Систематической десенситизации. В самой процедуре систематической десенситизации можно выделить три этапа: овладение. Остановимся на каждом этапе подробнее

В самой процедуре систематической десенситизации можно выделить три этапа: овладение методикой мышечной релаксации; составление иерархии ситуаций, вызывающих страх; собственно десенситизация (соединение представлений о ситуациях, вызывающих страх, с релаксацией).

Остановимся на каждом этапе подробнее. Тренировка в мышечной релаксации проводится ускоренным темпом сравнительно с классической методикой Джекобсона и требует около 8-9 сеансов. Методика прогрессивной мышечной релаксации по Джекобсону предполагает курс тренировки: с помощью концентрации внимания выработка способности улавливать чувство напряжения в мышцах, когда оно имеется, и чувство мышечного расслабления, а также снижение порога восприятия этих противоположных состояний мышц; обучение произвольному расслаблению напряженных мышечных групп, даже если напряжение в них незначительно. Для облегчения решения этих задач все мышцы тела делятся на 16 групп. Предоставляется инструкция, помогающая добиться напряжения мышц данной группы.

1. Доминантная кисть и предплечье: максимально сожмите кулак.

2. Доминантное плечо: максимально надавите локтем на подлокотник, вызовите напряжение в двуглавой мышце плеча.

3. Недоминантная кисть и предплечье.

4. Недоминантное плечо.

5. Мышцы верхней трети лица: поднимите брови как можно выше.

6. Мышцы средней трети лица: сведите как можно сильнее глаза к носу и максимально наморщите нос.

 

 

76                                                                                   Глава 5

 

7. Мышцы нижней трети лица: максимально сожмите челюсти и отведите углы рта назад.

8. Мышцы шеи: наклоняйте подбородок к груди и в то же самое время препятствуйте этому, напрягая задние мышцы шеи.

9. Грудь, мышцы надплечий и спины: максимально сведите лопатки вниз и к середине.

10. Мышцы живота: напрягите максимально все мышцы брюшного пресса, как будто вас сейчас ударят в живот.

11. Доминантное бедро: максимально напрягите передние и задние мышцы бедра.

12. Доминантная голень: максимально подтяните на себя ступню и разогните большой палец ступни.

13. Доминантная ступня: согните ступню внутрь, одновременно согните пальцы ступни.

14. Недоминантное бедро.

15. Недоминантная голень.

16. Недоминантная ступня.

Упражнения начинают с приобретения навыков дифференциации состояний максимального напряжения и возникающего вслед за этим физиологического расслабления. Упражнения обычно проводят в удобном наклонном кресле, иногда лежа на кушетке или даже на полу на матах. Положение тела должно быть таким, чтобы избежать напряжения отдельных мышечных групп, например, мышц спины. Все мешающее сосредоточению (галстук, тугой пояс, часы, обувь) должно быть устранено. Психотерапевт начинает упражнение с 1-й мышечной группы. В течение 5-7 секунд пациент максимально напрягает мышцы, затем полностью их расслабляет и в течение 30-45 секунд сосредоточивает внимание на возникающем расслаблении. В процесс занятий на напряжение - расслабление психотерапевт помогает пациенту сосредоточиться на этом ощущении, особенно при групповых занятиях. Например: «Сконцентрируйтесь на мышцах правого предплечья и кисти, максимально сожми-

 

 

Систематическая десенситизация                                      77

 

те кулак... Заметьте, как напряглись мышцы и в каких мышцах существует напряжение... Теперь расслабьте мышцы, постарайтесь полностью расслабить мышцы... улавливайте, как они расслабляются все больше... сконцентрируйтесь на приятном чувстве расслабления... Заметьте, как параллельно развивается расслабление и успокоение».

Упражнение для одной группы мышц может быть повторено несколько раз, пока пациент не почувствует полного расслабления. Затем переходят к следующей мышечной группе. В конце упражнения несколько минут можно отвести достижению полного расслабления всего тела. После занятий врач отвечает на вопросы пациентов.

Для успешного овладения методикой пациент должен выполнять упражнения самостоятельно в течение дня дважды, затрачивая на каждое упражнение по 15-20 минут. Последние упражнения лучше проводить в постели перед сном (табл. 2).

По мере приобретения навыка в расслаблении мышечные группы укрупняются, сила напряжения в мышцах уменьшается и постепенно все более используется метод воспоминаний. Пациент научается различать напряжение в мышцах, припоминая, как запечатлелось у него в памяти расслабление в этой группе мышц, и снимать его, сначала несколько усиливая напряжение в мышцах, а потом - без дополнительного напряжения.

Описанный выше вариант методики Джекобсона получил название активной прогрессивной мышечной релаксации, поскольку при нем релаксация достигается через мышечное напряжение.

В последнее время все чаще используется другой вариант методики - пассивная мышечная релаксация. При нем мышечное напряжение практически не используется.

Техника заключается в следующем. Пациент занимает удобную позу, сидя на стуле, закрывает глаза,

 

 

78                                                                                   Глава 5

 

 

 

расслабляет все мышцы тела. Запрещается перекрест рук и ног. Если он ощущает напряжение мышц в какой-либо области, то предлагается напрячь эту группу мышц и через предварительное напряжение достичь расслабления мышц. Потом проверить правильность положения языка в полости рта. Он должен быть расслаблен и не касаться стенок полости рта.

 

 

Систематическая десенситизация                                      79

 

Далее пациент должен установить свободное, спокойное дыхание. Ему не навязывают какое-либо фиксированное соотношение между 4 фазами дыхания (вдохом, задержкой, выдохом, задержкой), он дышит спокойно, не спеша. После успокоения дыхания пациенту предлагается отбросить все посторонние мысли, если они есть, представить, как вместе с выдыхаемым воздухом они покидают его и вместе с ними его покидает напряжение.

Затем пациенту необходимо сконцентрироваться на ощущениях, возникающих в носу при дыхании, ощущении прохлады при вдохе и тепла при выдохе, сделать 10-12 вдохов и выдохов, ярко прочувствовать эти ощущения тепла и прохлады.

Потом надо обратить внимание, как эти ощущения могут опуститься по дыхательным путям до уровня щитовидной железы. Если у пациента появились четкие ощущения прохлады и тепла в этой области, то он должен полностью сфокусироваться на области щитовидной железы, представить, будто он начинает дышать через эту область, как будто его нос, через который он обычно осуществляет дыхание, переместился в область щитовидной железы, сделать 10-12 вдохов и выдохов, ярко прочувствовать ощущение прохлады при вдохе и тепла при выдохе в этой области. Далее переместить внимание на область солнечного сплетения и начать дышать через нее. Также хорошо ощутить прохладу в этой области при вдохе и тепло при выдохе.

Затем пациент кладет руки на колени ладонями вверх и представляет, что он дышит через ладони, также ощущая прохладу при вдохе и тепло при выдохе. Потом дыхание осуществляется через стопы. После чего ему предлагается мысленным взором просмотреть все тело и отметить, не задержались ли где-нибудь остатки напряжения. Если таковые будут обнаружены, пациенту необходимо сконцентрироваться на них и представить, как через это место (исключая области сердца и головы) осуществляется дыхание.

 

 

80                                                                                   Глава 5

 

Данный вариант методики осваивается относительно быстро. Овладение этой техникой дает возможность пациенту использовать дыхание для расслабления и снятия напряжения при проведении систематической десенситизации, а также в повседневных ситуациях.

Следующий этап методики - составление иерархии ситуаций, вызывающих страх.

Практическое значение иерархии состоит в том, что она позволяет работать со страхами малыми шагами в определенное время. Если сравнить процедуру избавления от страха с подъемом по лестнице, то иерархия делает лестницу доступной для подъема.

Составление шкалы начинается со следующей инструкции. Подумайте о наиболее сильном, приближающемся к панике, страхе, с которым мы будем работать, страхе, который вы реально испытывали или можете вообразить, и оцените его в 100 (10) баллов.

А теперь подумайте о ситуации, в которой этот страх полностью отсутствует, вы спокойны и поставьте 0 баллов. Затем вспомните ряд других конкретных ситуаций, в которых вы испытали этот же страх, но другого уровня.

Пациенту предлагается записать максимальное число ситуаций, в которых он испытывал страх. Список ситуаций должен быть достаточно длинным, чтобы потом пациент имел возможность проранжировать их по 100- или 10-балльной шкале. Меньшая шкала не должна использоваться. Обязательным условием составления списка ситуаций является реальное переживание страха в такой ситуации в прошлом, то есть ситуация не должна быть придуманной (сконструированной).

Составление иерархии ситуаций страха в ряде случаев может быть очень быстрой процедурой. Это бывает тогда, когда страхи простые и их возрастание связано с одним параметром, например, с высотой.

При других фобиях ведущий параметр также легко

 

Систематическая десенситизация                                      81

 

выделяется, например, страх пауков - с расстоянием до насекомого. Но часто фобии варьируют больше, чем по одному параметру. Даже «простые» фобии могут различаться по нескольким характеристикам.

Уже упомянутый страх пауков может зависеть от расстояния, размеров насекомого, его окраски и др. Чаще всего интенсивность страха зависит от многих параметров объекта или ситуации страха. В таких случаях иерархию составляют, основываясь не на внешних характеристиках, а на оценке интенсивности возникающего у пациента страха. Поэтому при сложных фобиях иерархия ситуаций - это чаще всего субъективная шкала страха. Такая шкала делает понятным, почему в одном списке пациента могут оказаться ситуации, вроде бы имеющие между собой мало общего, например, нахождение в лифте и надевание на шею узкого ожерелья. Примеры таких иерархий представлены ниже.

Фобии, связанные со смертью.

1. Нахождение рядом с гробом покойника - 100.

2. Участие в похоронах на небольшом расстоянии от гроба -90.

3. Участие в похоронах на отдалении от гроба - 80.

4. Получение известия о смерти молодого человека от сердечного приступа - 70.

5. Проезд мимо кладбища (в зависимости о расстояния) - 55-65.

6. Столкновение с похоронной процессией - 40-50.

7. Столкновение с человеком, несущим похоронный венок - 30-40.

8. Получение информации о смерти пожилого человека - 25.

9. Посещение больницы - 20.

10. Проезд или проход мимо больницы - 10.

11. Столкновение с санитарным транспортом - 5.

В связи с тем, что у пациента могут быть различные фобии, все ситуации, вызывающие страх, делят-

 

 

82                                                                                   Глава 5

 

ся на определенное число тематических групп. Для каждой группы пациент должен составить список ситуаций от самых легких до самых тяжелых, вызывающих выраженный страх.

Ранжирование ситуаций по степени испытываемого страха желательно проводить вместе с врачом.

В случае если шкала будет иметь пропуски, то есть отсутствуют ситуации, оцениваемые определенным баллом, надо предложить пациенту еще раз вспомнить и записать ситуации, которые будут сопровождаться страхами такого уровня (например, при пропуске в шкале 5 и 6 баллов, примерно оцениваемые в 5 и 6 баллов). После заполнения всей шкалы (или нескольких при полиморфных фобиях) второй этап заканчивается.

Собственно десенситизация - третий этап методики.

Обсуждается общий план лечения, содержание контрольных сцен и методика получения обратной связи от пациента о наличии у него тревоги после предъявления проблемных ситуаций. Чаще всего информация о тревоге дается путем подъема указательного пальца правой руки. Такой способ получения обратной связи используется, поскольку во время сеанса все разговоры запрещены. Пациент инструктируется о необходимости сообщать о наличии у него малейшей тревоги после любого представления ситуации.

Контрольной является сцена, связанная в прошлом опыте клиента с состоянием глубокого покоя и расслабления. Например, представление себя лежащим на пляже, на берегу моря или реки, или лежащим в постели в состоянии полного расслабления, или сидящим в таком состоянии в кресле и т. д. Контрольная сцена используется, чтобы снять появившуюся тревогу и отвлечь внимание пациента от фиксации на предъявляемой сцене. Обучение представления контрольных сцен используется для облегчения воображения проблемных ситуаций из списка.

 

Систематическая десенситизация                                      83

 

Цикл начинается с представления первой ситуации из списка. Пациент представляет ситуацию 5-7 секунд. Далее следует расслабление в течение 30 секунд. Потом пациент дает обратную связь о наличии тревоги, если она имеется, поднимая указательный палец правой руки. Тогда предъявляется контрольная ситуация в течение примерно 20 секунд, и весь цикл повторяется вновь. При отсутствии тревоги цикл включает предъявление ситуации, расслабление. Представление ситуации повторяется несколько раз, и если у пациента тревога не возникает после трех предъявлений, то переходят к следующей, более трудной ситуации из списка.

В течение одного занятия пациенту дается 2-4 ситуации из списка.

Если при переходе к более трудной ситуации из списка у пациента вновь возникает тревога, то продолжают работать и заканчивают сеанс на успешной сцене.

Пациент инструктируется воображать сцену как можно ярче и живее, как будто он находится в ней реально, сохраняя при этом состояние глубокой релаксации. Чтобы облегчить представление сцены, терапевт предлагает пациенту зрительно вспомнить ее, постараться увидеть отдельные ее детали, максимально наполнить цветом и светом, как будто она находится прямо здесь, перед глазами, попробовать вспомнить все запахи и звуки, которые сопровождали ее, оживить те ощущения в теле, которые отмечались при столкновении с этой ситуацией или объектом.

Обучение умению включать наибольшее число модальностей восприятия для восстановления наиболее полного образа сцены обычно проводится на контрольных сценах. Если эта задача решена на контрольных сценах, то представление сцен, вызывающих страхи, протекает без особых трудностей.

Средняя продолжительность сеанса около 30 минут. Врач должен планировать сеанс так, чтобы иметь время на беседу для обсуждения сложностей, кото-

 

84                                                                                   Глава 5

 

рые возникают у пациента. Частота сеансов - в среднем 2 раза в неделю.

Чтобы уменьшить возможность пациента не сигнализировать о наличии тревоги, полезно через определенные интервалы напоминать ему: «Помните, что при появлении малейшей тревоги вы должны сигнализировать о ней». Однако отношение терапевта к самому факту частоты предъявления тревоги должно быть нейтральным, не создавать у пациента желания усиливать определенное поведение. Любой сеанс должен заканчиваться всегда на позитивном опыте, на сцене, которая успешно преодолена.

В начале этапа собственно систематической десенситизации пациент должен особо инструктироваться избегать искушения проводить одновременно с десенситизацией в воображении десенситизацию в реальной жизни.

Систематическая десенситизация может проводиться в группе. Тогда все осваивают прогрессивную мышечную релаксацию в группе. После составления индивидуальных списков иерархии ситуаций, вызывающих страх, составляется список групповой иерархии ситуаций, вызывающих страх. При работе на третьем этапе при предоставлении сцен терапевт ориентируется на «слабейшего» члена группы. Если невозможно составить список иерархии всей группы, то каждый член группы работает со своим списком.

Окончание сеанса обычно проводят стандартным путем. Терапевт предлагает клиентам расслабиться как можно полнее. Побыть в этом состоянии, пока не последует команда открыть глаза (например, «постарайтесь оставаться в таком состоянии покоя и расслабления, пока я не сосчитаю до 5; когда я сосчитаю до 5, откройте глаза, ощущая себя спокойным и отдохнувшим, 1 - приятное чувство покоя, 2 - приятное чувство спокойствия и восстановления сил, 3 - очень приятное чувство спокойствия, 4 - чувство глубокого восстановления сил, 5 - открыть глаза».

 

 

Систематическая десенситизация                                      85

 

Систематическая

Десенситизация in vivo

(в реальной жизни)

 

 

Систематическая десенситизация в воображении имеет ряд преимуществ по сравнению с систематической десенситизацией in vivo.

Во-первых, она вызывает тревогу гораздо меньшей степени, чем погружение в такие же ситуации в реальной жизни.

Во-вторых, при проведении систематической десенситизации в воображении можно представить такие ситуации, которые невозможно воспроизвести в реальной жизни (например, ситуацию пожара, аварии, нападения с нанесением физических повреждений и т. д.).

В-третьих, использование ее значительно экономит время терапевта и пациента, а также деньги (например, при страхе полета в самолетах).

Вместе с тем она обладает рядом ограничений. Некоторые пациенты имеют трудности в создании ярких воображаемых событий. Отчет о четкости представления сцены не всегда соответствует реальному положению дел, а у врача нет другого способа получения информации о качестве представляемой сцены, кроме самоотчета пациента. Особенно искажается информация при представлении пациентом эмоционально неприятных сцен.

Еще одним существенным недостатком систематической десенситизации в воображении является не всегда происходящий эффект генерализации на реальные ситуации.

Скорость десенситизации негативных реакций в воображении происходит медленнее, чем in vivo.

Поэтому систематическая десенситизация in vivo используется как следующий этап работы с пациентом после проведения систематической десенситиза-

 

 

86                                                                                   Глава 5

 

ции в воображении. Но она может проводиться сразу, без прохождения этапа систематической десенситизации в воображении.

Техника систематической десенситизации in vivo состоит также из трех этапов.

Однако на первом этапе пациент должен овладеть вариантом методики Джекобсона, который получил название дифференциальной релаксации. Пациент должен научиться расслаблять только те группы мышц, которые не участвуют в реальном действии, а также расслаблять участвующие в реальном действии группы мышц до степени, которая не мешает совершать действие.

Перед проведением третьего этапа (погружение в реальные жизненные ситуации) пациент должен быть проинструктирован об опасности нарушать тренинг согласно установленной иерархии, перепрыгивая через определенные ситуации. Переход к следующей ситуации в списке разрешается, только если пациент будет чувствовать себя уверенно в предшествующей. Нарушение иерархии ситуаций приводит к возобновлению страхов к уже десенситизированным ситуациям. Поэтому необходимы частые контакты с врачом, хотя пациент остается основным контролером собственного лечения.

Систематическая десенситизация в реальной жизни составляет существенную часть программы лечения сексуальных дисфункций Мастерса и Джонсона.

В этой методике сексуальное возбуждение используется как заместитель тревоги, которая сама является поддерживающим фактором сексуальной дисфункции.

При проведении этой техники пациент вовлекается в физический контакт только до уровня, при котором он начинает испытывать страх. Только когда пациент чувствует себя комфортно, он переходит к следующей ситуации из списка. Переход к ней требует в свою очередь более активного сексуального поведения. Это становится возможным, если пациент

 

Систематическая десенситизация                                       87

 

следует правилу: целью терапии является более яркий и приятный физический контакт, а не сексуальное поведение.

Систематическая десенситизация in vivo, проводимая с детьми, не предполагает освоения методики Джекобсона, то есть состоит только из двух этапов.

Вариантом методики систематической десенситизации является контактная десенситизация, которая чаще используется при работе с детьми. Здесь также составляется список ситуаций, ранжированных по степени испытываемого страха. Однако на втором этапе кроме побуждения врачом пациента к телесному контакту с объектом, вызывающим страх, присоединяется еще и моделирование (выполнение другим пациентом, не страдающим данным страхом, действий по составленному списку).

Еще одним вариантом десенситизации, приспособленным для лечения детей, является эмотивное воображение. При этом методе используется воображение ребенка, позволяющее ему легко отождествлять себя с любимыми героями и разыгрывать ситуации,

в которых участвует этот герой. Врач при этом направляет игру ребенка таким образом, чтобы он в образе этого героя постоянно сталкивался с ситуациями, вызывающими страх. Методика эмотивного воображения включает 4 стадии.

1. Составление иерархии вызывающих страх объектов или ситуаций.

2. Выявление любимого героя ребенка, с которым он бы легко себя идентифицировал. Желательно, чтобы это был сильный, активный герой, умеющий преодолевать опасности, не уходящий от них. Выяснение фабулы возможных действий, которые ребенок в образе этого героя хотел бы совершить.

3. Начало ролевой игры. При закрытых глазах ребенка просят вообразить ситуацию, близкую к повседневной жизни, и постепенно вводят в нее его любимого героя, достигая отождествления ребенка с этим героем.

 

88                                                                                   Глава 5

 

4. Собственно десенситизация. После того как ребенок достаточно эмоционально вовлекается в игру, в фабулу действия вводится первая ситуация из списка. Если при этом у ребенка не возникает страх, продолжают развивать фабулу игры, переходя к следующим ситуациям, и т. д.

Методика, подобная эмотивному воображению, может быть проведена in vivo (в реальной жизни).

Она состоит из тех же 4 стадий, но ролевая игра и десенситизация проводятся in vivo с возможным участием в игре терапевта и других детей.

 

Оценка эффективности

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: