Препарирование кариозных полостей

Помимо шаровидных боров, при формировании полостей по II-му классу понадобятся колесовидные и цилиндрические фиссурные (для создания ретенционного пункта), конусные и обратноконусные боры (для формирования стенок полости).

Рекомендации для кариеса II класса из протокола ведения больных кариесом зубов (Минздравсоцразвития, 17.10.2006)

Перед началом препарирования определяют виды доступа. Проводят формирование полости. Проверяют качество удаления пораженных тканей с помощью зонда и детектора кариеса.

При пломбировании необходимо использовать матричные системы, матрицы, межзубные клинья. При обширных разрушениях коронковой части зуба необходимо использовать матрицедержатель. Может даже потребоваться проведение местной анестезии, если наложение матрицедержателя или введение клина будут настолько болезненны для пациента.

 Правильно сформированная контактная поверхность зуба ни в коем случае не может быть плоской — она должна иметь форму, близкую к сферической. Зона контакта между зубами должна располагаться в области экватора и чуть выше — как в интактных зубах. Не следует моделировать контактный пункт на уровне краевых гребней зубов: в этом случае помимо застревания пищи в межзубном промежутке возможны сколы материала, из которого выполнена пломба. Как правило, эта погрешность связана с использованием плоской матрицы, не имеющей выпуклого контура в области экватора.

Формирование контактного ската краев гребня осуществляется с помощью абразивных полосок (штрипсов) или дисков. Наличие ската краевого гребня предотвращает сколы материала в этой области и застревание пищи.

Следует обращать внимание на формирование плотного контакта между пломбой и соседним зубом, предотвращение избыточного введения материала в область десневой стенки полости (создания «нависающего края»), обеспечение оптимального прилегания материала к десневой стенке.

Клинические особенности:

При тесно расположенных зубах в полостях второго класса формируют дополнительную площадку, занимающую 1/3-1/4 жевательной поверхности по ширине и 1/2 по длине. Длина дополнительной площадки определяется размерами апроксимальной полости. Форма основной полости ящикообразная с горизонтально расположенной ступенькой в придесневой области контактной поверхности. Форма дополнительной - прямоугольная, крестообразная. Дополнительная площадка способствует лучшей фиксации пломбы и предохраняет ее от смещения во время жевания.

Правила препарирования дополнительной площадки:

При кариозной полости, расположенной на уровне экватора или ниже, ширина дополнительной площадки равна ширине основной полости, или несколько уже.

По протяженности дополнительная площадка составляет 1/2-2/3 длины жевательной поверхности.

Глубина дополнительной площадки - 1 мм ниже эмалево-дентинного соединения.

При пломбировании полостей по второму классу создают контактные пункты. Для этого используют тонкие матрицы и матрицедержатели, деревянные клинья и прозрачные клинья со светопроводящей системой.

Рекомендуют придесневую контактную часть пломбы выполнять из композита химического отверждения, компомера или стеклоиономера до экватора, что обеспечивает хорошее краевое прилегание. Остальную часть пломбы - из композита светового отверждения. В качестве изолирующих прокладок желательно использовать стеклоиономерные цементы или компомеры, так как они не разрушаются под действием слюны, если не полностью покрыты пломбой, и обеспечивают длительное насыщение тканей зуба ионами фтора. Полости второго класса на молярах и премолярах, которые не видны при улыбке, можно пломбировать амальгамой.

Основные сложности:

1. Создание контактного пункта между зубами;

2. Обеспечение плотного прилегания пломбировочного материала к краю зуба основной полости.

Следует отметить, что при пломбировании полостей этого класса наиболее часто возникают такие осложнения, как нависающий край пломбы, отсутствие контактного пункта или неграмотное его создание, отсутствие плотного контакта между пломбировочным материалом и нижним (придесневым) краем основной полости. Необходимо использовать тонкие матрицы. Однако и при этом после удаления матрицы может оставаться щелевидный промежуток. С целью устранения этого рекомендуется производить предварительное " расклинивание" (смещение зуба в физиологических пределах) с использованием деревянных или прозрачных клиньев.

На продолжительность службы пломбы очень важное влияние оказывает прочность соединения пломбировочного материала с краем полости. Последнее зависит от ряда факторов. В первую очередь следует указать на правильность препарирования. Должен быть удален весь размягченный дентин, а край полости должен быть твердым. Он должен быть хорошо виден. При наличии гипертрофированной десны или разрастания грануляционной ткани, в обязательном порядке должна быть произведена коррекция десны, т.к. при наличии кровоточивости нельзя создать условия для адгезии пломбировочного материала.

С учетом того, что композиты дают хорошую адгезию только с эмалью, а с дентином соединяются плохо в обязательном порядке нижний край полости (придесневой) вначале покрывается иономерным цементом, а затем композитом. Можно нижний край восстанавливать компомером, хорошо соединяющимся как с эмалью, так и дентином.

Важным моментом является дополнительная рентгенологическая диагностика с проведением контактной рентгенографии для выявления так называемого «скрытого кариеса» (proximal caries), что характерно именно для локализации по II – му классу. Это позволит избежать многих неожиданностей при препаровке кариозной полости.

Подробные этапы пломбирования полостей II класса:

1. Обезболивание. 2. Препарирование тканей зуба. 3. Коррекция десны (по показанию). 4. Наложение матрицы с использованием матрицедержателя или введением клина. 5. " Расклинивание" зубов (по показанию). 6. Наложение лечебной или изолирующей прокладки (по показанию). 7. Протравливание, смывание кислоты, высушивание полости. 8. Изоляция. 9. Нанесение адгезива. 10. Восстановление придесневого края композитом или иономерным це­ментомесли отсутствует эмалевый край, обеспечивающий адгезию композита. 11. Послойное наложение композита. 12. Удаление матрицы и клина. 13. «Отсветка» придесневой части пломбы. 14. Проверка состояния межзубного промежутка (контактный пункт, нависающийкрай пломбы). 15. Коррекция окклюзии, финишная обработка, полировка. 16. Финишное отсвечивание. Для достижения максимальной степени полимеризации пломбы в межзубномпромежутке можно использовать зеркало.

Локализация:

- кариозные полости, расположенные на контактных поверхностях резцов и клыков, без поражения угла коронки и режущего края.

ВИДЫ ПОЛОСТЕЙ III КЛАССА

при поражении контактной поверхности	при поражении контактной и язычной поверхностей
при поражении контактной, язычной и губной поверхносте

Перед началом препарирования необходимо правильно оценить положение зуба по отношению к соседним зубам (отсутствуют, тремы, диастемы, скученность зубов и т.д.), а также локализацию кариозного дефекта (незначительный дефект только на контактной поверхности, дефект с нарушением контактной и небной поверхности и т.п.). Края формируемой полости должны быть хорошо видны.

Варианты препарирования кариозных полостей III класса обуславливаются вовлечением в патологический процесс вестибулярной или язычной поверхности коронки зуба или одновременным поражением этих поверхностей:

III Боры для некрэктомии

Целесообразно использование ТВС – боров или алмазных боров на небольших скоростях вращения

Шаровидные боры и шаровидные боры с воротничком	Фиссурные боры
Обратноусеченные конусные боры	Грушевид-ные боры
Боры песочных часов	Боры – в форме многогранника

Боры такого типа целесообразнее использовать на этапах препарирования больших кариозных полостей, в случаях осложненного кариеса (при пульпитах и периодонтитах), когда размягченного дентина очень много, происходит потеря от 1/4 до 3/4 твердых тканей зуба и необходимо создать хороший доступ к полости зуба для последующего качественного эндодонтического лечения.

Препарирование кариозных полостей

Кариес зубов ( caries dentium ), или «костоеда» — болезнь, характеризующаяся разрушением твердых тканей зуба с последующим образованием в нем полости.

Кариес зубов (К02 по Международному классификатору болезней ВОЗ 10-го пересмотра) - это инфекционный патологический процесс, проявляющийся после прорезывания зубов, при котором происходят деминерализация и размягчение твердых тканей зуба с последующим образованием дефекта в виде полости.

Кариес считается самой распространенной патологией зубо-челюстной области. Его встречаемость по различным эпидемиологическим исследованиям составляет 100% среди населения Земли.

Существует ряд классификаций кариеса по различным признакам:

·   гистологическая (международная)

1. кариес эмали (caries adamantin)

2. кариес дентина (caries dentine)

3. кариес цемента (caries cementi)

·   по клиническому течению

1. острый (сaries acuta)

2. хронический (сaries chronica)

·   по глубине поражения

1. кариес в стадии пятна (macula cariosa)

2. поверхностный кариес (caries superficialis)

3. средний кариес (сaries media)

4. глубокий кариес (сaries profunda)

·   по отношению к состоянию пульпы

1. простой (сaries simplex)

2. осложненный (сaries complicate)

·   по количеству пораженныx зубов

1. одиночный (сaries sporadica)

2. множественный (сaries systematica)

3. генерализованный (сaries generalisata)