и крупного рогатого скота по 0,05–0,5 г, для собаки – по 0,01–0,05 г.

Натрия хлорид применяют в виде 10%-ного раствора в дозе 100–150 мл для крупных животных. Выраженное кро­воостанавливающее действие наступает через 30–45 мин после вливания раствора в вену.

Гидрохлорид эпсилон – аминокапроновую кислоту применяют внутривенно в виде 5–10%-ного раствора круп­ному рогатому скоту, лошадям, собакам в дозе 0,03–0,05 г/кг массы животного за 15 мин до операции.

Ихтиол в виде 3–5%-ного раствора вводят подкожно по 1,5–2,5 мл на 10 кг массы животного за 15 мин до опе­рации.

Биологические методы остановки кровотечения. Они ока­зывают в первую очередь общее действие, повышая свер­тываемость крови. Для этого используют переливание не­больших количеств совместимой крови: 400–500 мл – ло­шади и крупному рогатому скоту.

Для остановки носовых, маточных кровотечений, кро­вотечений паренхиматозных органов назначают викасол (витамин К). Местно применяют лошадиную сыворотку, пропиты­вая ею тампоны. Также используют гемостатические губки, прижимая их к кровоточащей поверхности.

 

53. Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки. Осложнения язвенной болезни, первая помощь. Причины. Лечение.

 

В период обострения заболевания могут возникнуть кровотечение или желудочный стаз. Так называются наиболее частые осложнения язвенной болезни желудка. Кровотечение может быть началом обострения или открыться в момент, когда другие симптомы язвы (боли, изжога и т. д.) уже проявились. Важно отметить, что язвенное кровотечение может иметь место как при наличии тяжелой, глубокой, запущенной язвы, так и при язве свежей, небольшой. Проявление симптомов желудочного стаза может стать такой же внезапной неприяносной неожиданностью для больного.


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-04-11; Просмотров: 275; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.1 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь