Инфузионная терапия во время анестезии.

   Теоретически, на плановую операцию больные должны подаваться без нарушений водно-электролитного баланса и без дефицита ОЦК. С целью коррекции имеющихся нарушений должна проводиться предоперационная подготовка под контролем биохимии, коагулограммы, электролитов плазмы, КЩС /3/. На практике же, когда предоперационная подготовка проводится вслепую или не проводится вообще, анестезиолог чаще всего сталкивается с гиповолемией, диспротеинемией и электролитными нарушениями. Особую сложность представляют больные с патологией ЖКТ – частичные или полные нарушения энтерального питания привносят полный разлад в гомеостаз: дефицит воды, электролитов, энергетических субстратов, преобладание катаболизма и т.д /4/.

Основная задача, стоящая перед анестезиологом во время операции – обеспечить достаточную перфузию всех тканей и доставку к ним кислорода.

Базовая инфузия во время операции должна составлять не менее 5 мл/кг в час (на 70 кг это 350 мл в час). Этот объём компенсирует потери жидкости на перспирацию (особенно это важно при использовании аппаратов ИВЛ без увлажнителя), потоотделение и «потение» брюшины или плевры. Объём инфузии свыше базовой увеличивается в следующих случаях:

- При исходной гиповолемии. Если у больного имеется дефицит ОЦК (нарушения энтерального питания, понос, рвота, свищи, гипертермия в анамнезе, гипотония или артериальная гипертензия, гемоконцентрация и т.д.), то до начала анестезии необходимо ввести до 1 литра солевых растворов в высоком темпе /4/. Такая же инфузия проводится и в том случае, если после премедикации или индукции и интубации отмечается значительное снижение АД (более чем на 30% от исходного уровня). Подобная тактика приемлема и у больных без гиповолемии, если предполагается кровопотеря – это одна из новых кровосберегающих технологий в хирургии (гиперволемическая гемодилюция) – с более жидкой кровью теряется меньше эритроцитов /5/. В случаях, когда исходная гиповолемия связана с продолжающимся кровотечением, ни о какой предоперационной подготовке для стабилизации АД не может быть и речи – анестезия и разрез – необходимо как можно быстрее хирургическим путём остановить кровотечение! Инфузию в достаточном темпе (до 200 мл в минуту!) проводят параллельно.

– При кровопотере. Даже при обычной кровопотере объём базовой инфузии увеличивают кратно объёму излившейся крови в соотношении 1:2 – 1:3 (на каждый мл потерянной крови вводят 2-3 мл растворов). Проведённая заранее гиперволемическая гемодилюция позволяет уменьшить это соотношение до 1:1 /5/.

Качественный состав инфузионной терапии имеет особое значение при длительных, объёмных операциях у исходно тяжёлых больных. Общее правило в этом случае: соотношение кристаллоидов и коллоидов – не меньше чем 3:1. При составлении плана инфузии анестезиолог должен учитывать исходное состояние больного: при исходной гипопротеинемии проводят трансфузию альбумина, при исходных или возникших изменениях в коагулограмме – СЗП, при исходной анемии и интраоперационной кровопотере – эр.масса (во время операции вводится в отдельную вену или через отдельную систему чтобы не уменьшать темп инфузии). В иных случаях обходятся коллоидноактивными препаратами – полиглюкин, стабизол, рефортан.

Необходимость использования коллоидов обосновывается тем, что кристаллоиды довольно быстро уходят в трансцеллюлярное пространство и могут быть причиной осложнений в послеоперационном периоде – сердечная и дыхательная недостаточность, парез кишечника и энтерит.

Оправдано использование во время операции и раствора глюкозы с инсулином (можно и с калием) как энергетического субстрата. На каждый литр инфузии – 150-200 мл 5-10% глюкозы. При подтверждённой лабораторно гиперосмолярной дегидратации (высокая концентрация Na) глюкоза является основным компонентом инфузии.

Критерии адекватности инфузионной терапии необходимо рассматривать в комплексе: адекватность ИВЛ + адекватность анестезии + адекватность инфузии. Неадекватность одного компонента сводит на нет всё остальное – приводит к тканевой гипоксии (шоку), обрекающей больного в дальнейшем на осложнения (ДВС, РДСВ, почечно-печёночная недостаточность, несостоятельность анастомозов и т.д.). Этот не всегда наглядно, и мало кто связывает осложнения после операции с тем, что во время операции больного «загнали в шок» и привезли в палату холодного, но с нормальным АД и ЧСС.

Адекватность анестезии как комплекса вышеперечисленных мероприятий оценивают по достаточности перфузии на периферии и степени оксигенации тканей. К сожалению, показатели макрогемодинамики – АД, ЧСС и ЦВД не являются достаточными критериями адекватности анестезии – их нормальные величины могут свидельствовать только о мнимом благополучии. Наряду с показателями гемодинамики, оптимальный метод контроля – определение КЩС и газов крови. Наибольшей информативностью обладает артерио-венозная разница по кислороду и рН плазмы. Нормальные величины будут свидетельствовать о том, что ИВЛ обеспечивает хорошую оксигенацию артериальной крови и поддерживает нормальный уровень СО₂, а достаточная анестезия и инфузия обеспечивают хорошую перфузию тканей и отдачу им кислорода.

 

⇐ Предыдущая24252627282930313233Следующая ⇒

Поделиться: