Поведенческого направления

 

 

Когнитивно-поведенческое направление возникло вследствие осознания недостаточности воздействий только на внешнее поведение пациента, понимания необходимости в ряде случаев модификации познавательной (когнитивной) сферы с целью повышения эффективности терапии.

Это направление ставит перед собой задачу воздействовать прямо на когнитивные процессы (мысли, ожидания, установки).

Необходимость прямого воздействия на когнитивную сферу понятна у тех пациентов, у которых мысли приобретают навязчивый характер, и ясно, что такие мысли должны стать главной мишенью терапии.

Например, когда у больной появляются назойливые образные воспоминания о позорном событии в своем прошлом, сопровождающиеся чувством раскаяния, вины. В другом примере, когда у больной имеются навязчивые мысли, связанные с обвинениями себя в смерти близкого человека типа: «Я не сделала всего, что надо было сделать. Я виновата в его смерти».

В случае, когда больной имеет навязчивые страхи замкнутых пространств, сопровождающиеся мыслями о том, что у него в этой ситуации обязательно возникнет удушье с неизбежной смертью.

 

 

200                                                                                 Глава 9

 

У некоторых пациентов когниции могут быть поддерживающими условиями дезадаптивного поведения (поведения-мишени терапии), например, у застенчивого юноши ожидания неудачи, кажущееся ему неприятие его другими, мысли типа: «У меня все равно ничего не выйдет» усиливают соответствующее неуверенное поведение. Эти мысли не только повышают уровень его тревоги в ситуации, мешая ему свободно функционировать, но могут стать и программой самореализующегося пророчества неудачи.

Термин «когнитивно-поведенческая терапия» должен применяться только к методам, которые базируются на принципах поведенческого направления и имеют цель прямо изменить когниции человека, и только вторично, за счет модификации когниции достигать изменения поведения.

Своеобразие когнитивных техник можно лучше понять путем сравнения их с другими, не когнитивными техниками. Ряд описанных ранее методик также изменяет когниции индивида, но делает это не прямо, сначала модифицируя внешнее поведение.

Когниции при их использовании изменяются вторично. Изменение внешнего поведения является целью терапии и может привести, а может и не привести к изменению когниции. Например, после применения имплозии пациент может изменить представление об избегаемой ситуации и своих возможностях. У него могут появиться мысли типа: «Ничего страшного нет в этой ситуации. Я могу быть в этой ситуации», и т. д.

Изменение когниции при использовании этих техник - заведомо неуправляемый процесс, и этим они отличаются от когнитивных методов.

Когниции при использовании некогнитивных техник не являются мишенью терапии, а используются как инструменты для достижения изменений открытого неадаптивного поведения. Обращение к когнитивным процессам, например, к воображению паци-

 

 

Когнитивно-поведенческая терапия                          201

 

ента, отмечается при многих некогнитивных методах (систематическая десенситизация, скрытая сенситизация, имплозия и др.), но смысл и цель такого обращения существенно различны.

Итак, когнитивная терапия имеет цель прямо и прежде всего модифицировать когниции человека.

Центральным понятием когнитивно-поведенческого направления является понятие схемы, через которую человек воспринимает и интерпретирует окружающий мир. Схема - промежуточная переменная, которая предопределяет воздействие окружения на индивида. Иными словами, не событие само по себе, а значения, которыми через призму схемы наделяет человек окружающие объекты и явления, его установки и ожидания относительно них и определяют прежде всего его поведение.

Введение этого понятия не означает отрицания важности влияния факторов окружения на человека. Просто когнитивно-поведенческое направление добавляет еще один важный фактор - когниции, которые часто являются основным передаточным звеном, определяющим результат воздействия окружения.

Смысл, который приписывает человек окружающим событиям, и определяет в основном, как они будут воздействовать на него.

Введя понятие промежуточной когнитивной переменной, когнитивно-поведенческое направление расширило и представление о поддерживающих условиях. Они теперь рассматриваются как вклю-чающие два фактора: внешние события и когниции о них (наше восприятие этих событий, мысли, установки, ожидания). Действием этих двух факторов, а не одного, как ранее, объясняется подкрепление неадаптивного поведения. С точки зрения когнитивного терапевта во многих случаях стабилизация проблемного поведения связана в основном с искаженным восприятием окружения вследствие фиксации непродуктивных

 

202                                                                                 Глава 9

 

установок, приобретения ими характера автоматизированных неосознанных реакций. Поэтому понятен их вывод: более простой и прямой путь воздействия на это поведение - воздействие на неадекватные когниции.

Как же работает когнитивный терапевт с таким неопределенным, ненаблюдаемым явлением, как когниции (мысли, установки, ожидания)? Как мы помним, работая с открытым поведением, поведенческий терапевт упрощает такое, тоже довольно сложное явление, как открытое поведение, до отдельных простых, поддающихся легкому количественному измерению сегментов. В этом и состоит операционный подход к открытому поведению.

Каким же образом операционально могут быть определены когнитивные процессы? Когниции, определенные в операциональных терминах, могут быть названы саморазговором.

Саморазговор - это то, что люди говорят себе, когда сталкиваются с каким-либо явлением, это то, как они представляют себе это явление, чего ожидают от него, как оценивают его, какие возможные действия по отношению к нему планируют. Саморазговор - это постоянно присутствующий процесс. Без саморазговора нет восприятия мира человеком. Саморазговор - это внутренняя речь индивида; способ, с помощью которого он представляет себе то, что происходит в данном отрезке времени, свое отношение, свои возможные действия к событию, правила регуляции своего поведения в ситуации.

Саморазговор - это неозвученная речь, и она находится вне поля ясного осознания человека. Только отдельные фрагменты саморазговора отражаются в сознании индивида. Такая частичная представленность саморазговора в сознании не делает его менее значимым, поскольку именно саморазговор может определять поведение человека.

 

Когнитивно-поведенческая терапия                          203

 

Саморазговор - это частично осознаваемый феномен, связанный с тем, что большая часть внутренней речи протекает непроизвольно, автоматически. В ряде случаев саморазговор может вовлекать в себя и сенсорно-перцептивный уровень кодирования информации, и тогда внутренняя речь может включать, например, и зрительные образы. В таких случаях человек не только внутренне говорит себе что-либо, но и чаще всего представляет себе в зрительной модальности определенные ситуации (больная, например, со страхом высоты не только говорит себе: я не могу подойти к окну, но и ярко видит себя лежащей на тротуаре в луже крови).

Итак, операциональное определение когниций как саморазговора делает понятным, как когниций воздействуют на поведение, и открывает еще один способ воздействия на поведение с помощью модификации соответствующих когниций. Поэтому работа в любой системе когнитивно-поведенческой терапии предполагает принятие клиентом гипотезы о влиянии когниций на поведение. Только после принятия этой гипотезы возможно начало работы с пациентом.

Когнитивная психотерапия как самостоятельное направление психотерапии сложилась в рамках психоанализа и была в значительной степени реакцией, направленной на возвращение сознанию большей роли, чем ему придается в психоанализе (роль эпифеномена, следующего за бессознательной мотивацией). Когнитивная психотерапия выступила с утверждением, что «в сознании человек находит ключ к пониманию и разрешению своих психологических проблем и эмоциональных расстройств» [А. Бек, 1976]. Разрешение психологических проблем определяется возможностями сознания индивида. В обычном сознании, здравом смысле содержится неиспользованный потенциал, который помогает человеку решать проблемные ситуации. Часто это происходит в

 

 

204                                                                                 Глава 9

 

сложных условиях, при дефиците информации, при ограниченном времени, имеющемся для принятия решения. Поэтому обычный человек может быть с достаточным основанием приравнен к ученому, решающему проблему, отличающийся от него только степенью осознания способов, которые он применяет. Использование потенциала решения проблем, расширение этого навыка и на область эмоциональных проблем человека составляет задачу когнитивной психотерапии.

В начале своего возникновения когнитивная психотерапия была представлена двумя основными направлениями: рационально-эмоциональной психотерапией А. Эллиса (1962) и когнитивной психотерапией А. Бека (1976), которые и до настоящего времени остаются наиболее популярными ветвями когнитивной психотерапии.

 

⇐ Предыдущая45678910111213Следующая ⇒

Поделиться: