Топография подкожных вен верхней конечности. Операция венесекции (показания, оперативный доступ, оперативный прием).

Вены:

Поверхностные (в ПЖК, не сопровождают артерии),

Глубокие (в составе СНП, рядом с артерией).

 

V. cephalica, латеральная подкожная вена руки, начинается в лучевом отделе тыла кисти, по лучевой стороне предплечья достигает локтя, анастомозируя здесь с v. basilica, идет по sulcus bicipitalis lateralis, затем прободает фасцию и впадает в v. axillaris.

V. basilica, медиальная подкожная вена руки, начинается на локтевой стороне тыла кисти, направляется в медиальном отделе передней поверхности предплечья вдоль m. flexor carpi ulnaris к локтевому сгибу, анастомозируя здесь с v. cephalica через посредство v. intermedia cubiti; далее ложится в sulcus bicipitalis medialis, прободает на половине протяжения плеча фасцию и вливается в v. brachialis.

V. intermedia cubiti, промежуточная вена локтя, представляет собой косо расположенный анастомоз, соединяющий в области локтя между собою v. basilica и v. cephalica. В нее обычно впадает v. intermedia antebrachii, несущая кровь с ладонной стороны кисти и предплечья. V. intermedia cubiti имеет большое практическое значение, так как служит местом для внутривенных вливаний лекарственных веществ, переливания крови и взятия ее для лабораторных исследований.

Венесекция - хи­рургическая операция, при которой производит­ся выделение подкожной вены, ее вскрытие и введе­ние в просвет катетера для продленной инфузионной терапии.

Показания:

Травма­тический, геморрагичес­кий и ожоговый шок, не­обходимость интенсивной инфузионной терапии.

Доступы:

Использу­ют подкожные вены лок­тевого сгиба (рис. 64), бо­льшую подкожную вену бедра в бедренном треу­гольнике и на передней поверхности внутренней ложыжки, наруж­ную яремную вену на шее.

Обезболивание:

Местная анестезия, 1 % раствор новокаина, лидокаина.

Техника операции:

Накладывают кровостанавливаюший жгут прокеимадьнее области операции. Инфильтрируют новокаином подкожную клетчатку. Разрез кожи над веной длиной 3-4 см. Ис­пользуя изогнутый кровостанавливаюший зажим Бильрота, вену выделяют из подкожной клетчатки на протяжении 2 см, слегка при­поднимают и проводят под вену две шелковые лигатуры (рис. 65). Дистальную лигатуру сразу завязывают, вена выключает­ся из кровотока. Используя завязанную лигатуру как держалку, вскрывают просвет вены сосудистыми ножницами под утлом 45°. В просвет вены вводят пластмассовый стандартный катетер, за­вязывают проксимальную лигатуру, которая фиксирует катетер в просвете вены. На кожу накладывают швы, к одному из них при­вязывают катетер.

БИЛЕТ №11

1.Область шеи. Сонный треугольник (границы, внешние ориентиры, слои, фасции, сосуды и нервы). Топография сонной артерии (ход, глубина залегания, взаимоотношения с соседними сосудисто-нервными образованиями). Сино-каротидная рефлексогенная зона. Ветви наружной сонной артерии. Топография подъязычного нерва и его верхней ветви, верхнего гортанного нерва, симпатического ствола, его узлов и сердечных нервов. Отделы внутренней сонной артерии.

Топография сонного треугольника:

Внешние ориентиры сонного треугольника. Подъязычная кость, щитовидный хрящ, перстневидный хрящ, передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

 

Границы сонного треугольника:

Верхняя - проекция заднего брюшка m. digastricus,

передняя - проекция верхнего брюшка m. omohyoideus,

задняя - передний край т. sternocleidomastoideus.

Проекции сосудов и нервов в области сонного треугольника на кожу:

Основной (медиальный) СНП шеи (сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв) проецируется по биссектрисе угла, образованного передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и проекцией лопаточно-подъязычной мышцы.

Сонная артерия представляет собой парную артерию, которая берет свое начало в грудной полости. Основная функция общей сонной артерии – кровоснабжение мозга, глаз и большей части головы.

Строение сонной артерии:

Общая сонная артерия делится на две: левую и правую. Правая берет свое начало в районе плечеголовного ствола, а левая в районе дуги аорты.

Из этого следует, что левая артерия на один-три сантиметра длиннее правой артерии.

 

Далее общая сонная артерия двигается вертикально вверх от аорты, минуя грудную клетку, и выходит в шейную область.

 

В шейной области сонная артерия располагается перед поверхностью поперечных отростков шейных позвонков и мышц, которые покрывают их. Сбоку от пищевода и трахеи, позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

 

По мере подъема сонная артерия не делится и только в области верхнего края щитовидного хряща раздваивается на наружную сонную артерию и внутреннюю сонную артерию.

 

На месте деления находится расширенная часть сонной артерии – сонный синус, рядом с которым расположен сонный гломус.

Основной функцией сонной артерии, как уже указывалось выше, является кровоснабжение мозга, глаз и большей части головы.

 

Вну́тренняя со́нная арте́рия (лат. artéria carótis intérna) — парная крупная артерия шеи и головы. Берёт своё начало от бифуркации общей сонной артерии, где последняя делится на внутреннюю и наружную сонную артерии.

·  «шейная» (лат. pars cervicalis),

· «каменистая» (лат. pars petrosa),

· «пещеристая» (лат. pars cavernosa),

· «мозговая» (лат. pars cerebralis).

Однако, в клинической практике больше придерживаются рекомендаций Bouthillier 1996 года, который описывает семь анатомических сегментов внутренней сонной артерии. Его классификационная система часто используется в практике нейрохирургами, нейрокардиологами и неврологами, и является единственной, которая базируется на ангиографическом представлении артерии и её топографическом расположении.

2. Область мышечной и сосудистой лакуны (определение, границы, связки, положение сосудов и нервов), внутреннее кольцо бедренного канала.

Мышечная и сосудистые лакуны – пограничная область между тазом и бедром, где сосуды, нервы, мышцы и фасции таза переходит на бедро.

Границы:
Спереди - пупартова связка,
Латерально - подвздошно-гребешковая дуга,
Медиально - лакунарная связка,
Сзади - лонная связка.

Мышечная лакуна: большая поясничная и подвздошная мышцы и бедренный нерв.

Сосудистая лакуна: бедренный нерв, артерия и вена, в медиальном отделе рыхлая клетчатка и лимфаузел.

Бедренный канал (canalis femoralis) —в норме бедренное кольцо; это путь, который проходит грыжевой мешок при формировании грыжи.

Внутренее кольцо пахового канала-медиал участок сосудистой лакуны. Его стенки: передняя-паховая связка, задняя-лонная связка, латерально – фасциальное влагалище бедренной вены, Медиально-лакунарная связка.

Стенки бедренного канала:передняя- поверхностный листок широкой фасции бедра, сзади — глубокий листок широкой фасции бедра, наружняя — влагалище бедренной вены; имеет внутреннее отверстие — бедренное кольцо и наружное — подкожное кольцо.

Корона смерти- повреждение запирательной артерии при грыжесечении через лакунарную или паховую связку.

Паховые грыжи (косые и прямые). При косой - грыжевой мешок через глубокое паховое кольцо, паховый канал и выходит через поверхностное паховое кольцо, спускаясь в мошонку. Семенной канатик лежит медиально или медиально и кзади от грыжевого мешка. Если отросток брюшины, проходящий по паховому каналу, не зарастает, возникает врожденная паховая грыжа, яичко в такой грыже находится в грыжевом мешке. Пластика направлена на укрепление передней стенки пахового канала. При прямой - через медиальную паховую ямку, растягивает заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию) и выходит через поверхностное кольцо. Грыжевой мешок проходит вне семенного канатика, но не спускается в мошонку. Пластика грыжевых ворот направлена на укрепление задней стенки пахового канала.

Операции при гнойных заболеваниях мягких тканей. Принципы и ход операции при гнойно-воспалительных заболеваниях на конечностях. Разрезы и их топографо-анатомическое обоснование при флегмонах надплечья и плеча, предплечья, бедра, голени, стопы. Значение работ В.Ю.Войно-Ясенецкого. Топографо-анатомическое обоснование разрезов при флегмонах кисти и панарициях. Где нельзя делать разрезы на кисти? Подкожный панариций.

 

На начальных этапах развития воспалительного процесса возможно консервативное лечение в виде антибактериальной терапии, ванночек с гипертоническим раствором соли и физиотерапевтических процедур.

 

Положение конечности: Оперируемую конечность отво­дят и укрепляют в положении крайней супинации на столике или доске, подложенной под конечность и верхнюю часть спины трупа.

Обезболивание: Проводниковая анестезия пальца по Оберсту - Лукашевичу. В боковые поверхности основной фаланги пальца вводят 1 % раствор новокаина (лидокаина) и на основание пальца накладывают жгут. Жгут задерживает анесте­тик в тканях пальца и обеспечивает временный гемостаз в ходе операции. Подождав 5-8 мин, приступают к операции вскрытия панариция.

Техника: Вскрытие подкожного панариция ногтевой фаланги. Два продольных разреза на переднебоковых поверх­ностях концевой фаланги. Разрезав ткани с одной стороны фаланги, рану тупо расширяют кровоостанавливаю­щим зажимом и проводят его в поперечном направлении впереди кости, выпячивая кончиком инструмента кожу противоположной стороны. Вто­рой разрез делают по выпячиванию кожи. В рану вводят тонкую полоску от резиновой перчатки (дренаж). Мож­но применить также клюшкообразный разрез и подковообразный разрез в за­висимости от локализации очага вос­паления и степени деструктивного процесса.

 

При подкожном панариции выполняют 2 боковых разреза на границе с ладонной поверхностью кожи, через которые проводят сквозной дренаж в виде марлевой турунды и резинового выпускника. Они препятствуют слипанию краев послеоперационной раны, что необходимо для адекватного оттока гноя и промывания гнойной полости во время перевязок.

 

БИЛЕТ №12

Грудинно-ключично-сосцевидная область (границы, внешние ориентиры, слои, фасции и клетчаточные промежутки глубокой области лица, сосуды и нервы). Топография основного сосудисто-нервного пучка шеи (ход, глубина залегания, взаиморасположение сосудисто-нервных элементов, проекция на кожу сонной артерии). Оперативный доступ к сонной артерии.

Грудинно-ключично-сосцевидная область (regio sterno-cleido-mastoidea) - соответствует попаданию грудинно-ключично-сосцевидной мышцы от сосцевидного отростка сверху до ключицы рукоятки грудины - снизу.

Кожа на сосцевид отростке - плотная, в остальной - тонкая и подвижная. За подкож клетчаткой следуют I фасция и m.platysma. Между глубоким листком влагалища m. platysma и II фасций расположены поверхностные вены и нервы: v. Jugulares externa,нервы происходящие из plexus brachialis и переходят на поверхность у середины заднего края m. sterno-cleido-mastoideus. II фасция образует влагалище для m. sterno-cleido-mastoideus, под которой расположен сосудистонервный пучок (n. vages, a. carotis communis, v. jugularis interna), окруженный влагалищем, образованными паристальным листком IV фасции. Сонная общая артерия лежит медиально, внутренняя яремная вена - латерально, блуждающий нерв - кзади, между ними.

В верхней трети области a. corotis connus выходит из под m. sterno-cleido-mastoidus в область сонного треугольника.

В средней части области a. carotis communus целиком прикрыта m. strerno-cleido-mаstoideus.

В нижней трети области артерия между грудинной и ключицей и m.aterno-cleido-mastoideus, спереди артерию прикрывает m.sterno-cleido-mastoideus. A.carotis communis расположена на V шейной фасции, под этой фасцией, параллельно артерии расположен шейный симпатический нерв.

Главный СНП- общей сонной артериеи, внутренней яремной вены, блуждающего нерва. Расположен на шее в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы и сонном треугольнике.

У сонной артерии выделя­ют два отдела:

1 -й отдел в области кивательной мышцы- лежит глубоко, прикрыт мышцей, 2-й и 3-й фасциями. Влагалище пучка образовано париетальным лист­ком 4-й фасции, имеет при­зматическую форму, отрогами влагалище фиксировано к попереч­ным отросткам шейных позвонков.

Положение эл: спереди и кнаружи от артерии лежит вена, между веной и артерией и кзади находится блуждающий нерв.

2-й отдел в сонном треугольнике-сверху - зад­ней ножкой двубрюшной мышцы, спереди — верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, сзади — передним краем кива­тельной мышцы. Пучок не покрыт мышцей и 3-й фасцией. При откинутой назад голове на шее заметна пульсация сонной артерии, а при пальпации пульс.

Полож эл пучка - прежнее, ве­нозные элементы более поверхностно, во внутр ярем вену впадает об­щая лицевая вена. Общая сонная артерия на ур верх края щито­видного хряща делится на – внутреннюю(не дает ветвей) и на­ружную ветви(наличие бок ветвей-верх щитовид, язычная,лицевая артерии).

У внутр сонной артерии 3 отдела:

1)от бифуркации общей сонной артерии до подъязычного нерва(для оператив вмешательств);

2)от подъязычного нерва до вхождения в канал сонной артерии.

3) внутричерепной.

Блуждающий нерв в сост СНП. Образуя дугу, наружную сонную артерию пересе­кает подъязычный нерв, и отдает нисходящую ветвь, лежащую на передней поверхности общей сонной артерии, которая далее анастомозирует с шейным сплетением.

В бифуркации общей сонной артерии лежит каротидный клубочек(межсонный параган­глий, рецепторное тельце (glomus caroticus)). Позади внугренней сонной - верхний узел симпатического ствола. Поэтому сонный треугольник выделяют как рефлексогенную зону шеи.

Область бедра (границы, внешние ориентиры, слои, фасции, фасциальные ложа и клетчаточные промежутки, мышцы, сосуды и нервы). Бедренный (скарповский) треугольник (границы), топография бедренной артерии (ход, глубина залегания, взаиморасположение сосудисто-нервных элементов, ветви, проекция на кожу), бедренный нерв и его ветви.

Границы:

сверху-паховая складка,

сзади-ягодичная складка,

снизу- на 6 см выше надмыщелков бедра.

Слои:

1.Кожа, подкожная-жировая клетчатка.

2.собственная фасция бедра(образует 3 ложа с 3 перегородками(внутренняя, наружняя, задняя)).

Бедренный треугольник(Скарповский):

Образован поверхностным и глубоким листком собственной фасции. В поверхностном листке выделяют:а)латеральный отдел-серповидный край, огранич овальное отверстие и внутренний отдел-продрявленная пластинка(v.saphena magna, лимф сосуды).

Ограничен:сверху-паховая связка, латерально-портняжная мышца, медиально-длинная приводящая мышца.

Содержит основной СНП бедра:бедренная артерия, вена, n.saphenus.

Клетчаточные пространства(4):

1.фасциал влагалище СНП.

2.Поверхностное пространство, под собственной фасцией.

3.глубокое межмышечное, меж промежуточной м. и зад поверхностями латерал и медиал широких мышц.

4.глубокое околокостное.

Ложа:

1.Передне ложе: четырехглавая мышца бедра (прямая мышца, внутренняя, наружная и промежуточная широкая мышца)

2.Заднее ложе: двуглавая, полусухожильная и полуперепончатая мышца бедра

3.Внутренее ложе: длинная, короткая и большая приводящие мышцы бедра, гребешковые мышцы.

Второй СНП: седалищный нерв, артерия, вена.

Ход СНП:

1.Бедрянная артерия ( a. femoralis) и вена – под собственной фасцией бедра, в углублении меж мышцами в подвздошно-гребешковой ямке на гребешковой фасции.

2.Ветви бедренной артерии:

А)поверхностные :поверхностная надчревная артерия, поверхностная огибающая подвздошную кость, наружная половая артерия.

Б)глубокие: прободающая, медиальная + латеральная→артерия огибающая бедренную кость.

3.Бедренный нерв – на 2 см ниже паховой связки, делится на кожные и мышечные ветви.

4.Запирательный СНП( в запирательном канале, который лежит в бедренном треугольнике).

4.Седалищный нерв: а) от средины расстояния между большим вертелом и седалищным бугром к середине подколенной ямки б)от средины ягодичной складки к средине расстояния между надмыщелками бедра сзади.

5.Надгрушевидное отверстие ягодичной области ( foramen suprapiriforme) соответствует точке, которая располагается на границе между верхней и средней третями линии, проведенной от задней верхней подвздошной ости к верхушке большого вертела бедренной кости.

6..Подгрушевидное отверстие ( foramen infrapiriforme) соответствует точке, которая располагается на границе между средней и нижней третями линии, проведенной от задней верхней подвздошной ости к наружному краю седалищного бугра.

7..Бедрянная артерия ( a. femoralis). Проекционная линия (линия Кэна) – от средины расстояния между передней верхней подвздошной остью и симфизом к внутреннему надмыщелку бедренной кости: при условии, если конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах и повернута кнаружи.

 

3.Операции на почках и мочеточниках (Виды операций на почке, оперативные доступы, оперативные приемы). Терминология: пиелотомия, пиелолитотомия, нефротомия, нефростомия, резекция почки, нефрэктомия, уретеролитотомия, уретеростомия.. Оперативные доступы по Федорову и Бергману-Израэлю, Сравнительная характеристика их. Пиелотомия. Понятие о трансплантации почки.

Доступы к почке: 1. внебрюшинные, через поясничную область, и чрезбрюшинные.

Из внебрюшинных доступов часто - косой поясничный разрез Бергмана-Израэля. Разрез кожи в углу между 12-м ребром и наружным краем разгибателя спины, и ведут косо вниз, кпереди и на 3-4см выше гребня подвздошной кости и заканч на ур передней верхней ости. Разрез кожи по Фёдорову начинается там же, огибает рёберную дугу, идёт кпереди к пупку и оканчивается на ур наруж края прямой мышцы живота. Затем разъединяет ткани до поперечной фасции. Брюишнный мешок тупо отслаивается кпереди. Затем вскрывается задний листок забрюшинной фасции и раздвигается клетчатка около почки. 

Виды операций на почке:

-на почечной ткани (декапсуляция почки, нефрораффия, нефротомия);

-на полостной системе почки, лоханке, чашечках и мочеточнике ( нефростомия, пиелотомия, пиелостомия, уретеротомия);

-на сосудах почки;

-нефрэктомия – удаление почки;

-трансплантация почки.

Принципы операций на почке:

-декапсуляция почки – рассечение фиброзной капсулы почки; операция преследует две цели – уменьшение напряжения в почечной ткани, выявляются гнойно-деструктивные очаги;  

-нефропексия по Фёдорову – Ривоиру – фиксация почки при нефроптозе;

-нефрораффия – шов почки при травме;тампонада раны почки «разбитой мышцей» или кусочком околопочечного жира; 

-нефротомия – рассечение почки; 2 вида: поперечную и продольную; лучше делать разрез по линии Зондека; удаление коралловидных камней;

-нефропиелостомия – дренирование почечной лоханки через ткань почки

-пиелотомия – пиелолитотомия; рассечение стенки лоханки с целью удаления камней

-пиелостомия - введение в лоханку трубки, гнойном пиелите;

-резекция –удаление части почки; при солитарной кисте почки, туберкулёзе почки;

-нефрэктомия – полное удаление почки обычно производят при злокачественных опухолях;

-пластические операции на лоханке при гидронефрозе; 

-операции на сосудах почек:при аортоартериите или атеросклерозе поченой артерии;

-трансплантация почки – гомотрансплантация, аутотрансплантация почки при нефроптозе и врождённых уродствах, вазоренальной гипертонии.

 Виды операций на мочеточнике:

-уретеротомия;

-резекция и шов мочеточника при гинекологических операциях, при повреждениях, при сужениях;

-пересадка мочеточника в мочевой пузырь;

-пластика мочеточника сегментом подвздошной кишки при врождённых сужениях.

БИЛЕТ №13

⇐ Предыдущая3456789101112Следующая ⇒

Поделиться: