Общие подходы к ведению пациентов с НП

1. Диагностические мероприятия определяются исходной степенью тяжести, динамикой состояния пациента, наличием сопутствующей патологии.

2. ОАК выполняется с интервалом 2-4 дня, б/х крови при тяжелом течение с интервалом 2-3 дня, при нетяжелом течение через 5-7 дней. Исследование газов артериальной крови и пульсоксиметрия проводятся ежедневно.

3. Повторное проведение микробиологического исследования у больных вне ОРИТ нецелесообразно.

4. В связи с отсутствием доказательств нет необходимости в использовании иммуномодуляторов, ингибиторов протеаз, актовегина, иммуноглобулинов.

5. Незамедлительное назначение рациональной АБТ в адекватных дозах в/в.

- при ранней НП, без факторов риска, рекомендуется проведение монотерапии.

- при поздней НП или ранней, но с факторами риска - комбинираванная АБТ

- пути введения определяются тяжестью состояния пациента, фармакодинамическими и фармакокинетическими особенностями препаратов.

- длительность терапии составляет 14-21 день, при эффективной терапии ее длительность может быть сокращена до 7 дней

 

Профилактика НП должна включать комплекс взаимосвязанных мероприятий организационного, технического и медицинского характера, усиливающих антиинфекционную защиту самого пациента и снижающих вероятность контаминации и инфицирования.

· Строгое выполнение мероприятий по инфекционному контролю.

· Эпидемиологический надзор за инфекциями в ОРТИ.

· Выполнение рекомендаций по проведению интубации и ИВЛ.

· Выполнение рекомендаций по оборудованию для респираторной поддержки

· Системное назначение АБТ с целью профилактики НП у пациентов с факторами риска, в том числе находящихся на ИВЛ, не имеет доказательств эффективности.

 

Таблица 9. АБТ ранней (≤5 дней) НП любой степени тяжести у пациентов без факторов риска наличия ПРВ                

Предполагаемые возбудители	Рекомендуемые препараты
S.pneumoniae H.influenzae S.aureus (MS) Энтеробактерии -E. Coli -K.pneumoniae -Enterobacter spp. -Proteus spp -S.marcescens	ЦС без антисинегнойной активности (цефтриаксон, цефотаксим)                     или β-лактам без антисинегнойной активности (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам)                    или левофлоксацин, моксифлоксацин, ципрофлоксацин                                    или карбапенем (эртапенем)

Таблица 10. АБТ поздней (>5 дней) НП любой степени тяжести или у пациентов с факторов риска наличия ПРВ    

Частые возбудители	Рекомендуемые препараты
Грам – P. aeruginosa Acinetobacter spp. L. pneumophila Энтеробактерии -E. Coli -Enterobacter spp. -S.marcescens -Kl. pneumoniae Грам + S.aureus	ЦС c антисинегнойной активностью (цефепим, цефтазидим, цефоперазон/ сульбактам)                     или карбапенем с антисинегнойной активностью (имепенем, меропенем)               или  β-лактам с антисинегнойной активностью (пиперациллин/тазабактам, тикарциллин/клавуланат)               + ФХ (левофлоксацин или ципрофлоксацин)                 или амикацин +линезолид или ванкомицин

Особые виды пневмоний

Аспирационная пневмония

Пневмонии этой разновидности часто развиваются у больных, находящихся в реанимационных отделениях и палатах интенсивной терапии, с нарушением сознания, в состоянии тяжелой алкогольной интоксикации, после черепно-мозговой травмы, при затяжных эпилептических припадках, передозировке снотворных и наркотических средств, наркозе, в послеоперационном периоде после сложных полостных операций, а также при ацидозе, азотемии. Во всех этих случаях часто происходит аспирация содержимого ротоглотки и желудочно-кишечного тракта. Течение их тяжелое, летальность весьма высокая (до 50%).

Основными возбудители внебольничной аспирационной пневмонии являются анаэробы, определенное этиологическое значение имеют S . pneumoniae , H . influenzae , S . aureus.

 

Таблица 11. Анаэробные микроорганизмы, вызывающие аспирационную пневмонию (J.Mangino, R.Fass, 2000).  

Анаэробные микроорганизмы	Грамотрицательные	Грамположительные
Палочки	Bacteroides fragilis group Fusobacterium nucleatumFusobacterium necrophorum Porphyromonas spp.Prevotella spp.	Actinomyces spp.Clostridium spp.Eubacterium spp.Propionibacterium spp.
Кокки	Veillonella spp.	Gemella morbillorum PeptoStreptococcus spp.Streptococcus spp.

 

При больничной аспирационной пневмонии особое значение приобретает грамотрицательная микрофлора.

Для аспирационной пневмонии характерно:

· постепенное начало;

· кашель с отхождением гнойной мокроты;

· затяжное течение с развитием поздних гнойных осложнений в виде абсцесса легкого или эмпиемы плевры                                   

 

Таблица 12. Лечение аспирационной пневмонии.                                                                                   

АБТ выбора	Альтернативное лечение
амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г 3 р/сут  или Бензилпеницилин в/в 2000000 ЕД 4-6 р/сут + Метронидозол в/в 0,5 г 3 р/сут	Имипенем в/в 0,5 г 3-4 р/сут               или Левофлоксацин в/в 1р/сут (или моксифлоксацин, цефепим) +метронидозол в/в 0,5 г 3р/сут               или Линкомицинв/в 0,3-0,6 г 2 р/сут (или клиндомицин) + Амикацин в/в 15-20 мг/кг 1 р/сут (или гентамицин)

Пневмония на фоне иммунодефицитных состояний

Возникает такая пневмония у пациентов с первичным и вторичным иммунодефицитом. Основной контингент больные со злокачественными опухолями, гемобластозами, аутоиммунными заболеваниями, миелотоксическим агранулоцитозом, а также страдающие наркоманией и СПИДом. Как правило, заболевание протекает тяжело. Оно нередко является причиной смерти больных, получающих полихимио- и лучевую терапию, у которых на фоне глубокой иммуносупрессии и развивается этот вариант пневмонии.

У пациентов со СПИДом целесообразно выделять бактериальную и вирусную пневмонию, возрастает этиологическое значение Pneumocystis carinii, P. aeruginosa, Cruptococcus spp., Aspergillus spp., Mycobacterium kansasii. S. aureus – частый возбудитель пневмонии наркоманов. итомегаловирусная пневмония чаще развивается у реципиентов донорских органов и костного мозга

Признаки пневмоцистной пневмонии:

· Непродуктивный кашель в течение нескольких недель;

· Прогрессирующая одышка;

· Повышение температуры тела до субфебрильных цифр;

Лечение пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета проводится в условиях специализированных стационаров.

Лечение пневмоцистной пневмонии – триметоприм/сульфаметоксазол в/в 20 мг/кг/сут (рассчитывается по триметоприму) в 3-4 введения 21 суток.

⇐ Предыдущая12345Следующая ⇒

Поделиться: