КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ №2

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Учебно-методическое пособие

 

Владикавказ 2013

 УДК

 

 

СОСТАВИТЕЛИ:

д.м.н., профессор Калоева З.Д.,   к.м.н., д оцент Дзилихова К.М., к.м.н. Каряева С.К., к.м.н. Созаева З.Ю., к.м.н. Джагаева З.К.

 

 

Учебное пособие составлено в соответствии с учебной программой по дисциплине " Педиатрия" для студентов медицинских вузов.

В настоящем пособии подробно излагаются последовательные этапы обследования ребенка по органам и системам с учетом требований пропедевтического профиля.

Предназначено для студентов педиатрического, лечебного и медико-профилактического факультетов.

 

 

РЕЦЕНЗЕНТЫ:

Зав. кафедрой педиатрии ФПДО ГБОУ ВПО СОГМА д.м.н. проф. Касохов А.Б.

Зав. кафедрой детских болезней №1 ГБОУ ВПО СОГМА д.м.н. Бораева Т.Т.

 

 

Титульный лист

 

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

" СЕВЕРО-ОСЕТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ"

Министерства здравоохранения Российской Федерации

___________________________________________________________________________

КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ №2

 

Зав. кафедрой                                

Преподаватель                                 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ребенок____________________________________________ (ФИО)

Клинический диагноз:

Основной________________________________________________

Осложнения_____________________________________________

Сопутствующий __________________________________________

 

 

Куратор                                                                                                                           

                                                                                                    (Ф.И.О. студента, группа)

 

 

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

 

Ф.И.О.......................................................................................................

Дата рождения.........................................................................................

Возраст...................................................................................................

Адрес.......................................................................................................

Дата и время госпитализации.................................................................

Диагноз направившего учреждения...........................................................

Диагноз при поступлении.........................................................................

ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ¹ :

Основной................................................................................................

Осложнения............................................................................................

Сопутствующий...................................................................................

 

 

ЖАЛОБЫ

В этом разделе истории болезни описываются признаки заболевания, на которые указывают ребенок или его родители в первый день курации.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

( Anamnesis morbi )

- это динамика заболевания от его начала до поступления больного в стационар.

В студенческой истории болезни подробно, в хронологическом порядке описываются патологические проявления от начала заболевания и за время пребывания ребенка в больнице со дня госпитализации до первого дня курации.

При сборе анамнеза устанавливаются следующие данные:

 

Ø первый день заболевания (указать дату или приблизительное время). При хронических заболеваниях – дату начала обострения. Если дату определить затруднительно, то выяснить, в течение какого времени ребенок считается больным;

Ø предшествующие факторы, возможные причины заболевания (охлаждение, контакт с инфекционными больными, стрессы, нарушение режима и диеты и т.д.);

_____________________

 

¹Внимание! Клинический диагноз должен быть сформулирован с учетом рекомендованных в настоящее время классификаций заболеваний.

Ø первые симптомы настоящего заболевания или обострения, их динамика;

Ø изменение этих признаков в домашних условиях, возможное появление новых симптомов, осложнений;

Ø проводившееся лечение и его эффективность;

Ø причины настоящей госпитализации;

Ø как изменилось состояние больного за время пребывания в стационаре до момента курации больного (конкретно по выраженности и характеристике симптомов).

 

При хроническом течении заболевания, кроме того, выясняются:

 

Ø длительность заболевания, частота обострений и длительность ремиссий;

Ø основные жалобы и их динамика до настоящего обострения;

Ø частота госпитализаций;

Ø результаты обследования и лечения до настоящего обострения.

 

Анамнез заболевания собранный со слов матери и ребенка, должен пополняться сведениями из медицинских документов (амбулаторной карты, выписки из предшествующих историй болезни).

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

( Anamnesis vitae )

- это основные факты жизни ребенка до заболевания.

Акушерский анамнез

От каких по счету беременности и родов ребенок.

Течение предыдущих беременностей и родов (выкидыши, мертворожденные, недоношенные дети).

Как протекала настоящая беременность у матери (токсикозы I и II половины – тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия).

Заболевания матери во время данной беременности (инфекционные, соматические, профессиональные).

Режим и особенности питания беременной.

Угроза выкидыша, меры его профилактики.

Роды: в срок, недоношенная или переношенная беременность.

Неонатальный период

Закричал сразу; после санации верхних дыхательных путей; степень асфиксии.

Масса, длина тела при рождении.

Когда ребенок был приложен к груди.

Физиологическая потеря веса (в процентах) и время восстановления массы.

Заболевания в период новорожденности: групповая и Rh несовместимость матери и ребенка; родовая травма; заболевания кожи и пупка; органов дыхания и пищеварения; септические заболевания.

На какой день отпал остаток пуповины, когда зажила пупочная ранка.

На какой день выписан домой из родильного дома, с какой массой.

⇐ Предыдущая123456789Следующая ⇒

Поделиться: