Слабые места переднебоковой стенки живота. Топография пахового канала. Способы пластики передней стенки пахового канала.

«Слабое место» — это такой участок стенки живота, где отсутствует или ослаблена мышечная часть стенки. Такими местами являются белая линия живота, пупок, паховый промежуток, о котором сказано ниже, глубокое кольцо бедренного канала.

Паховый канал,canalis inguinalis—щель между мышцами и фасциями передней брюшной стенки в паховом треугольнике над медиальной половиной паховой связки. В нем различают четыре стенки (переднюю, заднюю, верхнюю и нижнюю) и два кольца — глубокое и поверхностное. Функц. значение стенок П. к. заключается в их сопротивлении внутрибрюшному давлению. При щелевидно-овальной форме пахового промежутка переднюю стенку П. к. образуют апоневроз наружной косой мышцы живота и частично внутренняя косая мышца живота, заднюю стенку образуют поперечная фасция и паховая дуга — мышечная часть поперечной мышцы живота; верхняя стенка на всем протяжении П. к. образуется дугообразно расположенными нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота; нижняя стенка П. к. образована

желобом паховой связки. Во внутренней половине П. к. передняя его стенка образована только апоневрозом наружной косой мышцы живота, а задняя стенка образована поперечной фасцией и серповидным апоневрозом — паховым серпом. Глубокое паховое кольцо соответствует латеральной паховой ямке и располагается на 1—2 см выше и на 1 см кнутри от середины паховой связки. При хорошо развитом связочном и мышечно-сух жильном аппарате глубокое паховое кольцо укреплено связками и сухожильными волокнами — паховым серпом, межъямочковой связкой, загнутой связкой {lig. reflexum).

Поверхностное паховое кольцо образовано медиальной и латеральной ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, межножковыми волокнами и загнутой связкой. В П. к. у мужчин проходят семенной канатик, направляющая связка яичка и заращенный влагалищный отросток брюшины; у женщин — круглая связка матки и также заращенный влагалищный отросток брюшины.

Способ Спасокукоцкого. Этот способ является модификацией способа Жирара. Отличается он тем, что мышцы и медиальный лоскут апоневроза пришивают к паховой связке одним швом. При этом способе паховая связка травмируется в меньшей степени.

Шов Кимбаровского. При этой модификации реализуется принцип соединения однородных тканей. Первый шов накладывают таким образом, чтобы верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота окутывал нижние края внутренней косой и поперечной мышц.

Способы укрепления задней стенки пахового канала. Способ Бассини. Это клинический способ укрепления задней стенки пахового канала, имеющий множество модификаций. В оригинальном виде его выполняют следующим образом. Под семенным канатиком накладываются глубокие швы:

1) между краями прямой мышцы и её влагалищем и надкостницей лонного бугорка; здесь достаточно 1-2 швов;

2) между внутренней косой и поперечной мышцами, а также поперечной фасцией с одной стороны и паховой связкой с другой. Эти швы полностью ликвидируют паховый промежуток. Таким образом, заднюю стенку пахового канала укрепляют поперечной фасцией и мышцами. Укладывают семенной канатик и поверх него сшивают края апоневроза наружной косой мышцы.

Способ Кукуджанова. Предложен в основном для прямых и сложных форм паховых грыж: больших косых с прямым каналом, рецидивных. После удаления грыжевого мешка и ушивания глубокого пахового кольца накладывают швы: а) между влагалищем прямой мышцы живота и связкой Купера. Для этого применяют небольшую круглую обкалывающую иглу и синтетические нити. Швы (3-4) накладывают на протяжении 3 см от лонного бугорка до фасциального футляра подвздошных сосудов, защищая их при этом лопаточкой и не сдавливая. В случае намечающегося натяжения до завязывания швов в самом медиальном отделе влагалища прямой мышцы делают чуть косой послабляющий разрез длиной 2-2,5 см. Сшивание тканей с натяжением следует считать грубой технической ошибкой. Описанный момент операции имеет большое значение, создавая крепкое дно пахового канала; б) между соединённым сухожилием, а также верхним краем рассечённой фасции и нижним краем поперечной фасции и паховой связкой. Самый последний шов накладывают у медиального края глубокого отверстия пахового канала. Операцию заканчивают созданием дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота.

125. Операции на желчном пузыре. Техника выполнения холецистэктомии (показания, возможные осложнения, инструментарий).

Удаление желчного пузыря называется холецистэктомией. Основными являются 2 вида операции:

• лапароскопическая холецистэктомия (используется чаще всего),
• открытая холецистэктомия (старый метод, используется реже).

Показания: любые формы ЖКБ, требующие оперативного лечения.

Доступы: верхняя срединная лапаротомия, косопоперечные и косые подреберные разрезы Кохера, Федорова, Бивена-Герцена и т.д. При этом обеспечен широкий доступ к ЖП, внеиеченочнымжелчным путям, печени, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке. Возможен осмотр и пальпация практически всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Холецистэктомия всегда выполняется под общим обезболиванием, длительность вмешательства не зависит от техники - открытая или лапароскопическая - и обычно составляет от 30 минут до 1,5 часов.При открытом способе вмешательства выполняется разрез 15-30 см под правой реберной дугой или по срединной линии живота от грудины до пупка. Желчный пузырь выделяется из толщи жировых тканей, спаек и т.п., лигатурой (нитью) перевязываются или металлическими клипсами клипируются (пережимаются) кровеносные сосуды и желчные протоки, подходящие к пузырю. Последний отсепаровывается (отсоединяется) от печени и удаляется. Ложе печени для остановки кровотечения ушивается кетгутом или применяются другие методы - коагуляция, ультразвук, лазер. Операционная рана ушивается шовным материалом.При лапароскопическом способе выполнения вмешательства суть его остается той же: накладываются титановые клипсы на сосуды и проток, ведущие к пузырю, последний отделяется от печени и извлекается из брюшной полости. Ложе печени обрабатывается коагуляцией, лазером или ультразвуком. Брюшная стенка в ее верхнем отделе и в области пупка прокалывается четырьмя (реже, тремя) троакарами - два диаметром 5 мм и два - 10 мм. Через один троакар вводится лапароскоп с видеокамерой для наблюдения на экране монитора за ходом операции, через три других - лапароскопические зажимы, ножницы, клип-аппликатор (инструмент для наложения клипс).Отсеченный от печени пузырь извлекается через один из троакаров. Если пузырь больше диаметра этого троакара (10 мм) то либо первоначально отсасывается его содержимое, по очереди вынимаются желчные камни, и тогда он извлекается в спавшемся состоянии, либо инструментами незначительно (на 1-2 см) расширяется отверстие в брюшной стенке. Троакарные раны 5 мм заклеивают пластырем, 10 мм - ушивают рассасывающимися нитями, швы не снимают. Существует также еще более косметичная методика - vикро-лапароскопия. При ней применяются инструменты и лапароскоп диаметром 2 мм и тогда на коже остаются точечные, практически незаметные рубцы, а пузырь извлекается через единственный 10 мм троакар, введенный через пупок. Рубец в пупке также практически незаметен.

⇐ Предыдущая61626364656667686970Следующая ⇒

Поделиться: