Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Возрастные особенности мочеточников и мочевого пузыря



УЧЕНИЕ О ВНУТРЕННОСТЯХ —

СПЛАНХНОЛОГИЯ

( SPLANCHNOLOGIA )

МОЧЕПОЛОВОЙ АППАРАТ

Мочеполовой аппарат, apparatus urogenitalls , у человека включает мочевые органы, а также мужские и женские половые органы. Мочевые и половые органы объединены общностью раз­вития, имеют тесные анатомические и функциональные взаимо­отношения. Так, выводные протоки половых путей у мужчин впа­дают в мужской мочеиспускательный канал, у женщин откры­ваются в преддверие влагалища.

МОЧЕВЫЕ ОРГАНЫ

Мочевые органы, о rgana urindria , продуцируют мочу (почки), отводят мочу из почек (почечные чашки, лоханка, мочеточни­ки), а также служат для скопления мочи (мочевой пузырь) и выведения мочи из организма (мочеиспускательный канал).

ПОЧКА

Почка, r еп (греч. nephros ), — парный экскреторный орган, образующий и выводящий мочу. Почка бобовидная, темно-крас­ного цвета, плотной консистенции. Размеры почки у взрослого человека следующие: длина 10—12 см, ширина 5—6 см и толщи­на 4 см. Масса почки колеблется от 120 до 200 г. Поверхность почки у взрослого человека гладкая. Различают более выпук­лую переднюю поверхность, fades anterior , и менее выпуклую заднюю поверхность, fades posterior , верхний конец (полюс), еxtremitas superior , и нижний конец, extremitas inferior , а также выпуклый латеральный край, margo laterdlis , и вогнутый меди­ альный край, mdrgo medidlis . В среднем отделе медиального края имеется углубление — почечные ворота, hilum rend - lis [ renale ]. В почечные ворота вступают почечная артерия и нервы, выходят мочеточник, почечная вена, лимфатические—со­суды. Указанные образования объединяют в так называемую по­чечную ножку. Почечные ворота переходят в обширное углубле­ние, вдающееся в вещество почки и называемое почечной пазухой, sinus rendlis . Стенки почечной пазухи Образованы почечными сосочками и выступающими между ними участками почечных столбов. В почечной пазухе находятся малые и боль-

1 Продолжение. «Пищеварительная система» и «Дыхательная система» —

I'M. Г. 1.

5


Рис. I. Положение почек и поля соприкосновения их передних поверхно-стей с внутренними органами.

I геn; 2 — gl. suprarenalis; 3 — v. cava inferior; 4 — diaphragma (pars lumbalis); 5—m. transversus abdominis; 6 — m. quadratus lumborum; 7 — m. psoas major; 8 — pars abdominalis aortae. Поля соприкосновения правой почки: 1 — с печенью; II — с правым изгибом ободочной кишки; III — с двенадца-типерстной кишкой; IV — с петлями тонкой кишки; левой почки: V — с желудком; VI с селезенкой; VII— с поджелудочной железой; VIII -с петлями тонкой кипки; IX — с нисходящей ободочной кишкой.

шие почечные чашки, почечная лоханка, кровеносные и лимфа­тические сосуды, нервы и жировая ткань.

Топография почек. Почки расположены в поясничной области ( regio lumbalis ) по обе стороны от позвоночного столба, на внут­ренней поверхности задней брюшной стенки и лежат забрю-шинно (ретроперитонеально). Верхние концы почек приближены друг к другу до 8 см, а нижние концы отстоят друг от друга на I I см. Продольные оси правой и левой почек пересекаются под углом, открытым книзу. Левая почка располагается несколько выше, чем правая. Верхний конец левой почки находится на уровне середины XI грудного позвонка, а верхний конец правой почки соответствует нижнему краю этого позвонка. Нижний ко­нец левой почки лежит на уровне верхнегo края IJI поясничного позвонка, а нижний конец правой почки находится на уровне его середины. По отношению к ребрам почки располагаются следующим образом: XII ребро пересекает заднюю поверхность левой почки почти на середине ее длины, а правую — примерно на границе ее верхней и средней третей. Имеются индивидуаль­ные особенности топографии почек. Различается высокое и низ­кое их расположение. У женщин в 11 % случаев нижний конец обеих ночек касается гребня подвздошных костей.

Почки находятся в сложных взаимоотношениях с соседними органами (рис. I). Задняя поверхность почки вместе с ее обо-

6


.почками прилежит к диафрагме, квадратной мышце поясницы, поперечной мышце живота и большой поясничной мышце кото­рые' образуют для почки углубление — пачечное ложе. Верхний_ конец почки соприкасается с надпочечником. Передняя поверх­ность почек на большем своем протяжении покрыта листком париетальной брюшины и соприкасается с некоторыми внутрен­ними органами. К верхним двум_третям передней поверхности иравой почки прилежит печень. а к нижней трети — правый изгиб ободочной кишки. К медиальному краю_ правой почки при-лежит нисходящая часть двенадцатиперстной кишки. Передняя поверхность левой почки в верхней трети соприкасается с желуд­ком, в средней — с поджелудочной железой, а в нижней— с петлями тощей кишки. Латеральный край левой почки при-лежит к селезенке и левому изгибу ободочной кишки. Нормаль­ное топографическое расположение почек обеспечивается ее фик­сирующим аппаратом, к которому относятся почечное ложе,  почечная ножка., оболочки почки (особенно почечная фасция). Большое значение имеет внутрибрюшное давление, поддерживае­мое сокращением мышц брюшного пресса.

Оболочки почки. Почка имеет несколько оболочек. Она по­крыта тонкой пластинкой — фиброзной капсулой, capsula fibrosa , которая может быть легко отделена от вещества почки. Кнаружи от фиброзной капсулы располагается значительной толщины жи ровая капсула, cdpsula adlposa , проникающая через почечные ворота в почечную пазуху. Она наиболее выражена на задней поверхности почки, где образуется своеобразная жировая по­душка— ок о л о п о ч е ч н о е жировое тело, corpus adipo - sum pararenale . При быстром уменьшении толщины жировой капсулы почка может стать подвижной (блуждающая почка). Кнаружи от жировой капсулы почка охватывается (в виде открытого книзу мешка) почечной фасцией, fascia renalis со­стоящей из двух листков — предпочечного и позадипочечного. Предпочечный листок почечной фасции покрывает спереди левую почку, почечные сосуды, брюшную часть аорты, нижнюю полую вену и продолжается впереди позвоночника на правую почку. Позади почечный листок почечной фасции слева и справа при­крепляется к боковым отделам позвоночного столба. Нижние края пред- и позадипочечного листков почечной фасции не соеди­нены между собой. Почечная фасция посредством тяжей волок­нистой соединительной ткани, которые пронизывают жировую капсулу, соединяется с фиброзной капсулой почки. Впереди от предпочечного листка почечной фасции находится париетальная

брюшина.

Строение почки. Вещество почки на разрезе неоднородно (рис. 2). Оно состоит из поверхностного слоя толщиной от 0,4 до 0,7 см и глубокого слоя толщиной от 2 до 2,5 см, представленно­го участками, имеющими форму пирамид. Поверхностный слой образует корковое вещество почки темно-красного цвета, состоя­щее из почечных телец, проксимальных и дистальных канальцев

7


А

Б

Рис. 2. Разрез почки во фронтальной плоскости (А) и проекция почеч­ных сегментов на поверхности почки (Б).                  

А: 1—cortex renalis; 2 - medulla renalis; 3 - papillae renales 4 - columna renalis; 5-basis pyramidis; 6 - area cribrosa; 7 - calices renaless minores 8-pars radiata; 9 - pars convoluta; 10 - capsula fibrosa; 11 -ureter 12-calyx renalis major; 13 - pelvis renalis; 14 - v. renalis; 15 - a. renalis Б I - перед няя поверхность; II - латеральный край почки; III - задняя Поверхность Г-

seg. superius; 2-seg. anterius; 3- seg anterius inferius; 4- seg.in-

ferius;5- seg. posterius

нефронов. Глубокий слой почки более светлый, красноватого цвета, представляет собой мозговое вещество, в котором распо­лагаются нисходящие и восходящие части канальцев (нефро-нов), а также собирательные трубочки и сосочковые канальцы, Корковое вещество почки, cortex renalis , не только форми­рует ее поверхностный слой, но и проникает между участками мозгового вещества почки, образуя так называемые почечные столбы, columnae renalis . Корковое вещество почки не гомоген­но, а состоит из чередующихся более светлых и темных участ-

ков Светлые участки конусовидные и являются как бы лучами,

отходящими от мозгового вещества почки в корковое-л у ч и

 

8

мозгового вещества, radii medullares . Они составляют лучистую часть, pars radtata , в которой располагаются


прямые почечные канальцы, продолжающиеся в мозговое/ ве­щество почки, и начальные отделы собирательных трубочек. Тем-ные участки коркового вещества почки получили название» свернутой части, pars convoluta . В них находятся почечные тельца, проксимальные и дистальные отделы извитых почечных канальцев.

Мозговое вещество почки, medulla rendlis , в отличие от кор­кового не образует сплошного слоя, а имеет на продольном раз­резе органа вид отдельных треугольной формы участков, отгра­ниченных друг от друга почечными столбами. Эти участки по­лучили название почечных пирамид, pyramides rendles , которых насчитывается в почке от 10 до 15. Каждая прчечная пирамида имеет основание, basis pyramidis , обращенное к корко­вому веществу, и верхушку в виде почечного сосочка, papilla re ­ ndlis , направленного в сторону почечной пазухи. Почечная пира-мида состоит из прямых канальцев , образующих петлю нефро-на , и из проходящих через мозговое вещество собирательных трубочек, которые постепенно сливаются друг с другом и обра­зуют в области почечного сосочка 15—20 коротких сосочко-вых протоков, ductus papilldres . Последние открываются на поверхности сосочка сосочковыми отверстиями, foramina papilld - ria . Благодаря наличию этих отверстий вершина почечного со­сочка имеет как бы решетчатое строение и называется решет­чатым полем, area cribrosa .

Особенности строения почки и ее кровеносных сосудов поз­воляют подразделить вещество почки на 5 сегментов верхний segmentum superius , верхний передний, segmentum anterius superius , нижний передний, segmentum anterius inferius , нижний, segmentum inferius , и задний, segmentum posterius . Каждый сегмент объединяет 2—-3 почечные доли. Одна, дочечная доля, lobus ren а lis , включает почечную пирамиду с прилежащим к ней корковым веществом почки_ и ограничена междольковыми арте-риями и венами, залетающими в почечных столбах Каждая по-

 

чечная доля в корковом веществе состоит из примерно 600 кор­ковых долек . Корковая долька, lobulus corticalis , состоит из одной лучистой части , окруженной свернутой частью, и огра-ничена соседними междольковыми артериями и венами

Структурно-функциональной единицей почки является не-фрон, nephron , который состоит из капсулы клубочка, cdpsula glomeruldris (капсула Шумлянского—Боумена), имею­щей форму двустенного бокала, и канальцев. Капсула охваты­вает клубочковую капиллярную сеть, в результате формируется почечное (мальпигиево) тельце corpusculum renale (рис3). Капсула клубочка продолжается в п р о к с и м аль н ы й извитой каналец, tubulus contortus proximalis . За ним сле-дует петля не ф р он а, аnsa nephroni [ nephrica ] (петля Ген-ле), состоящая из нисходящей и восходящей частей. Петля неф-рона переходит в дисталь н ы й извитой каналец, tubulus contortus distalis , впадающий в собирательную

9



Рис. 3. Строение почечного тельца (схема).

1 —arteriola glomerularis afferens (vas afferens); 2 — arteriola glomerularis efferens (vas efferens); 3 — rete capillare glomerulare; 4 — lumen capsulae; 5 — tubulus rectus proximalis nephroni; 6 — paries externa; 7 — paries interna.

Рис. 4. Строение нефрона и его взаимоотношение с кровеносными со­судами (схема).

1 —corpusculum renale; 2— tubulus rectus proximalis nephroni; 3- tubulus renalis colligens; 4 — tubulus contortus distalis nephroni; 5 — rete capillare peri-Inbulare; 6 — ansa nephrica; 7 — v. arcuata; 8 — a. arcuata; 9 — a. interlobularis; 10 -arteriola glomerularis afferens (vas afferens); 11 —arteriola glomerularis efferens (vas efferens).

т р уу б о ч к у, tubulus rendlis colligens. Собирательные трубочки продолжаются в сосочковые протоки. На всем протяжении ка­нальцы нефрона окружены прилегающими к ним кровеносными капиллярами (рис. 4).

Около 80% нефронов имеют расположенные в корковом ве-ществе почечные тельца и относительно короткую петлю, спус­кающуюся лишь в наружную часть мозгового вещества. При­мерно I % нефронов полностью располагается в корковом ве-ществе почки. Все это корковые нефроны. У остальных 20% нефронов почечные тельца, проксимальные и дистальные отделы канальцев находятся в корковом веществе на границе с мозго-вым, а их длинные петли спускаются в мозговое вещество — но околомозговые (юкстамедуллярные) нефроны.

В почке имеется около миллиона нефронов. Длина канальцев


одного нефрона колеблется от 20 до 50 мм, общая длина всех канальцев в двух почках составляет около 100 км.

Каждый почечный сосочек на верхушке пирамиды охватывает воронкообразная малая почечная чашка, c а lix renalis minor . Иногда в одну малую почечную чашку обращено несколько (2—3) почечных сосочков. Из соединения двух-трех малых по­чечных чашек образуется большая почечная чашка, cdlix renalis major . При слиянии друг с другом двух-трех больших почечных чашек образуется расширенная общая полость — почечная ло­ханка, pelvis renalis , напоминающая по форме уплощенную во­ронку. Постепенно суживаясь книзу, почечная лоханка в области ворот почки переходит в мочеточник. Малые и большие почеч­ные чашки, почечная лоханка и мочеточник составляют моче-выводящие пути.

Различают три формы образования почечной лоханки: эм­бриональную, фетальную и зрелую. При первой форме большие почечные чашки не выражены, поэтому малые почечные чашки непосредственно впадают в почечную лоханку. При второй форме имеющиеся большие почечные чашки переходят в мочеточник, а лоханка не сформирована. При третьей форме наблюдается обычное число малых почечных чашек, которые впадают в две большие почечные чашки; последние переходят в почечную ло­ханку, откуда начинается мочеточник. По форме почечная ло­ханка бывает ампулярной, древовидной и смешанной (рис. 5).

Рис. 5. Формы почечной лоханки и почечных чашек. Рентгенограммы, а — ампулярная; б — древовидная; в — смешанная; 1 —pelvis renalis; 2 — ureter; 3 — calix renalis major; 4 — calix renalis minor.


Стенки лоханки, больших и малых почечных чашек имеют одинаковое строение. В стенках различают слизистую, мышеч­ную и наружную адвентициальную оболочки. В стенках малых почечных чашек, в области их свода (начальной части), гладко-


 


10


11


 


мышечные клетки образуют кольцеобразный слой — сжиматель свода. К этому участку стенки малых почечных чашек близко прилежат нервные волокна, кровеносные и лимфатические со­суды. Все это и составляет форникальный аппарат почки, роль которого заключается в регулировании количества мочи, выводи­мой из почечных канальцев в малые почечные чашки, создании препятствия обратному току мочи и поддержании внутрилоханоч-ного давления.

Сосуды и нервы почки. Кровеносное русло почки представ­лено артериальными и венозными сосудами и капиллярами (рис. 6), по которым в течение суток проходит от 1500 до 1800 л крови. Кровь в почку поступает по почечной артерии (ветвь брюшной части аорты), которая в воротах почки делится на переднюю и заднюю ветви Встречаются добавочные артерии Тючки, которые "вступают в ворота почки или проникают в почку через ее поверхность. В почечной пазухе передняя и задняя ветви почечной артерии проходят впереди и позади почечной лоханки и делятся на сегментарные артерии. Передняя ветвь от­дает четыре сегментарные артерии: к верхнему, верхнему перед­нему, нижнему переднему и к нижнему сегментам. Задняя ветвь почечной артерии продолжается в задний сегмент органа под названием задней сегментарной артерии. Сегментарные артерии почки ветвятся междольковые артерии которые идут между соседними почечными пирамидами в почечных столбах. На гра­нице мозгового и коркового вещества междолевые артерии вет­вятся и образуют дуговые артерии, располагающиеся над осно­ваниями почечных пирамид. От дуговых артерий в корковое ве­щество отходят многочисленные междольковые артерии, дающие начало приносящим клубочковым артериолам. Каждая при н о-сящая клубочковая артериола (приносящий со­суд), arteriola glomeruldris а fferens ( vas а fferens ), распадается на капилляры, петли которых образуют клубочек, glomerulus . Из клубочка выходит выносящая к лу 6 о чко в а я арте-риола (выносящий сосуд), arteriola glomeruldris effe - rens ( vas efferens ), по диаметру меньшая, чем приносящая артериола. Выйдя из клубочка, выносящая клубочковая арте­риола распадается на капилляры, которые оплетают почечные

Рис. 6. Почка: взаимоотношение кровеносных и лимфатических сосудов (схема).

1 лимфатические сосуды в фиброзной капсуле; 2 — лимфатические ка­пилляры и свернутой (извитой) части коркового вещества; 3 — лимфатические капилляры в мозговом веществе; 4 — звездчатая венула; 5 — серозная оболоч­ка и лимфатические сосуды в ней; 6 — почечная фасция и ее лимфатические сосуды; 7 жировая капсула и ее лимфатические сосуды; 8—кровеносные и лимфатические сосуды и их отношения с нефронами и канальцами в корковом и мозговом веществах почки; 9 — кровеносные и лимфатические сосуды мочеточ­ника; 10 — почечная артерия; 11 —почечная вена; 12 — регионарный лимфати­ческий узел и впадающие в него лимфатические сосуды; 13 — междольковая вена; 14 — дуговые артерия и вена.

12


канальцы, образуя капиллярную сеть коркового и мозгового вещества почки. Такое разветвление приносящего артериального сосуда на капилляры клубочка и образование из капилляров выносящего артериального сосуда получило название чудес­ной сети, rete mirdbile . В мозговое вещество почки от дуговых и междолевых артерий и от некоторых выносящих клубочковых артериол отходят прямые артериолы, кровоснабжающие почечные пирамиды.

Из капиллярной сети коркового вещества почки формируются венулы, которые, сливаясь, образуют междольковые вены, впа-дающие в дуговые вены расположенные на границе коркового и мозгового вещества. Сюда же впадают и венозные сосуды мозгового вещества почки. В самых поверхностных слоях корко­вого вещества почки и в фиброзной капсуле формируются так называемые звездчатые венулы. которые впадают в дуговые вены. Они в свою очередь переходят в междольковые вены, кото­рые вступают в почечную пазуху, сливаются друг с другом в более крупные вены, формирующие почечную вену Почечная вена выходит из ворот почки и впaдaет в нижнюю полую вену

Лимфатические сосуды почки сопровождают кровеносные со­суды, вместе с ними выходят из почки через ее ворота (см. рис. 6) и впадают в поясничные лимфатические узлы.

Нервы почки происходят из чревного сплетения, узлов сим­патического ствола (симпатические волокна) и из блуждающих нервов (парасимпатические). Вокруг почечных артерий образу­ется почечное сплетение, отдающее волокна в вещество почки. Афферентная иннервация осуществляется из нижнегрудных и верхнепоясничных спинномозговых узлов.

Рентгеноанатомия почки. На рентгенограмме контуры почки гладкие, имеют вид дугообразных линий; тень почек однородна. Верхняя граница тени левой почки достигает XI ребра и сере­дины тела XI грудного позвонка, а правой— нижнего края того же позвонка. Форма и величина почки выявляются путем введения кислорода или газа в забрюшинное пространство — пневморетроперитонеум. При пиелографии (после введения кон­трастного вещества в кровь или ретроградно через мочеточник) тень почечной лоханки находится на уровне тел I и II пояснич­ных позвонков, видны тени почечных чашек. Состояние арте­риального русла почки выявляют с помощью артериографии.

Возрастные особенности почки

У новорожденных и детей грудного возраста почка округлая, поверхность ее бугристая за счет дольчатого строения, что свя­зано с недостаточным развитием коркового вещества в этом возрасте. Дольчатое строение почки сохраняется до 2—3 лет. Длина почки у новорожденного составляет 4,2 см, а масса -12 г. В грудном возрасте размеры почки увеличиваются при­мерно в 1,5 раза, а масса достигает 37 г.


В период первого детства длина почки равна в среднем 7,9 см, а масса — 56 г. У подростков длина почки достигает уже 10,7 см, а масса 120 г.

У новорожденных толщина коркового вещества почки равна примерно 2 мм, а мозгового — 8 мм; их отношение составляет 1:4. Толщина коркового вещества у взрослого человека по срав­нению с таковой у новорожденного увеличивается примерно в 4 раза, а мозгового — только в 2 раза.

Рост почек происходит в основном на первом году жизни ребенка. В период с 5—9 лет и особенно в 16—19 лет размеры почки увеличиваются за счет развития коркового вещества, ко­торое продолжается вплоть до окончания пубертатного периода; рост мозгового вещества прекращается к 12 годам. Масса кор­кового вещества почек увеличивается благодаря росту в длину и ширину извитых канальцев и восходящей части петли неф-рона. Почечные лоханки у новорожденного широкие, ампуловид-ные.

Фиброзная капсула почки становится хорошо заметной к 5 годам жизни ребенка, а к 10—14 годам по своему строению она близка к фиброзной капсуле взрослого человека. Листки почеч­ной фасции у новорожденного очень тонкие, утолщаются посте­пенно по мере увеличения возраста ребенка. Жировая капсула почти отсутствует и начинает формироваться лишь к периоду первого детства, продолжая в дальнейшем постепенно утолщать­ся. К 40—50 годам толщина жировой капсулы почки достигает максимальных величин, а в пожилом и старческом возрасте она истончается, иногда исчезает.

Топография почек с возрастом изменяется в связи с их опус­канием. У новорожденного верхний конец почки проецируется на уровне верхнего края XII грудного позвонка, а в грудном возрасте (до 1 года)—уже на уровне середины тела XII груд­ного позвонка. Нижний конец почки у новорожденного нахо­дится на уровне нижнего края IV поясничного позвонка, у го­довалого ребенка — на '/2 позвонка выше, что связано с быстрым ростом позвоночного столба. После 5—7 лет положение почки относительно позвоночника приближается к таковому у взросло­го человека.

В возрасте старше 50 лет, особенно у старых и истощенных людей, почки могут располагаться ниже, чем в молодом воз­расте. Во все периоды жизни человека правая почка располо­жена несколько ниже левой.

У новорожденного обе почки в области верхнего конца и пе-реднемедиальной поверхности (почти до ворот почки) соприка­саются с соответствующим надпочечником. К правой почке прилежат также печень, слепая кишка и червеобразный отрос­ток. К левой почке прилежит на небольшом участке селезенка; медиальнее ворот находится хвост поджелудочной железы.

Продольная ось каждой почки у детей до 3—4 лет проходит параллельно позвоночнику, почечные ворота обращены несколько


 


14


15


кпереди. К 5—6 годам продольные оси принимают наклонное (сходящееся кверху) направление.

В связи с ростом тела человека изменяются положение почки и относительная длина ее артерии и вены («почечной ножки»). У новорожденного «почечная ножка» относительно длинная, сосуды расположены косо: начало почечной артерии и устье ее вены находятся выше почечных ворот. Затем «почеч­ная ножка» постепенно принимает горизонтальное положение, а после 50 лет в связи с некоторым смещением почек вниз длина «почечной ножки» увеличивается и она направлена книзу.




















Вопросы для повторения

1. Каковы масса и размеры почки новорожденного и взрослого человека?

2. С какими органами соприкасаются правая и левая почки?

3. Перечислите почечные сегменты.

4. Из каких структурных элементов построен нефрон, в каких частях почки рас­
полагаются нефроны?

5. Какой формы бывает почечная лоханка с впадающими в нее почечными
чашками?

6. Что называют форникальным аппаратом почки?



МОЧЕТОЧНИК

Мочеточник, ureter , начинается от суженной части почечной ло­ханки и заканчивается впадением в мочевой пузырь. Функция мочеточника заключается в выведении мочи из почки в мочевой пузырь. Мочеточник имеет форму трубки длиной 30—35 см и шириной до 8 мм. В 3 местах мочеточник имеет сужения: начало мочеточника из лоханки ,переход брюшной части мочеточника в тазовую., где пересекается пограничная линия таза, и в месте впадения мочеточника в мочевой пузырь. Ширина его просвета составляет 3—4 мм. Мочеточник лежит забрюшинно (ретропе-ритонеально). В мочеточнике различают следующие части: брюшную, тазовую и внутристеночную. Брюшная часть, pars abdomin а lis , лежит на передней поверхности большой поясничной мышцы. Начало правого мочеточника находится позади нисходя­щей части двенадцатиперстной кишки, а левого — позади две-надцатиперстно-тощего изгиба. Спереди от мочеточника распо­лагаются яичковые (яичниковые) артерия и вена, париетальная брюшина. При переходе в тазовую часть правый мочеточник лежит позади корня брыжейки сигмовидной ободочной кишки. Тазовая часть, pars pelvina [ pars pelvica ], правого мочеточника располагается впереди правых внутренних подвздошных артерии и вены, а левого — впереди общих подвздошных артерии и вены. В полости малого таза каждый мочеточник находится впереди от внутренней подвздошной артерии и медиальнее от запиратель-ных артерии и вены. Просвет мочеточника в тазовой части су­жен.

У женщин тазовая часть мочеточника проходит позади яи


 

Рис. 7. Мочеточники, по­чечные лоханки и чашки. Двусторонняя пиелогра­фия.

1      малые почечные

чашки; 2 — большие почеч­ные чашки; 3 — почечная ло­ханка; 4 — мочеточник.

ника. затем мочеточник с латеральной стороны огибает шейку матки, после чего ложится между передней стен кой влагалища и моче вым пузырем. У муж-чин тазовая часть рас­полагается кнаружи от семявыносящего про­тока, затем пересекает его и несколько ниже верхнего края семенно­го пузырька входит в мочевой пузырь. Ко-нечный отдел тазовой части мочеточника,

прободающий стенки мочевого пузыря в косом направлении на протяжении 1,5—2 см, называют внутристеночной частью.

Стенка мочеточника состоит из трех оболочек. Внутренняя слизистая оболочка, tunica mucosa , образует продольные склад­ки. Средняя мышечная оболочка, tunica muscul а ris , в верхней части мочеточника состоит из двух мышечных слоев — продоль­ного и циркулярного, а в нижней — из трех слоев: продольных внутреннего и наружного и среднего — циркулярного. Снаружи мочеточник имеет адвентициальную оболочку, tunica adventitia .

Сосуды и нервы мочеточника. Кровеносные сосуды мочеточ­ника происходят из нескольких источников. К верхней части мо­четочника подходят мочеточниковые ветви ( rr . ureterici ) из по­чечной, яичниковой (яичковой) артерий (a. renalis , a . testicularis , s . ov а rica ). Средняя часть мочеточника кровоснабжается моче-точниковыми ветвями ( rr . ureterici ) из брюшной части аорты, от общей и внутренней подвздошных артерий. К нижней части мочеточника идут ветви ( rr . ureterici ) от средней прямокишечной и нижней мочепузырной артерий. Вены мочеточника впадают в поясничные и внутренние подвздошные вены.

Лимфатические сосуды мочеточника впадают в поясничные и внутренние подвздошные лимфатические узлы. Нервы моче-


 


16


17


точника берут начало от почечного, мочеточникового и нижнего подчревного сплетений. Парасимпатическая иннервация верхней части мочеточника осуществляется из блуждающего нерва (че­рез почечное сплетение), а нижней части—из тазовых внутрен­ностных нервов.

Рентгеноанатомия мочеточников. На рентгенограмме мочеточ­ник имеет вид узкой тени с четкими и гладкими контурами (рис. 7). По выходе из почечной лоханки правый и левый моче­точники приближаются к поперечным отросткам поясничных по­звонков, образуя в поясничной части изгиб в медиальную сто­рону. В полости таза мочеточники изогнуты в латеральную сторону. Перед впадением в мочевой пузырь они вновь изогнуты медиально. При рентгеноскопии мочеточников у живого челове­ка, помимо описанных анатомических сужений, можно видеть физиологические сужения, связанные с перистальтикой мочеточ­ников.






МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

Мочевой пузырь, vesica urin а ria , — непарный полый орган (рис. 8), выполняющий функцию резервуара для мочи, которая из пузыря выводится наружу через мочеиспускательный канал.

Форма и размеры мочевого пузыря изменяются по мере на­полнения его мочой. Наполненный пузырь имеет округлую фор­му. Емкость мочевого пузыря у взрослого человека до 250— 500 мл. .

В мочевом пузыре выделяют передневерхнюю часть, которая обращена к передней брюшной стенке, — верхушку пузыря, apex vesicae . От верхушки пузыря к пупку идет фиброзный тяж — срединная пупочная связка, lig . umbilic а le medi а num , — оста­ток зародышевого мочевого протока ( ur а chus ). Без выраженной границы верхушка пузыря переходит в расширяющуюся часть — тело пузыря, corpus vesicae . Продолжаясь кзади и вниз, тело пузыря переходит в дно пузыря, fundus vesicae . Нижняя часть мочевого пузыря воронкообразно сужается и переходит в моче­испускательный канал. Эта часть получила название шейки пу­зыря, cervix vesicae . В нижнем отделе шейки пузыря находится внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, ostium uret - hrae internum .

Топография мочевого пузыря. Мочевой пузырь расположен в полости малого таза и лежит позади лобкового симфиза. Своей передней поверхностью он обращен к лобковому симфизу, от которого отграничен слоем рыхлой клетчатки, залегающей в позадилобковом пространстве. При наполнении мочевого пузыря мочой его верхушка выступает над лобковым симфизом и сопри­касается с передней брюшной стенкой. Задняя поверхность мо­чевого пузыря у мужчин прилежит к прямой кишке, семенным пузырькам и ампулам семявыносящих протоков, а дно — к пред­стательной железе (рис. 9). У женщин задняя поверхность моче-


 

Рис. 8. Мочевой пузырь, предстательная часть муж­ского мочеиспускательного канала и предстательная же­леза (в разрезе).

1 — lig. umbilicale media-num; 2 — tun. muscularis (stra­tum longitudinale externum); 3 — tun. muscularis (stratum ci-rculare); 4 — tun. mucosa; 5 — trigonum vesicae; 6 — uvula ve-sicae; 7 — parenchyma; 8 — cris-ta urethralis; 9 — prostata; 10 — pars membranacea; 11 — отвер­стия (ductuli prostatici); 12 — utriculus prostaticus; 13 — от­верстие (ductus ejaculatorius); 14 colliculus seminalis; 15 — pars prostatica; 16 — ostium urethrae internum; 17 — ostium ureteris.

вого пузыря соприкасается с передней стенкой шейки матки и влагалища, а дно - с мочеполовой диафрагмой. Боковые по иерхности мочевого пузыря у мужчин и женщин граничат с мышцей, поднимающей задний проход. К верхней поверхности мочевого пузыря у мужчин прилежат петли тонкой кишки, а у женщин- матка Наполненный мочевой пузырь расположен по отношению к брюшине мез9перитонеально; пустой, спавшийся — ретроперитонеально.

Брюшина покрывает мочевой пузырь сверху, с боков и сзади, а затем у мужчин переходит на прямую кишку (прямокишечно-пузырное углубление), у женщин — на матку (пузырно-маточное углубление). Брюшина, покрывающая мочевой пузырь, соединена с его стенкой рыхло. Мочевой пузырь фиксирован к стенкам малого таза и соединен с рядом лежащими органами при помо­щи фиброзных тяжей. С пупком верхушку пузыря соединяет срединная пупочая связка. Нижняя часть мочевого пузыря при­креплена к стенкам малого таза и соседним органам связками, образующимися за счет соединительнотканных пучков и волокон так называемой тазовой фасции. У мужчин имеется лобково-предстательная связка, lig . puboprost а ticum , а у жен­щин— лобкoво- пузырная связкаа, lig . pubovesicdle . Kpo-


 


18


19


Рис. 9. Внутренние (вид сзади) и наружные (вид снизу) мужские половые ор­ганы (схема).

1 — vesica urinaria; 2 — ve-siculae seminales (правый вскрыт); 3— ductus ejaculatori-us; 4 — pars membranacea ureth-rae; 5 — crus penis; 6 — bulbus penis; 7 — ductus deferens; 8 -corpus spongiosum penis; 9 — corpora cavernosa penis; 10 — epididymis; 11 — ductus efferen-tes testis; 12 —rete testis; 13 — tubuli seminiferi recti; 14 — tu-buli seminiferi contorti; 15 — tun. albuginea; 16—ductulus aber-rans inferior; 17 — glans penis; 18 —gll. bulbourethrales; 19 — prostata; 20 — ampulla ductus deferentis; 21 — ureter.

ме связок, мочевой пу­зырь укреплен также мы­шечными пучками, обра­зующими лобково-пузыр-ную мышцу m. pubovesi- calis, и прямокишечно-пу-зырную m. rectovesicalis. Последняя имеется толь-ко у мужчин. Как у муж­чин, так и у женщин мо­чевой пузырь в опреде­ленной степени фиксиро­ван за счет начальной части мочеиспускательно­го канала и концевых

отделов мочеточников, а также предстательной железы у муж­чин и мочеполовой диафрагмы у женщин.

Строение мочевого пузыря. Стенка мочевого пузыря (у муж­чин и женщин) состоит из слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной оболочки и адвентиции, а в местах, покрытых брюшиной, и серозной оболочки. У наполненного мочой пузыря стенки растянуты, тонкие (2—3 мм). После опорожнения пу­зырь уменьшается в размерах, его стенка благодаря мышечной оболочке сокращается и достигает в толщину 12—15 мм.

Слизистая оболочка, tunica mucosa , выстилает изнутри моче­вой пузырь и при опорожненном пузыре образует складки. При наполнении пузыря мочой складки слизистой оболочки полностью расправляются. Слизистая оболочка имеет розоватый цвет, подвижна, легко собирается в складки, за исключением неболь­шого участка в области дна пузыря — треугольника мочевого


пузыря, trigonum vesicae , где слизистая оболочка плотно сраще­на с мышечной оболочкой. В передней части дна мочевого пузы­ря (у вершины треугольника) на слизистой оболочке имеется внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, а в каждом углу треугольника (на концах задней границы)—отверстие мочеточника (правое и левое), ostium ureteris ( dextrum et sinistrum ). Вдоль основания (задней границы) мочепузырного треугольника проходит межмочеточниковая складка, plica interureterica .

Подслизистая основа, tela submucosa , хорошо развита в стенке мочевого пузыря. Благодаря ей слизистая оболочка мо­жет собираться в складки. В области треугольника мочевого пузыря подслизистая основа отсутствует. Кнаружи от нее в стен­ке мочевого пузыря находится мышечная оболочка, tunica mus - culdris , состоящая из трех нечетко отграниченных слоев, обра­зованных гладкой мышечной тканью. Наружный и внутренний слои имеют продольное направление, а средний, наиболее раз­витый,— циркулярное. В области шейки мочевого пузыря и внут­реннего отверстия мочеиспускательного канала средний цирку­лярный слой выражен наиболее хорошо. У начала мочеиспуска­тельного канала из этого слоя образован сжиматель мочевого пузыря, т. sphincter vesicae . Мышечная оболочка мочевого пу­зыря при ее сокращении (и одновременном раскрытии сжимате-ля) уменьшает объем органа и изгоняет мочу наружу через мочеиспускательный канал. В связи с этой функцией мышечной оболочки мочевого пузыря ее называют мышцей, выталкивающей мочу, т. detrusor vesicae .

Сосуды и нервы мочевого пузыря. К верхушке и телу моче­вого пузыря подходят верхние мочепузырные артерии — ветви правой и левой пупочных артерий. Боковые стенки и дно моче­вого пузыря кровоснабжаются за счет ветвей нижних мочепу-зырных артерий (ветви внутренних подвздошных артерий).

Венозная кровь от стенок мочевого пузыря оттекает в веноз­ное сплетение мочевого пузыря, а также по мочепузырным ве­нам непосредственно во внутренние подвздошные вены. Лимфа­тические сосуды мочевого пузыря впадают во внутренние под­вздошные лимфатические узлы. Мочевой пузырь получает симпа­тическую иннервацию из нижнего подчревного сплетения, пара­симпатическую— по тазовым внутренностным нервам и чувстви­тельную—из крестцового сплетения (из половых нервов). Рентгеноанатомия мочевого пузыря. Мочевой пузырь при на­полнении его контрастной массой на рентгенограмме (в передне-заднем положении) имеет форму диска с гладкими контурами. При боковой проекции на рентгенограмме мочевой пузырь при­обретает форму неправильного треугольника. Для исследования мочевого пузыря применяют также метод цистоскопии (осмотр слизистой оболочки), позволяющий определить состояние, цвет, рельеф слизистой оболочки, отверстий мочеточников и поступ­ление мочи в мочевой пузырь.


 


20


21












Вопросы для повторения

1. С какими органами (кровеносными сосудами) соприкасаются мочеточники
на своем пути к мочевому пузырю?

2. Какие органы прилежат сзади к мочевому пузырю (у мужчин, у женщин)?

3. Перечислите связки, при помощи которых мочевой пузырь прикрепляется к
соседним органам.

4. Что называют треугольником мочевого пузыря? Как он построен?

5. Сколько мочи вмещает мочевой пузырь у новорожденного, ребенка 5 лет и у
взрослого человека?




ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ

Половые органы, organa genit а lia , представлены внутренними и наружными мужскими и женскими половыми органами, вы­полняющими функцию размножения и определяющими признаки пола.

22


МУЖСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ

К мужским половым органам относятся яички с их придат­ками, семявыносящие и семявыбрасывающие протоки, семенные пузырьки, предстательная и бульбоуретральные железы, мошон­ка и половой член.


ПРИДАТОК ЯИЧКА

/

Придаток яичка, epididymis , расположен вдоль заднего края яичка. Различают закругленную расширенную верхнюю часть — головку придатка яичка, cdput epididymidis , переходящую в сред­нюю часть — тело придатка яичка, corpus epididymidis . Тело при­датка яичка продолжается в суживающуюся нижнюю часть — хвост придатка яичка, c а uda epididymidis . На головке придатка яичка встречается привесок придатка яичка, appendix epididymidis , в виде пузырька на ножке, являющийся рудимен­тарным отростком мезонефрального протока. В области головки и хвоста придатка могут находиться слепо оканчивающиеся трубочки — отклоняющиеся проточки, ductuli aberr а n - tes , — остатки канальцев мезонефроса (вольфова тела).

Кзади от головки придатка в соединительной ткани лежит плоское беловатое образование, хорошо выраженное у детей, — придаток привеска яичка, paradidymis , также рудимент мезо­нефроса. Серозная оболочка, покрывающая яичко, переходит и на придаток яичка, причем с латеральной стороны она заходит

24


в углубление между яичком и придатком яичка, выстилая п а-зуху придатка яичка, sinus epididymidis (BNA). Выно­сящие канальцы яичка, имеющие извитой ход, образуют кониче­ской формы дольки (конусы) придатка яичка, lobuli ( coli ) epi ­ didymidis , разделенные тонкими соединительнотканными пере­городками. В придатке яичка насчитывается 12—15 долек (ко­нусов). Каждый каналец дольки впадает в проток придатка яичка, ductus epididymidis , который образует многочисленные из­гибы на всем протяжении придатка яичка. В расправленном виде проток придатка яичка достигает 6—8 м длины. В хвосто­вой части придатка его проток переходит в семявыносящий проток (см. рис. 10).

Мужские половые клетки (сперматозоиды) вырабатываются только в извитых семенных канальцах яичка. Все остальные канальцы и протоки яичка и придатка являются семявынося-щими путями. Сперматозоиды входят в состав спермы, жидкая часть которой представлена секретом семенных пузырьков и предстательной железы.

Сосуды и нервы яичка и его придатка. Яичко и придаток яичка кровоснабжаются из яичковой артерии (ветвь брюшной части аорты) и частично из артерии семявыносящего протока (ветвь внутренней подвздошной артерии), анастомозирующей с яичковой артерией. Венозная кровь из яичка и придатка яичка оттекает по яичковым венам, vv . testicutares , образующим в составе семенного канатика лозовидное венозное сплетение, ple ­ xus venosus pampiniformis , и впадающим в нижнюю полую вену справа и левую почечную вену слева. Лимфатические сосуды яичка и придатка яичка впадают в поясничные лимфатические узлы.

Яичко и его придаток получают симпатическую и парасим­патическую иннервацию из яичкового сплетения. В составе спле­тения имеются также чувствительные нервные волокна.


СЕМЯВЫНОСЯЩИЙ ПРОТОК

Семявыносящий проток, ductus deferens ,— парный орган, является непосредственным продолжением протока придатка яичка и заканчивается у места слияния с выделительным прото­ком семенного пузырька (см. рис. 10). Длина семявыносящего протока около 50 см, поперечник около 3 мм, а диаметр просвета не превышает 0,5 мм. Стенка протока имеет значительную тол­щину, поэтому он не спадается и легко прощупывается в составе семенного канатика.

Исходя из топографических особенностей семявыносящего протока, в нем выделяют 4 части. Начальный, самый короткий отдел, находящийся ^позади яичка, медиальнее его придатка, называется яичковой частью. Следующая часть, подни­маясь вертикально вверх, проходит в составе семенного канати­ка, медиально от его сосудов, и достигает поверхностного

25


пахового кольца — это канатиковая часть. Далее семя-выносящий проток вступает в паховый канал, где располагается его паховая часть. Выйдя из пахового канала через глубо­кое паховое кольцо, семявыносящий проток направляется по боковой стенке малого таза вниз и кзади до слияния с выдели­тельным протоком семенного пузырька. Этот участок семявыно-сящего протока получил название тазовой части. В полости малого таза проток находится под брюшиной (ретроперитоне-ально). На своем пути он огибает с латеральной стороны ствол нижней надчревной артерии, перекрещивается с наружными под­вздошными артерией и веной, проникает между мочевым пузы­рем и прямой кишкой, пересекает мочеточник, достигает дна мо­чевого пузыря и подходит к основанию предстательной железы, рядом с таким же протоком противоположной стороны. Этот ко­нечный отдел семявыносящего протока расширен, имеет верете­нообразную форму и образует ампулу семявыносящего прото­ ка, ampulla ductus deferentis . Длина ампулы равна 3—4 см, наи­больший поперечный размер ее достигает 1 см. В нижней части ампула постепенно суживается и, войдя в толщу предстательной железы, соединяется с выделительным протоком семенного пу­зырька (см. рис. 10).

Стенка семявыносящего протока состоит из слизистой, мы­шечной и адвентициальной оболочек. Слизистая оболочка, tunica mucosa , образует 3—5 продольных складок. В области ампулы семявыносящего протока слизистая оболочка имеет бухтовидные выпячивания — дивертикулы ампулы, diverticulum ampul ­ lae . Кнаружи от слизистой оболочки располагается мышечная оболочка, tunica musculdris . Последняя состоит из среднего цир­кулярного, внутреннего и наружного продольных слоев неисчер­ченных (гладкомышечных) клеток. Мышечная оболочка придает стенке семявыносящего протока почти хрящевую плотность. В ампуле семявыносящего протока мышечные слои выражены менее отчетливо.

Снаружи стенка семявыносящего протока представлена ад­вентициальной оболочкой, tunica adventitia , которая без резких границ переходит в окружающую проток соединительную ткань.


СЕМЕННОЙ ПУЗЫРЕК

Семенной пузырек, vesicula ( glandula ) semindlis , — парный орган, располагающийся в полости малого таза латерально от ампулы семявыносящего протока, сверху от предстательной железы, сзади и сбоку от дна мочевого пузыря (см. рис. 9). Се­менной пузырек является секреторным органом. Брюшина по­крывает только верхние отделы его. Поверхность семенного пу­зырька бугристая. Семенной пузырек имеет переднюю, обращен­ную к мочевому пузырю поверхность, и заднюю поверхность, прилежащую к прямой кишке. Длина семенного пузырька около 5 см, ширина — 2 см и толщина — 1 см. На разрезе он имеет вид


сообщающихся друг с другом пузырьков. Если у семенного пузырька частично снять наружную оболочку и расправить его, то он принимает форму трубочки длиной 10—12 см, толщиной 0,6 — 0,7 см.

Снаружи семенной пузырек имеет адвентициальную оболоч­ ку, tunica adventitia . Кнутри находится хорошо развитая мы­шечная оболочка, tunica muscul а ris , составляющая большую часть стенки семенного пузырька. Слизистая оболочка, tunica mucosa , образует продольные складки. В каждом семенном пузырьке различают верхний расширенный конец — основание, среднюю часть — тело и нижний, суживающийся конец, который переходит в выделительный проток, ductus excretorius . Выдели­тельный проток семенного пузырька соединяется с конечным отделом семявыносящего протока и образует семя выбрасываю­ щий проток, ductus ejaculatorius , прободающий предстательную железу и открывающийся в предстательную часть мужского мочеиспускательного канала, сбоку от семенного холмика. Про­тяженность семявыбрасывающего протока составляет около 2 см, ширина просвета — от 1 мм в начальной части до 0,3 мм у места впадения в мочеиспускательный канал.

Сосуды и нервы семенного пузырька и семявыносящего про­ тока. Семенной пузырек кровоснабжается из нисходящей ветви артерии семявыносящего протока (ветвь пупочной артерии). Вос-ходящая ветвь артерии семявыносящего протока приносит кровь к стенкам, семявыносяшего .протока. Ампула семявыносящего протока получает кровь по ветвям средней прямокишечной ар­терии и .нижней пузырной артерии (из внутренней подвздошной артерии).

Венозная кровь из семенных пузырьков по венам оттекает в венозное сплетение мочевого пузыря а затем во внутреннюю подвздошную вену. Лимфа от семенных пузырьков и семявыно­сящего протока оттекает во внутренние подвздошные лимфати­ческие узлы. Семенные пузырьки и семявыносящий проток по­лучают симпатическую и парасимпатическую иннервацию из сплетения семявыносящего протока (из нижнего подчревного сплетения).


ПРЕДСТАТЕЛЬНАЯ ЖЕЛЕЗА

Предстательная железа, prostdta ( gl а ndula prost а tica ], -

непарный мышечно-железистый орган (см. рис. 8), выделяет секрет, входящий в состав спермы.

Предстательная железа расположена в передненижней части малого таза под мочевым пузырем, на мочеполовой диафрагме. Через предстательную железу проходят начальный отдел моче­испускательного канала, правый и левый семявыбрасывающие протоки.

По форме предстательная железа напоминает каштан, не­много уплощенный в переднезаднем направлении. В предстатель-


27


ной железе различают обращенное вверх основание, basis pro - stdtae , которое прилежит к дну мочевого пузыря, семенным пузырькам и ампулам семявыносящих протоков, а также перед­нюю, заднюю, нижнебоковые поверхности и верхушку железы. Передняя поверхность, facies anterior , обращена к лобковому симфизу и отделена от него рыхлой клетчаткой с залегающим в ней венозным сплетением. К лобковому симфизу от предста­тельной железы идут боковые и срединная лобково-предстатель- ные связки, ligg . puboprostdticae , и лобково-предстательная мышца, т. puboprostaticus . "Задняя поверхность,facies posterior , направлена к ампуле прямой кишки и отделена от нее соеди­нительнотканной пластинкой — прямокишечно-пузырной перего- родкой, septum rectovesicale Соседство с прямой кишкой поз­воляет прощупать у живого человека предстательную железу через переднюю стенку прямой кишки. Нижнелатеральная по­ верхность, facies inferolateralis закруглена и обращена к мышце, поднимающей задний проход Верхушка предстательной железы, apex prost а tae , обращена вниз и прилежит к_ мочеполовой диа-фрагме. Мочеиспускательный канал входит в основание пред-стательной железы, при этом большая часть железы остается позади от него, и выходит из железы в области ее верхушки. Поперечный размер предстательной железы достигает 4 см. продольный (верхненижний) равен 3см. переднезадний (тол­щина)— около 2 см. Масса железы ..20—25 г. Вещество пред­стательной железы имеет плотную консистенцию и серовато-крас­ный цвет. У предстательной железы выделяют две доли: правую, lobus dexter , и левую, lobus sinister . Граница между ними видна на передней поверхности железы в виде неглубокой бороздки. Участок железы, выступающий на задней поверхности основания и ограниченный мочеиспускательным каналом спереди и семя-выбрасывающйми протоками сзади, называют перешейком пред­ стательной железы , isthmus prostatae или средней долей железы, lobus medius . Эта доля нередко гипертрофируется в старческом возрасте и затрудняет мочеиспускание.

Строение предстательной железы. Снаружи предстательная железа покрыта капсулой, c а psula prostdtica , от которой внутрь железы ответвляются—пучки соединительнотканных волокон -перегородки предстательной железы. Капсула состоит из желе­зистой ткани, образующей железистую паренхиму, parenchyma , а также из гладкой мышечной ткани, составляющей мышечное вещество, subst а ntia musculdris . Железистая ткань группирует­ся в отдельные комплексы в виде железок (долек) альвеолярно-трубчатого строения. Количество железистых долек достигает 30—40; они находятся главным образом  в задней и боковых отделах предстательной железы. В передней части предстатель­ной железы долек мало, здесь превалирует гладкая мышечная ткань, которая концентрируется вокруг просвета мужского моче­испускательного канала. Эта мышечная ткань предстательной железы объединяется с мышечными пучками дна мочевого пу-

28


зыря и участвует в образовании внутреннего (непроизвольного) сфинктера мужского мочеиспускательного канала. Железистые ходы железок, сливаясь попарно, переходят в выводные пред­ стательные проточки, ductuli prostdtici , которые точечными от­верстиями открываются в мужской мочеиспускательный канал в области семенного холмика.

Сосуды и нервы предстательной железы. Кровоснабжение предстательной железы осуществляется многочисленными мел­кими артериальными ветвями, отходящими от нижних мочепу-зырных и средних прямокишечных артерий (из системы внут­ренних подвздошных артерий). Венозная кровь от предстатель­ной железы оттекает в венозное сплетение простаты, из него -в нижние мочепузырные вены, которые впадают в правую и ле­вую внутренние подвздошные вены. Лимфатические сосуды пред­стательной железы впадают во внутренние подвздошные лим­фатические узлы.

Нервы предстательной железы происходят из простатического сплетения, в которое из нижнего подчревного сплетения посту­пают симпатические (из симпатических стволов) и парасимпати­ческие (из тазовых внутренностных нервов) волокна.




БУЛЬБОУРЕТРАЛЬНАЯ ЖЕЛЕЗА

Бульбоуретральная железа, glandula bulbourethralls (железа Купера), — парный орган, выделяющий вязкую жидкость, за­щищающую слизистую оболочку стенки мужского мочеиспуска­тельного канала от раздражения ее мочой. Бульбоуретральные железы расположены позади перепончатой части мужского моче­испускательного канала, в толще глубокой поперечной мышцы промежности. Железы отстоят друг от друга на расстоянии около 0,6 см. Бульбоуретральная железа округлая, имеет плотную консистенцию и желтовато-бурый цвет, слегка бугристую поверх­ность; диаметр ее 0,3—0,8 см. Это альвеолярно-трубчатые же­лезы. Проток бульбоуретральной железы, ductus gl а ndulae bul - bourethr а lis , тонкий и длинный (около 3—4 см). Прободая луко­вицу полового члена, эти протоки открываются в мочеиспуска­тельный канал. Секреторные отделы и выводные протоки бульбо-уретральных желез имеют многочисленные расширения.

Сосуды и нервы бульбоуретральной железы. Бульбоуретраль­ные железы кровоснабжаются за счет ветвей из внутренних половых артерий. Венозная кровь оттекает в вены луковицы по­лового члена. Лимфатические сосуды впадают во внутренние подвздошные лимфатические узлы. Иннервируются бульбоурет-ральные железы ветвями полового нерва и из сплетений, окру­жающих артерии и вены (от венозного сплетения простаты).

Вопросы для повторения

1 Перечислите (последовательно) канальцы, по которым сперматозоиды про­двигаются от мест образования до придатка яичка. 2 Сколько долек выделяют в яичке и в придатке яичка?

29


3. Какую длину имеют один извитой семенной каналец и проток придатка
яичка?

4. Из каких протоков формируется семявыбрасывающий проток? Где он распо­
лагается?

5. Сколько долек у предстательной железы? Как они построены и где располага­
ются?

6. Где (по отношению к мочеиспускательному каналу и к промежности) зале­
гают бульбоуретральные железы?

НАРУЖНЫЕ МУЖСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ

Наружные мужские половые органы представлены половым членом и мошонкой (см. рис. 9).






ПОЛОВОЙ ЧЛЕН

Половой член, penis , служит для выведения мочи из мочевого пузыря и выбрасывания семени. Половой член состоит из перед­ней свободной части — тела, corpus penis , которое заканчивает­ся головкой, gl а ns penis , имеющей на своей вершине щелевидное наружное отверстие мужского мочеиспускательного канала, osti -ит urethrae externum . У головки полового члена различают наиболее широкую часть — венец головки, corona glandis , и суженную — шейку головки, collum glandis . Задняя часть — корень полового члена, radix penis , прикреплен к лобко­вым костям. Верхнепереднюю поверхность тела называют спин­кой полового члена, dorsum penis .

Тело полового члена покрыто тонкой легко сдвигающейся кожей, переходящей в кожу лобка вверху и в кожу мошонки внизу. На коже нижней поверхности полового члена имеется шов, r а phe penis , который кзади продолжается на кожу мошонки и промежности. В переднем отделе тела полового члена кожа образует хорошо выраженную кожную складку — крайнюю плоть полового члена, preputium penis , которая закрывает головку, за­тем переходит в кожу головки полового члена. Крайняя плоть полового члена прикрепляется к шейке головки. Между головкой полового члена и крайней плотью имеется полость крайней плоти, которая впереди открывается отверстием, пропускающим головку полового члена при отодвигании крайней плоти кзади. На ниж­ней стороне головки полового члена крайняя плоть соединена с головкой уздечкой крайней плоти, frenulum preputii , которая почти достигает края наружного отверстия мочеиспус­кательного канала. Внутренняя поверхность кожной складки, а также головка покрыты тонкой нежной полупрозрачной кожей, отличающейся от кожи, покрывающей тело полового члена. Ко­жа внутреннего листка крайней плоти содержит железы край­ней плоти, gll . preputi а les .


В половом члене выделяют пещеристое тело, corpus cavernosum penis , их два — правое и левое, они расположены рядом, и лежащее под ними непарное губчатое тело, corpus spongiosum penis . Каждое пещеристое тело цилиндрической формы. Задние концы пещеристых тел заострены, расходятся в стороны в виде ножек полового члена, crura penis , которые при­крепляются к нижним ветвям лобковых костей. Пещеристые тела сращены друг с другом медиальными поверхностями и покрыты общей для них белочной оболочкой пещеристых тел, tunica albu - ginea corporum cavernosorum , образующей между пещеристыми телами перегородку полового члена, septum penis . Губчатое тело полового члена в заднем (проксимальном) отделе расширено и образует луковицу полового члена, bulbus penis , а передний (дистальный) конец резко утолщен и образует головку полового члена. Губчатое тело полового члена покрыто белочной оболоч­кой губчатого тела, tunica albuginea corporis spongiosi , и на всем протяжении пронизано мочеиспускательным каналом, который заканчивается на головке полового члена наружным отверстием, имеющим вид вертикальной щели.

Пещеристые и губчатое тела полового члена состоят из мно-i счисленных ответвляющихся от белочной оболочки соединитель­нотканных перекладин — трабекул, отграничивающих систему сообщающихся между собой полостей (каверн), выстланных эн­дотелием. При наполнении каверн кровью их стенки расправля­ются, пещеристые и губчатое тела полового члена набухают, становятся плотными (эрекция полового члена).

Пещеристые и губчатое тела полового члена окружены глу­бокой и поверхностной фасциями, fascia penis profunda et fascia penis superfici а lis . На спинке полового члена, ближе к его кор­ню, фасции выражены лучше в связи с тем, что в этом месте в них переходят сухожилия луковично-губчатой и седалищно-пе-щеристой мышц (см. «Промежность»). Снаружи от поверхностной фасции находится кожа. Половой член фиксирован также двумя подвешивающими связками — поверхностной и глубокой. По-верхностно расположенная подвешивающая половой член связка начинается от нижней части поверхностной фасции живота в об­ласти белой линии и вплетается в поверхностную фасцию поло-вого члена. Глубокая пращевидная связка, lig . fundiforme , имеет форму треугольника, идет от нижней части лобкового симфиза и вплетается в белочную оболочку пещеристых тел.

Сосуды и нервы полового члена. Кожа и оболочки полового члена получают кровь по передним мошоночным ветвям из на­ружных половых артерий и по дорсальной артерии полового чле­на из внутренней половой артерии. Пещеристые и губчатое тела полового члена кровоснабжаются глубокой артерией полового члена и дорсальной артерией полового члена — из внутренней половой артерии. В луковицу полового члена вступают артерии луковицы полового члена, в губчатое тело — артерии мочеиспус­кательного канала (ветви внутренней половой артерии).


 


30


31


Венозная кровь от полового члена оттекает по глубокой дор­сальной вене полового члена и по вене луковицы полового члена в пузырное венозное сплетение, а также по глубоким венам поло­вого члена во внутреннюю половую вену.

Лимфатические сосуды полового члена впадают во внутрен­ние подвздошные и поверхностные паховые лимфатические узлы. Чувствительным нервом является дорсальный нерв полового члена из срамного нерва. Симпатические волокна идут из ниж­них подчревных сплетений, а парасимпатические — из тазовых внутренностных нервов.






МОШОНКА

Мошонка, scrotum , представляет собой выпячивание передней брюшной стенки, имеющее две разобщенные камеры для муж­ских половых желез (см. рис. 10). Располагается мошонка кни­зу и позади от корня полового члена. Внутри мошонки в каждой ее камере находится мужская половая железа.

В мошонке различаются 7 слоев (оболочек), которые называ­ются также оболочками яичка: 1) кожа, cutis ; 2)""мясистая обо­лочка, tunica dartos ; 3) наружная семенная фасция, fascia spermatica externa ; 4) фасций мышцы; поднимающей яичко, fascia cremasteriса; 5) мышца, Поднимающая яичко, т. cremas - ter ; 6 ) внутренняя семенная фасция fasci а spermdtica interna ; 7) влагалищная оболочка яичка, tunica vaginalis testis , в кото­рой выделяют два листка (две пластинки)': 'пристеночную плас-тинку, lamina parietdlis , и внутренностную пластинку, lamina v isceralis (рис. 11).

Кожа мошонки тонкая, легко образует складки, имеет более темную, чем в других участках тела, окраску, покрыта многочис-


33


 

Рис. 11. Оболочки яичка и се­менного канатика (схема).

1 — m. obliquus externus abdo-minis; 2 — т. obliquus interims abdominis; 3 — m. transversus ab-dominis; 4 — fascia transversalis; 5 — peritoneum; 6 — a. testicularis;

7 — plexus venosus pamprniformis;

8 — ductus deferens; 9 — m. cre-
master; 10 — fascia spermatica ex-
terna; 11 — vestigium processus va-
ginalis; 12 — tun. dartos; 13 — cu-
tis; 14 — caput epididymidis; 15 —
corpus epididymidis; 16 — testis;
17 — ductus deferens; 18 — cauda
epididymidis; 19 — tun. vaginalis
testis (lam. parietalis); 20 — tun.
vaginalis testis (lam. visceralis);
21 appendix epididymidis; 22
серозная полость яичка.

ленными волосками. Под ко­жей находится мясистая оболочка, tunica d а rtos , об­разовавшаяся из подкожной соединительной ткани пахо­вой области и промежности и заменяющая подкожную жировую клетчатку (см. рис. 10). В мясистой оболоч­ке находятся пучки мышеч­ных клеток и эластические волокна. Жировые клетки в ней отсутствуют. Мясистая оболочка образует перего-

родку мошонки, septum scroll , отделяющую правое яичко от ле­вого. На поверхности мошонки линии прикрепления перегородки соответствует шов мошонки, rdphe scroti , имеющий сагиттальное направление. Глубже лежит наружная семенная фасция, являю­щаяся производной поверхностной фасции живота. Под нею на­ходится фасция мышцы, поднимающей яичко, образовавшаяся из собственной фасции наружной косой мышцы живота и час­тично из фиброзных волокон ее апоневроза. Затем располагается мышца, поднимающая яичко, т. crem а ster , состоящая из мышеч­ных пучков, ответвившихся от поперечной и внутренней косых мышц живота. Кнутри от мышцы располагается внутренняя се­ менная фасция — производное поперечной фасции живота. Внут­ренняя семенная фасция срастается с пристеночной (париеталь­ ной) пластинкой влагалищной оболочки яичка, которая на зад­нем крае яичка переходит в ее внутренностную (висцеральную) пластинку, покрывающую яичко и придаток яичка. Между висце­ральной и париетальной пластинками имеется щелевидная зам-


Рис. 12. Этапы опускания яичка и формирование его оболочек (схема). Л положение яичка в период закладки. Б — яичко в брюшной полости. 15   яичко у внутреннего кольца пахового канала. Г -- яичко в мошонке. I peritoneum; 2 - tеstis; 3 epididymis; 4 — ductus deferens; 5 — processus vagi nalis; 6 fascia sperrnatica interna; 7 — m. cremaster; 8 — fascia cremasterica; 1 — fascia spermatica externa; 10 — tun. dartos; 11 cutis; 12 — lam. visceralis inn. vaginalis testis; 13 -серозная полость; 14 - lam. parietalis tun. vaginalis lestis.

кнутая серозная полость- производное брюшинной полости. Сосуды и нервы мошонки. В стенках мошонки разветвляются передние мошоночные ветви (ветви наружной половой артерии), л также задние мошоночные ветви (ветви промежностной арте­рии). К мышце, поднимающей яичко, подходит артерия мышцы, подвешивающей яичко (ветвь нижней надчревной артерии).

Передние мошоночные вены впадают в бедренную вену, а задние мошоночные вены являются притоками внутренних поло­вых вен. Лимфатические сосуды мошонки впадают в поверхност­ные паховые лимфатические узлы.

Иннервация мошонки осуществляется посредством передних мошоночных нервов — ветвей бедренно-полового нерва и задних мошоночных нервов — из полового нерва. Непроизвольные (гладкие) мышцы иннервируются из нижних подчревных спле

теНИЙ.

Опускание яичка и формирование его оболочек. Оболочки мужской половой железы формируются в процессе опускания яичка, в котором важную роль играет направляющая его связка ( gubern а culum testis — BNA). Связка закладывается на ранних стадиях развития забрюшинно и простирается от кау дального конца зачатка яичка до передней брюшной стенки, где в дальнейшем начинает формироваться мошонка. Несколько поз, же, на 3-м месяце внутриутробного развития, на месте будущего


34


глубокого пахового кольца появляется выпячивание брюшины, формирующее ее влагалищный отросток ( processus vagindlis peritonei ). По мере роста тела зародыша в длину яичко занимает все более низкое положение, смещается забрюшинно в полость таза, а затем возле влагалищного отростка спускается в мо­шонку, где, будучи окутано серозным покровом (нижняя часть влагалищного отростка), занимает свое окончательное положе­ние (рис. 12). Вместе с влагалищным отростком выпячиваются кнаружи и другие слои передней брюшной стенки, образующие вместилище мужской половой железы — мошонку.

















СЕМЕННОЙ КАНАТИК

В процессе опускания яичка образуется семенной канатик, fu - aiculus sperm а ticus . Он представляет собой круглый тяж длиной 15—20 см, простирающийся от глубокого пахового кольца до верхнего конца яичка. В состав семенного канатика входят семявыносящий проток, яичковая артерия, артерия семявыно-_ сящего протока, ло'зовидное (венозное) сллетение лимфатиче-ские сосуды яичка и его придатка, нервы, а также следы (остат­ки) влагалищного отростка в виде тонкого фиброзного тяжа. Семявыносящий проток, являющийся основным элементом се­менного канатика, а также сосуды и нервы окружены оболоч­ ками, tunicae funiculi spermdtici , которые продолжаются в обо­лочки яичка. Самая внутренняя из них, непосредственно окуты­вающая проток, сосуды и нервы, — внутренняя семенная фасция, fascia sperm а tica interna . Кнаружи от нее находятся мышца, под­ нимающая яичко, т. crem а ster , и фасция этой мышцы, fascia cremasterica . Самой наружной оболочкой семенного канатика является наружная семенная фасция, fascia sperm а tica externa , окутывающая снаружи весь семенной канатик.

Вопросы для повторения

1. Каковы внешняя форма и положение друг относительно друга пещеристых
и губчатого тел полового члена?

2. Какие анатомические образования можно увидеть на стенке предстательной
части мужского мочеиспускательного канала?

3. Сколько сужений у мужского мочеиспускательного канала? Где они нахо­
дятся?

4. Перечислите последовательно 7 слоев (оболочек) мошонки.

5. Из каких элементов состоит семенной канатик?

ЖЕНСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ

К женским половым органам относятся яичники и их при­датки, матка и маточные трубы, влагалище, а также клитор и женская половая область. Соответственно их положению жен­ские половые органы подразделяют на внутренние и наружные.




МАТКА

Матка, uterus (греч. metro ), — непарный полый мышечный орган (см. рис. 13), в котором развивается зародыш, вынаши-вается плод. Расположена матка в средней части полости малого тазa, лежит позади мочевого пузыря и впереди прямой кишки. Матка имеет грушевидную форму, уплощена в переднезаднем направлении. В ней различают дно, тело и шейку.

41


Дно маткк, fundus uteri , — верхняя выпуклая часть матки, выступающая выше линии впадения в матку маточных труб и переходящая в ее тело. Тело матки, corpus uteri , конусовидное, представлено средней (большей) частью органа. Книзу тело матки переходит в округленную часть — шейку матки, cervix uteri . Место перехода тела матки в шейку сужено и носит на­звание перешейка матки, isthmus uteri . Нижняя часть шейки матки вдается в полость влагалища, поэтому называется вла­галищной частью шейки, portio vagindlis cervicis , а верхняя часть шейки матки, лежащая выше влагалища, назы­вается над влагалищной частью шейки, portio supra - vagindlis cervicis . На влагалищной части видно отверстие матки, ostium uteri (маточный зев), ведущее из влагалища в канал шей­ки матки и продолжающееся в ее полость. У нерожавших жен­щин отверстие матки округлое или овальное, а у рожавших имеет форму поперечной щели. Отверстие матки ограничено передней губой и задней губой, Idbium anterius ei Ldbium posterius . Задняя губа более тонкая.

Матка имеет переднюю и заднюю поверхности. Передняя по­верхность матки, обращенная к мочевому пузырю, носит назва­ние пузырной, fades vesicdlis , а задняя, обращенная к прямой кишке, — прямокишечной, fades rectdlis . Эти поверхности матки отделены друг от друга правым и левым краями матки, mdrgo uteri dexter et mdrgo uteri sinister . По краям, левому и пра­вому, где тело переходит в дно, к матке подходят маточные трубы. Размеры и масса матки индивидуально варьируют. Длина матки у взрослой женщины в среднем равна 7—8 см, ширина 4 см и толщина 2—3 см. Масса матки у нерожавших женщин колеблется от 40 до 50 г, а у рожавших достигает 80—90 г. Объем полости матки составляет 4—6 см'1.

Строение матки. Стенка матки отличается значительной тол­щиной и отграничивает узкую полость матки, cdvitas uteri , имеющую на разрезе во фронтальной плоскости форму треуголь­ника. Основание этого треугольника обращено к дну матки, а вершина направлена вниз, в сторону шейки матки, где ее по­лость переходит в канал шейки матки, candlis cervicis uteri . Последний открывается в полость влагалища отверстием матки. Верхние углы полости матки суживаются в виде воронкообраз­ных углублений, в которые открываются маточные отверстия труб.

 Стенка матки состоит из трех слоев. Поверхностный слой представлен серозной оболочкой, tunica serosa , которую назы­вают также периметрией, perimetrium . Это—листок брю­шины, покрывающий матку. Подсерозная основа, tela subserosa , имеется только в области шейки и по бокам ее, где покрывающая матку брюшина переходит в широкие связки матки. Средний слой стенки матки — мышечная оболочка, tunica musculdris , или миометрий, myometrium . Это наиболее толстый слой стенки матки. Он состоит из сложно переплетающихся пучков гладкой


мышечной ткани, а также соединительнотканного остова, бога­того эластическими волокнами. В соответствии с преимущест­венным направлением мышечных пучков в стенке матки в мио-метрии можно выделить три слоя: внутренний косопродольный, средний циркулярный (круговой) и наружный косопродольный. Самым мощным слоем является средний круговой слой, в кото­ром содержится большое количество кровеносных, лимфатиче­ских сосудов и особенно крупных вен. Этот слой наиболее сильно развит в области шейки матки. Подслизистая основа в стенке матки отсутствует.

Слизистая оболочка, tunica mucosa , или эндометрий, endometrium , образует внутренний слой стенки матки. Толщина слизистой оболочки достигает 3 мм. Поверхность слизистой обо­лочки матки гладкая; только в канале шейки матки имеются одна продольная складка и отходящие от нее в обе стороны под острым углом более мелкие пальмовидные складки, plicae palm а tae . Эти складки расположены на передней и задней стенках канала шейки матки. Соприкасаясь друг с другом, паль­мовидные складки препятствуют проникновению в полость матки содержимого из влагалища. Слизистая оболочка выстлана одно­слойным столбчатым (призматическим) эпителием. В ней зале­гают простые трубчатые маточные железы, glandulae uterinae .

Матка как орган в значительной степени подвижна и в за­висимости от состояния соседних органов может занимать раз­личное положение. В норме продольная ось матки ориентирована вдоль оси таза. При опорожненном мочевом пузыре дно матки направлено вперед; матка наклонена кпереди ( anteversio uteri ). Наклоняясь вперед, тело матки образует с шейкой угол, откры­тый кпереди,— изгиб матки кпереди ( anteflexio uteri ). При на­полненном мочевом пузыре дно матки отходит кзади, матка не­много выпрямляется. Матка несколько отклонена вправо (чаще) или влево ( lateropositio uteri ). В редких случаях матка накло­нена назад ( retroversio uteri ) или изогнута кзади ( retroflexio uteri ).

Отношение матки к брюшине. Большая часть поверхности матки покрыта брюшиной (за исключением влагалищной части шейки). С области дна матки брюшина продолжается на пузыр­ную (переднюю) поверхность и достигает шейки, затем переходит на мочевой пузырь. Этот глубокий карман, образованный брю­шиной, покрывающей также заднюю поверхность мочевого пу­зыря, получил название пузырно-маточного углубления, excavdtio vesicouterina . Брюшина, покрывающая прямокишечную (зад­нюю) поверхность матки, достигает задней стенки влагалища, откуда поднимается вверх на переднюю стенку прямой кишки. При переходе с матки на прямую кишку брюшина образует прямокишечно-маточное углубление, excavdtio rectouterina (дуг-ласово пространство). Справа и слева это углубление ограни­чено прямокишечно-маточными складками брюшины, идущими от


43


шейки матки к прямой кишке. Прямокишечно-маточное углуб­ление опускается (вдается) в полость малого таза глубже, чем пузырно-маточное углубление. Оно достигает задней части свода влагалища. В основании кишечно-маточных складок брюшины залегает прямокишечно-маточная мышца, т. rectouterinus , с пуч­ками фиброзных волокон. Эта мышца начинается от задней по-• верхности шейки матки в виде плоских пучков, проходит в толще складок брюшины, обходя сбоку прямую кишку, и прикрепляется к надкостнице крестца.

Связки матки, По краям матки листки брюшины, покрываю-щие ее мочепузырную и прямокишечную поверхности, сближа­ются и образуют правую и левую широкие связки матки. Широ­кая связка матки, lig . latum uteri , состоит из двух листков брю­шины — переднего и заднего. По своему строению и назначению она является брыжейкой матки, mesometrium ? Правая и левая широкие связки матки направляются к боковым стенкам малого таза, где переходят в пристеночный листок брюшины. В свобод­ном верхнем крае широкой связки матки, между ее листками, располагается маточная труба. Участок широкой связки, приле­жащий к маточной трубе, получил название ее брыжейки,  mesosdlpinx , между листками которого находятся придатки яич­ника. Несколько ниже прикрепления к матке собственной связки яичника от переднебоковой поверхности матки берет начало круглая связка матки, lig . teres uteri . Эта связка представляет собой округлый плотный фиброзный тяж толщиной 3—5 мм, содержащий мышечные пучки. Круглая связка матки распола­гается между листками широкой связки матки, направляется вниз и кпереди, к глубокому оттверстию пахового канала , прохо­дит через него'и в виде отдельных фиброзных пучков вплетается в клетчатку лобка. К заднему листку широкой связки матки прикреплен своим брыжеечным краем яичник. Участок широкой связки матки, прилежащий к яичнику, называется брыжей­кой яичника, mesov а rium . Вокруг шейки матки, особенно по бокам от нее, под брюшиной располагается рыхлая соедини­тельная ткань — о к о л о м а т о ч н а я клетчатка, parametri - ит, представляющая собой видоизмененную подсерозную основу. В основании широких связок матки между шейкой матки и стен­ками таза залегают пучки фиброзных волокон и мышечных кле­ток, которые образуют кардинальные связки матки, ligg . cardi - n а lia . Своими нижними краями кардинальные связки матки со­единяются с фасцией мочеполовой диафрагмы и удерживают матку от боковых смещений.

Функциональные изменения матки. Изменения в строении стенки матки происходят как во время беременности, так и в менструальном цикле. Менструальный (половой) цикл женщины характеризуется периодичностью изменений слизистой оболочки матки, протекающих во взаимосвязи с процессом созревания яйцеклетки в яичнике и овуляцией. В этом цикле, который длится

44


примерно 28 дней, различают менструальную, постменструаль­ную и предменструальную фазы (периоды).

Менструальная фаза (фаза десквамации эндометрия) наступает в случае, если оплодотворения яйцеклетки не проис­ходит. В эту фазу поверхностный (функционирующий) слой сли­зистой оболочки матки отторгается и вместе с кровью выделя­ется (менструация) из половых путей (из влагалища). Менстру­альная фаза длится до 3—5 дней. Ее первый день соответствует времени гибели (обратного развития) желтого тела в яичнике и началу созревания нового фолликула. Постменструаль­ная фаза (фаза пролиферации) наступает после менструации и длится до 11 — 14-го дня после начала менструации. В это вре- • мя одновременно с ростом и созреванием фолликула в яичнике в матке восстанавливается (пролиферирует) функциональный слой слизистой оболочки за счет базального ее слоя. В начале предменструальной фазы (фаза секреции) можно вы­делить короткий (2—3 дня) период относительного покоя, когда в яичнике только начинает формироваться желтое тело. В даль­нейшем в фазе секреции (предменструальный период) слизистая оболочка матки утолщается, подготавливается к внедрению в нее оплодотворенной яйцеклетки. В яичнике в это время наблюда­ется расцвет (активный период) желтого тела.

При оплодотворении яйцеклетки зародыш имплантируется в слизистую оболочку матки, начинается беременность. Во время беременности размеры матки увеличиваются, изменяется ее фор­ма. Так, на VIII месяце беременности продольный размер матки достигает 20 см, толщина стенки равна около 3 см, а форма матки становится округло-овоидной. В стенке матки в это время увеличиваются размеры мышечных клеток (гипертрофия миомет-рия). После родов матка приобретает свойственную ей форму и близкие к обычным размеры.

Сосуды и нервы матки. Кровоснабжение матки происходит за счет парной маточной артерии — ветви внутренней подвздош-ной яртррии. Каждая маточная артерия'проходит вдоль бокового края матки между листками широкой связки матки, отдавая вет­ви к передней и задней ее поверхностям. Возле дна матки маточ­ная артерия делится на ветви, идущие к маточной трубе и яични­ку. Венозная кровь оттекает в правое и левое маточные венозные сплетения, из которого берут начало маточные вены, а также вены, впадающие в яичниковые, внутренние подвздошные вены и венозные сплетения прямой кишки. Лимфатические сосуды от дна матки направляются к поясничным лимфатическим узлам, от тела и шейки матки — к внутренним подвздошным лимфати­ческим узлам, а также к крестцовым и паховым лимфатическим узлам (по ходу круглой связки матки).

Иннервация матки осуществляется из нижнего подчревного сплетения (симпатическая) и по тазовым внутренностным нер-нам (парасимпатическая иннервация).

Рентгеноанатомия матки. Для рентгенологического исследова-

45


ния матки в ее полость вводят контрастное вещество (метро-сальпингография). На рентгенограмме тень полости матки имеет вид треугольника со слегка вогнутыми сторонами. Основание треугольника обращено вверх, а вершина — вниз. Верхние углы соответствуют отверстиям маточных труб, нижний угол — внут­реннему отверстию канала шейки матки. Полость матки вме­щает от 4 до 6 мл контрастной жидкости.

МАТОЧНАЯ ТРУБА_

Маточная труба (фаллопиева труба), tuba uterina ( sal - pinx ), — парный орган (см. рис. 13), служит для проведения яйцеклетки от яичника (из брюшинной полости) в полость матки. Маточные трубы расположены в полости малого таза и пред­ставляют собой цилиндрической формы протоки, идущие от мат­ки к яичникам. Каждая труба залегает в верхнем крае широкой связки матки, часть которой, Ограниченная сверху маточной тру­бой, снизу яичником, является как бы брыжейкой маточной трубы. Длина маточной трубы составляет 10—12 см, просвет трубы колеблется от 2 до 4 мм. Просвет маточной трубы с одной стороны сообщается с полостью матки очень узким маточным отверстием, dstium uterinum tubae , с другой стороны открывается брюшным отверстием, dstium abdomindle tubae uterinae , в брю­шинную полость, возле яичника. Таким образом, у женщины полость брюшины через просвет маточных труб, полость матки и влагалище сообщается с внешней средой.

Маточная труба вначале имеет горизонтальное положение, затем, достигнув стенки малого таза, огибает яичнику его труб­ного конца и заканчивается у его медиальной поверхности. В ма­точной трубе различают следующие части: маточную часть, pars uterina , которая заключена в толще стенки матки. Далее идет ближайшая к матке часть — перешеек маточной трубы, isthmus tubae uterinae . Это самая узкая и вместе с тем самая толстостен­ная часть маточной трубы, которая находится между листками широкой связки матки. Следующая за перешейком часть -ампула маточной трубы, ampulla tubae uterinae , 'на которую при­ходится почти половина длины всей маточной трубы. Ампулярная часть постепенно увеличивается в диаметре и переходит в сле­дующую часть — воронку маточной трубы, infundibulum tubae uterinae , которая заканчивается длинными и узкими бахромками трубы, fimbriae tubae . Одна из бахромок отличается от осталь­ных большей длиной. Она достигает яичника и нередко прирас­тает к нему — это так называемая яичниковая бахромка, fimbria ov а rica . Бахромки трубы направляют движение яйце­клетки в сторону воронки маточной трубы. На дне воронки име­ется брюшное отверстие маточной трубы, через которое выделив­шаяся из яичника яйцеклетка поступает в просвет маточной трубы.

Строение стенки маточной трубы. Стенка маточной трубы

46


снаружи представлена серозной оболочкой, tunica serosa , под которой находится подсерозная основа, tela subserosa . Следую­щий слой стенки маточной трубы образован мышечной оболоч­кой, tunica muscul а ris , продолжающейся в мускулатуру матки и состоящей из двух слоев. Наружный слой образуют продольно расположенные пучки гладких мышечных (неисчерченных) кле­ток. Внутренний слой, более толстый, состоит из циркулярно ориентированных пучков мышечных клеток. Под мышечной обо­лочкой находится слизистая оболочка, tunica mucosa , образую­щая продольные трубные складки, plicae tubariae , на всем про­тяжении маточной трубы. Ближе к брюшному отверстию маточ­ной трубы слизистая оболочка становится толще и имеет больше складок. Особенно многочисленны они в воронке маточной тру­бы. Слизистая оболочка покрыта эпителием, реснички которого колеблются в сторону матки.

Сосуды и нервы маточных труб. Кровоснабжение маточной трубы происходит из двух источников: трубной ветви маточной артерии и ветви от яичниковой артерии. Венозная кровь от ма­точной трубы оттекает по одноименным венам в маточное веноз­ное сплетение. Лимфатические сосуды трубы впадают в пояс­ничные лимфатические узлы. Иннервация маточных труб проис­ходит из яичникового и маточно-влагалищного сплетений.

На рентгенограмме маточные трубы имеют вид длинных и узких теней, расширенных в области ампулярной части.








ВЛАГАЛИЩЕ

/

Влагалище, vagina ( colpos ), — непарный полый орган, имею­щий форму трубки, расположенной в полости малого таза и про­стирающейся от матки до половой щели. Внизу влагалище про­ходит через мочеполовую диафрагму. Длина влагалища 8— 10 см, толщина ее стенки — около 3 мм. Влагалище несколько изогнуто кзади, его продольная ось с осью матки образует ту­пой угол (несколько больше 90°), открытый кпереди. Влагалище своим верхним концом начинается от шейки матки, идет вниз, где нижним концом открывается в преддверие отверстием вла­галища. У девушек оно закрыто девственной плевой, hymen , место прикрепления которой отграничивает преддверие от вла­галища. Девственная плева представляет собой полулунную или продырявленную пластинку. Во время первого полового акта девственная плева разрывается и ее остатки образуют лоскуты девственной плевы, carunculae hymen а les . В спавшемся состоя­нии просвет влагалища на поперечном разрезе имеет вид фрон­тально расположенной щели.

У влагалища выделяют переднюю стенку, paries anterior , ко­торая в верхней трети прилежит к дну мочевого пузыря, а на остальном участке сращена со стенкой женского мочеиспуска­тельного канала. Задняя стенка, paries posterior , влагалища в верхней своей части покрыта брюшиной прямокишечно-маточ-

47


ного углубления, а нижняя часть стенки прилежит к передней стенке прямой кишки. Стенки влагалища, охватывая влагалищ­ную часть шейки матки, образуют вокруг нее узкую щель — свод влагалища, fornix vaginae . В связи с тем что задняя стенка вла­галища длиннее, чем передняя, и выше прикрепляется к шейке матки, задняя часть свода, pars posterior , глубже, чем передняя часть, pars anterior .

Строение стенки влагалища. Стенка влагалища состоит из трех оболочек. Наружная — адвентициальная оболочка, tunica adventitia , построена из рыхлой соединительной ткани, содер­жащей значительное количество эластических волокон, а также пучки гладких (неисчерченных) мышечных клеток. Средняя мы­ шечная оболочка, tunica musculdris , представлена преимущест­венно продольно ориентированными пучками мышечных клеток, а также пучками, имеющими циркулярное направление. Вверху мышечная оболочка стенки влагалища переходит в мускулатуру матки, внизу становится более мощной и ее пучки вплетаются в мышцы промежности. Пучки поперечно-полосатых (исчерчен­ных) мышечных волокон, охватывающие нижний конец влагали­ща и одновременно мочеиспускательный канал, образуют своеоб­разный мышечный жом.

Внутренняя оболочка стенки влагалища представлена сли­зистой оболочкой, tunica mucosa . Вследствие отсутствия под-слизистой основы она непосредственно срастается с мышечной оболочкой. Поверхность слизистой оболочки покрыта многослой­ным плоским эпителием; желез слизистая оболочка не содержит. Слизистая оболочка довольно толстая (около 2 мм), образует многочисленные поперечные складки — влагалищные склад­ки (морщины), rugae vagindles . На передней и задней стенках влагалища, ближе к срединной линии, складки становятся более высокими, образуют продольно ориентированные столбы складок, columnae rug а rum . Расположенный на передней стенке влага­лища передний столб складок, columna rugdrum anterior , выра­жен лучше, чем на задней стенке. Внизу он представляет собой продольно ориентированный выступ — уретральный киль влага­ лища, carina urethrdlis vaginae , соответствующий вдающемуся во влагалище мочеиспускательному каналу. Задний столб скла­док, columna rugdrum posterior , находится правее или левее переднего. Поэтому у спавшегося влагалища передний и задний столбы не накладываются друг на друга. Основу столбов скла­док составляет слизистая оболочка, которая здесь толще, чем в других местах, и содержит пучки гладких мышечных клеток и многочисленные вены. Поэтому столбы складок на разрезе име­ют губчатое строение.

Сосуды и нервы влагалища. Влагалищные артерии происхо­дят из маточных артерий а также из нижних мочепузырных, средних прямокишечных и внутренних половых артерий. Веноз­ная кровь из стенок влагалища оттекает по венам во влагалищное венозное сплетение, а из него во внутренние подвздошные вены.


Лимфатические сосуды от стенок влагалища впадают во внут­ренние подвздошные лимфатические узлы (от верхней части вла­галища) и в паховые лимфатические узлы (от нижней его части).

Иннервация происходит от нижних подчревных сплетений и

по ветвям полового нерва.



Вопросы для повторения

1. Назовите края и поверхности яичника.

2. Какие связки имеются у яичника?

3. Назовите придатки яичника. Где каждый из них располагается?

4. Какие изгибы имеет матка?

5. Назовите связки матки и опишите их топографию.

6. Какие части выделяют у маточной трубы? Какие отличительные особенности

имеет каждая часть? 7. Что собой представляют столбы складок влагалища, как они расположены?

Вопросы для повторения

1. Какие из наружных женских половых органов имеют спайки (комиссуры),
уздечки? Где эти образования располагаются?

2. Выводные протоки каких желез впадают в преддверие влагалища? Где эти
железы залегают?

3. Назовите размеры женского мочеиспускательного канала (длина, ширина).

4. Сколько сфинктеров имеет женский мочеиспускательный канал? Где они рас­
полагаются?




ПРОМЕЖНОСТЬ

Промежность, perineum , — комплекс мягких тканей (кожа, мышцы, фасции), закрывающих выход из полости малого таза.

Промежность занимает область, ограниченную спереди ниж­ним краем лобкового симфиза, сзади — верхушкой копчика, а по бокам — нижними ветвями-лобковых и седалищных костей и седалищными буграми. Если принять за крайние боковые точки промежности седалищные бугры, впереди — нижнюю точку лоб­кового симфиза, сзади — верхушку копчика, то очертания про­межности можно сравнить с ромбом.

Поперечная линия, соединяющая седалищные бугры, разделя­ет эту область на две части, имеющие форму треугольников: передневерхняя часть получила название мочеполовой области, regio urogenit а lis , а нижнезадняя — заднепроходной области, regio analis . В пределах мочеполовой области находится так называемая мочеполовая диафрагма, а в заднепроходной обла­сти — диафрагма таза. Обе диафрагмы прилежат друг к другу своими основаниями, а вершинами направлены соответственно к лобковому симфизу и копчику.

В узком смысле под промежностью понимают область, распо­ложенную между наружными половыми органами спереди и зад­ним проходом сзади, которая соответствует сухожильному центру промежности, centrum tendineum perinei . У женщин этот участок простирается от заднего края половой щели до переднего края заднего прохода (рис. 15), а у мужчин — от заднего края мо­шонки до переднего края заднего прохода (рис. 16). В передне-заднем направлении на коже промежности проходит темная по­лоска— шов промежности (срединный), rdphe perinedlis , кото­рый у мужчин продолжается в шов мошонки.

Мочеполовая диафрагма (мочеполовая область) и диафрагма таза (заднепроходная область) представляют собой мышечно-фасциальную пластинку, образованную двумя слоями мышц (по­верхностным и глубоким) и фасциями. В заднепроходной обла­сти мышцы диафрагмы таза лежат между верхней и нижней ее фасциями. Мышцы мочеполовой диафрагмы располагаются та­ким образом, что глубокий их слой заключен между верхней и нижней фасциями мочеполовой диафрагмы. Вся эта мышечно-

55


Иис. 15. Мышцы и фасции женской промежности.

1—m. ischiocavernosus; 2— membrana perinei (fascia diaphragmatis uro-genitalis inferior); 3 - m. transversus perinei profundus; 4 — fascia diaphragma­tis urogenitalis superior; 5 m. transversus perinei superficialis; 6 — anus; 7 — m. sphincter ani externus; 8 — lig. sacrotuberale; 9 — m. gluteus maximus; 10 — m. levator ani; 11 — lig. anococcygeum; 12—fascia glutea; 13 — fascia diaphrag­matis pelvis inferior; 14 — m. bulbospongiosus (m. sphincter urethrovaginalis); 15 — os ischii; 16 — fascia perinei superficialis; 17—мочеполовая диафрагма; 18—vestibulum vaginae; 19 ostium urethrae externum; 20 — glans clitoridis.

фасциальная пластинка со стороны полости малого таза покрыта париетальным листком фасции таза, снаружи (снизу) — поверх­ностной фасцией.

Мочеполовая диафрагма занимает переднюю часть промеж­ности и имеет форму треугольника, вершина которого обращена к лобковому симфизу. Стороны ограничены нижними ветвями лобковых и седалищных костей, основание соответствует линии, соединяющей седалищные бугры. Через мочеполовую диафрагму у мужчин проходит мочеиспускательный канал, а у женщин — мочеиспускательный канал и влагалище.

Мышцы мочеполовой диафрагмы подразделяются на поверх­ностные и глубокие. К поверхностным относятся 3 мышцы: поверхностная поперечная мышца промежности, седалищно-пе-щеристая и луковично-губчатая. Поверхностная поперечная


Рис. 16. Мышцы и фасции мужской промежности.

1 —scrotum; 2 — m. bulbospongiosus; 3 — m. ischiocavernosus; 4 — моче­половая диафрагма; 5 — m. transversus perinei superficialis; 6 — m. levator ani; 7—m. gluteus maximus; 8 — anus; 9 — lig. anococcygeum; 10 — os coccygis; 11 — m. sphincter ani externus; 12 — fascia glutea; 13— membrana perinei (fascia diaphragmatis pelvis inferior); 14— fossa ischiorectalis [ischioanalis]; 15 — tuber ischiadicum; 16 — fascia rn. obturatorius externi; 17 — fascia perinei super-licialis.

мышца промежности, т. transversus perinei superficialis , — пар­ная, лежит в глубоком слое подкожной жировой клетчатки, начинается от нижней ветви седалищной кости возле седалищ­ного бугра, идет поперечно навстречу такой же мышце другой стороны и оканчивается в сухожильном центре промежности, образованном тонкими плоскими сухожилиями этих мышц. Часть волокон этой мышцы вплетается в наружный сфинктер заднего прохода и в луковично-губчатую мышцу противоположной сто­роны. Поверхностные поперечные мышцы участвуют в укрепле­нии сухожильного центра промежности.

Седалищно-пещеристая мышца, т. ischiocavernosus , — пар-

57


ная, начинается от нижней ветви седалищной кости, прилежит с латеральной стороны к корню полового члена (у мужчин), своим передним концом вплетается в белочную оболочку пеще­ристого тела полового члена или клитора (у женщин). Поверх­ностная поперечная мышца промежности и седалищно-пещерис-тая мышца при сокращении способствуют эрекции.

Луковично-губчатая мышца, т. bulbospongiosus , состоит из двух частей, которые берут начало от шва на нижней поверх­ности луковицы полового члена, охватывают справа и слева лу­ковицу и губчатое тело полового члена и прикрепляются к его белочной оболочке и к поверхностной фасции на тыле полового члена. При сокращении мышца сдавливает луковицу, пещерис­тые тела и дорсальную вену полового члена, а также бульбо-уретральные железы, участвует в эрекции. У женщин луковично-губчатая мышца [т. sphincter urethrovaginalis ], парная, охва­тывает влагалище в области его отверстия. Эта мышца начина­ется от сухожильного центра промежности и наружного сфинк­тера заднего прохода, прикрепляется к дорсальной поверхности клитора, вплетаясь в его белочную оболочку. На своем пути мышца прилежит снизу к железам преддверия. При сокращении мышца суживает вход во влагалище, сдавливает большую же­лезу преддверия, луковицу преддверия и выходящие из нее вены. К глубоким мышцам мочеполовой диафрагмы отно­сятся глубокая поперечная мышца промежности и мышца -сфинктер мочеиспускательного канала. Глубокая поперечная мышца промежности, т. transversus perinei profundus , — парная, имеет вид тонкой пластинки, начинается от ветвей седалищной и лобковой костей. По срединной линии промежности эта мышца своим плоским сухожилием соединяется с сухожилием такой же мышцы другой стороны и участвует в образовании сухожильного центра промежности. Обе мышцы укрепляют мочеполовую диа­фрагму. Здесь также располагается непарная мышца — сфинк­ тер мочеиспускательного канала, т. sphincter urethrae , пучки волокон которого, начинаясь частично от нижних ветвей лобко­вых костей, имеют преимущественно циркулярное направление, охватывают у мужчин перепончатую часть мочеиспускательного канала, а у женщин — мочеиспускательный канал.

У мужчин пучки волокон этой мышцы присоединяются к пред­стательной железе, а у женщин вплетаются в стенку влагалища. Мышца является произвольным сжимателем мочеиспускатель­ного канала.

Диафрагма таза, diaphr а gma pelvis , занимает заднюю часть промежности и имеет вид треугольника, вершина которого обра­щена к копчику, а углы направлены к седалищным буграм. Через диафрагму таза как у мужчин, так и у женщин проходит конеч­ный отдел прямой кишки.

Поверхностный слой мышц диафрагмы таза представ­лен непарной мышцей — наружным сфинктером заднего прохо­ да, m . sphincter dni externus , окружающим конечный отдел пря-

58


мой кишки. Мышца состоит из нескольких пучков, наиболее по­верхностные из которых оканчиваются в подкожной клетчатке. Пучки, начинающиеся от верхушки копчика, охватывают задний проход и оканчиваются в сухожильном центре промежности.-Наиболее глубокие мышечные пучки окружают нижний отдел прямой кишки и прилегают к мышце, поднимающей задний про­ход. Все пучки наружного сфинктера заднего прохода при своем сокращении сжимают (закрывают) отверстие заднего прохода.

К глубоким мышцам диафрагмы таза относятся две мышцы, которые образуют задний отдел дна полости малого па­за: мышца, поднимающая задний проход, и копчиковая мышца. Мышца, поднимающая задний проход, т. levdtor dm, — парная, имеет форму тонкой треугольной пластинки, образует с анало­гичной мышцей другой стороны воронку, широкой частью обра­щенную вверх. Нижние части обеих мышц, суживаясь, охваты­вают прямую кишку в виде петли. Мышца, поднимающая задний проход, берет начало от боковой стенки малого таза несколькими пучками. Передние пучки начинаются от внутренней поверхности нижней ветви лобковой кости, боковые — от сухожильной дуги мышцы, поднимающей задний проход, areas tendineus musculi levatoris dni , представляющей собой дугообразное утолщение фасции таза в том месте, где она образует запирательную фас­цию ( fascia obturatoria ). Пучки правой и левой мышц, подни­мающих задний проход, направляются вниз и кзади, соединя­ются друг с другом, охватывают прямую кишку. Часть волокон мышц, поднимающих задний проход, вплетается в предстатель­ную железу (у мужчин), стенку влагалища (у женщин), а также в стенку мочевого пузыря и прямой кишки, а сами мышцы заканчиваются у верхушки копчика в виде заднепроходно-коп- чиковой связки, lig . anococcygeum . При сокращении мышцы, поднимающей задний проход, укрепляется и поднимается тазовое дно, подтягивается вперед и вверх нижний (конечный) отдел прямой кишки, которая при этом сдавливается. Эта мышца у женщин также суживает вход во влагалище и приближает зад­нюю стенку влагалища к передней. Копчиковая мышца, т. соссу- geus , — парная, начинается от седалищной ости и крестцово-остистой связки, идет медиально и кзади и прикрепляется к латеральному краю копчика и верхушке крестца. Пучки этой мышцы прилежат с медиальной стороны к крестцово-остистой связке, частью вплетаются в нее, укрепляя заднюю часть диа­фрагмы таза.

Фасции промежности. Выделяют поверхностную фасцию про­межности, верхнюю и нижнюю фасции диафрагмы таза, а также верхнюю и нижнюю фасции мочеполовой диафрагмы. Поверх­ностная (подкожная) фасция промежности, fascia perinei super - ficidlis , слабо выражена и является продолжением общей под­кожной фасции, покрывающей соседние части тела. Эта фасция прилежит снизу (снаружи) к поверхностным мышцам мочеполо­вой диафрагмы (т. transversus perinei super ficidlis , mm . ischio -

59


cavernosus et bulbospongiosus ), срастаясь с их собственными фасциями. Кпереди у мужчин поверхностная фасция промеж­ности продолжается в поверхностную фасцию полового члена. По сторонам она прирастает к седалищным буграм. Под поверх­ностной фасцией промежности в заднем ее отделе располагается нижняя фасция диафрагмы таза, fascia diaphragmatis pelvis inferior . Эта фасция срастается с собственной фасцией большой ягодичной мышцы и выстилает седалищно-прямокишечную ямку. В ней фасция покрывает наружную поверхность запирательной мышцы, достигает вершины седалищно-прямокишечной ямки, а затем переходит на наружную поверхность мышцы, поднимаю­щей задний проход. Переходя на наружную поверхность наруж­ного сфинктера заднего прохода, нижняя фасция диафрагмы таза заканчивается в клетчатке, окружающей задний проход, а кпереди доходит до заднего края мочеполовой диафрагмы, где соединяется с ее нижней и верхней фасциями. Сверху (со сторо­ны полости таза) мышца, поднимающая задний проход, покры­та фасцией, получившей название верхней фасции диафрагмы таза, fascia diaphragmatis pelvis superior .

Таким образом, мышца, поднимающая задний проход, а так­же наружный сфинктер заднего прохода вместе с покрывающими их нижней и верхней фасциями диафрагмы таза образуют мы-шечно-фасциальную пластинку — диафрагму таза, diaphr а gma pelvis .

Нижняя фасция мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragma ­ tis urogentit а lis inferior , располагается между поверхностными и глубокими мышцами, покрывая снизу (снаружи) глубокую поперечную мышцу промежности, а также сфинктер мочеиспус­кательного канала. Сверху на этих мышцах лежит верхняя фас­ ция мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragmatis urogenitdlis superior . Между названными фасциями располагаются бульбо-уретральные (куперовы) железы у мужчин и большие железы преддверия (бартолиновы) у женщин. Верхняя и нижняя фасции мочеполовой диафрагмы по сторонам срастаются с надкостницей нижних ветвей седалищных и лобковых костей, а под лобковым симфизом обе фасции срастаются друг с другом, в результате чего образуется поперечная связка промежности, lig . transver - sum perinei . Эта связка находится спереди от перепончатой части мочеиспускательного канала и не доходит до дугообразной связки лобка, благодаря чему между этими двумя связками остается узкая щель, через которую проходят тыльная вена и артерии полового члена (клитора).

Верхняя фасция диафрагмы' таза является частью париеталь­ного листка фасции таза ( fascia pelvis ). Часть фасции таза, которая образует перегородки между внутренними органами, расположенными в полости малого таза, называют висцеральной фасцией таза, fascia pelvis viscerdlis . Впереди между лобковым симфизом и нижней частью мочевого пузыря висцеральная фас­ция таза образует парные лобково-пузырные (лобково-предста-

60


тельные ) связки , ligamenta pubovesic а les (puboprost а tices). Между мочевым пузырем и прямой кишкой у мужчин висце­ральная фасция таза образует фронтально расположенную пластинку — прямокишечно-пузырную перегородку, septum recto - vesicdle . У женщин между прямой кишкой и влагалищем висце­ральная фасция таза образует поперечно лежащую прямоки­ шечно-влагалищную перегородку, septum rectovagindle .

Женская промежность имеет некоторые характерные особен­ности (см. рис. 15). Так, мочеполовая диафрагма у женщин бо­лее широкая, через нее проходит не только мочеиспускательный канал, но и влагалище. Мышцы этой области выражены слабее, чем одноименные мышцы у мужчин. Парная поверхностная по­перечная мышца промежности нередко вообще отсутствует. Сла­бо развита и глубокая поперечная мышца промежности. Обе фасции (верхняя и нижняя) мочеполовой диафрагмы у женщин, напротив, более прочные. Мышечные пучки сфинктера женского мочеиспускательного канала охватывают и влагалище, вплетаясь в его стенку. Сухожильный центр промежности находится между влагалищем и заднепроходным отверстием, состоит из перепле­тающихся сухожильных и эластических волокон.

Седалищно-прямокишечная [анальная] ямка. В области про­межности, по бокам от заднепроходного отверстия, находится парное углубление, которое называют седалищно-прямокишечной ямкой. Седалищно-прямокишечная ямка, fossa ischiorectdlis fischioan а lisj , имеет призматическую форму, заполнена жировой клетчаткой, широко открыта книзу и суживается кверху, содер­жит сосуды и нервы (см. рис. 16). На разрезе, проведенном во фронтальной плоскости, имеет вид треугольника, вершиной об­ращенного вверх, в сторону полости таза. Вершина седалищно-прямокишечной ямки соответствует нижнему краю сухожильной дуги фасции таза, areas tendineus fasciae pelvis . Латеральную стенку седалищно-прямокишечной ямки образуют покрытая фас­цией внутренняя запирательная мышца и внутренняя поверх­ность седалищного бугра. Медиальная стенка ямки ограничена наружной поверхностью мышцы, поднимающей задний проход, и наружным сфинктером заднего прохода, покрытыми нижней фасцией диафрагмы таза. Заднюю стенку седалищно-прямоки­шечной ямки образуют задние пучки мышцы, поднимающей зад­ний проход, и копчиковая мышца. Передней стенкой седалищно-прямокишечной ямки являются поперечные мышцы промежно­сти. Жировая клетчатка, заполняющая полость седалищно-пря­мокишечной ямки, выполняет функцию упругой эластической

подушки.

Сосуды и нервы промежности. Кровоснабжение промежности осуществляется за счет ветвей внутренней (глубокой) половой артерии, которая из полости таза выходит через большое седа­лищное отверстие, огибает седалищную ость, а затем через малое седалищное отверстие входит в седалищно-прямокишечную ямку, где отдает несколько крупных ветвей: нижнюю прямокишечную

61


артерию, промежностную артерию и дорсальную артерию поло­вого члена или клитора. Венозная кровь оттекает по одноимен­ным венам во внутреннюю подвздошную вену. Лимфатические сосуды впадают в поверхностные паховые лимфатические узлы. Иннервация промежности осуществляется по ветвям полово­го нерва: по нервным волокнам нижних прямокишечных нервов, промежностных нервов, а также заднепроходно-копчиковых нер­вов — ветви копчикового нерва.








Таблица 1. Развитие мужских и женских половых органов

 

Исходная форма

Мужская особь Женская особь

Индифферентная половая

Testis Ovarium
железа ' Крани- Ductuli efferentes Epoophoron
  альный testis, appendix epidi-  
  отдел dymis  
Mesonephros Кау- Paradidymis Paroophoron
  дальный    
  отдел    

Ductus mesonephricus (проток первичной почки, вольфов проток)

Ductus epididymis, ductus deferens, ve-sicula seminalis, duc1- Ductus epoophori longi-tudinalis (canalis Gartneri)
    ttis ejaculatorius  

Di'ictus paramesone-phricns (иараме.зонефри-

Appendix testis, ut-riculus prostaticns Tuba uterina, uterus, vagina

ческий проток, Мюллеров

   
проток)      
Направляющая связка Qubernaculuni testis (в эмбриогенезе) Ligamentum ovarii proprium, ligamentum
      teres uteri

Мочеполовая пазуха

Pars prostatica Vestibulum vaginae
(синус)   nrethrae  

Половой бугорок

Corpora cavernosa Clitoris
    penis  

Половые складки

Corpus sporigiosum Labia minora puden-
    penis di

»   валики

Scrotum (частично) Labia majora pu-
      dendi

в придаток привеска яичка. Из остальной части прото­ка первичной почки (каудальнее придатка яичка), вокруг кото­рого образуется мышечная оболочка, формируется с е м я в ы-носящий проток. Дистальный отдел семявыносящего про-гока расширяется и превращается в ампулу сем я вы но­сящего протока, из бокового выпячивания протока разви­вается семенной пузырек. Из концевого суженного отдела протока первичной почки формируется семявыбрасы ва ю-щий проток, который открывается в мужской мочеиспуска­тельный канал — мужскую уретру.

Из краниального конца парамезонефрического протока обра­зуется привесок яичка, а из слившихся каудальных концов этих протоков возникает предстательная маточка. Ос­тальная часть этих протоков у эмбрионов мужского пола реду­цируется.

Яичко с его придатком и рудиментарные образования не оста­ются на том месте, где они закладывались, а в процессе разви­тия смещаются в каудальном направлении — происходит процесс опускания яичек, descensus testis . В этом процессе важную роль


 


66


67


Рис. 18. Развитие внутренних мужских половых органов (схема). (Ле­вое яичко представлено в более ранней стадии, правое прошло через паховый канал.)

1 — геп; 2— appendix epididymidis; 3 — appendix testis; 4 — ductus para-mesonephricus; 5 — ductulus aberrans caudalis; 6 — ductulus aberrans rostralis; 7— paradidymis; 8 —canalis inguinalis; 9 — vesicula seminalis; 10—guberna-culum testis; 11—gl. bulbourethralis; 12 — rectum; 13 — prostata; 14 — utricuitis prostaticus; 15 — ductus mesonephricus; 16—vesica uriaaria; 17 — ureter; 18 — aorta.

играет направляющая связка яичка. К 3-му месяцу внутриутробного периода яичко находится в подвздошной ямке, к 6-му месяцу подходит к внутреннему кольцу пахового канала. На 7—8-м месяце яичко проходит через паховый канал вместе

68


Рис. 19. Развитие внутренних женских половых органов (схема),

1 — геп; 2 — ureter; 3 — uterus; 4 — tuba uterina; 5 — paroophoron; 6 — epoophoron; 7 — fimbriae tubae; 8 ostium abdominale tubae uterinae; 9 — ap­pendix vesiculosa; 10 - ovarium; 11 — lig. ovarii proprium; 12 ductus meso-nephricus; 13 - vagina; 14 - lig. teres uteri; 15 - canalis inguinalis; 16— gll. vestibulares majores; 17— rectum; 18 — ostium vaginae; 19 — ostium urethrae externum; 20 — vesica urinaria; 21 — aorta.

с семявыносящим протоком, сосудами и нервами, которые входят в состав образующегося в процессе опускания яичка семенного

канатика.

Предстательная железа, prostata , развивается из эпителия формирующейся уретры в виде клеточных тяжей (до 50), из которых в дальнейшем образуются дольки железы. Бульбоуретральные же л е з ы, glandulae bulb our ethr а les , развиваются из эпителиальных выростов губчатой части уретры. Протоки предстательной железы и бульбоуретральных желез открываются своими устьями в тех местах, где происходила за­кладка этих желез в процессе внутриутробного развития.

Развитие внутренних женских половых органов. В яичнике эмбриона женского пола зона соединительной ткани под слоем








зачаткового эпителия выражена слабее, чем в мужской половой железе. Клеточные тяжи менее заметны, половые клетки рас­сеяны в мезенхимной строме органа. Часть этих клеток растет активнее, они становятся более крупными, окружены более мелкими клетками, формируются первоначальные — приморди-альные — фолликулы яичника. В дальнейшем образуется корко­вое и мозговое вещество яичника. В последнее врастают крове­носные сосуды и нервы. По мере развития яичники также опус­каются, но на значительно меньшее расстояние, чем яички. От места закладки они смещаются вместе с маточными трубами в тазовую область. Опускание яичников сопровождается изменени­ем топографии маточных труб, которые из вертикального поло­жения переходят в горизонтальное.

При развитии яичника оставшиеся канальцы и проток первич­ной почки становятся рудиментарными — придатками женской половой железы (рис. 19). Краниально расположенные каналь­цы и прилежащая часть протока превращаются в epoophoron . а каудальные — в paroophoron . Остатки протока первичной ноч­ки могут сохраняться в виде сплошного или прерывистого тяжа, лежащего сбоку от матки и влагалища, — это продольный проток придатка яичника (гартнеров канал), ductus epoophori longitudin а lis .

Из парамезонефрических протоков развиваются маточные трубы, а из дистальных, сросшихся их частей образуются матка и проксимальный отдел влагалища. Из мочеполовой пазухи фор мируются дистальный отдел влагалища и его преддверие.

Развитие наружных половых органов. На 3-м месяце внутри­утробного развития кпереди от клоачной перепонки из мезенхимы возникает половой бугорок. В основании полового бугорка по направлению к анальному отверстию находится мочеполо­вая (уретральная) бороздка, которая ограничена с двух сторон половыми складками. По обеим сторонам от по­лового бугорка и половых складок формируются полулунной формы возвышения кожи и подкожной клетчатки — половые валики. Указанные образования представляют индифферент­ную закладку наружных половых органов, из которых в даль­нейшем развиваются наружные мужские или женские половые органы (рис. 20).

Развитие наружных мужских половых органов. У эмбрионов

Рис. 20. Развитие наружных мужских (I) и женских (II) половых ор-( ганов (схема).

А — индифферентная форма (эмбрион 7 нед): 1 - tuberculum genitale; 2 plica genitalis; 3 — половой выступ; 4 — cauda; 5 — anus; 6 — sinus urogenitalis. Б — эмбрион 12 нед: I: 1 —glans penis; 2 — sul. urethralis; 3 - scrotum; 4 — raphe scroti [scrotalis]; II: 1 —glans clitoridis; 2 — labium majus pudendi; 3 — ostium urethrae externum; 4 — labium minus pudendi; 5 — hymen; 6 — ostium vaginae. В — плод 9 мес. I: 1 — glans penis; 2 — raphe urethralis; 3 — scrotum; 4 — raphe scroti; II: 1 —glans clitoridis; 2 — labium majus pudendi; 3 — ostium urethrae externum; 4 — labium minus pudendi; 5-— hymen; 6 — ostium vaginae.


А

I


А


II


70


мужского пола индифферентные зачатки подвергаются сложным изменениям. Половой бугорок начинает быстро расти и удли­няться, превращаясь в пещеристые тела полового члена. На нижней (каудальной) их поверхности половые складки становят­ся более высокими (см. рис. 20). Они ограничивают мочеполо­вую (уретральную) щель, которая превращается в желобок, а затем в результате сращения его краев образуются мужской мочеиспускательный канал и губ'чатое тело по­лового члена. В процессе роста полового члена в толще мочеиспускательного канала мочеполовое отверстие из перво­начального положения у корня полового члена как бы передви­гается на дистальный его конец.

Место закрытия (сращения) уретрального желоба остается в виде рубчика, называемого швом полового члена. Одновременно с формированием мужской уретры над дисталь-ным концом полового члена образуется крайняя плоть. Это связано с развитием вокруг головки полового члена складки эпителия.

Половые валики становятся более выпуклыми, особенно в каудальных отделах, они сближаются и срастаются по средней линии. На месте сращения половых валиков возникает шов мошонки, который тянется от корня полового члена до аналь­ного отверстия через всю промежность.

Развитие наружных женских половых органов. У эмбрионов женского пола половой бугорок преобразуется в клитор. По­ловые складки разрастаются и превращаются в малые поло­вые губы, ограничивающие с боков мочеполовую щель, кото­рая открывается в мочеполовую пазуху. Дистальная часть по­ловой щели становится более широкой и превращается в пред­дверие влагалища, куда открываются женский мочеис­пускательный канал и влагалище. Отверстие влагалища к концу внутриутробного развития становится значительно шире отвер­стия мочеиспускательного канала. Половые валики преобра­зуются в большие половые губы, в которых накапли­вается значительное количество жировой клетчатки, затем они прикрывают малые половые губы.

Развитие промежности. У эмбриона в процессе развития по­лость клоаки за счет фронтально врастающей в нее мочепря-мокишечной перегородки делится на вентральный от­дел— мочеполовой синус и дорсальный отдел — пря­мую кишку. Мочепрямокишечная перегородка разрастается в каудальном направлении, достигает клоачной пласт и н-к и, которая затем подразделяется на переднюю часть — моче­половую пластинку и заднюю часть — заднепроход­ную пластинку. Каждая пластинка самостоятельно проры­вается, в результате чего образуются отверстие заднего прохода и мочеполовое отверстие. Вокруг этих от­верстий из вросшей в толщу анальной и мочеполовой пластинок мезодермы образуются мышечные волокна. Вначале из этих во-


локон формируются сфинктеры, а затем мышца, поднимаю­щая задний проход (в области анальной пластинки), и остальные мышцы, составляющие основу мочеполовой диа­фрагмы.

Аномалии развития мочеполового аппарата

Среди аномалий развития почек имеются аномалии, обуслов­ленные количеством: добавочная почка, которая возникает с какой-либо стороны и лежит ниже нормальной почки, удвоен­ная почка, гёп duplex , возникающая при разделении на од­ной стороне закладки первичной почки на две равные части, отсутствие одной почки, agenesid rents , что встречается очень редко. Аномалии почек могут быть связаны с необычным их положением. Почка может располагаться в области ее эмб­риональной закладки — дистопия почки, distopia rents . Аномалии почек могут касаться их формы. При сращении ниж­них или верхних концов почек образуется подковообраз­ная почка, ren arcudta . В случае сращения обоих нижних концов правой и левой почек и обоих верхних концов формиру­ется кольцевидная почка, ren anuldris .

При нарушении развития канальцев и капсул клубочков, ко­торые остаются в почке в виде изолированных пузырьков, раз­вивается врожденная кистозная почка.

Аномалии мочеточника наблюдаются в виде его удвоения с двух или с одной стороны. Встречается расщепленный мо­четочник, ureter fissus , в его краниальном или, реже, кау-дальном отделе. Иногда образуются сужения или расширения, а также выпячивания стенки мочеточника — дивертикул моче­точника.

При развитии мочевого пузыря может появиться выпячивание его стенки. Редко встречается недоразвитие стенки (ее расщеп­ление), что сочетается с несращением лобковых костей,— экто­пия мочевого пузыря, ectopia vesicae urlndriae .

Аномалии развития внутренних половых органов. Аномалии и варианты развития внутренних мужских и женских половых органов возникают в результате сложных преобразований их в

эмбриогенезе.

Из аномалий половых желез следует отметить недоразвитие одного яичка или его отсутствие ( monorchismus ), при задержке опускания яичек в малом тазе или в паховом канале возникает двусторонний крипторхизм. Влагалищный отросток брю­шины может оказаться незаращенным, тогда он сообщается с брюшинной полостью и в образовавшийся карман может выпя­чиваться петля тонкой кишки. Иногда яичко в процессе опус­кания задерживается, что приводит к необычному его располо­жению ( ectopia testis ), при этом яичко может находиться в брюшной полости, либо под кожей промежности, либо под кожей в области наружного кольца бедренного канала.

 


 


72


В процессе развития яичников также наблюдаются случаи их ненормального смещения ( ectopia ovariorum ): один или оба яичника либо устанавливаются у глубокого пахового кольца, либо проходят через паховый канал и залегают под кожей больших половых губ. В 4% случаев встречается добавоч­ный яичник, ov а rium accessorium . Изредка имеет место врожденное недоразвитие одного, а иногда и обоих яичников. Очень редко наблюдается отсутствие маточных труб, а также закрытие их брюшного или маточного отверстия.

При недостаточном сращении дистальных концов правого и левого парамезонефрических протоков развиваются двурогая матка, uterus bicornus , а при полном несращении — двой­ная матка и двойное влагалище, uterus et vagina duplex (редкая аномалия). В случае задержки развития пара-мезонефрического протока на одной стороне возникает асиммет­ричная, или однорогая, матка. Нередко матка как бы останавли­вается в своем развитии. Такую матку называют детской (ин­фантильной).

Аномалии развития наружных половых органов. Аномалией развития мужских наружных половых органов является гипо-с п а д и я, hypospadia , — неполное закрытие уретры снизу. Муж­ской мочеиспускательный канал остается открытым снизу в виде щели большей или меньшей длины. Если мужской мочеиспуска­тельный канал расщеплен сверху, то возникает верхнее его рас­щепление— эписпадия, epispadia . Эта аномалия может со­четаться с несращением передней брюшной стенки и открытым спереди мочевым пузырем (эктопия мочевого пузыря). Иногда отверстие крайней плоти по величине не превышает диаметр мужского мочеиспускательного канала и головка полового члена не может выходить через такое отверстие; это состояние назы­вается фимозом, fimosis .

К редким аномалиям развития половых органов относится так называемый гермафродитизм (двуполость). Различают истинный и ложный гермафродитизм. Истинный гермафродитизм встречается у человека очень редко и характеризуется наличием у одного и того же человека яичек и яичников при мужском или женском типе строения наружных половых органов. Чаще встре­чается так называемый ложный гермафродитизм. В этих случаях половые железы относятся к одному полу, а наружные половые органы по своим признакам соответствуют другому полу. Вто­ричные половые признаки при этом напоминают признаки проти­воположного пола или являются как бы промежуточными. Раз­личают мужской ложный гермафродитизм, при котором половая железа дифференцируется как яичко и остается в брюшной по­лости. Одновременно задерживается развитие половых валиков. Они не срастаются друг с другом, а половой бугорок развива­ется незначительно. Эти образования имитируют половую щель и влагалище, а половой бугорок — клитор. При женском ложном гермафродитизме половые железы дифференцируются и разви-

 ваются как яичники. Они спускаются в толщу половых валиков, которые настолько сближаются друг с другом, что напоминают мошонку. Концевая часть мочеполового синуса остается очень узкой и влагалище открывается в мочеполовой синус, так что отверстие влагалища становится малозаметным. Половой буго­рок значительно разрастается и имитирует половой член. Вто­ричные половые признаки приобретают вид, характерный для мужчины.

 






















УЧЕНИЕ О ВНУТРЕННОСТЯХ —

СПЛАНХНОЛОГИЯ

( SPLANCHNOLOGIA )

МОЧЕПОЛОВОЙ АППАРАТ

Мочеполовой аппарат, apparatus urogenitalls , у человека включает мочевые органы, а также мужские и женские половые органы. Мочевые и половые органы объединены общностью раз­вития, имеют тесные анатомические и функциональные взаимо­отношения. Так, выводные протоки половых путей у мужчин впа­дают в мужской мочеиспускательный канал, у женщин откры­ваются в преддверие влагалища.

МОЧЕВЫЕ ОРГАНЫ

Мочевые органы, о rgana urindria , продуцируют мочу (почки), отводят мочу из почек (почечные чашки, лоханка, мочеточни­ки), а также служат для скопления мочи (мочевой пузырь) и выведения мочи из организма (мочеиспускательный канал).

ПОЧКА

Почка, r еп (греч. nephros ), — парный экскреторный орган, образующий и выводящий мочу. Почка бобовидная, темно-крас­ного цвета, плотной консистенции. Размеры почки у взрослого человека следующие: длина 10—12 см, ширина 5—6 см и толщи­на 4 см. Масса почки колеблется от 120 до 200 г. Поверхность почки у взрослого человека гладкая. Различают более выпук­лую переднюю поверхность, fades anterior , и менее выпуклую заднюю поверхность, fades posterior , верхний конец (полюс), еxtremitas superior , и нижний конец, extremitas inferior , а также выпуклый латеральный край, margo laterdlis , и вогнутый меди­ альный край, mdrgo medidlis . В среднем отделе медиального края имеется углубление — почечные ворота, hilum rend - lis [ renale ]. В почечные ворота вступают почечная артерия и нервы, выходят мочеточник, почечная вена, лимфатические—со­суды. Указанные образования объединяют в так называемую по­чечную ножку. Почечные ворота переходят в обширное углубле­ние, вдающееся в вещество почки и называемое почечной пазухой, sinus rendlis . Стенки почечной пазухи Образованы почечными сосочками и выступающими между ними участками почечных столбов. В почечной пазухе находятся малые и боль-

1 Продолжение. «Пищеварительная система» и «Дыхательная система» —

I'M. Г. 1.

5


Рис. I. Положение почек и поля соприкосновения их передних поверхно-стей с внутренними органами.

I геn; 2 — gl. suprarenalis; 3 — v. cava inferior; 4 — diaphragma (pars lumbalis); 5—m. transversus abdominis; 6 — m. quadratus lumborum; 7 — m. psoas major; 8 — pars abdominalis aortae. Поля соприкосновения правой почки: 1 — с печенью; II — с правым изгибом ободочной кишки; III — с двенадца-типерстной кишкой; IV — с петлями тонкой кишки; левой почки: V — с желудком; VI с селезенкой; VII— с поджелудочной железой; VIII -с петлями тонкой кипки; IX — с нисходящей ободочной кишкой.

шие почечные чашки, почечная лоханка, кровеносные и лимфа­тические сосуды, нервы и жировая ткань.

Топография почек. Почки расположены в поясничной области ( regio lumbalis ) по обе стороны от позвоночного столба, на внут­ренней поверхности задней брюшной стенки и лежат забрю-шинно (ретроперитонеально). Верхние концы почек приближены друг к другу до 8 см, а нижние концы отстоят друг от друга на I I см. Продольные оси правой и левой почек пересекаются под углом, открытым книзу. Левая почка располагается несколько выше, чем правая. Верхний конец левой почки находится на уровне середины XI грудного позвонка, а верхний конец правой почки соответствует нижнему краю этого позвонка. Нижний ко­нец левой почки лежит на уровне верхнегo края IJI поясничного позвонка, а нижний конец правой почки находится на уровне его середины. По отношению к ребрам почки располагаются следующим образом: XII ребро пересекает заднюю поверхность левой почки почти на середине ее длины, а правую — примерно на границе ее верхней и средней третей. Имеются индивидуаль­ные особенности топографии почек. Различается высокое и низ­кое их расположение. У женщин в 11 % случаев нижний конец обеих ночек касается гребня подвздошных костей.

Почки находятся в сложных взаимоотношениях с соседними органами (рис. I). Задняя поверхность почки вместе с ее обо-

6


.почками прилежит к диафрагме, квадратной мышце поясницы, поперечной мышце живота и большой поясничной мышце кото­рые' образуют для почки углубление — пачечное ложе. Верхний_ конец почки соприкасается с надпочечником. Передняя поверх­ность почек на большем своем протяжении покрыта листком париетальной брюшины и соприкасается с некоторыми внутрен­ними органами. К верхним двум_третям передней поверхности иравой почки прилежит печень. а к нижней трети — правый изгиб ободочной кишки. К медиальному краю_ правой почки при-лежит нисходящая часть двенадцатиперстной кишки. Передняя поверхность левой почки в верхней трети соприкасается с желуд­ком, в средней — с поджелудочной железой, а в нижней— с петлями тощей кишки. Латеральный край левой почки при-лежит к селезенке и левому изгибу ободочной кишки. Нормаль­ное топографическое расположение почек обеспечивается ее фик­сирующим аппаратом, к которому относятся почечное ложе,  почечная ножка., оболочки почки (особенно почечная фасция). Большое значение имеет внутрибрюшное давление, поддерживае­мое сокращением мышц брюшного пресса.

Оболочки почки. Почка имеет несколько оболочек. Она по­крыта тонкой пластинкой — фиброзной капсулой, capsula fibrosa , которая может быть легко отделена от вещества почки. Кнаружи от фиброзной капсулы располагается значительной толщины жи ровая капсула, cdpsula adlposa , проникающая через почечные ворота в почечную пазуху. Она наиболее выражена на задней поверхности почки, где образуется своеобразная жировая по­душка— ок о л о п о ч е ч н о е жировое тело, corpus adipo - sum pararenale . При быстром уменьшении толщины жировой капсулы почка может стать подвижной (блуждающая почка). Кнаружи от жировой капсулы почка охватывается (в виде открытого книзу мешка) почечной фасцией, fascia renalis со­стоящей из двух листков — предпочечного и позадипочечного. Предпочечный листок почечной фасции покрывает спереди левую почку, почечные сосуды, брюшную часть аорты, нижнюю полую вену и продолжается впереди позвоночника на правую почку. Позади почечный листок почечной фасции слева и справа при­крепляется к боковым отделам позвоночного столба. Нижние края пред- и позадипочечного листков почечной фасции не соеди­нены между собой. Почечная фасция посредством тяжей волок­нистой соединительной ткани, которые пронизывают жировую капсулу, соединяется с фиброзной капсулой почки. Впереди от предпочечного листка почечной фасции находится париетальная

брюшина.

Строение почки. Вещество почки на разрезе неоднородно (рис. 2). Оно состоит из поверхностного слоя толщиной от 0,4 до 0,7 см и глубокого слоя толщиной от 2 до 2,5 см, представленно­го участками, имеющими форму пирамид. Поверхностный слой образует корковое вещество почки темно-красного цвета, состоя­щее из почечных телец, проксимальных и дистальных канальцев

7


А

Б

Рис. 2. Разрез почки во фронтальной плоскости (А) и проекция почеч­ных сегментов на поверхности почки (Б).                  

А: 1—cortex renalis; 2 - medulla renalis; 3 - papillae renales 4 - columna renalis; 5-basis pyramidis; 6 - area cribrosa; 7 - calices renaless minores 8-pars radiata; 9 - pars convoluta; 10 - capsula fibrosa; 11 -ureter 12-calyx renalis major; 13 - pelvis renalis; 14 - v. renalis; 15 - a. renalis Б I - перед няя поверхность; II - латеральный край почки; III - задняя Поверхность Г-

seg. superius; 2-seg. anterius; 3- seg anterius inferius; 4- seg.in-

ferius;5- seg. posterius

нефронов. Глубокий слой почки более светлый, красноватого цвета, представляет собой мозговое вещество, в котором распо­лагаются нисходящие и восходящие части канальцев (нефро-нов), а также собирательные трубочки и сосочковые канальцы, Корковое вещество почки, cortex renalis , не только форми­рует ее поверхностный слой, но и проникает между участками мозгового вещества почки, образуя так называемые почечные столбы, columnae renalis . Корковое вещество почки не гомоген­но, а состоит из чередующихся более светлых и темных участ-

ков Светлые участки конусовидные и являются как бы лучами,

отходящими от мозгового вещества почки в корковое-л у ч и

 

8

мозгового вещества, radii medullares . Они составляют лучистую часть, pars radtata , в которой располагаются


прямые почечные канальцы, продолжающиеся в мозговое/ ве­щество почки, и начальные отделы собирательных трубочек. Тем-ные участки коркового вещества почки получили название» свернутой части, pars convoluta . В них находятся почечные тельца, проксимальные и дистальные отделы извитых почечных канальцев.

Мозговое вещество почки, medulla rendlis , в отличие от кор­кового не образует сплошного слоя, а имеет на продольном раз­резе органа вид отдельных треугольной формы участков, отгра­ниченных друг от друга почечными столбами. Эти участки по­лучили название почечных пирамид, pyramides rendles , которых насчитывается в почке от 10 до 15. Каждая прчечная пирамида имеет основание, basis pyramidis , обращенное к корко­вому веществу, и верхушку в виде почечного сосочка, papilla re ­ ndlis , направленного в сторону почечной пазухи. Почечная пира-мида состоит из прямых канальцев , образующих петлю нефро-на , и из проходящих через мозговое вещество собирательных трубочек, которые постепенно сливаются друг с другом и обра­зуют в области почечного сосочка 15—20 коротких сосочко-вых протоков, ductus papilldres . Последние открываются на поверхности сосочка сосочковыми отверстиями, foramina papilld - ria . Благодаря наличию этих отверстий вершина почечного со­сочка имеет как бы решетчатое строение и называется решет­чатым полем, area cribrosa .

Особенности строения почки и ее кровеносных сосудов поз­воляют подразделить вещество почки на 5 сегментов верхний segmentum superius , верхний передний, segmentum anterius superius , нижний передний, segmentum anterius inferius , нижний, segmentum inferius , и задний, segmentum posterius . Каждый сегмент объединяет 2—-3 почечные доли. Одна, дочечная доля, lobus ren а lis , включает почечную пирамиду с прилежащим к ней корковым веществом почки_ и ограничена междольковыми арте-риями и венами, залетающими в почечных столбах Каждая по-

 

чечная доля в корковом веществе состоит из примерно 600 кор­ковых долек . Корковая долька, lobulus corticalis , состоит из одной лучистой части , окруженной свернутой частью, и огра-ничена соседними междольковыми артериями и венами

Структурно-функциональной единицей почки является не-фрон, nephron , который состоит из капсулы клубочка, cdpsula glomeruldris (капсула Шумлянского—Боумена), имею­щей форму двустенного бокала, и канальцев. Капсула охваты­вает клубочковую капиллярную сеть, в результате формируется почечное (мальпигиево) тельце corpusculum renale (рис3). Капсула клубочка продолжается в п р о к с и м аль н ы й извитой каналец, tubulus contortus proximalis . За ним сле-дует петля не ф р он а, аnsa nephroni [ nephrica ] (петля Ген-ле), состоящая из нисходящей и восходящей частей. Петля неф-рона переходит в дисталь н ы й извитой каналец, tubulus contortus distalis , впадающий в собирательную

9



Рис. 3. Строение почечного тельца (схема).

1 —arteriola glomerularis afferens (vas afferens); 2 — arteriola glomerularis efferens (vas efferens); 3 — rete capillare glomerulare; 4 — lumen capsulae; 5 — tubulus rectus proximalis nephroni; 6 — paries externa; 7 — paries interna.

Рис. 4. Строение нефрона и его взаимоотношение с кровеносными со­судами (схема).

1 —corpusculum renale; 2— tubulus rectus proximalis nephroni; 3- tubulus renalis colligens; 4 — tubulus contortus distalis nephroni; 5 — rete capillare peri-Inbulare; 6 — ansa nephrica; 7 — v. arcuata; 8 — a. arcuata; 9 — a. interlobularis; 10 -arteriola glomerularis afferens (vas afferens); 11 —arteriola glomerularis efferens (vas efferens).

т р уу б о ч к у, tubulus rendlis colligens. Собирательные трубочки продолжаются в сосочковые протоки. На всем протяжении ка­нальцы нефрона окружены прилегающими к ним кровеносными капиллярами (рис. 4).

Около 80% нефронов имеют расположенные в корковом ве-ществе почечные тельца и относительно короткую петлю, спус­кающуюся лишь в наружную часть мозгового вещества. При­мерно I % нефронов полностью располагается в корковом ве-ществе почки. Все это корковые нефроны. У остальных 20% нефронов почечные тельца, проксимальные и дистальные отделы канальцев находятся в корковом веществе на границе с мозго-вым, а их длинные петли спускаются в мозговое вещество — но околомозговые (юкстамедуллярные) нефроны.

В почке имеется около миллиона нефронов. Длина канальцев


одного нефрона колеблется от 20 до 50 мм, общая длина всех канальцев в двух почках составляет около 100 км.

Каждый почечный сосочек на верхушке пирамиды охватывает воронкообразная малая почечная чашка, c а lix renalis minor . Иногда в одну малую почечную чашку обращено несколько (2—3) почечных сосочков. Из соединения двух-трех малых по­чечных чашек образуется большая почечная чашка, cdlix renalis major . При слиянии друг с другом двух-трех больших почечных чашек образуется расширенная общая полость — почечная ло­ханка, pelvis renalis , напоминающая по форме уплощенную во­ронку. Постепенно суживаясь книзу, почечная лоханка в области ворот почки переходит в мочеточник. Малые и большие почеч­ные чашки, почечная лоханка и мочеточник составляют моче-выводящие пути.

Различают три формы образования почечной лоханки: эм­бриональную, фетальную и зрелую. При первой форме большие почечные чашки не выражены, поэтому малые почечные чашки непосредственно впадают в почечную лоханку. При второй форме имеющиеся большие почечные чашки переходят в мочеточник, а лоханка не сформирована. При третьей форме наблюдается обычное число малых почечных чашек, которые впадают в две большие почечные чашки; последние переходят в почечную ло­ханку, откуда начинается мочеточник. По форме почечная ло­ханка бывает ампулярной, древовидной и смешанной (рис. 5).

Рис. 5. Формы почечной лоханки и почечных чашек. Рентгенограммы, а — ампулярная; б — древовидная; в — смешанная; 1 —pelvis renalis; 2 — ureter; 3 — calix renalis major; 4 — calix renalis minor.


Стенки лоханки, больших и малых почечных чашек имеют одинаковое строение. В стенках различают слизистую, мышеч­ную и наружную адвентициальную оболочки. В стенках малых почечных чашек, в области их свода (начальной части), гладко-


 


10


11


 


мышечные клетки образуют кольцеобразный слой — сжиматель свода. К этому участку стенки малых почечных чашек близко прилежат нервные волокна, кровеносные и лимфатические со­суды. Все это и составляет форникальный аппарат почки, роль которого заключается в регулировании количества мочи, выводи­мой из почечных канальцев в малые почечные чашки, создании препятствия обратному току мочи и поддержании внутрилоханоч-ного давления.

Сосуды и нервы почки. Кровеносное русло почки представ­лено артериальными и венозными сосудами и капиллярами (рис. 6), по которым в течение суток проходит от 1500 до 1800 л крови. Кровь в почку поступает по почечной артерии (ветвь брюшной части аорты), которая в воротах почки делится на переднюю и заднюю ветви Встречаются добавочные артерии Тючки, которые "вступают в ворота почки или проникают в почку через ее поверхность. В почечной пазухе передняя и задняя ветви почечной артерии проходят впереди и позади почечной лоханки и делятся на сегментарные артерии. Передняя ветвь от­дает четыре сегментарные артерии: к верхнему, верхнему перед­нему, нижнему переднему и к нижнему сегментам. Задняя ветвь почечной артерии продолжается в задний сегмент органа под названием задней сегментарной артерии. Сегментарные артерии почки ветвятся междольковые артерии которые идут между соседними почечными пирамидами в почечных столбах. На гра­нице мозгового и коркового вещества междолевые артерии вет­вятся и образуют дуговые артерии, располагающиеся над осно­ваниями почечных пирамид. От дуговых артерий в корковое ве­щество отходят многочисленные междольковые артерии, дающие начало приносящим клубочковым артериолам. Каждая при н о-сящая клубочковая артериола (приносящий со­суд), arteriola glomeruldris а fferens ( vas а fferens ), распадается на капилляры, петли которых образуют клубочек, glomerulus . Из клубочка выходит выносящая к лу 6 о чко в а я арте-риола (выносящий сосуд), arteriola glomeruldris effe - rens ( vas efferens ), по диаметру меньшая, чем приносящая артериола. Выйдя из клубочка, выносящая клубочковая арте­риола распадается на капилляры, которые оплетают почечные

Рис. 6. Почка: взаимоотношение кровеносных и лимфатических сосудов (схема).

1 лимфатические сосуды в фиброзной капсуле; 2 — лимфатические ка­пилляры и свернутой (извитой) части коркового вещества; 3 — лимфатические капилляры в мозговом веществе; 4 — звездчатая венула; 5 — серозная оболоч­ка и лимфатические сосуды в ней; 6 — почечная фасция и ее лимфатические сосуды; 7 жировая капсула и ее лимфатические сосуды; 8—кровеносные и лимфатические сосуды и их отношения с нефронами и канальцами в корковом и мозговом веществах почки; 9 — кровеносные и лимфатические сосуды мочеточ­ника; 10 — почечная артерия; 11 —почечная вена; 12 — регионарный лимфати­ческий узел и впадающие в него лимфатические сосуды; 13 — междольковая вена; 14 — дуговые артерия и вена.

12


канальцы, образуя капиллярную сеть коркового и мозгового вещества почки. Такое разветвление приносящего артериального сосуда на капилляры клубочка и образование из капилляров выносящего артериального сосуда получило название чудес­ной сети, rete mirdbile . В мозговое вещество почки от дуговых и междолевых артерий и от некоторых выносящих клубочковых артериол отходят прямые артериолы, кровоснабжающие почечные пирамиды.

Из капиллярной сети коркового вещества почки формируются венулы, которые, сливаясь, образуют междольковые вены, впа-дающие в дуговые вены расположенные на границе коркового и мозгового вещества. Сюда же впадают и венозные сосуды мозгового вещества почки. В самых поверхностных слоях корко­вого вещества почки и в фиброзной капсуле формируются так называемые звездчатые венулы. которые впадают в дуговые вены. Они в свою очередь переходят в междольковые вены, кото­рые вступают в почечную пазуху, сливаются друг с другом в более крупные вены, формирующие почечную вену Почечная вена выходит из ворот почки и впaдaет в нижнюю полую вену

Лимфатические сосуды почки сопровождают кровеносные со­суды, вместе с ними выходят из почки через ее ворота (см. рис. 6) и впадают в поясничные лимфатические узлы.

Нервы почки происходят из чревного сплетения, узлов сим­патического ствола (симпатические волокна) и из блуждающих нервов (парасимпатические). Вокруг почечных артерий образу­ется почечное сплетение, отдающее волокна в вещество почки. Афферентная иннервация осуществляется из нижнегрудных и верхнепоясничных спинномозговых узлов.

Рентгеноанатомия почки. На рентгенограмме контуры почки гладкие, имеют вид дугообразных линий; тень почек однородна. Верхняя граница тени левой почки достигает XI ребра и сере­дины тела XI грудного позвонка, а правой— нижнего края того же позвонка. Форма и величина почки выявляются путем введения кислорода или газа в забрюшинное пространство — пневморетроперитонеум. При пиелографии (после введения кон­трастного вещества в кровь или ретроградно через мочеточник) тень почечной лоханки находится на уровне тел I и II пояснич­ных позвонков, видны тени почечных чашек. Состояние арте­риального русла почки выявляют с помощью артериографии.

Возрастные особенности почки

У новорожденных и детей грудного возраста почка округлая, поверхность ее бугристая за счет дольчатого строения, что свя­зано с недостаточным развитием коркового вещества в этом возрасте. Дольчатое строение почки сохраняется до 2—3 лет. Длина почки у новорожденного составляет 4,2 см, а масса -12 г. В грудном возрасте размеры почки увеличиваются при­мерно в 1,5 раза, а масса достигает 37 г.


В период первого детства длина почки равна в среднем 7,9 см, а масса — 56 г. У подростков длина почки достигает уже 10,7 см, а масса 120 г.

У новорожденных толщина коркового вещества почки равна примерно 2 мм, а мозгового — 8 мм; их отношение составляет 1:4. Толщина коркового вещества у взрослого человека по срав­нению с таковой у новорожденного увеличивается примерно в 4 раза, а мозгового — только в 2 раза.

Рост почек происходит в основном на первом году жизни ребенка. В период с 5—9 лет и особенно в 16—19 лет размеры почки увеличиваются за счет развития коркового вещества, ко­торое продолжается вплоть до окончания пубертатного периода; рост мозгового вещества прекращается к 12 годам. Масса кор­кового вещества почек увеличивается благодаря росту в длину и ширину извитых канальцев и восходящей части петли неф-рона. Почечные лоханки у новорожденного широкие, ампуловид-ные.

Фиброзная капсула почки становится хорошо заметной к 5 годам жизни ребенка, а к 10—14 годам по своему строению она близка к фиброзной капсуле взрослого человека. Листки почеч­ной фасции у новорожденного очень тонкие, утолщаются посте­пенно по мере увеличения возраста ребенка. Жировая капсула почти отсутствует и начинает формироваться лишь к периоду первого детства, продолжая в дальнейшем постепенно утолщать­ся. К 40—50 годам толщина жировой капсулы почки достигает максимальных величин, а в пожилом и старческом возрасте она истончается, иногда исчезает.

Топография почек с возрастом изменяется в связи с их опус­канием. У новорожденного верхний конец почки проецируется на уровне верхнего края XII грудного позвонка, а в грудном возрасте (до 1 года)—уже на уровне середины тела XII груд­ного позвонка. Нижний конец почки у новорожденного нахо­дится на уровне нижнего края IV поясничного позвонка, у го­довалого ребенка — на '/2 позвонка выше, что связано с быстрым ростом позвоночного столба. После 5—7 лет положение почки относительно позвоночника приближается к таковому у взросло­го человека.

В возрасте старше 50 лет, особенно у старых и истощенных людей, почки могут располагаться ниже, чем в молодом воз­расте. Во все периоды жизни человека правая почка располо­жена несколько ниже левой.

У новорожденного обе почки в области верхнего конца и пе-реднемедиальной поверхности (почти до ворот почки) соприка­саются с соответствующим надпочечником. К правой почке прилежат также печень, слепая кишка и червеобразный отрос­ток. К левой почке прилежит на небольшом участке селезенка; медиальнее ворот находится хвост поджелудочной железы.

Продольная ось каждой почки у детей до 3—4 лет проходит параллельно позвоночнику, почечные ворота обращены несколько


 


14


15


кпереди. К 5—6 годам продольные оси принимают наклонное (сходящееся кверху) направление.

В связи с ростом тела человека изменяются положение почки и относительная длина ее артерии и вены («почечной ножки»). У новорожденного «почечная ножка» относительно длинная, сосуды расположены косо: начало почечной артерии и устье ее вены находятся выше почечных ворот. Затем «почеч­ная ножка» постепенно принимает горизонтальное положение, а после 50 лет в связи с некоторым смещением почек вниз длина «почечной ножки» увеличивается и она направлена книзу.




















Вопросы для повторения

1. Каковы масса и размеры почки новорожденного и взрослого человека?

2. С какими органами соприкасаются правая и левая почки?

3. Перечислите почечные сегменты.

4. Из каких структурных элементов построен нефрон, в каких частях почки рас­
полагаются нефроны?

5. Какой формы бывает почечная лоханка с впадающими в нее почечными
чашками?

6. Что называют форникальным аппаратом почки?



МОЧЕТОЧНИК

Мочеточник, ureter , начинается от суженной части почечной ло­ханки и заканчивается впадением в мочевой пузырь. Функция мочеточника заключается в выведении мочи из почки в мочевой пузырь. Мочеточник имеет форму трубки длиной 30—35 см и шириной до 8 мм. В 3 местах мочеточник имеет сужения: начало мочеточника из лоханки ,переход брюшной части мочеточника в тазовую., где пересекается пограничная линия таза, и в месте впадения мочеточника в мочевой пузырь. Ширина его просвета составляет 3—4 мм. Мочеточник лежит забрюшинно (ретропе-ритонеально). В мочеточнике различают следующие части: брюшную, тазовую и внутристеночную. Брюшная часть, pars abdomin а lis , лежит на передней поверхности большой поясничной мышцы. Начало правого мочеточника находится позади нисходя­щей части двенадцатиперстной кишки, а левого — позади две-надцатиперстно-тощего изгиба. Спереди от мочеточника распо­лагаются яичковые (яичниковые) артерия и вена, париетальная брюшина. При переходе в тазовую часть правый мочеточник лежит позади корня брыжейки сигмовидной ободочной кишки. Тазовая часть, pars pelvina [ pars pelvica ], правого мочеточника располагается впереди правых внутренних подвздошных артерии и вены, а левого — впереди общих подвздошных артерии и вены. В полости малого таза каждый мочеточник находится впереди от внутренней подвздошной артерии и медиальнее от запиратель-ных артерии и вены. Просвет мочеточника в тазовой части су­жен.

У женщин тазовая часть мочеточника проходит позади яи


 

Рис. 7. Мочеточники, по­чечные лоханки и чашки. Двусторонняя пиелогра­фия.

1      малые почечные

чашки; 2 — большие почеч­ные чашки; 3 — почечная ло­ханка; 4 — мочеточник.

ника. затем мочеточник с латеральной стороны огибает шейку матки, после чего ложится между передней стен кой влагалища и моче вым пузырем. У муж-чин тазовая часть рас­полагается кнаружи от семявыносящего про­тока, затем пересекает его и несколько ниже верхнего края семенно­го пузырька входит в мочевой пузырь. Ко-нечный отдел тазовой части мочеточника,

прободающий стенки мочевого пузыря в косом направлении на протяжении 1,5—2 см, называют внутристеночной частью.

Стенка мочеточника состоит из трех оболочек. Внутренняя слизистая оболочка, tunica mucosa , образует продольные склад­ки. Средняя мышечная оболочка, tunica muscul а ris , в верхней части мочеточника состоит из двух мышечных слоев — продоль­ного и циркулярного, а в нижней — из трех слоев: продольных внутреннего и наружного и среднего — циркулярного. Снаружи мочеточник имеет адвентициальную оболочку, tunica adventitia .

Сосуды и нервы мочеточника. Кровеносные сосуды мочеточ­ника происходят из нескольких источников. К верхней части мо­четочника подходят мочеточниковые ветви ( rr . ureterici ) из по­чечной, яичниковой (яичковой) артерий (a. renalis , a . testicularis , s . ov а rica ). Средняя часть мочеточника кровоснабжается моче-точниковыми ветвями ( rr . ureterici ) из брюшной части аорты, от общей и внутренней подвздошных артерий. К нижней части мочеточника идут ветви ( rr . ureterici ) от средней прямокишечной и нижней мочепузырной артерий. Вены мочеточника впадают в поясничные и внутренние подвздошные вены.

Лимфатические сосуды мочеточника впадают в поясничные и внутренние подвздошные лимфатические узлы. Нервы моче-


 


16


17


точника берут начало от почечного, мочеточникового и нижнего подчревного сплетений. Парасимпатическая иннервация верхней части мочеточника осуществляется из блуждающего нерва (че­рез почечное сплетение), а нижней части—из тазовых внутрен­ностных нервов.

Рентгеноанатомия мочеточников. На рентгенограмме мочеточ­ник имеет вид узкой тени с четкими и гладкими контурами (рис. 7). По выходе из почечной лоханки правый и левый моче­точники приближаются к поперечным отросткам поясничных по­звонков, образуя в поясничной части изгиб в медиальную сто­рону. В полости таза мочеточники изогнуты в латеральную сторону. Перед впадением в мочевой пузырь они вновь изогнуты медиально. При рентгеноскопии мочеточников у живого челове­ка, помимо описанных анатомических сужений, можно видеть физиологические сужения, связанные с перистальтикой мочеточ­ников.






МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

Мочевой пузырь, vesica urin а ria , — непарный полый орган (рис. 8), выполняющий функцию резервуара для мочи, которая из пузыря выводится наружу через мочеиспускательный канал.

Форма и размеры мочевого пузыря изменяются по мере на­полнения его мочой. Наполненный пузырь имеет округлую фор­му. Емкость мочевого пузыря у взрослого человека до 250— 500 мл. .

В мочевом пузыре выделяют передневерхнюю часть, которая обращена к передней брюшной стенке, — верхушку пузыря, apex vesicae . От верхушки пузыря к пупку идет фиброзный тяж — срединная пупочная связка, lig . umbilic а le medi а num , — оста­ток зародышевого мочевого протока ( ur а chus ). Без выраженной границы верхушка пузыря переходит в расширяющуюся часть — тело пузыря, corpus vesicae . Продолжаясь кзади и вниз, тело пузыря переходит в дно пузыря, fundus vesicae . Нижняя часть мочевого пузыря воронкообразно сужается и переходит в моче­испускательный канал. Эта часть получила название шейки пу­зыря, cervix vesicae . В нижнем отделе шейки пузыря находится внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, ostium uret - hrae internum .

Топография мочевого пузыря. Мочевой пузырь расположен в полости малого таза и лежит позади лобкового симфиза. Своей передней поверхностью он обращен к лобковому симфизу, от которого отграничен слоем рыхлой клетчатки, залегающей в позадилобковом пространстве. При наполнении мочевого пузыря мочой его верхушка выступает над лобковым симфизом и сопри­касается с передней брюшной стенкой. Задняя поверхность мо­чевого пузыря у мужчин прилежит к прямой кишке, семенным пузырькам и ампулам семявыносящих протоков, а дно — к пред­стательной железе (рис. 9). У женщин задняя поверхность моче-


 

Рис. 8. Мочевой пузырь, предстательная часть муж­ского мочеиспускательного канала и предстательная же­леза (в разрезе).

1 — lig. umbilicale media-num; 2 — tun. muscularis (stra­tum longitudinale externum); 3 — tun. muscularis (stratum ci-rculare); 4 — tun. mucosa; 5 — trigonum vesicae; 6 — uvula ve-sicae; 7 — parenchyma; 8 — cris-ta urethralis; 9 — prostata; 10 — pars membranacea; 11 — отвер­стия (ductuli prostatici); 12 — utriculus prostaticus; 13 — от­верстие (ductus ejaculatorius); 14 colliculus seminalis; 15 — pars prostatica; 16 — ostium urethrae internum; 17 — ostium ureteris.

вого пузыря соприкасается с передней стенкой шейки матки и влагалища, а дно - с мочеполовой диафрагмой. Боковые по иерхности мочевого пузыря у мужчин и женщин граничат с мышцей, поднимающей задний проход. К верхней поверхности мочевого пузыря у мужчин прилежат петли тонкой кишки, а у женщин- матка Наполненный мочевой пузырь расположен по отношению к брюшине мез9перитонеально; пустой, спавшийся — ретроперитонеально.

Брюшина покрывает мочевой пузырь сверху, с боков и сзади, а затем у мужчин переходит на прямую кишку (прямокишечно-пузырное углубление), у женщин — на матку (пузырно-маточное углубление). Брюшина, покрывающая мочевой пузырь, соединена с его стенкой рыхло. Мочевой пузырь фиксирован к стенкам малого таза и соединен с рядом лежащими органами при помо­щи фиброзных тяжей. С пупком верхушку пузыря соединяет срединная пупочая связка. Нижняя часть мочевого пузыря при­креплена к стенкам малого таза и соседним органам связками, образующимися за счет соединительнотканных пучков и волокон так называемой тазовой фасции. У мужчин имеется лобково-предстательная связка, lig . puboprost а ticum , а у жен­щин— лобкoво- пузырная связкаа, lig . pubovesicdle . Kpo-


 


18


19


Рис. 9. Внутренние (вид сзади) и наружные (вид снизу) мужские половые ор­ганы (схема).

1 — vesica urinaria; 2 — ve-siculae seminales (правый вскрыт); 3— ductus ejaculatori-us; 4 — pars membranacea ureth-rae; 5 — crus penis; 6 — bulbus penis; 7 — ductus deferens; 8 -corpus spongiosum penis; 9 — corpora cavernosa penis; 10 — epididymis; 11 — ductus efferen-tes testis; 12 —rete testis; 13 — tubuli seminiferi recti; 14 — tu-buli seminiferi contorti; 15 — tun. albuginea; 16—ductulus aber-rans inferior; 17 — glans penis; 18 —gll. bulbourethrales; 19 — prostata; 20 — ampulla ductus deferentis; 21 — ureter.

ме связок, мочевой пу­зырь укреплен также мы­шечными пучками, обра­зующими лобково-пузыр-ную мышцу m. pubovesi- calis, и прямокишечно-пу-зырную m. rectovesicalis. Последняя имеется толь-ко у мужчин. Как у муж­чин, так и у женщин мо­чевой пузырь в опреде­ленной степени фиксиро­ван за счет начальной части мочеиспускательно­го канала и концевых

отделов мочеточников, а также предстательной железы у муж­чин и мочеполовой диафрагмы у женщин.

Строение мочевого пузыря. Стенка мочевого пузыря (у муж­чин и женщин) состоит из слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной оболочки и адвентиции, а в местах, покрытых брюшиной, и серозной оболочки. У наполненного мочой пузыря стенки растянуты, тонкие (2—3 мм). После опорожнения пу­зырь уменьшается в размерах, его стенка благодаря мышечной оболочке сокращается и достигает в толщину 12—15 мм.

Слизистая оболочка, tunica mucosa , выстилает изнутри моче­вой пузырь и при опорожненном пузыре образует складки. При наполнении пузыря мочой складки слизистой оболочки полностью расправляются. Слизистая оболочка имеет розоватый цвет, подвижна, легко собирается в складки, за исключением неболь­шого участка в области дна пузыря — треугольника мочевого


пузыря, trigonum vesicae , где слизистая оболочка плотно сраще­на с мышечной оболочкой. В передней части дна мочевого пузы­ря (у вершины треугольника) на слизистой оболочке имеется внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, а в каждом углу треугольника (на концах задней границы)—отверстие мочеточника (правое и левое), ostium ureteris ( dextrum et sinistrum ). Вдоль основания (задней границы) мочепузырного треугольника проходит межмочеточниковая складка, plica interureterica .

Подслизистая основа, tela submucosa , хорошо развита в стенке мочевого пузыря. Благодаря ей слизистая оболочка мо­жет собираться в складки. В области треугольника мочевого пузыря подслизистая основа отсутствует. Кнаружи от нее в стен­ке мочевого пузыря находится мышечная оболочка, tunica mus - culdris , состоящая из трех нечетко отграниченных слоев, обра­зованных гладкой мышечной тканью. Наружный и внутренний слои имеют продольное направление, а средний, наиболее раз­витый,— циркулярное. В области шейки мочевого пузыря и внут­реннего отверстия мочеиспускательного канала средний цирку­лярный слой выражен наиболее хорошо. У начала мочеиспуска­тельного канала из этого слоя образован сжиматель мочевого пузыря, т. sphincter vesicae . Мышечная оболочка мочевого пу­зыря при ее сокращении (и одновременном раскрытии сжимате-ля) уменьшает объем органа и изгоняет мочу наружу через мочеиспускательный канал. В связи с этой функцией мышечной оболочки мочевого пузыря ее называют мышцей, выталкивающей мочу, т. detrusor vesicae .

Сосуды и нервы мочевого пузыря. К верхушке и телу моче­вого пузыря подходят верхние мочепузырные артерии — ветви правой и левой пупочных артерий. Боковые стенки и дно моче­вого пузыря кровоснабжаются за счет ветвей нижних мочепу-зырных артерий (ветви внутренних подвздошных артерий).

Венозная кровь от стенок мочевого пузыря оттекает в веноз­ное сплетение мочевого пузыря, а также по мочепузырным ве­нам непосредственно во внутренние подвздошные вены. Лимфа­тические сосуды мочевого пузыря впадают во внутренние под­вздошные лимфатические узлы. Мочевой пузырь получает симпа­тическую иннервацию из нижнего подчревного сплетения, пара­симпатическую— по тазовым внутренностным нервам и чувстви­тельную—из крестцового сплетения (из половых нервов). Рентгеноанатомия мочевого пузыря. Мочевой пузырь при на­полнении его контрастной массой на рентгенограмме (в передне-заднем положении) имеет форму диска с гладкими контурами. При боковой проекции на рентгенограмме мочевой пузырь при­обретает форму неправильного треугольника. Для исследования мочевого пузыря применяют также метод цистоскопии (осмотр слизистой оболочки), позволяющий определить состояние, цвет, рельеф слизистой оболочки, отверстий мочеточников и поступ­ление мочи в мочевой пузырь.


 


20


21












Возрастные особенности мочеточников и мочевого пузыря

У новорожденных мочеточники имеют извилистый ход. Длина мочеточника достигает 5—7 см. К 4 годам длина его увеличи­вается до 15 см. Мышечная оболочка в раннем детском возрасте развита слабо.

Мочевой пузырь у новорожденных веретенообразный, у детей первых лет жизни — грушевидный. В период второго детства (8—12 лет) мочевой пузырь яйцевидный, а у подростков имеет форму, характерную для взрослого человека. Емкость мочевого пузыря у новорожденных равна 50—80 см3. К 5 годам он вмеща­ет 180 мл мочи, а после 12 лет — 250 мл. У новорожденного дно пузыря не сформировано, треугольник мочевого пузыря распо­ложен фронтально и является частью задней стенки пузыря. Циркулярный мышечный слой в стенке пузыря развит слабо, слизистая оболочка развита хорошо, складки выражены.

Топография мочевого пузыря у новорожденного такова, что его верхушка достигает половины расстояния между пупком и лобковым симфизом, поэтому мочевой пузырь у девочек в этом возрасте не соприкасается с влагалищем, а у мальчиков — с прямой кишкой. Передняя стенка мочевого пузыря располо­жена вне брюшины, которая покрывает только его заднюю стен­ку. В возрасте 1—3 лет дно мочевого пузыря расположено на уровне верхнего края лобкового симфиза. У подростков дно пузыря находится на уровне середины, а в юношеском возрас­те^ на уровне нижнего края лобкового симфиза. В дальнейшем происходит опускание дна мочевого пузыря в зависимости от состояния мышц мочеполовой диафрагмы.

Мужской и женский мочеиспускательные каналы описаны в разделах «Наружные мужские половые органы» и «Наружные женские половые органы».

Вопросы для повторения

1. С какими органами (кровеносными сосудами) соприкасаются мочеточники
на своем пути к мочевому пузырю?

2. Какие органы прилежат сзади к мочевому пузырю (у мужчин, у женщин)?

3. Перечислите связки, при помощи которых мочевой пузырь прикрепляется к
соседним органам.

4. Что называют треугольником мочевого пузыря? Как он построен?

5. Сколько мочи вмещает мочевой пузырь у новорожденного, ребенка 5 лет и у
взрослого человека?




ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ

Половые органы, organa genit а lia , представлены внутренними и наружными мужскими и женскими половыми органами, вы­полняющими функцию размножения и определяющими признаки пола.

22


МУЖСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ

К мужским половым органам относятся яички с их придат­ками, семявыносящие и семявыбрасывающие протоки, семенные пузырьки, предстательная и бульбоуретральные железы, мошон­ка и половой член.


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-04-19; Просмотров: 519; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (1.133 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь