Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Брюшная полость (границы, деление брюшной полости на этажи). Ход брюшины, отношение ее к органам. Верхний этаж брюшной полости, сумки брюшины (преджелудочная, правая печеночная).



БИЛЕТ №1

Брюшная полость (границы, деление брюшной полости на этажи). Ход брюшины, отношение ее к органам. Верхний этаж брюшной полости, сумки брюшины (преджелудочная, правая печеночная).


Брюшная полость
- часть полости живота, по­крытая париетальной брюшиной
у М – замкнута
у Ж – сообщается с полостью матки
 

Висцеральный листок брюшины покрывает органы:

1.интраперитонеально - со всех сторон (подвижны, за счет брыжейки или связок), 2.мезоперитонеально - с 3-х,

3.экстраперитонеально - с одной стороны или лежат внебрюшинно.

 





Особенность:

Мезотелий (1-ый слой брюшины) образует гладкую поверхность и обеспечи­вает скольжение органов.

 

В полости - min кол-во прозрачной серозной жидкости→увлажняет поверхность брюшины и заполняет щели между ор­ганами и стенками.


Между передней стенкой живота и внутренними органами имеется прокладка-сальник.

 

В области диафрагмы брюшина истончается в месте «на­сасывающих люков».

· прямокишечно-пузырного углубления - мужчин

· прямокишечно-маточного углубления - женщин

 

Участки брюшины:
1.Транссудирующие - тонкий кишечник, широкая связкая матки.
2.Всассывающие - диафрагма, подвздошные ямки.
3.Противоадгезивные - препятствие образованию спаек между органами, скольжение.

Этажи брюшины (делятся брыжейкой поперечной ободочной кишки):

· Верхний

· Нижний

· Брюшинный этаж малого таза.


Верхний и Нижний сообщаются между собой:
спереди – предсальниковую щель

с боков – ч/з правый и левый боковые каналы.

 

Верхний этаж - между диа­фрагмой и брыжейкой поперечной ободочной кишки.
Интраперитонеально - желудок, селезенка

Мезоперитонеально — печень, желчный пузырь и верхняя часть двенадцатиперстной кишки.
Поджелудочная железа лежит забрюшинно.

 

Сумки верхнего этажа

 

Пространство между диафрагмой и печенью разделено серповидной связкой на 2 отдела:

· Левый

· Правый


B ursa hepatica dextra - между правой долей печени и диафрагмой.

 

Ограничена:

Сверху - диафрагмой,

Снизу - правой долей печени,

Сзади - правой частью венечной связки,

Слева - серповидной связкой печени.

 

В ней выделяют:

А) Правое поддиафрагмальное пространство – расположено наиболее глубоко между задней поверхностью правой доли пече­ни, диафрагмой и венечной связкой.

 

Тут может задерживаться жидкость, изливающаяся в БП.

 

Переходит в правый боковой канал нижнего этажа брюшной полости.

 

Воспалит. перемещается в поддиафрагмальное пространство → подциафрагмал абсцесс.

Б) Подпеченочное пространство - нижний отдел правой печеночной сумки.

 

Расположено между нижней поверхно­стью правой доли печени, поперечной ободочной кишкой и ее бры­жейкой, справа от ворот печени и печеночно-двенадцатиперстной связки.

 

В подпеченочном пространстве выделяют:

1.Передний отдел - почти вся брюшинная поверхность желчного пузыря, верхнена­ружная поверхность двенадцатиперстной кишки.

2.Задний отдел, у заднего края печени - почечно-печеночным карманом.

 

Абсцессы чаще всего распологаются в переднем отделе (прободающая язва)

 

Периаппендикулярный абсцесс в задний отдел


Преджелудочная сумка :

 

Ограничеа:

сзади - малй саль­ник и ж,

сверху - левой долей печени, диафрагмой,

спереди - передней брюшной стенкой,

справа - серповидной и круглой связками печени.

 

В наружнозаднем отделе лежит селезенка со связ­ками:

желудочно-селезеночной,

диафрагмально-селезеночной.

 

От левого бокового канала она отделена левой диафрагмально - ободочной связкой (охват нижний полюс селезенки - подвешиваю­щая связка), т.о. ложе селезенки хорошо отграничено от левого бокового канала, слепой карман (saccus caecus lienalis).

 

Сообщение правой печеночной и преджелудочной сумками осуществляется посред­ством узкой щели между печенью и пилорической частью желуд­ка, впереди малого сальника.


Сальниковая сумка ( bursa omentalis) - замкнутое, наиболее изолированное и глубокое.

 

Стенки:

передняя - малый сальник и задняя стенка желудка, желудочно-ободочная связ­ка. 

сверху -хвостатая доля печени и диафрагма,

задняя - париетальная брюшина,

нижняя - поперечная ободоч­ная кишка и ее брыжейка

Углубления:

верхний—позади хвостатой доли пече­ни до диафрагмы,

нижний — в области брыжейки поперечно-ободочной кишки и селезеночный.

Вход через сальнико­вое отверстие:

 

Ограниченное:

спереди — печеночно-двенадцатиперстной связкой,

сзади — печеночно-почечной связкой (в ней нижняя полая вена),

сверху — хвостатой долей пе­чени,

снизу — почечно-двенадцатиперстной связкой.

Малый сальник— 3 связки:

· печеночно-двенадцатиперстная,

· печеночно-желудочная,

· диафрагмально-желудочная.

2. Подмышечная область (подкрыльцовая ямка), (границы, внешние ориентиры, слои, фасции и клетчаточные промежутки, сосуды и нервы). Топография подкрыльцовой артерии и ее взаимоотношение с элементами сосудисто-нервного пучка (ход, глубина залегания, взаиморасположение сосудисто-нервных элементов, проекция на кожу подкрыльцовой артерии). Связь клетчатки подкрыльцовой впадины с клетчаточными пространствами области плеча, дельтовидной лопаточной, подключичной и надключичной областей.

Границы:

Спереди – край большой грудной мышцы.

Сзади – край широчайшей мышцы спины.

Медиально – линия, соединяющая края этих мышц на грудной стенке на уровне 3-го ребра.

Латерально – линия, соединяющая края мышц на внутренней поверхности плеча.

Слои:

Кожа,

Подкожная жировая клетчатка,

Поверхностная фасция,

Собственная фасция,

Жировая клетчатка подмышечной ямки.

 

Форма подмышечной ямки имеет вид усеченной пирамиды. Основание пирамиды образуют слои подмышечной области.

· Вершину составляет капсула плечевого сустава.

· Передняя стенка – слои подкожной области.

· Задняя – мышцы лопаточной области.

· Медиальная – грудная стенка.

· Латеральная – внутренняя поверхность плеча.

Сосуды и нервы:

В подмышечной ямке лежит главный сосудисто-нервный пучок области надплечья:

подмышечная артерия, подмышечная вена и плечевое сплетение.

 

a. axillaris на 3 отдела, соответствующие треугольникам.

· Tr.clavipectorale

· Tr.pectorale

· Tr.subpectorale

 

1) Tr.clavipectorale (ключица, верхний край m. pectoralis minor и наружнй край грудины)

 

Из межлестничной щели спускается pl.cervicalis к артерии (лежит латерально), подмышечная вена лежит медиально.

 

От артерии отходит:

a.thoracica suprema

a.thoracoacromialis

 

2) Tr.pectorale (соответствует контурам m.pectoralis minor)

 

3 пучка из плечевого сплетения:

· Латеральный,

· Задний,

· Медиальный.

 

От артерии отходит a.thoracica lateralis

 

3) Tr.subpectorale (нижний край m.pectoralis minor, свободный край m.pectoralis major и m.deltoideus)

 

3 нерва с артерией:

Медиальный пучок – локтевой,

Задний – лучевой

Латеральный – срединный.

 

От артерии отходит:

a.subscapularis

a.circumflexa humeri ant. et post.

 












Трепанация черепа (определение), виды. Резекционная и костнопластическая трепанация черепа по Вагнеру-Вольфу и Оливекрону. Пластика дефектов черепа. Виды операций на головном мозге, принципы по Н.Н. Бурденко. Понятие о стереотаксических операциях, внутричерепная навигация.

Трепанация черепа - оперативный доступ в по­лость черепа для выполнения оперативного приема, и вмешательств на разных отделах головного мозга. Бывает резекционной (при открытых и закрытых травмах головы) и костно­пластической.

 

Принципы по Н. Н. Бурденко:

· анатомическая доступность;

· физиологическая дозволенность;

· бережное обращение с тканями головного мозга;

· тщательный гемостаз;

· техническая возможность.

 

Вагнера-Вольфа трепанация черепа - способ костно-пластической трепанации черепа, при котором выкраивается единый кожно-надкостнично-костный лоскут на узкой кожно-апоневротической ножке.

 

Костно-пластич трепанац черепа по Оливекрону с перевязкой сред­ней оболочечиой артерии:

Показания:

· закрытые травмы головы с вну­тричерепными гематомами,

· абсцессы головного мозга,

· аневризмы со­судов головного мозга,

· опухоли оболочек и головного мозга.

Обезболивание. Наркоз.

Техника. Кость выпиливается в виде единого блока с надкостницей с сохранением надкостничной ножки и вскрывается в виде крышечки на надкостничной ножке.

Первый этап – выкраивание кожно-апоневротического лоскута.

1. Мягкие ткани рассекают до кости.

2. Лоскут откидывается.

3. Гемостаз осуществляется путём перевязки сосудов на зажимах.

Второй этап – выкраивание костно-надкостничного лоскута.

1. Рассекают надкостницу по линии предполагаемого распила кости.

2. Фрезой делают ряд отверстий в кости.

3. Затем с помощью проволочной пилы Джигли, проведённой с помощью эластичного проводника от одного отверстия к другому, перепиливают кость.

4. Можно соединить отверстия с помощью специальных кусачек Дальгрена.

5. Основание костного лоскута слегка подпиливают и надламывают.

6. Кровотечение из краёв раны останавливают втиранием в спонгиозный слой кости пасты, состоящей из смеси воска с вазелином.

Третий этап -  рассечение в виде лоскута твёрдой мозговой оболочки.

1. После этого приступают к выполнению оперативного приёма.

2. После операции костный лоскут укладывают на место.

3. Чтобы он не провалился, распил кости следует делать скошенным.

4. Рану мягких тканей ушивают послойно.

Группы операций на головном мозге:

1. Операции при травмах головы. Переломы костей черепа, внутричерепные гематомы.

2. При абсцессах ГМ.

3. При сосудистых заболеваниях ГМ (окклюзии крупных сосудов и аневризмы сосудов ГМ).

4. При опухолях ГМ.

5. При гидроцефалии.

6. Стереотаксические операции.

7. Рентгеноэндоваскулярные.

8. Эндокопические.

9. Трансплантация тканей ГМ.

10. Операция при психических заболеваний.

Стереотаксис - использование различных технологий для осуществления прецизионной локализации цели во время операции у реального больного - нейронавигация.

Навигационные системы:

1.Рамные - жесткая привязка головы к раме, к которой крепится инструмент - локализация точки цели (краниотомия, биопсия).

2.Безрамные - пространственная привязка больного в объеме пространства вокруг операционного стола.

Показания: биопсия, пункция и дренирование гематом, пункция абсцессов, удаление инородных тел и т.д.

 

 

БИЛЕТ №2

1. Нижний этаж брюшной полости (границы). Синусы, каналы, карманы. Связь их с верхним этажом брюшной полости и полостью малого таза, значение при перитонитах. Типичные места образования абсцессов брюшной полости.

Нижний этаж между брыжей­кой поперечной ободочной кишки и малым тазом.

 

Восхо­дящая и нисходящая ободочные кишки, корень брыжейки тон­кой кишки делят нижний этаж брюшной полости на 4 отдела:

1. Правый боковой канал между восходя­щей ободочной кишкой и пра­вой боковой стенкой живота.

Переходит:

Вверху - в поддиафрагмальное пространство,

внизу — в правую подвздош­ную ямку, а затем в малый таз.

2. Левый боковой канал

Ограничен:

нисходящей ободоч­ной кишкой

левой боковой стенкой живота

переходит в левую подвздошную область.

3. Правый брыжеечный синус

справа - восходящей ободочной кишкой,

сверху - брыжейкой поперечной ободочной кишки,

слева и снизу - брыжейкой тонкой кишки.

4. Левый брыжеечный синус.

Сверху - брыжейкой поперечной ободочной кишки,

сле­ва - нисходящей ободочной кишкой и брыжейкой сигмовидной,

справа - брыжейкой тонкой кишки.

Снизу - не ограничен и сообщается с полостью малого таза.

Карманы брюшной полости. Брюшина, переходя с органа на орган, образует связки, рядом с которыми находятся углубле­ния, получившие названия карманов (recessus).

1. recessus duodenojejunalis у места перехода 12-перстной кишки в тощую.

2. recessus iliocaecalis superior у места впадения подвздошной кишки в слепую в области верхнего подвздошно-слепокишечного угла.

3. recessus iliocaecalis inferior в области нижнего подвздошно- слепокишечного угла.

4. recessus retrocaecalis – за слепой кишкой.

5. recessus intersigmoideus - воронкообразное углубление между брыжейкой сигмовидной кишки и париетальной брюши­ной, начало его обращено в левый боковой канал.

 

Чаще всего встречаются периаппендикулярные абсцессы.

Отграничение за счёт фибринозных слияний.

Абсцесс между петлями тонких кишок.

Чем ближе абсцесс к диафрагме, тем тяжелее.

2. Область предплечья (границы, внешние ориентиры, слои, фасции, фасциальные ложа и клетчаточные промежутки, мышцы, сосуды и нервы). Фасциальные ложа предплечья, клетчаточные промежутки. Клетчаточное пространство Пирогова и его связь с клетчаткой кисти и локтевой области. Топография срединного нерва на предплечье (ход, глубина залегания, взаиморасположение сосудисто-нервных элементов, проекция на кожу).

Границы:

Верхняя - на 4 см вниз от надмыщелков плеча,

Нижняя - граница соответствует линии, соединяющей основания шиловидных отростков.

Слои:

Кожа,

Подкожная жировая клетчатка,

Поверхностная фасция (поверхностные слои области)

 

Собственная фасция предплечья разделяет предплечье на 3 МФЛ:

Переднее:

1слой - круглый пронатор,

        лучевой сгибатель кисти,

        длинная ладонная мышца,

        локтевой сгибатель кисти.

2 слой - поверхностный сгибатель пальцев.

3 слой - длинный сгибатель первого пальца,

          глубокий сгибатель пальцев.

4 слой - только в дистальной трети, квадратный пронатор.

Заднее:

1слой - общий разгибатель пальцев,

         разгибатель 5-го пальца,

         локтевой разгибатель кисти.

2 слой - супинатор,

         длинная отводящая мышца 1-го пальца,

         короткий разгибатель 1ого пальца,

         длинный разгибатель 1ого пальца,

         разгибатель указательного пальца.

Наружное:

плечевая мышца,

длинный лучевой разгибатель кисти,

короткий лучевой разгибатель кисти.

Сосуды и нервы:

4 основных сосудисто-нервных пучка предплечья расположены в переднем мышечно-фасциальном ложе.

Клетчаточные пространства предплечья:

· Поверхностное клетчаточное пространство под СФ предплечья,

· Среднее клетчаточное пространство, расположенное между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев кисти,

· Глубокое клетчаточное пространство – пространство Пирогова (расположено в нижней трети предплечья и ограничено сверху глубоким сгибателем пальцев кисти, сзади – квадратным пронатором.)

n. medianus – от средины локтевой ямки или от средины расстояния между медиальным надмыщелком и сухожилием двуглавой мышцы и плеча до центральной части углубления между возвышениями 1-го и 5-го пальцев.

 

Ход:

В/3 – переднее ложе между головками круглого пронатора, пересекает локтевую артерию.

Нерв на всём протяжении сопровождает срединная артерия и вены.

 

С/3 – в переднем ложе между поверхностным и глубоким сгибателем пальцев.

 

Н/3 – переднее ложе, в срединной бороздке между сухожилием лучевого сгибателя пальцев, спереди прикрыт m. Palmaris longus

 

 

3.Операция аппендэктомия (показания, оперативный доступ, варианты оперативного приема).

Показания - острое или хроническое воспаление червеобразного отростка, опухоли.

Доступ:

Косой переменный разрез (8-10 см) в правой подвздошной области (по Волковичу-Дьяконову)

 

1. Разрез Волковича-Дьяконова проводят в правой подвздошной области, середина его проходит на границе средней и наружной трети линии соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком.

2. Рассекаем кожу вместе с ПЖК и ПФ

3. Вскрывают апоневроз наружной косой мышцы, внутреннюю косую мышцу, поперечную фасцию и брюшину.

4. В рану выводят купол слепой кишки с отростком.

5. Проводят отсечение брыжейки отростка на зажимах, культю ее лигируют.

6. У основания накладывают кисетный шов.

7. Отросток пережимают и перевязывают.

8. Культю отростка погружают в кисетный и Z- образный швы.

БИЛЕТ №3

1.Топография передне-боковой стенки живота (границы, деление на области). Проекция органов брюшной полости на передне-боковую стенку живота: желудка, двенадцатиперстноцй кишки, печени и желчного пузыря, селезенки, поджелудочной железы, отделов тонкой и толстой кишки, червеобразного отростка.

Полость живота включает брюшную полость, с различно расположенными по отношению к брюшине (интра-, мезо- или экстраперитонеально) внутренними органами и забрюшинное пространство, с забрюшинно расположенными органами .

Границы:

Верхне-наружняя - реберные дуги, сходящиеся у мечевидного отростка.

Нижне-наружняя - подвздошный гребень, передняя верхняя подвздошная ость, лобковый симфиз, лобковый бугорок.

Боковые - вертикальные линии, проведённые от передних концов XI ребер к гребням подвздошных костей.

 

Внутренние границы:

вверху - диафрагма,

внизу - отграничивается от полости малого таза условной плоскостью соответственно пограничной линии.

Пупочное кольцо - между мечевидным отростком и лобковым симфизом.

Паховая связка - кожная складка между брюшной стенкой и передней поверхностью бедра.

Горизонтальные линии:

верхняя (соединяет нижние точки X ребер)

нижняя (соединяет обе передние верхние подвздошные ости);

 

Вертикальные линии (идут вдоль наружных краев прямых мышц) делят живот на 9 областей,

3 парные и 3 непарные:

Непарные области - надчревная, пупочная и лобковая.

Парные области - правая и левая подреберные, правая и левая боковые и две паховые.

Проекции органов на переднюю брюшную стенку:

1)надчревная область - желудок, левая доля печени, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка;

2)в правом подреберье - правая доля печени, жёлчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки;

3)в левом подреберье - дно желудка, селезёнка, хвост поджелудочной железы, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки;

4)в пупочной области - петли тонкой кишки, поперечно ободочная кишка, нижняя горизонтальная и восходящая части двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, ворота почек, мочеточники;

5)в правой боковой области - восходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс правой почки;

6)в лобковой области - мочевой пузырь, нижние отделы мочеточников, матка, петли тонкой кишки;

7)в правой паховой области - слепая кишка, конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточник;

8)в левой паховой области - сигмовидная кишка, петли тонкой кишки, левый мочеточник.

2.Область плеча (границы, внешние ориентиры, слои, фасции, фасциальные ложа и клетчаточные промежутки, мышцы, сосуды и нервы). Топография плечевой артерии и срединного нерва (ход, глубина залегания, взаиморасположение сосудисто-нервных элементов, проекция на кожу).

Границы:

Верхняя – по краю большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины.

Нижняя – на 4 см выше надмыщелков плеча.

Слои:

Кожа,

Подкожная жировая клетчатка

Поверхностная фасция (поверхностные слои).

Собственная фасция на плече благодаря внутренней и наружной межмышечных перегородкам образует 2 МФЛ:

· Переднее:
двуглавая мышца плеча;
плечевая мышца;
клювоплечевая мышца;
плечелучевая мышца;

· Заднее:
трехглавая мышца плеча

Сосуды и нервы:

Главный СНП плеча – плечевая артерия, вена и срединный нерв.

 

Клетчаточные пространства:

в переднем МФЛ:

1) фасциальная щель основного сосудисто-нервного пучка;

2) передняя клетчаточная щель между двуглавой и плечевой мышцами в которой лежит мышечно-кожный нерв;

3) наружная клетчаточная щель между плечевой и плечелучевой мышцами, где лежит лучевой нерв. 

 

В заднем МФЛ:

1) фасциальное влагалище лучевого нерва.

Ход:

В/3                                                                 С/3                                                                            Н/3

Лежит в переднем МФЛ и проходит в медиальной бороздке плеча, прикрыт внутренним краем бицепса, а в н/3 может выходить из-под него.

 

в/3 нерв лежит кнаружи от артерии, в средней - кпереди, в н/3-строго медиально.

Проекция:

Плечевая артерия a. brachialis и срединный нерв – от точки на границе передней и средней третей ширины подмышечной ямки к точке на средине расстояния между внутренним краем сухожилия двуглавой мышцы и внутренним надмыщелком плечевой кости

3. Шов сухожилия, требования, виды, шов по Ланге, Кюнео, Беннелю, сравнительная характеристика.

Шовный материал должен быть прочным и обладать длительным периодом рассасывания, а так же бактерицидными свойствами.

 

Используют:

· шелк,

· лавсан,

· тонкую проволоку,

· хромированный кетгут,

· атравматические иглы, в основном прямые.

Шов Ланге:

1) Накладывают одной длинной лигатурой, которой вначале прошивают периферический конец сухожилия в поперечном направлении.

2) В местах выхода лигатуры сухожилие прошивают продольно так чтобы нити вышли в торце периферического конца.

3) Затем лигатуры проводят продольно с торца центрального конца сухожилия и выводят на боковую поверхность.

4) Когда концы сухожилий адаптированы, нити завязывают на поверхности сухожилия.

5) Этот шов хорошо адаптирует концы сухожилий, однако узел размещается на поверхности сухожилия, что мешает его скольжению.

 

 






Шов Кюнео:

1) Накладывают шов двумя прямыми иглами, надетыми на концы одной лигатуры.

2) Отступив на 2—2,5 см от конца сухожилия, его прошивают одной иглой в поперечном направлении.

3) Затем последовательно с двух сторон сухожилие прошивают в косом направлении так, чтобы стежки перекрещивались друг с другом.

4) Место последнего выкалывания иглы должно находиться на краю плоскости, сечения сухожилия.

5) Таким же образом накладывают шов на другой конец сухожилия, после чего нити завязывают.

 

Шов Беннелю:

1) Съемный внутриствольный шов с разгрузкой проксимального отрезка сухожилия.

2) В качестве шовного материала используют тонкую хром-молибденовую или танталовую проволоку.

3) Отступив 2—2.5 см от края проксимального отрезка, сухожилие прошивают в поперечном направлении.

4) Под этот шов подводят вторую проволоку, за которую поперечный шов может быть извлечен из сухожилия после того, как прочно срастутся его концы.

5) С помощью двух прямых игл проксимальный отрезок прошивают проволокой крест-накрест и выводят ее концы у края среза сухожилия.

6) Этой же проволокой в продольном направлении (со стороны среза прошивают длинный отрезок сухожилия.

7) Концы проволоки выводят из сухожилия под острым углом и проводят через кожу.

8) Натянув концы проволоки до полной адаптации срезов сухожилия, их проводят через отверстие в пуговице и связывают на ней.

9) Проволоку, с помощью которой будет удалена после сращения сухожилия фиксирующая его проволока, также выводят на кожу и закрепляют на другой пуговице.

10) Для снятия шва отсекают фиксирующую сухожилие проволоку под пуговицей и вытягивают ее.

БИЛЕТ №4

1.Фасция (определение), классификация фасций, микроскопическая структура, функции. Общая конструкция фасциального каркаса человеческого тела. Фасциальные ложа и межмышечные перегородки, клетчаточные пространства. Законы Н.И.Пирогова построения фасциальных влагалищ сосудисто-нервных пучков. Прикладное значение фасций. Футлярная новокаиновая блокада. Компартмент-синдром.

Фасция – плотная оформленная соединительная ткань пластинчатого вида, покрывающая мышцы, сухожилия, сосуды, нервы и органы.

 

Апоневроз фиброзного характера, толще фасции.

 

Классификация фасций:
1.Мышечные,
2.Параангинальные,
3.Целомические.

Микроскопическая структура, 3 компонента:

· Волокна (коллагеновые, эластические) Волокон много, упорядочено расположены, образуя толстые пучки.

· Основное вещество (гликозамингликаны и протеогликаны в небольшом количестве).

· Клеточные элементы (клеток очень мало, имеют фибробласты, гистиоциты, макрофаги, тучные клетки).

 

Особенности:

· много волокон,

· мало клеток,

· волокна упорядочены и собраны в пучки.

 

Функции:

1.Опорно-механическая (мягкий скелет для СНП),

2.Трофическая (метаболическая),

3.Защитная (барьерная),

4.Репаративная (пластическая) – восстановление тканей,

5.Регуляция крово- и лимфообращения,

6.Морфогенетическая (структурообразование).

 

Общая конструкция фасциального каркаса человеческого тела

 

1) На верхних и нижних конечностях выделяется ПЖК, в толще лежит ПФ

Под ПФ лежат поверхностные сосуды и нервы

2) СФ более плотная и толстая. Соединена с костью широкими межмышечными фасциальными перегородками. Образуются МФЛ (т.о. футлярное строение)

 

Законы Пирогова:

1.Фасциальные влагалища СНП образованы удвоенными фасциями мышц, лежащих возле сосудов, иначе говоря, собственной фасцией мышц.

2.Форма фасциальных влагалищ призматическая – на поперечном срезе треугольная.

3.Вершина призматического влагалища СНП соединяется с близлежащей костью, то есть сливается с МФ перегородкой.

 




Прикладное значение фасций

 

1.Определение закономерности развития гнойных процессов

2.Фасциальные влагалища СНП помогают сосудистому хирургу ориентироваться при операциях

3.Основа футлярных новокаиновых блокад (травма конечности, краш-синдром)

4.Использование фасций в качестве пластического материала при операциях на суставах, сухожилиях, сосудах.

 

Компартмент-синдром – симптомокомплекс, при котором наблюдается повышение подфасциального давления в МФ футлярах и это приводит к ишемиям и некрозу.

 

Причины:

1) Посттравматическая гематома,

2) Воспалительный отек,

3) Краш-синдром.

 

БИЛЕТ №5

1. Мозговой отдел головы. Лобно-теменно-затылочная область (границы, внешние ориентиры, слои, фасции и клетчаточные промежутки, сосуды и нервы). Кости свода черепа, особенности их строения. Особенности артериального кровоснабжения покровов свода черепа (источники, глубина залегания, ход сосудов, значение при операциях). Особенности венозного оттока, три слоя вен.

Мозговой отдел

Граница: между ними верхний край глазницы, скуловая дуга, верхушка сосцевидного отростка, верхняя выйная линия.

 

Области:

· Область свода,

· Лобно-теменно-затылочная область,

· Височная,

· Сосцевидная.

 

Лобно-теменно-затылочная область.

Спереди – верхний край глазницы.

С боков – верхняя височная линия теменной кости.

Сзади – верхней выйной линией затылочной кости.

 

Слои:

· кожа,

· подкожная жировая клетчатка,

· мышечно-апоневротический шлем,

· рыхлая (подапоневротическая) клетчатка,

· надкостница,

· рыхлая (поднадкостничная) клетчатка,

· кость,

· твердая мозговая оболочка.

 

1-3 слой - скальп

 

Костная основа области свода:

чешуя трех костей: лобной, парных теменных, височных и затылочной.

 

Структура костей одинакова и имеет 3-хслойное строение:

· наружную кортикальную пластинку – прочная,

· губчатое вещество (диплоэ) – много вен,

· внутреннюю кортикальную пластинку – стекловидная.

 

Кровоснабжение мозгового отдела головы:

1.Наружные покровы головы в основном кровоснабжают ветви наружной сонной артерии:

a) поверхностная височная артерия,

b) затылочные артерии,

c) ветви верхней челюстной артерии.

 

Лобный отдел кровоснабжают лобные ветви глазничной артерии из бассейна внутренней сонной артерии, выходящие на поверхность из полости черепа через верхнюю глазничную щель.

 

2.Многочисленные анастомозы в подкожной клетчатке головы играют регулирующую роль, а так же обеспечивают хорошее заживление ран головы.

 

3.Сосуды свода лежат эпифасциально на мышечно-апоневротическом шлеме и связаны своей адвентицией с фиброзными отрогами, что объясняет сильное кровотечение при ранах головы. Это связано с тем, что артерии и вены покровов головы как бы растянуты соединительнотканными тяжами, сращенными с их адвентицией.

 

4.Ход сосудов на своде имеет радиарное направление, т.е.сосуды идут по меридианам головы. Это необходимо учитывать при оперативных доступах. Основание подковообразного доступа должно быть направлено к основанию черепа, откуда приходят крупные сосуды.

 

Венозный отток в мозговом отделе:

(три слоя вен (три этажа) в покровных тканях головы)

На своде выделяют:

1.вены мягких тканей головы, в основном это вены, расположенные в подкожной клетчатке;

2.вены губчатого вещества кости (v.diploicae);

3.вены-синусы ТМО, которые принимают в себя вены ГМ.

Вены губчатого вещества костей свода черепа (диплоитические вены) залегают в каналах diploe, соединяются между собой и направляются преимущественно в сторону основания черепа.

 

Одна часть vv.diploicae, пройдя через отверстия во внутренней пластинке костей черепа, вливается в синусы твёрдой мозговой оболочки, другая часть вен через эмиссарные вены, vv.emissariae, соединяется с венами наружных покровов головы.

 

Т.о., все 3 этажа, vv.diploicae и вены наружных покровов головы, а также синусы ТМО соединяются между собой посредством вен-выпускников (вен-эмиссариев).

 

Крупные диплоические вены:

· v.diploica frontalis залегает в толще чешуи лобной кости, вблизи средней линии и несет венозную кровь частично в верхний сагиттальный синус и частично – в надглазничную вену (v.supraorbitalis)

 

· v.diploica temporalis anterior впадает в крылотеменной синус и глубокую височную вену

 

· v.diploica temporalis posterior собирает венозную кровь из терминальной и височной костей и в области сосцевидной эмиссарной вены (v.emissaria mastoidea), впадает в поперечный синус и в заднюю ушную вену

 

· v.diploica occipitalis вливается в поперечный синус или через затылочную эмиссарную вену, в затылочную вену.

 

Эмиссарные вены (v.emissariae) проходят через ряд отверстий черепа и соединяют между собой вены наружных покровов головы с венами полости черепа. К vv.emissariae относятся:

 

· v.emissaria parietalis проходит через foramen parietale теменной кости. Она соединяет между собой sinus sagittalis superior и v.temporalis superficialis

 

· v.emissaria occipitalis располагается в окружности наружного затылочного выступа и соединяет между собой sinus transverses и confluens sinuum с vv.occipitales

 

· v.emissaria condylaris залегает в canalis condylodeus затылочной кости. Она соединяет сигмовидный синус с глубокой шейной веной и наружным позвоночным венозным сплетением

 

· v.emissariae mastoidea идет через foramen mastoideum височной кости и связывает sinus sigmoideus с v.occipitalis или v.auricularis posterior.

 

К эмиссарным венам относят также венозные сплетения, сопровождающие сосуды и нервы в отверстиях черепа:

 

· plexus venosus canalis caroticus по ходу a.carotis interna соединяет sinus cavernosus с sinus pterygoideus;

· вену рваного отверстия в области этого отверстия, венозное сплетение овального отверстия проходят через овальное отверстие;

· plexus venosus canalis hypoglossi окружает подъязычный нерв в одноименном канале и соединяет верхнюю луковицу внутренней яремной вены с передним позвоночным венозным сплетением.

БИЛЕТ №7

1.Топография наружного треугольника шеи (границы, внешние ориентиры, слои, фасции и клетчаточные промежутки, сосуды и нервы). Лопаточно-ключичный треугольник. Сосудисто-нервный пучок наружного треугольника. Лопаточно-трапециевидный треугольник. Сосудисто-нервные образования. Проекция на кожу подключичной артерии, оперативный доступ к артерии по Петровскому.

Наружный треугольник шеи

Границы:

· ключица,

· грудино-ключично-сосцевидная мышца,

· трапециевидная мышца.

 

Основной СНП:

· подключичная артерия,

· вена,

· плечевое сплетение.

В пределах наружного ∆ выявляют:

 

1.Лопаточно-трапецивидный ∆

Границы:

· трапециевидная,

· грудино-ключично-сосцевидная мышца,

· нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы.

 

2.Лопаточно-ключичный ∆

Границы:

· нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы,

· грудино-ключично-сосцевидная мышца,

· ключица.

Здесь СНП.

Фасции:

1.Поверхностная;

2.Поверхностный листок СФ;

3.Глубокий листок собственной фасции;

4.Внутренностная фасция;

5.Предпозвоночная.

Клетчаточные промежутки:

1.Подожная клетчатка;

2.Мешки подчелюстной слюной железы и кивательной мышцы;

3.Слепые мешки Груббера и Надгрудинное клетчаточное пространство;

4.Щель СНП, предорганное и позадиорганное пространство;

5.Глубокое предпозвоночное пространство, клетчаточное пространство бокового треугольника шеи.

Подключичная артерия (a. subclavia) проецируется по ли­нии, проведенной на 1,5-2 см выше середины ключицы и парал­лельно последней.

 

В на­ружном ∆ шеи лежат:

1.третий отдел подключич артерии от нее отходит поперечная артерия шеи.

2.все эл подключич СНП соед вместе переходят в подмышечную ямку на верхнюю конечность.

3.Кнутри от артерии лежит вена, кзади, выше и кнаружи на I см — пучки плечевого сплетения. Латерал часть подключич вены кпереди и книзу от подключич артерии. Оба эти сосуда пересекают верхнюю поверхность 1-го ребра. Позади подклю­чичной артерии располагается купол плевры, возвышающийся над грудинным концом ключицы.

Доступ по Петровскому.

Делают разрез в виде перевернутой буквы Т.

Вертикальный разрез располагается по нижней трети внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, пересекает ключицу в зоне ее сочленения с грудиной и продолжается вниз до 6 см. Горизонтальный разрез идет по проекции ключицы. Рассекают капсулу грудино-ключичного сустава и затем осуществляют остеотомию ключицы в наружной ее трети. Получают два треугольных лоскута: верхний с ключицей держится на грудино-ключично-сосцевидной мышце, нижний с мышечной массой — на большой грудной мышце. Лоскуты разводят, при этом полностью обнажается подключичная артерия.

Показания:

· переломы ключицы с выраженным смещением отломков,

· тканевая и костная интерпозиция,

· сдавление СНП или возможность его повреждения в процессе закрытой репозиции.

2.Область плеча (границы, внешние ориентиры, слои, фасции, фасциальные ложа и клетчаточные промежутки, мышцы, сосуды и нервы). Топография лучевого нерва на плече и в локтевой ямке (ход, глубина залегания, взаиморасположение, проекция на кожу).

Границы:

Верхняя – по краю большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины.

Нижняя – на 4 см выше надмыщелков плеча.

Слои:

Кожа,

Подкожная жировая клетчатка

Поверхностная фасция (поверхностные слои).

Собственная фасция на плече благодаря внутренней и наружной межмышечных перегородкам образует 2 МФЛ:

· Переднее:
двуглавая мышца плеча;
плечевая мышца;
клювоплечевая мышца;
плечелучевая мышца;

· Заднее:
трехглавая мышца плеча

Сосуды и нервы:

Главный СНП плеча – плечевая артерия, вена и срединный нерв.

 

Клетчаточные пространства:

в переднем МФЛ:

1) фасциальная щель основного сосудисто-нервного пучка;

2) передняя клетчаточная щель между двуглавой и плечевой мышцами в которой лежит мышечно-кожный нерв;

3) наружная клетчаточная щель между плечевой и плечелучевой мышцами, где лежит лучевой нерв. 

 

В заднем МФЛ:

1) фасциальное влагалище лучевого нерва.

Ход:

В/3                                                                 С/3                                                                            Н/3

Лежит в переднем МФЛ и проходит в медиальной бороздке плеча, прикрыт внутренним краем бицепса, а в н/3 может выходить из-под него.

 

в/3 нерв лежит кнаружи от артерии, в средней - кпереди, в н/3-строго медиально.

 

Проекция:

Плечевая артерия a. brachialis и срединный нерв – от точки на границе передней и средней третей ширины подмышечной ямки к точке на средине расстояния между внутренним краем сухожилия двуглавой мышцы и внутренним надмыщелком плечевой кости

 

Топография лучевого нерва на плече и в локтевой ямке (ход, глубина залегания, взаиморасположение, проекция на кожу).

Ход:

В/3 – переднее МФЛ, между клювоплечевой мышцей и короткой головкой двуглавой, кнаружи и кзади от плечевой артерии, дистальнее переходит через внутреннюю межмышечную перегородку в заднее ложе;

С/3 – нерв и глубокая артерич плеча располагаются в заднем МФЛ в canalis humeromuscularis, на плечевой кости под трехглавой мышцей.

Н/3 – Нерв прободает наружную межмышечную перегородку и вместе с артерией collateralis radialis переходит в переднее ложе, лежит между плечевой и плечелучевой мышцами.

 

Выходит в ЛЯ у верхней границы области м/д плечелучевой и плечевой мышцами, на уровне локтевого сгиба делится на поверхностную и глубокую ветвь.

 

Поверхностая ветвь + лучевая артерия = наружный СНП предплечья.

Глубокая ветвь уходит под супинатор в супинаторный канал, по выходе из которого на задней поверхности предплечья делится на мышечные ветви.

 

Проекция:

В В/3 на внутреннюю бороздку плеча, в С/3 и Н/3 на линию, от середины заднего края дельтовидной мышцы к наружному надмыщелку плеча.

3.Несвободная кожная пластика, показания, виды (индийский способ, итальянский способ). Способ мигрирующего стебля по Филатову (показания, техника). Современные способы пластики с использованием микрохирургической техники, места забора полнослойных лоскутов на сосудистой ножке.

Кожная пластика – хир. операция, предпринимаемая для закрытия дефектов кожного покрова после ранений, ожогов, отморожений, обширных операций по поводу онкологических заболеваний, трофических язв, врождённых пороков развития.

 

При этом методе донорский лоскут сохраняет связь с материнской поверхностью.

Делится на:

пластика местными тканями (закрытие небольших участков);

пластику лоскутами на ножке.

 

Индийский способ - кожный лоскут перемещается с области лба в область носа.

Итальянский способ - способ пластики носа из кожи плеча.






БИЛЕТ №8

1.Область плеча (границы, внешние ориентиры, слои, фасции, фасциальные ложа и клетчаточные промежутки, мышцы, сосуды и нервы). Топография локтевого нерва на плече и в локтевой области (ход, глубина залегания, взаиморасположение сосудисто-нервных элементов, проекция на кожу).

Границы:

Верхняя – по краю большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины.

Нижняя – на 4 см выше надмыщелков плеча.

Слои:

Кожа,

Подкожная жировая клетчатка

Поверхностная фасция (поверхностные слои).

Собственная фасция на плече благодаря внутренней и наружной межмышечных перегородкам образует 2 МФЛ:

· Переднее:
двуглавая мышца плеча;
плечевая мышца;
клювоплечевая мышца;
плечелучевая мышца;

· Заднее:
трехглавая мышца плеча

Сосуды и нервы:

Главный СНП плеча – плечевая артерия, вена и срединный нерв.

 

Клетчаточные пространства:

в переднем МФЛ:

1) фасциальная щель основного сосудисто-нервного пучка;

2) передняя клетчаточная щель между двуглавой и плечевой мышцами в которой лежит мышечно-кожный нерв;

3) наружная клетчаточная щель между плечевой и плечелучевой мышцами, где лежит лучевой нерв. 

 

В заднем МФЛ:

1) фасциальное влагалище лучевого нерва.

Ход:

В/3                                                                 С/3                                                                            Н/3

Лежит в переднем МФЛ и проходит в медиальной бороздке плеча, прикрыт внутренним краем бицепса, а в н/3 может выходить из-под него.

 

в/3 нерв лежит кнаружи от артерии, в средней - кпереди, в н/3-строго медиально.

 

Проекция:

Плечевая артерия a. brachialis и срединный нерв – от точки на границе передней и средней третей ширины подмышечной ямки к точке на средине расстояния между внутренним краем сухожилия двуглавой мышцы и внутренним надмыщелком плечевой кости.

 

Топография локтевого нерва на плече и в локтевой области (ход, глубина залегания, взаиморасположение сосудисто-нервных элементов, проекция на кожу).

 

Ход:

В/3 – в переднем ФЛ, кзади и кнутри от плечевой артерии.

С/3 – прободает внутреннююмежмышечную перегородку и вместе с a.collateralis ulnaris в заднее ложе.

Н/3 – в заднем ФЛ под СФ

 

На задней поверхности ЛО м/д внутренним надмыщелком и локтевым отростком лежит покрытый СФ локтевой нерв, который направляется затем в переднее ложе предплечья, присоединяясь к локтевой артерии и образуя с ней внутренний СНП предплечья.

 

Проекция:

От вершины подмышечной ямки к внутреннему надмыщелку плечевой кости.

 

2. Топография легких. Поверхности, границы. Структурная организация (доли, зоны и сегменты), скелетотопия борозд. Ворота, корень легкого и легочная связка. Синтопия сосудисто-нервных образований и бронхов правого и левого корней легкого.

Легкое – парный орган ДС. Покрыты висцеральной плеврой.

Поверхности:

· facies costalis,

· facies mediastinalis (здесь ворота лёгкого),

· facies diaphragmatica,

· верхушка лёгкого.

 

Границы:

Слева, нижняя:

· Парастернальная линия на уровне 5-го ребра,

· Среднеключичной – 7-е ребро,

· Среднеподмышечная – нижний край 7-го ребра,

· Лопаточная линия – 9-е ребро,

· Околопозвоночная – 11 ребро.

 

Справа, нижняя от 6-го ребра:

· Среднеключичная по верхнему края 7-го ребра,

· Среднеподмышечная – нижний край 7-го ребра,

· Лопаточная линия по 9-му ребру,

· Околопозвоночная по 11-му ребру.

 

Структурная организация:

В правом – 3 доли,

В левом – 2 доли.

 

Которые разделены бороздами:

главная – от остистого отростка 3-го грудного позвонка к месту перехода 6-го ребра в хрящ

добавочная – от точки пересечения главной борозды со средней подмышечной линии к месту прикрепления к грудине хряща 4-го ребра.

 

Сегмент – участок легочной ткани, вентилируемая бронхом 3-го порядка.

 

Сегменты

Правое лёгкое:

Верхняя доля:

1. Верхушечный,

2. Задний

3. Передний

Средняя доля:

4. Латеральный

5. Медиальный

Нижняя доля:

6. Верхушечный

7. Медиальный базальный

8. Передний базальный

9. Латеральный базальный

10. Задний базальный

 

Левое лёгкое:

Верхняя доля:

1. Верхушечный,

2. Задний,

3. Передний,






Верхний язычковый,

Нижний язычковый.

Нижняя доля:

6. Верхушечный,

7. Медиальный базальный,

8. Передний базальный,

9. Латеральный базальный,

10. Задний базальный.

 

Корень лёгкого – комплекс главного бронха и сосудисто-нервных образований, расположенных в воротах лёгкого. Корни и ворота не покрыты висцеральной плеврой.


Висцеральная плевра отсутствует и на тех местах внутренней поверхности легких, от которых к диафрагме идёт lig. Pulmonare, представляющая собой дубликатуру плевры, протянувшуюся от корня легкого к диафрагме.

 

Справа: БАВ

Слева: АБВ

Спереди назад: ВАБ

 


Элементы корня лёгкого

Дыхательные Трофические
Легочные артерии Легочные вены Главные бронхи Бронхиальные артерии Бронхиальные вены Ветви блуждающего нерва Симпатические периартериальные сплетения Лимфатические узлы и сосуды

!!!Питание легочной ткани осуществляется при помощи бронхиальных артерий и вен (2-6 штук).

Бронхиальные артерии отходят от грудного отдела аорты!!!

Нижняя трахеостомия.

1. Больной на спине. Под плечи валик.

2. Голову строго по средней линии. Хирург справа.

3. Продольный разрез кожи с ПЖК длиной 6-7 см строго по средней линии от уровня перстневидного хряща до яремной вырезки.

4. Тупыми зубчатыми крючками широко разводят края раны.

5. По желобоватому зонду рассекают «белую линию» шеи и края грудино-подъязычных и грудино-щитовидных мышц разводят тупыми крючками в стороны.

6. Тупым крючком Фарабефа оттягивают перешеек щитовидки.

7. Если в клетчатке встречаются крупные артерии и вены, то их перевязывают.

8. Кольца трахеи фиксируют двумя острыми однозубыми крючками.

9. Остроконечным скальпелем перфорируют стенку трахеи, вводя скальпель на глубину не более 0,6 см, рассекают 3-е (или 3-е и 4-е кольцо) трахеи.

10. В отверстие трахеи вводят трахеорасширитель Труссо (или Вельфлера) и, раздвинув края разреза трахеи, трахеотомическую трубку (сначала щиток параллельно оси трахеи, затем плавно переводят в положение перпендикулярно)

11. Трахеостомическую трубку фиксируют на шее марлевыми тесемками или пришивают к коже за ушки на щитке.

 

Верхняя трахеостомия.

1. Разрез 5-6 см проводят по средней линии шеи от середины щитовидного хряща книзу.

2. Продольный разрез кожи с ПЖК, рассекают «белую линию» шеи по зонду.

3. Длинные мышцы гортани разводят в стороны и обнажают перстневидный хрящ с перстневидно-щитовидной мышцей.

4. Ниже перстневидного хряща рассекают поперечную фасцию, идущую от перешейка щитовидки к щитовидному хрящу.

5. Сдвигают перешеек книзу и оттягивают его крючком, обнажая первые 2-3 кольца трахеи.

6. Фиксируя трахею острыми однозубыми крючками, рассекают в продольном направлении 1 или 2 кольца трахеи.

7. Края разреза расширяют трахеорасширителем.

8. В трахею вводят трубку.

 

Осложнения:

· Кровотечения и аспирация крови в дыхательные пути.

· Введение трахеостомической трубки мимо трахеи в паратрахеальное пространство или в подслизистый слой.

· Несоответствие разреза трахеи и трубки (маленького размера трубка), развитие воздушной эмфиземы.

БИЛЕТ №9

БИЛЕТ №10


1. Оболочки головного мозга. Межоболочечные пространства, значение при черепно-мозговых травмах. Понятие о проникающих и непроникающих ранах черепа. Твердая мозговая оболочка, ее синусы. Фиксация головного мозга. Схема ликвороциркуляции.

Оболочки головного мозга:

· твердая;

· паутинная;

· сосудистая (вместе c 2-ой составляют мягкую мозговую оболочку/ лептоменингс).

 

1. Эпидуральное пространство – эпидуральная жидкость

2. ТМО – 2 листка, между которыми – слой рыхлой клетчатки

3.Субдуральное пространство – цереброспинальная жидкость

4.Арахноидальное – межу извилинами, не заходит в борозды

5.Субарахноидальное пространство – цереброспинальная жидкость

6. Сосудистая оболочка – лежит на веществе ГМ и проникает в борозды ГМ

 

Субарахноидальное пространство содержит цереброспинальную жидкость и является частью общей ликвородинамической системы головного и спинного мозга.

 

Пространство заполнено рыхлой тканью, в которой выделяют:

· ликвороносные каналы (ЛК),

· субарахноидальные ячейки (СЯ)

 

ЛК – сеть трубок – главное русло движения ликвора,

СЯ – место, где происходит обмен между веществом мозга и ликвора.

 

В определенных местах между паутинной и сосудистой оболочками образуются более широкие щели - цистерны (их 5):

1. цистерна мозжечка,

2. средняя цистерна,

3. межножковые цистерны,

4. боковые цистерны,

5. цистерна перекреста зрительных нервов.

 

Выросты ПО, врастают в венозные синусы и диплоэ – пахиноновые грануляции (отток ликвора в венозное русло)

 

Система ликворообращения состоит из трех звеньев:

1.продукция ликвора – сосудистые сплетения боковых желудочков головного мозга (СС)

2.циркуляция ликвора - субарахноидальные ячейки, ликвороносные каналы, цистерны

3.резорбция ликвора – пахиновы грануляции

 

Фиксация головного мозга в полости черепа обеспечивают:

1.вены ГМ и пахионовы грануляции – сверху

2.ЧМН – снизу

3.оболочки ГМ

4.внутричерепное давление.

 

Гематомы: эпидуральные, субдуральные и субарахноидальные.

Место и источники образования межоболочечных гематом.

 

Пространство - Источник:

1.Эпидуральное - Средняя оболочечная артерия (a.meningea media), диплоэ, вены-синусы.

2. Субдуральное - Вены сосудистой оболочки, вены – синусы

3. Субарахноидальное - Сосуды мягкой мозговой оболочки и вещества головного мозга

 

2.Топография перикарда (отделы, синусы, взаимоотношения с соседними органами и тканями, кровоснабжение, иннервация). Точки пункции перикарда, показания.

Перикард - серозная оболочка, покрывающая сердце.

 

Выделяют 2 листка: париетальный и висцеральный.

 

Париетальный более толстый, имеет наружный фиброзный и внутрен­ний серозный слой, образует сердечную сум­ку.

 

Сердечная сумка расположена в пространстве между диа­фрагмой (снизу), медиастинальными плеврами (по сторонам), грудной стенкой (спереди) и позвоночником и органами заднего средостения (сзади).

 

Выделяют 4 отдела:

· Передний (грудинореберный);

· Нижний (диафрагмальный);

· Задний (медиастинпальный);

· Боковые (плевральные).

 

Передний отдел начинается от его переходной складки на восходящей аорте и легочном стволе н простирается до диафрагмы. Он имеет форму выпуклой кпереди треугольной пластинки, обращенной вершиной кверху. Этот от­дел фиксирован к грудной стенке посредством верхней и нижней грудино-перикардиальных связок.

Нижний отдел сращен с диафрагмой. Боковые отделы сращены с париетальной плеврой.

За­дний отдел фиксирован трахеоперикардиальной и позвоночнопе- рикардиальной связками.

 

Висцеральный листок (эпикард), покрывает наружную поверхность сердца. Между париетальным и висце­ральным листками имеется щелевидное пространство — полость перикарда.

 

В полости перикарда имеется синусы или пазухи.

Синус - резервное пространство в полости перикар­да, расположенное в месте перехода одного отдела перикарда в другой.

 

Выделяют синусы:

· передненижний,

· задненижний,

· поперечный,

· косой.

 

Передненижний - между грудино-реберным и нижним (диафрагмальным) отделом.

Задненижний синус - средостенным и нижним (диафрагмальным) отделом.

Поперечный синус лежит вверху заднего отдела и спереди ограничен висце­ральным листком перикарда, окружающим восходящую аорту и легочный ствол, сзади — правым и левым предсердиями, сердеч­ными ушками и верхней полой веной, сверху — правой легочной артерией, снизу — левым желудочком и предсердиями. Попереч­ный синус обеспечивает сообщение задней части перикарда с передней. В него легко войти, если отодвинуть аорту и легочную артерию кпереди, а верхнюю полую вену кзади.

Косой синус рас­положен между нижней полой и легочными венами.

Спереди он ограничен задней поверхностью левого предсердия,

сзади — зад­ней стенкой перикарда. В различных отделах переходной складки между эпикардом и перикардом имеется ряд бухтообразных щелевидных углублений — заворотов перикарда.

Взаимоотношения эпикарда с сердцем и крупными сосуда­ми.

 

Желудочки сердца полностью покрыты висцеральным лист­ком перикарда (эпикардом), т. е. лежат в полости сердечной сумки. Предсердия покрыты эпикардом частично. Не покрыта эпикардом задняя поверхность левого предсердия между устьями легочных вен, обращенная к заднему средостению. Часть задней поверх­ности правого предсердия, между устьями полых вен, также не покрыта эпикардом. Аорта покрыта эпикардом до места перехода в дугу (5—6 см), а легочный ствол покрыт до места его деления на правую и левую легочную артерию. Конечные отделы верхней и нижней полой вен покрыты эпикардом спереди и с боков и нахо­дятся в полости перикарда.

 

Пункция перикарда – хирургическая манипуляция, при которой производится чрескожный прокол париетального листка перикарда.

 

Показания: Экссудативный перикардит, гемоперикапдиум.

Обезболивание: Местная анестезия 1% р-ра лидокаина или новокаина.

 

Положение: полусидячее положение в постели с хорошим подголовником.


Техника по Марфану:  прокол под мечевидным отростком по средней линии, косо вверх на глубину 4 см, затем иглу поворачивают кзади и проникают в полость перикарда.

 

Техника по Ларрею: Больной на спине. Прокол слева у места соединения мечевидного отростка с реберной дугой. Продвинуть иглу внутрь на 1-2 см, повернув иглу кверху и кнутри, продвигают дальше на 3-4 см. В полость вводят 10-12 мл окрашенной жидкости, при повторной манипуляции производят отсасывание жидкости.



БИЛЕТ №11

1.Область шеи. Сонный треугольник (границы, внешние ориентиры, слои, фасции, сосуды и нервы). Топография сонной артерии (ход, глубина залегания, взаимоотношения с соседними сосудисто-нервными образованиями). Сино-каротидная рефлексогенная зона. Ветви наружной сонной артерии. Топография подъязычного нерва и его верхней ветви, верхнего гортанного нерва, симпатического ствола, его узлов и сердечных нервов. Отделы внутренней сонной артерии.

Топография сонного треугольника:

Внешние ориентиры сонного треугольника. Подъязычная кость, щитовидный хрящ, перстневидный хрящ, передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

 

Границы сонного треугольника:

Верхняя - проекция заднего брюшка m. digastricus,

передняя - проекция верхнего брюшка m. omohyoideus,

задняя - передний край т. sternocleidomastoideus.

Проекции сосудов и нервов в области сонного треугольника на кожу:

Основной (медиальный) СНП шеи (сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв) проецируется по биссектрисе угла, образованного передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и проекцией лопаточно-подъязычной мышцы.

Сонная артерия представляет собой парную артерию, которая берет свое начало в грудной полости. Основная функция общей сонной артерии – кровоснабжение мозга, глаз и большей части головы.

Строение сонной артерии:

Общая сонная артерия делится на две: левую и правую. Правая берет свое начало в районе плечеголовного ствола, а левая в районе дуги аорты.

Из этого следует, что левая артерия на один-три сантиметра длиннее правой артерии.

 

Далее общая сонная артерия двигается вертикально вверх от аорты, минуя грудную клетку, и выходит в шейную область.

 

В шейной области сонная артерия располагается перед поверхностью поперечных отростков шейных позвонков и мышц, которые покрывают их. Сбоку от пищевода и трахеи, позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

 

По мере подъема сонная артерия не делится и только в области верхнего края щитовидного хряща раздваивается на наружную сонную артерию и внутреннюю сонную артерию.

 

На месте деления находится расширенная часть сонной артерии – сонный синус, рядом с которым расположен сонный гломус.

Основной функцией сонной артерии, как уже указывалось выше, является кровоснабжение мозга, глаз и большей части головы.

 

Вну́тренняя со́нная арте́рия (лат. artéria carótis intérna) — парная крупная артерия шеи и головы. Берёт своё начало от бифуркации общей сонной артерии, где последняя делится на внутреннюю и наружную сонную артерии.

·  «шейная» (лат. pars cervicalis),

· «каменистая» (лат. pars petrosa),

· «пещеристая» (лат. pars cavernosa),

· «мозговая» (лат. pars cerebralis).

Однако, в клинической практике больше придерживаются рекомендаций Bouthillier 1996 года, который описывает семь анатомических сегментов внутренней сонной артерии. Его классификационная система часто используется в практике нейрохирургами, нейрокардиологами и неврологами, и является единственной, которая базируется на ангиографическом представлении артерии и её топографическом расположении.

2. Область мышечной и сосудистой лакуны (определение, границы, связки, положение сосудов и нервов), внутреннее кольцо бедренного канала.

Мышечная и сосудистые лакуны – пограничная область между тазом и бедром, где сосуды, нервы, мышцы и фасции таза переходит на бедро.

Границы:
Спереди - пупартова связка,
Латерально - подвздошно-гребешковая дуга,
Медиально - лакунарная связка,
Сзади - лонная связка.

Мышечная лакуна: большая поясничная и подвздошная мышцы и бедренный нерв.

Сосудистая лакуна: бедренный нерв, артерия и вена, в медиальном отделе рыхлая клетчатка и лимфаузел.

Бедренный канал (canalis femoralis) —в норме бедренное кольцо; это путь, который проходит грыжевой мешок при формировании грыжи.

Внутренее кольцо пахового канала-медиал участок сосудистой лакуны. Его стенки: передняя-паховая связка, задняя-лонная связка, латерально – фасциальное влагалище бедренной вены, Медиально-лакунарная связка.

Стенки бедренного канала:передняя- поверхностный листок широкой фасции бедра, сзади — глубокий листок широкой фасции бедра, наружняя — влагалище бедренной вены; имеет внутреннее отверстие — бедренное кольцо и наружное — подкожное кольцо.

Корона смерти- повреждение запирательной артерии при грыжесечении через лакунарную или паховую связку.

Паховые грыжи (косые и прямые). При косой - грыжевой мешок через глубокое паховое кольцо, паховый канал и выходит через поверхностное паховое кольцо, спускаясь в мошонку. Семенной канатик лежит медиально или медиально и кзади от грыжевого мешка. Если отросток брюшины, проходящий по паховому каналу, не зарастает, возникает врожденная паховая грыжа, яичко в такой грыже находится в грыжевом мешке. Пластика направлена на укрепление передней стенки пахового канала. При прямой - через медиальную паховую ямку, растягивает заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию) и выходит через поверхностное кольцо. Грыжевой мешок проходит вне семенного канатика, но не спускается в мошонку. Пластика грыжевых ворот направлена на укрепление задней стенки пахового канала.







Операции при гнойных заболеваниях мягких тканей. Принципы и ход операции при гнойно-воспалительных заболеваниях на конечностях. Разрезы и их топографо-анатомическое обоснование при флегмонах надплечья и плеча, предплечья, бедра, голени, стопы. Значение работ В.Ю.Войно-Ясенецкого. Топографо-анатомическое обоснование разрезов при флегмонах кисти и панарициях. Где нельзя делать разрезы на кисти? Подкожный панариций.

 

На начальных этапах развития воспалительного процесса возможно консервативное лечение в виде антибактериальной терапии, ванночек с гипертоническим раствором соли и физиотерапевтических процедур.

 

Положение конечности: Оперируемую конечность отво­дят и укрепляют в положении крайней супинации на столике или доске, подложенной под конечность и верхнюю часть спины трупа.

Обезболивание: Проводниковая анестезия пальца по Оберсту - Лукашевичу. В боковые поверхности основной фаланги пальца вводят 1 % раствор новокаина (лидокаина) и на основание пальца накладывают жгут. Жгут задерживает анесте­тик в тканях пальца и обеспечивает временный гемостаз в ходе операции. Подождав 5-8 мин, приступают к операции вскрытия панариция.

Техника: Вскрытие подкожного панариция ногтевой фаланги. Два продольных разреза на переднебоковых поверх­ностях концевой фаланги. Разрезав ткани с одной стороны фаланги, рану тупо расширяют кровоостанавливаю­щим зажимом и проводят его в поперечном направлении впереди кости, выпячивая кончиком инструмента кожу противоположной стороны. Вто­рой разрез делают по выпячиванию кожи. В рану вводят тонкую полоску от резиновой перчатки (дренаж). Мож­но применить также клюшкообразный разрез и подковообразный разрез в за­висимости от локализации очага вос­паления и степени деструктивного процесса.

 

При подкожном панариции выполняют 2 боковых разреза на границе с ладонной поверхностью кожи, через которые проводят сквозной дренаж в виде марлевой турунды и резинового выпускника. Они препятствуют слипанию краев послеоперационной раны, что необходимо для адекватного оттока гноя и промывания гнойной полости во время перевязок.

 

БИЛЕТ №12

Грудинно-ключично-сосцевидная область (границы, внешние ориентиры, слои, фасции и клетчаточные промежутки глубокой области лица, сосуды и нервы). Топография основного сосудисто-нервного пучка шеи (ход, глубина залегания, взаиморасположение сосудисто-нервных элементов, проекция на кожу сонной артерии). Оперативный доступ к сонной артерии.

Грудинно-ключично-сосцевидная область (regio sterno-cleido-mastoidea) - соответствует попаданию грудинно-ключично-сосцевидной мышцы от сосцевидного отростка сверху до ключицы рукоятки грудины - снизу.

Кожа на сосцевид отростке - плотная, в остальной - тонкая и подвижная. За подкож клетчаткой следуют I фасция и m.platysma. Между глубоким листком влагалища m. platysma и II фасций расположены поверхностные вены и нервы: v. Jugulares externa,нервы происходящие из plexus brachialis и переходят на поверхность у середины заднего края m. sterno-cleido-mastoideus. II фасция образует влагалище для m. sterno-cleido-mastoideus, под которой расположен сосудистонервный пучок (n. vages, a. carotis communis, v. jugularis interna), окруженный влагалищем, образованными паристальным листком IV фасции. Сонная общая артерия лежит медиально, внутренняя яремная вена - латерально, блуждающий нерв - кзади, между ними.

В верхней трети области a. corotis connus выходит из под m. sterno-cleido-mastoidus в область сонного треугольника.

В средней части области a. carotis communus целиком прикрыта m. strerno-cleido-mаstoideus.

В нижней трети области артерия между грудинной и ключицей и m.aterno-cleido-mastoideus, спереди артерию прикрывает m.sterno-cleido-mastoideus. A.carotis communis расположена на V шейной фасции, под этой фасцией, параллельно артерии расположен шейный симпатический нерв.

Главный СНП- общей сонной артериеи, внутренней яремной вены, блуждающего нерва. Расположен на шее в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы и сонном треугольнике.

У сонной артерии выделя­ют два отдела:

1 -й отдел в области кивательной мышцы- лежит глубоко, прикрыт мышцей, 2-й и 3-й фасциями. Влагалище пучка образовано париетальным лист­ком 4-й фасции, имеет при­зматическую форму, отрогами влагалище фиксировано к попереч­ным отросткам шейных позвонков.

Положение эл: спереди и кнаружи от артерии лежит вена, между веной и артерией и кзади находится блуждающий нерв.

2-й отдел в сонном треугольнике-сверху - зад­ней ножкой двубрюшной мышцы, спереди — верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, сзади — передним краем кива­тельной мышцы. Пучок не покрыт мышцей и 3-й фасцией. При откинутой назад голове на шее заметна пульсация сонной артерии, а при пальпации пульс.

Полож эл пучка - прежнее, ве­нозные элементы более поверхностно, во внутр ярем вену впадает об­щая лицевая вена. Общая сонная артерия на ур верх края щито­видного хряща делится на – внутреннюю(не дает ветвей) и на­ружную ветви(наличие бок ветвей-верх щитовид, язычная,лицевая артерии).

У внутр сонной артерии 3 отдела:

1)от бифуркации общей сонной артерии до подъязычного нерва(для оператив вмешательств);

2)от подъязычного нерва до вхождения в канал сонной артерии.

3) внутричерепной.

Блуждающий нерв в сост СНП. Образуя дугу, наружную сонную артерию пересе­кает подъязычный нерв, и отдает нисходящую ветвь, лежащую на передней поверхности общей сонной артерии, которая далее анастомозирует с шейным сплетением.

В бифуркации общей сонной артерии лежит каротидный клубочек(межсонный параган­глий, рецепторное тельце (glomus caroticus)). Позади внугренней сонной - верхний узел симпатического ствола. Поэтому сонный треугольник выделяют как рефлексогенную зону шеи.

Область бедра (границы, внешние ориентиры, слои, фасции, фасциальные ложа и клетчаточные промежутки, мышцы, сосуды и нервы). Бедренный (скарповский) треугольник (границы), топография бедренной артерии (ход, глубина залегания, взаиморасположение сосудисто-нервных элементов, ветви, проекция на кожу), бедренный нерв и его ветви.

Границы:

сверху-паховая складка,

сзади-ягодичная складка,

снизу- на 6 см выше надмыщелков бедра.

Слои:

1.Кожа, подкожная-жировая клетчатка.

2.собственная фасция бедра(образует 3 ложа с 3 перегородками(внутренняя, наружняя, задняя)).

Бедренный треугольник(Скарповский):

Образован поверхностным и глубоким листком собственной фасции. В поверхностном листке выделяют:а)латеральный отдел-серповидный край, огранич овальное отверстие и внутренний отдел-продрявленная пластинка(v.saphena magna, лимф сосуды).

Ограничен:сверху-паховая связка, латерально-портняжная мышца, медиально-длинная приводящая мышца.

Содержит основной СНП бедра:бедренная артерия, вена, n.saphenus.

Клетчаточные пространства(4):

1.фасциал влагалище СНП.

2.Поверхностное пространство, под собственной фасцией.

3.глубокое межмышечное, меж промежуточной м. и зад поверхностями латерал и медиал широких мышц.

4.глубокое околокостное.

Ложа:

1.Передне ложе: четырехглавая мышца бедра (прямая мышца, внутренняя, наружная и промежуточная широкая мышца)

2.Заднее ложе: двуглавая, полусухожильная и полуперепончатая мышца бедра

3.Внутренее ложе: длинная, короткая и большая приводящие мышцы бедра, гребешковые мышцы.

Второй СНП: седалищный нерв, артерия, вена.

Ход СНП:

1.Бедрянная артерия ( a. femoralis) и вена – под собственной фасцией бедра, в углублении меж мышцами в подвздошно-гребешковой ямке на гребешковой фасции.

2.Ветви бедренной артерии:

А)поверхностные :поверхностная надчревная артерия, поверхностная огибающая подвздошную кость, наружная половая артерия.

Б)глубокие: прободающая, медиальная + латеральная→артерия огибающая бедренную кость.

3.Бедренный нерв – на 2 см ниже паховой связки, делится на кожные и мышечные ветви.

4.Запирательный СНП( в запирательном канале, который лежит в бедренном треугольнике).

4.Седалищный нерв: а) от средины расстояния между большим вертелом и седалищным бугром к середине подколенной ямки б)от средины ягодичной складки к средине расстояния между надмыщелками бедра сзади.

5.Надгрушевидное отверстие ягодичной области ( foramen suprapiriforme) соответствует точке, которая располагается на границе между верхней и средней третями линии, проведенной от задней верхней подвздошной ости к верхушке большого вертела бедренной кости.

6..Подгрушевидное отверстие ( foramen infrapiriforme) соответствует точке, которая располагается на границе между средней и нижней третями линии, проведенной от задней верхней подвздошной ости к наружному краю седалищного бугра.

7..Бедрянная артерия ( a. femoralis). Проекционная линия (линия Кэна) – от средины расстояния между передней верхней подвздошной остью и симфизом к внутреннему надмыщелку бедренной кости: при условии, если конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах и повернута кнаружи.

 

3.Операции на почках и мочеточниках (Виды операций на почке, оперативные доступы, оперативные приемы). Терминология: пиелотомия, пиелолитотомия, нефротомия, нефростомия, резекция почки, нефрэктомия, уретеролитотомия, уретеростомия.. Оперативные доступы по Федорову и Бергману-Израэлю, Сравнительная характеристика их. Пиелотомия. Понятие о трансплантации почки.

Доступы к почке: 1. внебрюшинные, через поясничную область, и чрезбрюшинные.

Из внебрюшинных доступов часто - косой поясничный разрез Бергмана-Израэля. Разрез кожи в углу между 12-м ребром и наружным краем разгибателя спины, и ведут косо вниз, кпереди и на 3-4см выше гребня подвздошной кости и заканч на ур передней верхней ости. Разрез кожи по Фёдорову начинается там же, огибает рёберную дугу, идёт кпереди к пупку и оканчивается на ур наруж края прямой мышцы живота. Затем разъединяет ткани до поперечной фасции. Брюишнный мешок тупо отслаивается кпереди. Затем вскрывается задний листок забрюшинной фасции и раздвигается клетчатка около почки. 

Виды операций на почке:

-на почечной ткани (декапсуляция почки, нефрораффия, нефротомия);

-на полостной системе почки, лоханке, чашечках и мочеточнике ( нефростомия, пиелотомия, пиелостомия, уретеротомия);

-на сосудах почки;

-нефрэктомия – удаление почки;

-трансплантация почки.

Принципы операций на почке:

-декапсуляция почки – рассечение фиброзной капсулы почки; операция преследует две цели – уменьшение напряжения в почечной ткани, выявляются гнойно-деструктивные очаги;  

-нефропексия по Фёдорову – Ривоиру – фиксация почки при нефроптозе;

-нефрораффия – шов почки при травме;тампонада раны почки «разбитой мышцей» или кусочком околопочечного жира; 

-нефротомия – рассечение почки; 2 вида: поперечную и продольную; лучше делать разрез по линии Зондека; удаление коралловидных камней;

-нефропиелостомия – дренирование почечной лоханки через ткань почки

-пиелотомия – пиелолитотомия; рассечение стенки лоханки с целью удаления камней

-пиелостомия - введение в лоханку трубки, гнойном пиелите;

-резекция –удаление части почки; при солитарной кисте почки, туберкулёзе почки;

-нефрэктомия – полное удаление почки обычно производят при злокачественных опухолях;

-пластические операции на лоханке при гидронефрозе; 

-операции на сосудах почек:при аортоартериите или атеросклерозе поченой артерии;

-трансплантация почки – гомотрансплантация, аутотрансплантация почки при нефроптозе и врождённых уродствах, вазоренальной гипертонии.

 Виды операций на мочеточнике:

-уретеротомия;

-резекция и шов мочеточника при гинекологических операциях, при повреждениях, при сужениях;

-пересадка мочеточника в мочевой пузырь;

-пластика мочеточника сегментом подвздошной кишки при врождённых сужениях.

БИЛЕТ №13

Внутреннее основание черепа. Черепные ямки (границы), отверстия передней, средней и задней черепных ямок, топография черепно-мозговых нервов. Типичные места переломов основания черепа при травме (анатомическое обоснование, клинических проявлений). Ликворные свищи.

Передняя черепная ямка:

1.слепое отверстие (непостоянный венозный эмиссарий);

2.продырявленная пластинка решетчатой кости:

I пара черепно-мозговых нервов — обонятельный нерв (n. olfactory), a. ethmoidale;

Средняя черепная ямка:

1.верхняя глазничная щель (fissura orbitalis superior): глазодвигательный, бло­ковый, глазничная ветвь тройничного нерва, отводящий и v. орhtalmica sup.;

2.круглое отверстие (foramen rotundum) — верхнечелюст­ная ветвь тройничного нерва;

3.canalis opticus: II пара черепно-мозговых нервов — зри­тельный нерв (п. opticus), a. ophtalmica);

4.овальное отверстие (foramen ovale) — нижнечелюстная ветвь тройничного нерва (nervus mandibularis), ramus accessorius arteriae meningeae mediae, pi. ven. foraminis ovalis;

5.остистое отверстие (foramen spinosum) — средняя оболо- чечная артерия (arteria meningea media), venae meningeae mediae, ramus meningealis n. Mandibularis;

6.рваное отверстие (foramen lacerum) — внутренняя сонная артерия и nervi petrosi majoris и hiatus canalis nervi petrosi minoris.

Задняя черепная ямка:

1.внутреннее слуховое отверстие (meatus acusticus internus)— VII, VIII черепно-мозговые нервы (п. facialis, п. vestibulocochlearis, a. labirinti). Выход лицевого нерва— foramen stylomastoideum на наружном основании черепа;

2.яремное отверстие (foramen jugulare) — внутренняя яремная вена и языкоглоточный, блуждающий, добавочный);

3.canalis hypoglossus (XII — п. hypoglossus);

4.большое затылочное отверстие (foramen occipitale magnum) — ствол мозга, аа. и v.v. vertebrales.

5.сигмовидная борозда - сигмовидный синус.

Перелом основания черепа — повреждение черепа, являющееся переломом одной или нескольких костей, входящих в основание мозгового отдела черепа — затылочной, височной, клиновидной и решетчатой.

 

Сопровождается повреждением оболочек головного мозга, вызывая истечение спинномозговой жидкости (ликвора). Она может накапливаться в полости среднего уха и вытекать через прорванную барабанную перепонку (отоликворея) или же проникать в носоглотку через евстахиеву трубу, создавая в ротовой полости соленый привкус. Также, при переломах решетчатой и клиновидной костей, возможно вытекание ликвора из носа (риноликворея).

Делится на переломы передней и задней части основания.

Первый тип включает повреждения затылочной, височной, и задней части клиновидной костей.

Второй - повреждения клиновидной и решетчатой костей.

Перелом височной кости может быть продольным, поперечным или смешанным, в зависимости от положения линии перелома относительно продольной оси пирамидки височной кости.

Первичная хирургическая обработка ран (ПХО, определение). Цели, задачи, классификация. Этапы и техника первичной обработки ран конечностей, фасциотомия. Морфология огнестрельной раны. Виды швов после ПХО.

ПХО ран - сложная хирургическая операция, выполняемая в первые 24-48 часов с момента ранения с целью предупреждения инфекционных осложнений в ране и предупреждения тяжёлых осложнений, связанных с повреждением жизненно важных органов и тканей.

З адачи :

1. удалить из раны нежизнеспособ ткани;

2. удалить инородные тела;

3. остановить кровотечение;

4. найти повреждения жизненно важных органов, крупных сосудов и устранить их.

Классификация операции :

1) ранняя – до 24 часов;

2) отсроченная – до 48 часов;

3) поздняя – свыше 48 часов.

 

О гнестрел раны:

· Высокая разрушительная сила

· Формирование пульсирующей полости

· 2 зоны повреждений:

1-ая – зона прямого удара

2-ая зона бокового удара и молекулярных сотрясений

О собенность огнестрельных ран:

1. дефект тканей по ходу раневого канала;

2. наличие зоны мёртвой ткани вокруг раневого канала;

3. расстройства кровообращения и питания в тканях, граничащих с зоной ранения;

4. загрязнение раны микроорганизмами и инородными телами.

Этапы ПХО раны:

Гемостаз

При огнестрел ранениях рана остаётся открытой. В рану вводят тампоны с антисептиком, трубки для орошения раны и дренажи. При отсутствии гнойно-воспалите6льных осложнений между 4 и 7 днём после обработки накладывают первичный отсроченный шов.

Классификация швов после ПХО:

1. первичный шов;

2. первичный отсроченный шов (срок наложения 5-7-й день);

3. вторичный ранний шов (8-15-й день);

4. вторичный поздний шов (20-30-й день).


Декомпрессивная фасциотомия – операция, направленная на предупреждение и лечение ишемического мионеврального дефицита, возникающие при увеличении субфасциального давления (компартмент-синдром)


БИЛЕТ №15

БИЛЕТ №16


1.Область голени (границы, внешние ориентиры, слои, фасции, фасциальные ложа и клетчаточные промежутки, мышцы, сосуды и нервы). Фасциальные ложа голени. Передняя область голени. Топография передней большеберцовой артерии и малоберцового нерва (ход, глубина залегания, взаиморасположение сосудисто-нервных элементов, проекция на кожу). Верхний канал малоберцовых мышц.

Границы:

ввер­ху горизонтальная плоскость, проходящая ч/з бугристость большеберцовой кости,

внизу плоскость, проходящая над основаниями обеих лодыжек.

 

Граница между задней и передней области по внутреннему краю большеберцовой кости (медиально) и борозде, отделяющей малоберцовые мышцы от икроножной мышцы (латеральн)

Слои:

Поверхностные слои

· кожа,

· под­кожная жировая клетчатка,

· поверхностная фасция.

 

Собственная фасция голени (fascia cruris) обладает значительной плотностью и прочно сращена с надкостницей передней поверхности больше-берцовой кости.

 

От СФ к малоберцовой кости от­ходят два отрога, играющие роль перегородок: передняя и задняя.

 

Вместе с обеими костями голени и межкостной мембраной эти перегородки образуют три МФЛ: переднее, наружное и заднее.

 

В заднем МФЛ у СФ голени выделяют глубокий листок, который разде­ляет мышцы заднего ложа на два слоя: поверхностный и глубокий.

Мышцы:

В переднем МФЛ:

· передняя большеберцовая мышца,

· длинный разгибатель пальцев,

· длинный разгибатель 1-го пальца.

 

В заднем МФЛ:

в поверхностном слое

· икроножная,

· камбаловидная,

· подошвенная мышцы.

Эти мышцы образуют triceps surae.

В глубоком слое заднего ложа

· задняя большеберцовая мышца,

· длинный сгибатель пальцев,

· длинный сгибатель 1-го пальца.

 

Наружное МФЛ:

· ко­роткая и длинная малоберцовая мышцы.

Сосуды и нервы:

Основной СНП голени представлен задней большеберцовой артерией, двумя венами и большеберцовым нервом. Расположен в заднем МФЛ, он занимает голеноподколенный канал (груберов канал). В области голено­стопного сустава СНП переходит в меди­альный лодыжковый канал.

В переднем МФЛ ложе лежат передняя большеберцовая артерия, вены и глубокая ветвь малоберцового нерва.

 

В наружном ложе находится поверх­ностная ветвь малоберцового нерва, располагающаяся в верх­нем канале малоберцовых мышц.

 


Топография средней оболочечной артерии (ход, глубина залегания, проекция на кожу). Схема черепно-мозговой топографии Кренлейна-Брюсовой — проекция на поверхность свода черепа средней оболочечной артерии, синусов твердой мозговой оболочки, основных борозд и извилин больших полушарий головного мозга, желудочков мозга.

Средняя менингеальная артерия, a. meningea media, - наиболее значительная из всех артерии, питающих твердую оболочку головного мозга. Проникает в полость черепа через остистое отверстие большого крыла клиновидной кости, отдает там верхнюю барабанную артерию, a. tympanica superior, к слизистой оболочке барабанной полости, лобную и теменную ветви, rr. frontdlis et parietdlis, к твердой оболочке головного мозга. До входа в остистое отверстие от средней менингеальной артерии отходит менингеальная добавочная ветвь, г. meningeus accessorius fr. accessorius, которая вначале, до входа в полость черепа, кровоснабжает крыловидные мышцы и слуховую трубу, а затем, пройдя через овальное отверстие внутрь черепа, посылает ветви к твердой оболочке головного мозга и к тройничному узлу.

3.Топография симпатического ствола на шее (ход, глубина залегания, взаимоотношения с соседними сосудисто-нервными образованиями). Вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому (топографоанатомическое обоснование, показания, техника выполнения, осложнения).

БИЛЕТ №17

Глубокая боковая область лица (границы, внешние ориентиры, слои, фасции и клетчаточные промежутки глубокой области лица, сосуды и нервы). Топография верхнечелюстной артерии, отделы, ветви. Топография тройничного нерва, ветви, зоны иннервации. Проекция выходов ветвей тройничного нерва на кожу.

Regio facialis lateralis profunda (по Пирогову – межчелюстное пространство)

 

В лицевом отделе головы выделяют переднюю и боковую области лица.

 

К передней относятся:

· regio orbitalis,

· regio nasalis,

· regio oralis,

· regio submentalis.

 

К боковой относятся:

· regio buccalis;

· regio parotideomasseterica;

· regio facialis lateralis profunda.

 

Границы:

Медиально – крыловидный отросток основной кости,

Кпереди-бугор верхней челюсти,

Кнаружи-ветвь нижней челюсти

 

В состав области входит крыловидная ямка

 

Остановка кровотечения

Остановка кровотечения бывает временной и окончательной.

 

Временная остановка кровотечения.

  Наружное венозное и капиллярное кровотечение останавливают с помощью давящей повязки. Временная остановка артериального кровотечения на конечностях достигается либо путем пальцевого прижатия на участке проекционной линии, где артерия проходит рядом с костью, либо наложением резинового жгута выше места повреждения. При этом следует помнить, что жгут накладывают на сегмент конечности с одной костью (плечо, бедро), поскольку расположенные между костями артерии, например на предплечье или голени, не удастся сдавить достаточно надежно. В ране, в том числе операционной, возможна временная остановка кровотечения прижатием кровоточащих сосудов стерильным тампоном или пальцем. Чаще кровотечение останавливают путем наложения на сосуд кровоостанавливающего зажима.

 

Окончательная остановка кровотечения.

  Обычно ее производят путем перевязки сосудов на месте повреждения или, реже, на протяжении. Поврежденный сосуд вместе с окружающими его тканями (подкожная жировая клетчатка, мышца и т. д.) зажимают кровоостанавливающим зажимом и перевязывают нитью (лигатурой). Для перевязки сосудов применяют шелк, кетгут и синтетические материалы (капрон, дакрон, пролен и др.).

    В плотных (ригидных) тканях (апоневроз, твердая мозговая оболочка) иногда не удается наложить кровоостанавливающий зажим; в этих случаях кровотечение останавливают прошиванием тканей кровоточащего участка через его толщу. Применяемый в хирургии электронож (диатермокоагуляция) надежно останавливает кровотечение из мелких сосудов и даже сосудов среднего диаметра, что позволяет экономить время, затрачиваемое на остановку кровотечения.

  При повреждении крупных сосудов следует прибегать к наложению сосудистого шва и возможно реже — к их перевязке. Для соединения тканей чаще всего накладывают швы (ручные или механические) различным шовным материалом (шелк, кетгут, капрон, металл и др.), применяют технические приспособления (металлические стержни, скобы, проволоку и др.). Реже используют сварку (ультразвуковую и пр.), склеивание различными клеями и т. д.

Инструменты:

Скальпель, пинцеты, желобоватый зонд Кохера, ножницы Купера, кровоостанавливающие зажимы Бильрота, Кохера и Холстеда, острые и тупые крючки, иглодержатель, хирургические иглы, атравматические иглы, лигатурные иглы Дешана, Купера, Дюфо.

Специальные инструменты:

Диссектор, сосудистые ножницы, окончатый зажим Потса, г-образный сосудистый зажим Блелока, сосудистый зажим Гепфнера, сосудистый зажим Сатинского, сосудистый зажим Долиотти, сосудистые клеммы Дебекки («бульдоги»)

Обходное сосудистое шунтирование включает момент вживления сосудов-имплантантов в коронарные артерии за пределами места сужения или закупорки. При шунтировании методом in situ отпадает необходимость в полном выделении вены, боковые ветви ее обычно перевязывают без пересечения. Это позволяет сократить продолжительность операции. Шунтирование методом in situ имеет также ряд др. преимуществ.

БИЛЕТ №1

Брюшная полость (границы, деление брюшной полости на этажи). Ход брюшины, отношение ее к органам. Верхний этаж брюшной полости, сумки брюшины (преджелудочная, правая печеночная).


Брюшная полость
- часть полости живота, по­крытая париетальной брюшиной
у М – замкнута
у Ж – сообщается с полостью матки
 

Висцеральный листок брюшины покрывает органы:

1.интраперитонеально - со всех сторон (подвижны, за счет брыжейки или связок), 2.мезоперитонеально - с 3-х,

3.экстраперитонеально - с одной стороны или лежат внебрюшинно.

 





Особенность:

Мезотелий (1-ый слой брюшины) образует гладкую поверхность и обеспечи­вает скольжение органов.

 

В полости - min кол-во прозрачной серозной жидкости→увлажняет поверхность брюшины и заполняет щели между ор­ганами и стенками.


Между передней стенкой живота и внутренними органами имеется прокладка-сальник.

 

В области диафрагмы брюшина истончается в месте «на­сасывающих люков».

· прямокишечно-пузырного углубления - мужчин

· прямокишечно-маточного углубления - женщин

 

Участки брюшины:
1.Транссудирующие - тонкий кишечник, широкая связкая матки.
2.Всассывающие - диафрагма, подвздошные ямки.
3.Противоадгезивные - препятствие образованию спаек между органами, скольжение.

Этажи брюшины (делятся брыжейкой поперечной ободочной кишки):

· Верхний

· Нижний

· Брюшинный этаж малого таза.


Верхний и Нижний сообщаются между собой:
спереди – предсальниковую щель

с боков – ч/з правый и левый боковые каналы.

 

Верхний этаж - между диа­фрагмой и брыжейкой поперечной ободочной кишки.
Интраперитонеально - желудок, селезенка

Мезоперитонеально — печень, желчный пузырь и верхняя часть двенадцатиперстной кишки.
Поджелудочная железа лежит забрюшинно.

 

Сумки верхнего этажа

 

Пространство между диафрагмой и печенью разделено серповидной связкой на 2 отдела:

· Левый

· Правый


B ursa hepatica dextra - между правой долей печени и диафрагмой.

 

Ограничена:

Сверху - диафрагмой,

Снизу - правой долей печени,

Сзади - правой частью венечной связки,

Слева - серповидной связкой печени.

 

В ней выделяют:

А) Правое поддиафрагмальное пространство – расположено наиболее глубоко между задней поверхностью правой доли пече­ни, диафрагмой и венечной связкой.

 

Тут может задерживаться жидкость, изливающаяся в БП.

 

Переходит в правый боковой канал нижнего этажа брюшной полости.

 

Воспалит. перемещается в поддиафрагмальное пространство → подциафрагмал абсцесс.

Б) Подпеченочное пространство - нижний отдел правой печеночной сумки.

 

Расположено между нижней поверхно­стью правой доли печени, поперечной ободочной кишкой и ее бры­жейкой, справа от ворот печени и печеночно-двенадцатиперстной связки.

 

В подпеченочном пространстве выделяют:

1.Передний отдел - почти вся брюшинная поверхность желчного пузыря, верхнена­ружная поверхность двенадцатиперстной кишки.

2.Задний отдел, у заднего края печени - почечно-печеночным карманом.

 

Абсцессы чаще всего распологаются в переднем отделе (прободающая язва)

 

Периаппендикулярный абсцесс в задний отдел


Преджелудочная сумка :

 

Ограничеа:

сзади - малй саль­ник и ж,

сверху - левой долей печени, диафрагмой,

спереди - передней брюшной стенкой,

справа - серповидной и круглой связками печени.

 

В наружнозаднем отделе лежит селезенка со связ­ками:

желудочно-селезеночной,

диафрагмально-селезеночной.

 

От левого бокового канала она отделена левой диафрагмально - ободочной связкой (охват нижний полюс селезенки - подвешиваю­щая связка), т.о. ложе селезенки хорошо отграничено от левого бокового канала, слепой карман (saccus caecus lienalis).

 

Сообщение правой печеночной и преджелудочной сумками осуществляется посред­ством узкой щели между печенью и пилорической частью желуд­ка, впереди малого сальника.


Сальниковая сумка ( bursa omentalis) - замкнутое, наиболее изолированное и глубокое.

 

Стенки:

передняя - малый сальник и задняя стенка желудка, желудочно-ободочная связ­ка. 

сверху -хвостатая доля печени и диафрагма,

задняя - париетальная брюшина,

нижняя - поперечная ободоч­ная кишка и ее брыжейка

Углубления:

верхний—позади хвостатой доли пече­ни до диафрагмы,

нижний — в области брыжейки поперечно-ободочной кишки и селезеночный.

Вход через сальнико­вое отверстие:

 

Ограниченное:

спереди — печеночно-двенадцатиперстной связкой,

сзади — печеночно-почечной связкой (в ней нижняя полая вена),

сверху — хвостатой долей пе­чени,

снизу — почечно-двенадцатиперстной связкой.

Малый сальник— 3 связки:

· печеночно-двенадцатиперстная,

· печеночно-желудочная,

· диафрагмально-желудочная.

2. Подмышечная область (подкрыльцовая ямка), (границы, внешние ориентиры, слои, фасции и клетчаточные промежутки, сосуды и нервы). Топография подкрыльцовой артерии и ее взаимоотношение с элементами сосудисто-нервного пучка (ход, глубина залегания, взаиморасположение сосудисто-нервных элементов, проекция на кожу подкрыльцовой артерии). Связь клетчатки подкрыльцовой впадины с клетчаточными пространствами области плеча, дельтовидной лопаточной, подключичной и надключичной областей.

Границы:

Спереди – край большой грудной мышцы.

Сзади – край широчайшей мышцы спины.

Медиально – линия, соединяющая края этих мышц на грудной стенке на уровне 3-го ребра.

Латерально – линия, соединяющая края мышц на внутренней поверхности плеча.

Слои:

Кожа,

Подкожная жировая клетчатка,

Поверхностная фасция,

Собственная фасция,

Жировая клетчатка подмышечной ямки.

 

Форма подмышечной ямки имеет вид усеченной пирамиды. Основание пирамиды образуют слои подмышечной области.

· Вершину составляет капсула плечевого сустава.

· Передняя стенка – слои подкожной области.

· Задняя – мышцы лопаточной области.

· Медиальная – грудная стенка.

· Латеральная – внутренняя поверхность плеча.

Сосуды и нервы:

В подмышечной ямке лежит главный сосудисто-нервный пучок области надплечья:

подмышечная артерия, подмышечная вена и плечевое сплетение.

 

a. axillaris на 3 отдела, соответствующие треугольникам.

· Tr.clavipectorale

· Tr.pectorale

· Tr.subpectorale

 

1) Tr.clavipectorale (ключица, верхний край m. pectoralis minor и наружнй край грудины)

 

Из межлестничной щели спускается pl.cervicalis к артерии (лежит латерально), подмышечная вена лежит медиально.

 

От артерии отходит:

a.thoracica suprema

a.thoracoacromialis

 

2) Tr.pectorale (соответствует контурам m.pectoralis minor)

 

3 пучка из плечевого сплетения:

· Латеральный,

· Задний,

· Медиальный.

 

От артерии отходит a.thoracica lateralis

 

3) Tr.subpectorale (нижний край m.pectoralis minor, свободный край m.pectoralis major и m.deltoideus)

 

3 нерва с артерией:

Медиальный пучок – локтевой,

Задний – лучевой

Латеральный – срединный.

 

От артерии отходит:

a.subscapularis

a.circumflexa humeri ant. et post.

 












Трепанация черепа (определение), виды. Резекционная и костнопластическая трепанация черепа по Вагнеру-Вольфу и Оливекрону. Пластика дефектов черепа. Виды операций на головном мозге, принципы по Н.Н. Бурденко. Понятие о стереотаксических операциях, внутричерепная навигация.

Трепанация черепа - оперативный доступ в по­лость черепа для выполнения оперативного приема, и вмешательств на разных отделах головного мозга. Бывает резекционной (при открытых и закрытых травмах головы) и костно­пластической.

 

Принципы по Н. Н. Бурденко:

· анатомическая доступность;

· физиологическая дозволенность;

· бережное обращение с тканями головного мозга;

· тщательный гемостаз;

· техническая возможность.

 

Вагнера-Вольфа трепанация черепа - способ костно-пластической трепанации черепа, при котором выкраивается единый кожно-надкостнично-костный лоскут на узкой кожно-апоневротической ножке.

 

Костно-пластич трепанац черепа по Оливекрону с перевязкой сред­ней оболочечиой артерии:

Показания:

· закрытые травмы головы с вну­тричерепными гематомами,

· абсцессы головного мозга,

· аневризмы со­судов головного мозга,

· опухоли оболочек и головного мозга.

Обезболивание. Наркоз.

Техника. Кость выпиливается в виде единого блока с надкостницей с сохранением надкостничной ножки и вскрывается в виде крышечки на надкостничной ножке.

Первый этап – выкраивание кожно-апоневротического лоскута.

1. Мягкие ткани рассекают до кости.

2. Лоскут откидывается.

3. Гемостаз осуществляется путём перевязки сосудов на зажимах.

Второй этап – выкраивание костно-надкостничного лоскута.

1. Рассекают надкостницу по линии предполагаемого распила кости.

2. Фрезой делают ряд отверстий в кости.

3. Затем с помощью проволочной пилы Джигли, проведённой с помощью эластичного проводника от одного отверстия к другому, перепиливают кость.

4. Можно соединить отверстия с помощью специальных кусачек Дальгрена.

5. Основание костного лоскута слегка подпиливают и надламывают.

6. Кровотечение из краёв раны останавливают втиранием в спонгиозный слой кости пасты, состоящей из смеси воска с вазелином.

Третий этап -  рассечение в виде лоскута твёрдой мозговой оболочки.

1. После этого приступают к выполнению оперативного приёма.

2. После операции костный лоскут укладывают на место.

3. Чтобы он не провалился, распил кости следует делать скошенным.

4. Рану мягких тканей ушивают послойно.

Группы операций на головном мозге:

1. Операции при травмах головы. Переломы костей черепа, внутричерепные гематомы.

2. При абсцессах ГМ.

3. При сосудистых заболеваниях ГМ (окклюзии крупных сосудов и аневризмы сосудов ГМ).

4. При опухолях ГМ.

5. При гидроцефалии.

6. Стереотаксические операции.

7. Рентгеноэндоваскулярные.

8. Эндокопические.

9. Трансплантация тканей ГМ.

10. Операция при психических заболеваний.

Стереотаксис - использование различных технологий для осуществления прецизионной локализации цели во время операции у реального больного - нейронавигация.

Навигационные системы:

1.Рамные - жесткая привязка головы к раме, к которой крепится инструмент - локализация точки цели (краниотомия, биопсия).

2.Безрамные - пространственная привязка больного в объеме пространства вокруг операционного стола.

Показания: биопсия, пункция и дренирование гематом, пункция абсцессов, удаление инородных тел и т.д.

 

 

БИЛЕТ №2

1. Нижний этаж брюшной полости (границы). Синусы, каналы, карманы. Связь их с верхним этажом брюшной полости и полостью малого таза, значение при перитонитах. Типичные места образования абсцессов брюшной полости.

Нижний этаж между брыжей­кой поперечной ободочной кишки и малым тазом.

 

Восхо­дящая и нисходящая ободочные кишки, корень брыжейки тон­кой кишки делят нижний этаж брюшной полости на 4 отдела:

1. Правый боковой канал между восходя­щей ободочной кишкой и пра­вой боковой стенкой живота.

Переходит:

Вверху - в поддиафрагмальное пространство,

внизу — в правую подвздош­ную ямку, а затем в малый таз.

2. Левый боковой канал

Ограничен:

нисходящей ободоч­ной кишкой

левой боковой стенкой живота

переходит в левую подвздошную область.

3. Правый брыжеечный синус

справа - восходящей ободочной кишкой,

сверху - брыжейкой поперечной ободочной кишки,

слева и снизу - брыжейкой тонкой кишки.

4. Левый брыжеечный синус.

Сверху - брыжейкой поперечной ободочной кишки,

сле­ва - нисходящей ободочной кишкой и брыжейкой сигмовидной,

справа - брыжейкой тонкой кишки.

Снизу - не ограничен и сообщается с полостью малого таза.

Карманы брюшной полости. Брюшина, переходя с органа на орган, образует связки, рядом с которыми находятся углубле­ния, получившие названия карманов (recessus).

1. recessus duodenojejunalis у места перехода 12-перстной кишки в тощую.

2. recessus iliocaecalis superior у места впадения подвздошной кишки в слепую в области верхнего подвздошно-слепокишечного угла.

3. recessus iliocaecalis inferior в области нижнего подвздошно- слепокишечного угла.

4. recessus retrocaecalis – за слепой кишкой.

5. recessus intersigmoideus - воронкообразное углубление между брыжейкой сигмовидной кишки и париетальной брюши­ной, начало его обращено в левый боковой канал.

 

Чаще всего встречаются периаппендикулярные абсцессы.

Отграничение за счёт фибринозных слияний.

Абсцесс между петлями тонких кишок.

Чем ближе абсцесс к диафрагме, тем тяжелее.

2. Область предплечья (границы, внешние ориентиры, слои, фасции, фасциальные ложа и клетчаточные промежутки, мышцы, сосуды и нервы). Фасциальные ложа предплечья, клетчаточные промежутки. Клетчаточное пространство Пирогова и его связь с клетчаткой кисти и локтевой области. Топография срединного нерва на предплечье (ход, глубина залегания, взаиморасположение сосудисто-нервных элементов, проекция на кожу).

Границы:

Верхняя - на 4 см вниз от надмыщелков плеча,

Нижняя - граница соответствует линии, соединяющей основания шиловидных отростков.

Слои:

Кожа,

Подкожная жировая клетчатка,

Поверхностная фасция (поверхностные слои области)

 

Собственная фасция предплечья разделяет предплечье на 3 МФЛ:

Переднее:

1слой - круглый пронатор,

        лучевой сгибатель кисти,

        длинная ладонная мышца,

        локтевой сгибатель кисти.

2 слой - поверхностный сгибатель пальцев.

3 слой - длинный сгибатель первого пальца,

          глубокий сгибатель пальцев.

4 слой - только в дистальной трети, квадратный пронатор.

Заднее:

1слой - общий разгибатель пальцев,

         разгибатель 5-го пальца,

         локтевой разгибатель кисти.

2 слой - супинатор,

         длинная отводящая мышца 1-го пальца,

         короткий разгибатель 1ого пальца,

         длинный разгибатель 1ого пальца,

         разгибатель указательного пальца.

Наружное:

плечевая мышца,

длинный лучевой разгибатель кисти,

короткий лучевой разгибатель кисти.

Сосуды и нервы:

4 основных сосудисто-нервных пучка предплечья расположены в переднем мышечно-фасциальном ложе.

Клетчаточные пространства предплечья:

· Поверхностное клетчаточное пространство под СФ предплечья,

· Среднее клетчаточное пространство, расположенное между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев кисти,

· Глубокое клетчаточное пространство – пространство Пирогова (расположено в нижней трети предплечья и ограничено сверху глубоким сгибателем пальцев кисти, сзади – квадратным пронатором.)

n. medianus – от средины локтевой ямки или от средины расстояния между медиальным надмыщелком и сухожилием двуглавой мышцы и плеча до центральной части углубления между возвышениями 1-го и 5-го пальцев.

 

Ход:

В/3 – переднее ложе между головками круглого пронатора, пересекает локтевую артерию.

Нерв на всём протяжении сопровождает срединная артерия и вены.

 

С/3 – в переднем ложе между поверхностным и глубоким сгибателем пальцев.

 

Н/3 – переднее ложе, в срединной бороздке между сухожилием лучевого сгибателя пальцев, спереди прикрыт m. Palmaris longus

 

 

3.Операция аппендэктомия (показания, оперативный доступ, варианты оперативного приема).

Показания - острое или хроническое воспаление червеобразного отростка, опухоли.

Доступ:

Косой переменный разрез (8-10 см) в правой подвздошной области (по Волковичу-Дьяконову)

 

1. Разрез Волковича-Дьяконова проводят в правой подвздошной области, середина его проходит на границе средней и наружной трети линии соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком.

2. Рассекаем кожу вместе с ПЖК и ПФ

3. Вскрывают апоневроз наружной косой мышцы, внутреннюю косую мышцу, поперечную фасцию и брюшину.

4. В рану выводят купол слепой кишки с отростком.

5. Проводят отсечение брыжейки отростка на зажимах, культю ее лигируют.

6. У основания накладывают кисетный шов.

7. Отросток пережимают и перевязывают.

8. Культю отростка погружают в кисетный и Z- образный швы.

БИЛЕТ №3

1.Топография передне-боковой стенки живота (границы, деление на области). Проекция органов брюшной полости на передне-боковую стенку живота: желудка, двенадцатиперстноцй кишки, печени и желчного пузыря, селезенки, поджелудочной железы, отделов тонкой и толстой кишки, червеобразного отростка.

Полость живота включает брюшную полость, с различно расположенными по отношению к брюшине (интра-, мезо- или экстраперитонеально) внутренними органами и забрюшинное пространство, с забрюшинно расположенными органами .

Границы:

Верхне-наружняя - реберные дуги, сходящиеся у мечевидного отростка.

Нижне-наружняя - подвздошный гребень, передняя верхняя подвздошная ость, лобковый симфиз, лобковый бугорок.

Боковые - вертикальные линии, проведённые от передних концов XI ребер к гребням подвздошных костей.

 

Внутренние границы:

вверху - диафрагма,

внизу - отграничивается от полости малого таза условной плоскостью соответственно пограничной линии.

Пупочное кольцо - между мечевидным отростком и лобковым симфизом.

Паховая связка - кожная складка между брюшной стенкой и передней поверхностью бедра.

Горизонтальные линии:

верхняя (соединяет нижние точки X ребер)

нижняя (соединяет обе передние верхние подвздошные ости);

 

Вертикальные линии (идут вдоль наружных краев прямых мышц) делят живот на 9 областей,

3 парные и 3 непарные:

Непарные области - надчревная, пупочная и лобковая.

Парные области - правая и левая подреберные, правая и левая боковые и две паховые.

Проекции органов на переднюю брюшную стенку:

1)надчревная область - желудок, левая доля печени, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка;

2)в правом подреберье - правая доля печени, жёлчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки;

3)в левом подреберье - дно желудка, селезёнка, хвост поджелудочной железы, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки;

4)в пупочной области - петли тонкой кишки, поперечно ободочная кишка, нижняя горизонтальная и восходящая части двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, ворота почек, мочеточники;

5)в правой боковой области - восходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс правой почки;

6)в лобковой области - мочевой пузырь, нижние отделы мочеточников, матка, петли тонкой кишки;

7)в правой паховой области - слепая кишка, конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточник;

8)в левой паховой области - сигмовидная кишка, петли тонкой кишки, левый мочеточник.

2.Область плеча (границы, внешние ориентиры, слои, фасции, фасциальные ложа и клетчаточные промежутки, мышцы, сосуды и нервы). Топография плечевой артерии и срединного нерва (ход, глубина залегания, взаиморасположение сосудисто-нервных элементов, проекция на кожу).

Границы:

Верхняя – по краю большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины.

Нижняя – на 4 см выше надмыщелков плеча.

Слои:

Кожа,

Подкожная жировая клетчатка

Поверхностная фасция (поверхностные слои).

Собственная фасция на плече благодаря внутренней и наружной межмышечных перегородкам образует 2 МФЛ:

· Переднее:
двуглавая мышца плеча;
плечевая мышца;
клювоплечевая мышца;
плечелучевая мышца;

· Заднее:
трехглавая мышца плеча

Сосуды и нервы:

Главный СНП плеча – плечевая артерия, вена и срединный нерв.

 

Клетчаточные пространства:

в переднем МФЛ:

1) фасциальная щель основного сосудисто-нервного пучка;

2) передняя клетчаточная щель между двуглавой и плечевой мышцами в которой лежит мышечно-кожный нерв;

3) наружная клетчаточная щель между плечевой и плечелучевой мышцами, где лежит лучевой нерв. 

 

В заднем МФЛ:

1) фасциальное влагалище лучевого нерва.

Ход:

В/3                                                                 С/3                                                                            Н/3

Лежит в переднем МФЛ и проходит в медиальной бороздке плеча, прикрыт внутренним краем бицепса, а в н/3 может выходить из-под него.

 

в/3 нерв лежит кнаружи от артерии, в средней - кпереди, в н/3-строго медиально.

Проекция:

Плечевая артерия a. brachialis и срединный нерв – от точки на границе передней и средней третей ширины подмышечной ямки к точке на средине расстояния между внутренним краем сухожилия двуглавой мышцы и внутренним надмыщелком плечевой кости

3. Шов сухожилия, требования, виды, шов по Ланге, Кюнео, Беннелю, сравнительная характеристика.

Шовный материал должен быть прочным и обладать длительным периодом рассасывания, а так же бактерицидными свойствами.

 

Используют:

· шелк,

· лавсан,

· тонкую проволоку,

· хромированный кетгут,

· атравматические иглы, в основном прямые.

Шов Ланге:

1) Накладывают одной длинной лигатурой, которой вначале прошивают периферический конец сухожилия в поперечном направлении.

2) В местах выхода лигатуры сухожилие прошивают продольно так чтобы нити вышли в торце периферического конца.

3) Затем лигатуры проводят продольно с торца центрального конца сухожилия и выводят на боковую поверхность.

4) Когда концы сухожилий адаптированы, нити завязывают на поверхности сухожилия.

5) Этот шов хорошо адаптирует концы сухожилий, однако узел размещается на поверхности сухожилия, что мешает его скольжению.

 

 






Шов Кюнео:

1) Накладывают шов двумя прямыми иглами, надетыми на концы одной лигатуры.

2) Отступив на 2—2,5 см от конца сухожилия, его прошивают одной иглой в поперечном направлении.

3) Затем последовательно с двух сторон сухожилие прошивают в косом направлении так, чтобы стежки перекрещивались друг с другом.

4) Место последнего выкалывания иглы должно находиться на краю плоскости, сечения сухожилия.

5) Таким же образом накладывают шов на другой конец сухожилия, после чего нити завязывают.

 

Шов Беннелю:

1) Съемный внутриствольный шов с разгрузкой проксимального отрезка сухожилия.

2) В качестве шовного материала используют тонкую хром-молибденовую или танталовую проволоку.

3) Отступив 2—2.5 см от края проксимального отрезка, сухожилие прошивают в поперечном направлении.

4) Под этот шов подводят вторую проволоку, за которую поперечный шов может быть извлечен из сухожилия после того, как прочно срастутся его концы.

5) С помощью двух прямых игл проксимальный отрезок прошивают проволокой крест-накрест и выводят ее концы у края среза сухожилия.

6) Этой же проволокой в продольном направлении (со стороны среза прошивают длинный отрезок сухожилия.

7) Концы проволоки выводят из сухожилия под острым углом и проводят через кожу.

8) Натянув концы проволоки до полной адаптации срезов сухожилия, их проводят через отверстие в пуговице и связывают на ней.

9) Проволоку, с помощью которой будет удалена после сращения сухожилия фиксирующая его проволока, также выводят на кожу и закрепляют на другой пуговице.

10) Для снятия шва отсекают фиксирующую сухожилие проволоку под пуговицей и вытягивают ее.

БИЛЕТ №4

1.Фасция (определение), классификация фасций, микроскопическая структура, функции. Общая конструкция фасциального каркаса человеческого тела. Фасциальные ложа и межмышечные перегородки, клетчаточные пространства. Законы Н.И.Пирогова построения фасциальных влагалищ сосудисто-нервных пучков. Прикладное значение фасций. Футлярная новокаиновая блокада. Компартмент-синдром.

Фасция – плотная оформленная соединительная ткань пластинчатого вида, покрывающая мышцы, сухожилия, сосуды, нервы и органы.

 

Апоневроз фиброзного характера, толще фасции.

 

Классификация фасций:
1.Мышечные,
2.Параангинальные,
3.Целомические.

Микроскопическая структура, 3 компонента:

· Волокна (коллагеновые, эластические) Волокон много, упорядочено расположены, образуя толстые пучки.

· Основное вещество (гликозамингликаны и протеогликаны в небольшом количестве).

· Клеточные элементы (клеток очень мало, имеют фибробласты, гистиоциты, макрофаги, тучные клетки).

 

Особенности:

· много волокон,

· мало клеток,

· волокна упорядочены и собраны в пучки.

 

Функции:

1.Опорно-механическая (мягкий скелет для СНП),

2.Трофическая (метаболическая),

3.Защитная (барьерная),

4.Репаративная (пластическая) – восстановление тканей,

5.Регуляция крово- и лимфообращения,

6.Морфогенетическая (структурообразование).

 

Общая конструкция фасциального каркаса человеческого тела

 

1) На верхних и нижних конечностях выделяется ПЖК, в толще лежит ПФ

Под ПФ лежат поверхностные сосуды и нервы

2) СФ более плотная и толстая. Соединена с костью широкими межмышечными фасциальными перегородками. Образуются МФЛ (т.о. футлярное строение)

 

Законы Пирогова:

1.Фасциальные влагалища СНП образованы удвоенными фасциями мышц, лежащих возле сосудов, иначе говоря, собственной фасцией мышц.

2.Форма фасциальных влагалищ призматическая – на поперечном срезе треугольная.

3.Вершина призматического влагалища СНП соединяется с близлежащей костью, то есть сливается с МФ перегородкой.

 


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-04-19; Просмотров: 926; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (2.161 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь