Лечение в амбулаторных условиях

Принципы АБТ:

- парентеральные АБ при лечении ВП в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед пероральными;

- первоначальная оценка эффективности АБТ должна проводится через 48-72 ч после лечения.

Критерии эффективности:

- снижение интоксикации и температуры тела <37,5°С

- отсутствие ДН

- отсутствие гнойной мокроты

- лейкоциты <10*10⁹/л, юных форм <6%

- отсутствие отрицательной динамике на рентгенограмме.

Если симптомы сохраняются, то лечение следует признать неэффективным, а АБТ надо заменить и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента.

Длительность лечения 7-10 дней, при наличии клинических и эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии заболевания продолжительность терапии 14 дней.

При стафилококковой этиологии или вызванной ВП грамотрицательными энтеробактериями, продолжительность терапии составляет 14 – 21 дня.

 

Таблица 6. АБТ внебольничной пневмонии у амбулаторных больных.

Группа  пациентов	Возбудители	Препараты выбора, внутрь	Альтернативные препараты, внутрь
нетяжелая <60 лет нет других болезней	S. pneumoniae Mycoplasma pneumoniae C. pneumoniae Haemophilus influenzae	Амоксициллин или Макролиды*	РФ
нетяжелая >60 лет другие болезни**	S. pneumoniae Haemophilus influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae Klebsiella pneumoniae	АМО/КК*** или Цефуроксим	РФ

РФ – респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин)

*следует отдавать предпочтение макралидам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (кларитромицин, ракситромицин, азитромицин, спиромицин)

**сопутствующие заболевания, которые влияют на этиологию и являются факторами риска неблагоприятного прогноза при ВП: ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, дефицит массы тела. У этой группы пациентов возрастает вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов, возможно проведение комбинированной терапии бета-лактамами и макролидами.

***АМО/КК – амоксициллин/клавулановая кислота

 

Пути введения АБ:

- В амбулаторных условиях преимущественно пероральный прием АБТ;

- У госпитализированных пациентов целесообразно начать терапию с парентеральных АБ. Через 3-4 дня лечения, при достижении клинического эффекта, возможен перевод с парентерального на пероральный прием АБ до завершения полного курса терапии (10-14 дней).

При подозрении на инфекцию, вызванную Р.aeruginosa, препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам, карбапенемы, ципрофлоксацин, все препараты можно применять в монотерапии или в комбинации с аминогликазидами II-III поколения.

Факторы риска инфицирования Р.aeruginosa: «структурные» заболевания легких (бронхоэктазия), системная терапия кортикостероидами (преднизолон более 10 мг), терапия антибиотиками широкого спектра действия свыше 7 дней в течение последнего месяца, истощение.

Факторы риска энтеробактерий: обитатели домов престарелых, сопутствующие сердечно-сосудистые и бронхолегочные заболевания, проводимая АБТ.

        

Таблица 7. АБТ внебольничной пневмонии у стационарных больных  

Группы больных и наиболее частые возбудители	Антибактериальные препараты		Комментарий
	Средства выбора	Альтернативные средства
Пневмония нетяжелая S. pneumoniae H.influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae	Бензилпенициллин в/в, в/м Ампициллин в/в, в/м АМО/КК в/в Цефуроксим в/в, в/м Цефтриаксон в/в, в/м цефотоксим в/в, в/м __________________ ± Макролид внутрь;	Парентерально 5-7 дней: РФ или Азитромицин в/в	Возможна ступенчатая терапия. При стабильном состоянии пациента допускается сразу назначение препаратов внутрь
ВП тяжелая S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriacea	АМО/КК в/в Цефотаксим     Цефтриаксон в/в, в/в Цефепим в/в  __________________ + Макролид в/в

Нозокомиальная пневмония

Нозокомиальная пневомния (НП) – заболевание, характеризующееся появлением на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких спустя 48 ч и более после госпитализации в сочетании с клиническими данными, подтверждающими их инфекционную природу, при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар.

Эпидемиология

НП занимает второе место среди всех нозокоминальных инфекций 13 – 18% и является самой частой инфекцией ≥45% в ОРИТ. Частота встречаемости НП составляет 0,5 – 1% от общего числа госпитализированных пациентов и  15 – 25% от больных в ОРИТ. Вентилятор–ассоциированная пневмония (ВАП) развивается у 9 – 27% от общего числа интубированных больных. Летальность НП достигает 30-70%.

Классификация

В основе лежат сроки развития, тяжесть течения, наличие или отсутствие факторов риска полирезистентных возбудителей (ПРВ).

Ранняя НП, возникшая в течение первых 5 дней с момента госпитализации

Поздняя НП, развивающуюся не ранее 6 дня госпитализации

Кроме того, выделяют вентилятор–ассоциированную пневмонию, включая пневмонию, возникшую при нахождении на ИВЛ ≤ 4 сут, и при нахождении на ИВЛ > 4 сут.

Если возбудителями при ранней пневмонии в основном являются грамположительные микробы, то при поздних пневмониях в преобладающих случаях (до 60%) выделяются грамотрицательные возбудители, что создает значительные трудности при подборе антибиотиков для преодоления резистентности патогенной флоры. Летальность у этой категории больных достигает 30—50%, особенно, если у пациентов имеются сопутствующие заболевания.

Этиология

Основными возбудители НП являются представители семейства Enterobacteriaceae , Р. ае ruginosa , а также S . aureus . В 50% случаев выявляется несколько микроорганизмов одновременно.

⇐ Предыдущая12345Следующая ⇒

Поделиться: