ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВАКЦИНАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЕ ПРИВИВОК ЛИЦАМ ОСОБЫХ ГРУПП (копия из Таточенко 2007)

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВАКЦИНАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЕ ПРИВИВОК ЛИЦАМ ОСОБЫХ ГРУПП (копия из Таточенко 2007)

4.1 Противопоказания к вакцинации

Современные вакцины конструируются таким образом, чтобы их можно было использовать у подавляющего большинства детей и взрослых без каких-либо предварительных исследований или анализов. К каждой вакцине есть, однако, некоторое число противопоказаний, неукоснительное соблюдение которых обеспечивает максимальную эффективность и безопасность вакцинопрофилактики. Перечень противопоказаний определяется МЗ и СР РФ и публикуется с Национальным календарем прививок и другими руководящими материалами'.

За последние 20 лет список противопоказаний к вакцинации был сокращен (Табл. 4.1), что стало возможным благодаря повышению качества вакцин и расширению знаний о причинах осложнений. Из списка исключено большинство хронических болезней, которые ранее рассматривались как противопоказания; оставлены лишь немногие виды патологии, повышающие риск развития осложнений, их учет - важнейший фактор снижения частоты последних. Расширенное толкование противопоказаний недопустимо, т.к. это ведет к росту числа необоснованных медицинских отводов; такой подход в СССР в 80-х годах привел к снижению охвата всеми прививками и закончился эпидемией дифтерии и ростом заболеваемости другими управляемыми инфекциями.

О высоком качестве современных вакцин говорит то, что несмотря на повышение охвата прививками мы наблюдаем сокращение частоты тяжелых реакций и осложнений. Рациональная тактика проведения прививок детям с хронической патологией (см. следующий раздел) позволила повысить охват без каких-либо последствий. Основная часть поствакцинальных реакций носит характер индивидуальных, которые невозможно предвидеть, т.е. связать с предшествующим состоянием прививаемого. Чаще всего наблюдаются нетяжелые местные и, реже, общие реакции, а также состояния, не связанные с вакцинацией (см. Главу 5).

Наличие противопоказания не означает, что у прививаемого обязательно возникнет осложнение. Однако, противопоказания защищают медицинского работника от возможных обвинений. Так, противопоказаны прививки лиц с острыми заболеваниями, хотя при их проведении (по эпидпоказаниям) число реакций и осложнений не повышается; но прививка у них чревата тем, что именно её обвинят в развитии осложнения заболевания или его неблагоприятном исходе. По той же причине нежелательна вакцинация беременных, хотя её тератогенное влияние не доказано; с вакцинацией можно связать осложнение беременности или рождение дефектного ребенка.

Табл. 4.1. Перечень медицинских противопоказаний к проведению прививок Национального Календаря иммунопрофилактики *

* Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний являются временными противопоказаниями для проведения прививок. Плановые прививки проводятся через 2-4 недели после выздоровления или в период реконвалесценции или ремиссии. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и др. прививки проводятся сразу после нормализации температуры.

Тактика вакцинации при наличии противопоказаний

Наличие противопоказаний не исключает возможности использовать альтернативный препарат и вакцины, к которым нет противопоказаний.

Табл. 4.2. Иммунизация живыми вакцинами лиц с иммунодефицитом

Состояниями, заставляющими думать о возможности первичного иммунодефицита (у подлежащего вакцинации или у члена семьи) и требующими отсрочки введения ОПВ до верификации диагноза (или замены на ИПВ), являются:

• тяжелое, особенно рецидивирующее гнойное заболевание;

• парапроктит, аноректальный свищ;

• наличие упорного кандидоза полости рта (молочницы), других слизистых и кожи;

• пневмоцистная пневмония;

• упорная экзема, в т.ч. себорейная;

• тромбоцитопения;

• наличие в семье больного иммунодефицитом.

У детей с такими состояниями надо определить содержание 3 классов иммуноглобулинов, иммунодефицит вероятен при снижении уровней иммуноглобулинов хотя бы одного класса ниже нижней границы нормы. Позволяет заподозрить гуморальный иммунодефицит снижение доли у-глобулинов ниже 10% в белковых фракциях крови. Для оценки состояния Т-клеточного дефицита используют кожные пробы с туберкулином (у вакцинированных БЦЖ) и кандидином - выпадение отрицательных проб требует дальнейшего исследования. Диагноз хронической гранулематозной болезни подтверждают пробой с тетразолием синим или аналогичными.

БЦЖ не вводят новорожденным, в семье которых есть дети с любыми признаками иммунодефицита, или дети, погибшие от нерасшифрованной патологии.

Для защиты детей с первичным иммунодефицитом от кори в случае контакта с больными используют иммуноглобулин человека (эти дети обычно получают заместительную терапию иммуноглобулином, который защищает их от заражения).

Детей с первичным иммунодефицитом вакцинируют всеми инактивированными вакцинами, в т. ч. на фоне заместительной терапии иммуноглобулином. Поскольку многие из них дают сниженный иммунный ответ, желательно определение титров антител по окончании первичной серии вакцинации и введение дополнительных доз при необходимости. Ответ на дифтерийный и столбнячный анатоксины полностью отсутствуют у детей с гипер-IgE синдромом, синдромах дефицита антител.

Транзиторная гипогаммаглобулинемия. Этот так называемый «поздний иммунологический старт» обычно проходит к 2-4 годам, таких детей можно прививать убитыми вакцинами, а после нормализации уровней иммуноглобулинов вакцинировать от кори, краснухи и паротита. БЦЖ эти дети переносят обычно.

Ассоциированный с болезнями иммунодефицит и иммуносупрессивная терапия. Иммунный ответ подавлен при лейкозах, лимфогранулематозе и других лимфомах, в несколько меньшей степени при ряде солидных опухолей, что является противопоказанием для введения живых вакцин, тем более, что эти дети обычно получают иммуно-супрессивную терапию. Хотя введение им убитых вакцин в остром периоде не противопоказано, иммунный ответ на ряд вакцин бывает снижен:

- На дифтерийный и столбнячный анатоксина ответ хороший (на бустерную дозу), хуже на первичную серию.

- Haemophilus influenzae типа b вакцина вызывает хороший ответ.

- Ответ на Гриппол не снижается, но в дошкольном возрасте требуется 2 дозы [51]. '

- Гепатитная В вакцина - иммунный ответ крайне слабый.

По этой причине ряд вакцин рекомендуется вводить не ранее, чем через 4 недели после окончания терапии (при числе лимфоцитов более 1000 в 1 мкл). Живые вакцины вводят индивидуально, минимум через 3 мес. после окончания иммуносупрессии.

У детей с остром лимфобластным лейкозом при контакте с ветряной оспой (или опоясывающим лишаем, часто обостряющимся у перенесших ветряную оспу соседей по палате) необходимо прерывать курс химиотерапии, профилактически применять ацикловир, возможно также применить в/в иммуноглобулин человека. Надежнее защита достигается вакцинацией, рекомендованная ВОЗ и широко проводимая в мире: она предотвращает заболевание у 85% больных, у остальных инфекция протекает легко. У болевших ранее вакцинация, действуя как бустер, снижает частоту обострений опоясывающero лишая. Больных лейкозом прививают через 1 год ремиссии на фоне поддерживающей терапии при числе лимфоцитов более 700 в 1 мкл и тромбоцитов более 100 000 в 1 мкл. Вакцинация оказывается эффективной и у реципиентов трансплантатов

костного мозга и солидных органов. К сожалению, вакцина в России все еще лицензи руется, что стоит жизни многим детям.

У больных лейкозом высок риск гепатита В в связи с повторными гемотрансфузиями. В настоящее время защиту этих больных от заражения гепатитом В осуществляют путем введения специфического иммуноглобулина, обычно в сочетании с активной иммунизацией на более поздней стадии лечения.

Больных лимфогранулематозом вакцинируют согласно указанным выше правилам. С учетом особой их восприимчивости к инфекциям, вызванным капсульными микроорганизмами, им рекомендуется также вводить Хиб-вакцину, а в возрасте старше 2 лет - вакцины против пневмококковой и менингококковой А и С инфекций. Вакцинацию следует проводить за 10-15 дней до начала очередного курса терапии или через 3 мес. и более после его окончания. Эта же тактика используется у детей с аспленией и нейтропенией, имеющих повышенный риск бактериемической инфекции капсульными микроорганизмами.

Иммуносупрессия снижает уровни антител к ряду инфекций (Табл. 4.3), поэтому по выходе в ремиссию показана вакцинация (как детей, так и взрослых) против дифтерии и столбняка (или ревакцинация), кори (даже после 1 или 2 прививок), краснухи и паротита, гриппа, гепатита В, ветряной оспы.

Детей после трансплантации костного мозга прививают убитыми вакцинами не менее чем через 6 мес., живыми вакцинами - через 2 года двукратно (интервал 1 мес.)

Контроль за результатом вакцинации лиц с иммунодефицитом и иммуносупрессией ввиду возможного снижения иммунного ответа рекомендуется проводить путем определения титров соответствующих антител.

Кортикостероидная терапия

Стероиды приводят к выраженной иммуносупрессии лишь при использовании высоких доз (преднизолон >2 мг/кг/сут или >20 мг/сут для ребенка весом > 10 кг) в течение более 14 дней. Таким детям убитые вакцины вводятся в обычные сроки по выздоровлении, живые вакцины вводят не ранее, чем через 1 месяц от окончания лечения. Живые и инактивированные вакцины вводятся в обычном порядке лицам, получающим стероидные препараты в виде:

=> кратковременных курсов (до 1 недели) в любых дозах;

=> курсами до 2 недель в низких или средних (до 1 мг/кг/сут преднизолона) дозах;

=> длительно в поддерживающих дозах (например, 10 мг преднизалона через день);

=> заместительной терапии в низких (физиологических) дозах;

=> местно: накожно, в ингаляциях, в виде глазных капель, внутрь сустава.

ВИЧ-инфекция

Основным путем инфицирования детей ВИЧ является перинатальный, однако при современной терапии ВИЧ-инфицированных беременных инфицируется не более 5- 10% новорожденных. Поскольку новорожденные, вне зависимости от того, инфицированы они или нет, имеют в крови материнские антитела к ВИЧ, которые могут сохраняться в течение 18 месяцев, диагноз ВИЧ-инфекции до этого возраста выставляется на основании выявления в крови вируса или его антигена р24. Таким образом, дети ВИЧ-инфицированной матери для проводящего вакцинацию представляют собой одну гетерогенную группу, что ставит ряд существенных проблем, в частности, безопасность и эффективность разных вакцин у детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией (по МКБ В23) а также эффективность вакцинации не зараженных ВИЧ детей (по МКБ R75), развитие иммунной системы которых, хотя бы теоретически, могло пострадать в организме ВИЧ-инфицированной матери.

При проведении вакцинации детей с доказанной ВИЧ-инфекцией учитывают их клинико-иммунологические категории согласно Табл. 4.4 и 4.5: N1, N2, N3, A1, A2, A3 ...C1, C2, СЗ; при не подтвержденном ВИЧ-статусе ребенка используют букву Е перед классификацией (например, ЕА2 или ЕВ1 и т.д.).

Убитые вакцины как детям ВИЧ-инфицированных матерей в целом, так и с доказанной ВИЧ-инфекцией (В23) безопасны, число побочных явлений не отличается от такового в контрольной группе. Их иммунный ответ на ИПВ, дифтерийный и, особенно столбнячный анатоксины мало отличаются от таковых у детей не инфицированных ВИЧ матерей [64]. Иммунный ответ на ВГВ у инфицированных ВИЧ детей может быть снижен: даже в дозе 20 мкг по схеме 0-1-6 не дала защитных уровней антител у 22% инфицированных ВИЧ детей. Таким образом, АКДС и ВГВ должны вводиться всем детям ВИЧ-инфицированных матерей в календарные сроки вне зависимости от тяжести клинических проявлений и иммунологической классификации.

Помимо календарных прививок настоятельно рекомендуется проведение активной профилактики Хиб (начиная с возраста 3 мес.) и пневмококковой инфекции (после 2 лет). Ответ на вакцину Акт-Хиб у инфицированных и не инфицированных детей матерей с ВИЧ не отличался от такового в контроле. Антитела к пневмококковым полисахаридам у ВИЧ-инфицированных были исходно повышены (видимо, за счет большей заболеваемости), после введения Пневмо 23 их титр повысился у 81% детей (у неинфицированных - 91%, в контроле - у 89%), хотя и в меньшей степени, чем в других группах [64].

В ответ на гриппозную вакцину инфицированные ВИЧ дети вырабатывают антитела столь же часто, как и их неинфицированные сверстники, хотя уровни антител у них несколько ниже.

Иммунизация живыми вакцинами. Хотя ВОЗ и не ставит такого требования, для инфицированных ВИЧ лиц Приказ МЗ и СР от 17.01.06 №27 требует использовать только ИПВ (см. выше). Опыт использования ОПВ, однако, показал полную ее безопасность у детей ВИЧ-инфицированных матерей - случаев ВАП не было зарегистрировано ни при наблюдении за привитыми [64], ни в порядке эпиднадзора за ОВП. Частота сероконверсии ко всем 3 типам вируса в обеих группах (R75 и В23) была высокой (92-100%), однако средне-геометрические титры у ВИЧ-инфицированных (В23) были ниже, особенно к вирусу типа 2. После введения ОПВ выявлялись боле высокие титры антител, чем после введения ИПВ.

ВИЧ-инфицированным детям рекомендуется вакцинация против кори, а также против краснухи и эпидемического паротита; их безопасность была подтверждена отсутствием серьезных побочных реакций. Однако, частота сероконверсии у инфицированных ВИЧ детей составила всего 68%, титры антител были значительно ниже, чем в контроле и утрачивались через 6 мес. [64]. Сниженный иммунный ответ на ЖКВ явился основанием для рекомендации о введении второй дозы в возможно более близкий период (через 4 недели) с целью уменьшения числа серонегативных, хотя повторная доза не намного улучшает результаты вакцинации, ЖКВ противопоказана детям с умеренной и тяжелой иммуносупрессией, а также клинической категорией С (Табл. 4.4, 4.5).

Частота сероконверсии после введения краснушной вакцины мало отличается от таковой у не инфицированных, но уровни антител у них ниже. Дети категории N1 и А1 хорошо переносят вакцину ветряной оспы и дают адекватный иммунный ответ.

БЦЖ у инфицированных ВИЧ детей раннего возраста изредка вызывает генерализованное поражение, что заставило ранее МЗ РФ запретить ее введения всем детям, чьи матери инфицированы ВИЧ. Однако, в целом, вакцинация детей ВИЧ-инфицированных матерей проходит гладко [64]. С учетом высокой частоты туберкулеза у ВИЧ-инфицированных взрослых пребывание не получивших БЦЖ детей в таких семьях - реальная угроза заражения, так что БЦЖ детям ВИЧ-инфицированных матерей при рождении необходима. Соответствующие предложения рассматриваются МЗ и СР РФ.

Опасения о том, что введение вакцин может обострить течение ВИЧ-инфекции и неблагоприятно повлиять на иммунный статус оказались напрасными: ни количеств CD4+ клеток, ни обилие вируса в крови больных до и после введения вакцин (коревой, АКДС, ОПВ, ИПВ) значимо не отличались, что лишний раз указывает на безвредность вакцинации [64].

Беременность

В идеале к моменту наступления беременности женщина должна быть полностью вакцинирована. Введение живых вакцин беременным противопоказано: хотя риск для плода не доказан, их применение может совпасть с рождением ребенка с врожденным дефектом, что создаст сложную для интерпретации ситуацию. Вакцинировать беременную следует лишь в особых случаях, например, при предстоящем переезде в эндемичную зону или при контакте с управляемой инфекцией, к которой женщина не иммунна. При этом следует придерживаться следующих правил:

- в случае контакта с корью профилактика проводится иммуноглобулином; , в случае введения краснушной вакцины женщине, не знавшей о беременности, ее прерывание не проводится;

- вакцинацию против желтой лихорадки проводят только по эпидпоказаниям не ранее 4-го месяца беременности;

- АДС-М может быть введен при контакте с больным дифтерией;

- вакцинация против гриппа проводится сплит- или субъединичными вакцинами;

- вакцинация против бешенства проводится в обычном порядке;

- вакцинации против гепатита В не противопоказана.

Вакцинация беременных против столбняка рекомендуется ВОЗ как метод предотвращения столбняка новорожденных в развивающихся странах. В России (Приказ МЗ РФ №174 от 17.05.99) противопоказано в первой половине беременности введение АС (АДС-М) и ПСС, во второй половине - ПСС.

Хронические болезни

Плановая вакцинация лиц с обострением хронической болезни проводится в периоде ремиссии - полной или максимально достижимой, в том числе, на фоне поддерживающего лечения (кроме активного иммуносупрессивного). Маркером возможности проведения вакцинации может быть гладкое течение у больного ОРВИ. По эпидпоказаниям прививают и на фоне активной терапии - сопоставив риск возможного осложнения вакцинации и возможной инфекции.

Ложные противопоказания

На практике нередко встречаются случаи «отвода» от вакцинации детей, не имеющих каких-либо противопоказаний. Основными неоправданными причинами отводов и задержек вакцинации являются «перинатальная энцефалопатия», аллергия и анемии. Отказ родителей, хотя на него и ссылаются, имеет место менее чем в 1% случаев, дай он может быть существенно снижен настойчивой разъяснительной работой.

Наиболее часто встречающиеся ложные противопоказания приведены в Табл. 4.6. Они включают как «мнимую патологию» - «дисбактериоз», «перинатальную энцефалопатию», «тимомегалию» (описываемые ниже), так и состояния, требующие выбора оптимального срока прививок (см. следующий раздел).

Табл. 4.6. Ложные противопоказания к проведению прививок

«Перинатальная энцефалопатия» (ПЭП) как диагноз исключен новой классификацией, обозначавшаяся им патология ЦНС должна обозначаться конкретными терминами. Острый период этих форм заканчивается в течение 1-го месяца жизни, после чего могут иметь место стабильные или регрессирующие остаточных расстройства - в 70-85% случаев в виде небольшой мышечной дистонии, запаздывания становления психических и моторных функций, нарушения периодичности сна и бодрствования, беспокойства (чаще всего связанного с коликами), симптома Грефе (вариант нормы) или тремора подбородка (наследственный доминантный признак). Не удивительно, что «диагноз» ПЭП нередко имеют 80-90% всех детей 1-го года на участке поликлиники!

Таких детей следует прививать в срок, в случае неясности невропатолог должен подтвердить отсутствие прогрессирования заболевания, что дает педиатру основание привить ребенка; отвод может быть оправдан лишь при выявлении у ребенка судорог, гидроцефалии или другого прогрессирующего заболевания ЦНС.

Анемия алиментарного генеза, не может быть причиной отвода от прививки; после нее ребенку назначают препарат железа. Тяжелая анемия требует выяснения ее причины с последующим решением вопроса о характере терапии и времени вакцинации.

Дисбактериоз как диагноз оправдан только у больного с расстройством стула на фоне массивной антибиотикотерапии, когда вопрос о прививке обычно не возникает. В других случаях этот диагноз не правомочен: нарушение биоценоза кишечника вторично, оно возникает при кишечной инфекции, синдроме раздражимой кишки, непереносимости пищевых продуктов, нарушении всасывания лактозы. Анализы «на дисбактериоз» в этих случаях не нужны, т.к. мешают выяснению истинной причины расстройства и его лечению; к тому же они дорогие. В любом случае наличие отклонений микробной флоры кала от «нормы» - не повод для отвода от прививки или ее отсрочки.

Увеличение тени тимуса на рентгенограмме выявляется обычно случайно, оно - либо анатомический вариант, либо результат его послестрессовой гиперплазии. Такие дети нормально отвечают на прививку.

Поддерживающее лечение (антибиотиками, эндокринными, сердечными, гомеопатическими и т.п. средствами) само по себе - не повод для отвода от прививок.

Местное применение стероидов в виде мазей, капель в глаза, спреев или ингаляций не вызывает иммуносупрессии и не препятствует вакцинации (см. выше).

Мазь Элидел (1% пимекролимус) не влияет на иммунный ответ и риск реакций.

Анамнестические данные о тяжелых заболеваниях в отсутствии активных их проявлений - не повод для отвода, эти дети вакцинируются в обычном порядке.

Неблагоприятный семейный анамнез. Указания на наличие у близких родственников ребенка эпилепсии, осложнений на введение вакцины, аллергии любой формы, как и смерть сибса в поствакцинальном периоде не должны служить отводом от прививок. Однако наличие в семье больного с иммунодефицитом требует введения ИПВ вместо ОПВ и обследования новорожденного до введения ему БЦЖ (см. выше).

4.3 Управляемые инфекции у лиц с хроническими болезнями

Хроническая патология до начала 90-х годов рассматривалась как противопоказание к прививкам, что связывали, в основном, с теоретическими соображениями о возможном неблагоприятном их влиянии на «реактивность» организма; мнение о том, что вакцинация - это серьезное иммунологическое вмешательство, «исповедуется» многими и сейчас. Однако еще в 1968 г. С.Д. Носов писал: «В списках противопоказаний, приводимых в многочисленных наставлениях и методических письмах, немало эмпиризма, неясностей и даже противоречий. Обоснованность противопоказаний подчас вызывает сомнения» и далее: «...различные заболевания и патологические состояния ... могут также быть причиной особо тяжелого течения инфекции, против которой прививка, как противопоказанная, не проводилась» [65].

Сейчас хронические болезни перестали рассматривать как противопоказания. Более того, именно их наличие стало показанием для некоторых прививок. Оказалось, что вакцинация не обостряет хронические заболевания, а повышение риска осложнений доказано лишь для небольшого круга болезней. Данные о безопасности прививок у больных-хроников в развитых странах накапливались медленно, ускорила процесс РПИ ВОЗ в развивающихся странах. Ниже приводятся некоторые из этих данных; библиографию читатель найдет в посвященном этой теме издании [66].

Корь течет особенно тяжело у детей с расстройствами питания - в развивающихся странах летальность среди детей 0-5 лет достигала 16,2%, а в возрасте 0-9 месяцев -24%. Корь обостряет туберкулезную инфекцию, бронхиальную астму, сердечную патологию, вызывая сердечную недостаточность. У больных рахитом корь часто осложняется пневмонией. Во время недавней вспышки кори в Филадельфии в группе религиозного меньшинства из 486 заболевших детей умерло 6 (летальность 1,2%), 3 из них страдали хроническим заболеванием. Корь у детей на иммуносупрессии вызывает энцефалит или развитие изменений, манифестирующихся на ЭЭГ через 6 мес. и позже. В 3% всех случаев кори впервые выявляются судороги на органической почве.

Инфекционный паротит у больных диабетом нередко ведет к прогрессированию, а у больных на иммуносупрессии - к таким осложнениям, как увеит.

Летальность при дифтерии повышается у больных-хроников - до 31% во время вспышки в интернате для детей с патологией ЦНС в Дортмунде (ФРГ) в 1982 г. Наличие аллергии - фактор риска при введении противодифтерийной сыворотки.

Коклюш - серьезная угроза для детей с хронической патологией. В Италии в 90-х годах (при 40%-ном охвате прививками) коклюшем в течение первых 5 лет жизни болели более 25% детей, умирал 1 из 850 заболевших, в основном при наличии хронической патологии. В ФРГ за 1993-1996 гг. из 216 больных первого полугодия умерло 5 детей, из них 2 с хронической патологией. Коклюш особенно опасен для недоношенных, т.к. вызывает приступы апноэ; поэтому их прививают в большинстве стран в возрасте 2 месяцев. Коклюш способствует обострению туберкулеза и муковисцидоза.

Частое (30%) появление IgE-антител к коклюшному токсину у перенесших коклюш детей объясняет высокую частоту у них атопии и астмы (19% по данным анкетирования), тогда как у вакцинированных против коклюша детей частота астмы вдвое ниже.

Гепатит А существенно утяжеляет течение хронического гепатита и цирроза печени, этих больных прививают от гепатита А, а с гепатитом С - и от гепатита В.

Трудно найти хроническое заболевание, на течение которого грипп не оказал бы неблагоприятного влияния. У легочных больных грипп закономерно осложняется пневмонией (в 13%), сердечной недостаточностью с летальным исходом (в 2%). Грипп у детей с патологией ЦНС сопровождается расстройствами дыхания, у больных с поражением сердца он часто вызывает декомпенсацию, у больных диабетом - гипогликемическую кому. Обострение рассеянного склероза в течение 6 недель после перенесенного гриппа наблюдались в 33% случаев (для сравнения - после противогриппозной вакцинации -только в 5%). У детей с ревматическими заболеваниями, получающими ацетилсалициловую кислоту, грипп чреват развитием тяжелой энцефалопатии - синдрома Рея. Из 12 детей - реципиентов трансплантата, грипп В (через 0,5- 4,5 года после пересадки) вызвал 3 случая его отторжение и 5 случаев поражения ЦНС.

Капсульные возбудители (пневмококк, Н. influenzae типа b, менингококк) особо опасны для больных с аспленией (дефект образования IgM-антител). Высокий риск пневмонии у лиц с аспленией (заболеваемость 226 на 100 000 больных, ОР 20,5) и её тяжесть сохраняется десятилетиями после удаления селезенки. При серповидноклеточной анемии (функциональная аспления) в возрасте до 5 лет частота пневмококковой инфекции (6,9 на 100 человеко-лет) в 30-100 раз выше показателей заболеваемости всего населения. У больных диабетом пневмококковая инфекция, хотя и возникает не чаще, чем у здоровых, течет тяжело, с летальностью 17-42%.

Рецидивы менингококковой инфекции часты у лиц с дефицитом пропердина, С3 и ряда последующих компонентов комплемента.

Приведенные данные показывают важность вакцинации хронически больных, осознание этого медицинскими работниками позволит этим больным не только воспользоваться благами включенных в календарь прививок, но и предотвратить возможные осложнения, связанные с рядом «внекалендарных» инфекций.

4.4 Вакцинация лиц с хронической патологией и состояниями, требующими особого подхода

Педиатры нередко используют термины «вакцинация групп риска», «щадящая вакцинация», что создает иллюзию опасности вакцин для детей с отклонениями в состоянии здоровья. Эти термины лучше не использовать, т.к. выделение таких групп заключается как раз в обеспечении их безопасной вакцинацией, о выборе оптимального времени для проведения прививки и о необходимом лекарственном «прикрытии». А «подготовка к вакцинации» - это лечение хронически больного ребенка с целью выведения его в ремиссию, когда будет возможно провести вакцинацию, а не назначение «общеукрепляющих», «стимулирующих» средств, витаминов, «адаптогенов» и т. д. «ослабленному ребенку». Лиц с хроническими заболеваниями, которым не свойственны обострения (анемия, гипотрофия, рахит, астения и т.д.), следует привить, а затем назначить или продолжить лечение.

Кормление грудью

Кормление грудью не является противопоказанием к вакцинации женщины, т.к. никакие вакцины не угрожают ее здоровью. С молоком выделяется только вирус краснушной вакцины; инфицирование ребенка наблюдается редко и протекает бессимптомно.

Дети с частыми ОРВИ

Частые ОРВИ не свидетельствуют о наличии иммунодефицита (термин «вторичный иммунодефицит» не корректен) и не могут быть поводом для отвода от прививок. Прививки проводят через 5-10 дней после очередного ОРВИ, в т.ч. на фоне остаточных катаральных явлений. Ожидание окончания насморка, который не является препятствием для вакцинации, удлиняет интервал между очередным ОРЗ и прививкой и обычно сопровождается началом следующей инфекции. «Подготовка» таких детей с использованием витаминов, «адаптогенов» и т.д. не приводят к усилению антительного ответа, который и без них практически не отличается от такового у редко болеющих детей. Бактериальные лизаты могут способствовать урежению ОРВИ.

Оперативные вмешательства

Поскольку операция представляет собой сильное стрессовое воздействие, иммунизацию, без крайней необходимости, проводить раньше, чем через 3-4 недели, не следует. В случае предстоящей плановой операции прививки следует провести не позже, чем за 1 месяц до операции. Для профилактики гепатита В вакцинацию (Энджерикс В) проводят по экстренной схеме 0-7-21 день с ревакцинацией через 12 мес.

Неврологические заболевания

Прогрессирующая неврологическая патология - декомпенсированная гидроцефалия, нервно-мышечные дистрофии, дегенеративные заболевания и поражения ЦНС при врожденных дефектах метаболизма - являются противопоказанием к применению АКДС, но могут рассматриваться в плане прививок вакциной Инфанрикс. Остальные прививки проводят при стабилизации процесса. Дети с гидроцефалией могут быть привиты через 1 мес. после компенсации процесса (достигнутой консервативно или оперативно). Для определения прогредиентности заболевания ребенка на 1-2-м месяце жизни направляют к невропатологу, но вопрос о проведении прививок решает педиатр. В сомнительных случаях отвод касается только коклюшного компонента, ОПВ, АДС и ВГВ вводят своевременно. Больные рассеянным склерозом прививаются в периоде ремиссии инактивированными вакцинами (кроме вакцины гепатита В).

Судороги. Наличие афебрильных судорог является основанием для отвода от АКДС; введение других вакцин проводят на фоне противосудорожных средств, при необходимости повысив их дозу. Детям с фебрильными судорогами в анамнезе АКДС вводят одновременно с парацетамолом (15 мг/кг 3-4 раза в день 1-2 дня). Детей, состояние которых обозначается как «судорожная готовность», прививают как обычно, возможно на фоне терапии успокаивающими средствами и дегидратации (см. ниже).

Стабильная и регрессирующая неврологическая симптоматика. Детей (болезнь Дауна, ДЦП, последствия травм и т.д.) в отсутствие афебрильных судорог вакцинируют по календарю, при необходимости на фоне терапии, назначенной невропатологом. Детям с так называемым гипертензионно-гидроцефальным синдромом возможно назначение мочегонных (триампур, диакарб) в возрастной дозе за 1 день до прививки и в течение 1-2-го дня после вакцинации. При синдроме повышенной нервной возбудимости на Период вакцинации целесообразно назначить успокаивающее средство (валериана, микстура с цитралью). Дети, перенесшие менингококковый менингит, прививаются не ранее, чем через 6 месяцев после выздоровления (Приложение 4 к Приказу №375). Дети Психическими заболеваниями вне острого периода, с умственной отсталостью не требуют медикаментозной подготовки.

Для профилактики температурной реакции и судорог при вакцинации детей с неврологической патологией рекомендуется применять парацетамол (см. выше).

Аллергия

Мнение о том, что вакцины «аллергизируют» правомерно лишь в отношении некоторых содержащихся в них субстанций. Прогресс в производстве вакцин освобождает их все в большей степени от балластных веществ: все включенные в Календарь вакцины содержат намного меньше антигенов, чем вакцины 20-ЗОх годах из-за их лучшей очистки. Как живые, так и инактивированные вакцины практически не стимулируют стойкого повышения уровня IgE и продукцию специфических IgE-антител [16].

У отдельных детей имеется аллергия на компоненты вакцин:

> Аминогликозиды - вакцины против кори, краснухи, паротита;

> Белок куриного яйца - коревая и паротитная вакцины зарубежного производства, гриппозные вакцины, вакцина против желтой лихорадки;

> Желатин - вакцина против ветряной оспы;

> Пекарские дрожжи - вакцины против гепатита В.

Эти субстанции способны вызвать у сенсибилизированных лиц реакции немедленного типа; поэтому сбор анамнеза обязателен. Уточняют не только наличие реакций, но и их характер; опасно вакцинировать только детей, дающих анафилактическую реакцию, т.е. практически мгновенное развитие шока или ангионевротического отека Квинке (если, например, у ребенка сразу после первого кусочка содержащего яйцо продукта развивается шоковое состояние, отек губы или гортани). Внутрикожное тестирование тривакциной на гиперчувствительность к яйцу оставлено ввиду малой надежности; таких детей прививают в обычном порядке, но только в условиях поликлиники.

У детей с аллергией гораздо выше опасность развития аллергических реакций и сывороточной болезни на введение противостолбнячной или противодифтерийной сывороток (до 15%), чем на активную иммунизацию анатоксинами, что является существенным доводом в пользу своевременного проведения активной иммунизации.

Детей с аллергией к компонентам вакцин следует прививать, по возможности, вакцинами без причинного аллергена. Детям без анафилактической реакции назначают антигистаминные препараты (Табл. 4.8); на 1-м году жизни из препаратов 2-3 поколений используют только Зиртек (цетиризин). Лицам со склонностью к таким реакциям (например, ВГВ ребенку с аллергией на пекарские дрожжи) вакцинацию проводят на фоне терапии стероидами (внутрь преднизолон 1,5-2 мг/кг/сут).

Атопический дерматит (молочный струп, нумулярная или интертригинозная сыпь, пеленочный дерматит, а также себоррейный дерматит, гнейс) - вакцинацию проводят в периоде ремиссии (полной или частичной), при подостром течении процесса. Введение вакцин вызывает в 7-15% преходящее усиление аллергических проявлений, легко снимающееся противогистаминными препаратами. Нередко появление сыпи после вакцинации связано с пищевыми погрешностями. Вакцинация этих детей проводится в полном объеме на фоне гипоаллергенной (чаще безмолочной) диеты, местного лечения (в т.ч. мазями со стероидами или пимекролимусом - Элиделом) и противогистаминны* средств (см. Табл. 4.8) за 1-2 дня до и 3-4 дней после прививки.

Истинная экзема. ОПВ вводится в обычные сроки, другие вакцины - во время ремиссии после ликвидации острых высыпаний, мокнутия и кожной инфекции. На достижение ремиссии - полной или частичной - иногда уходит несколько месяцев, тем не менее, таких детей удается привить полностью, часто уже на 1-м году жизни. Сохранение участков лихенизации (нейродермит) не препятствует введению вакцин (кроме некоторых накожных). За 3-4 дня до прививки назначают противогистаминные средства, усиливают местное лечение (в т.ч. стероидными мазями) на 5-7 дней после прививки. Такая же тактика прививок старших детей с неактивным нейродермитом.

Детей с крапивницей, отеком Квинке прививают в периоде ремиссии.

Респираторная аллергия у детей первых месяцев жизни маскируется бронхиоли-том или обструктивным бронхитом на фоне ОРВИ. Вакцинация этих детей проводится как после любого острого заболевания в полном объеме. При сохранении легкой обструкции через 2-4 нед. вакцинацию проводят на фоне бэтта-агонистов (например, дозированные ингаляции салъбутамола или Беродуала 1 доза 2-3 раза в день) или эуфиллина внутрь по 4 мг/кг 3 раза в день. Детей с 2-3 эпизодами обструкции в анамнезе, особенно при наличии аллергии у родителей, вакцинируют как больных бронхиальной астмой.

Бронхиальная астма. Прививки проводятся в ремиссии, при этом важны не давность приступа или степень нарушения ФВД, а стабильность состояния. Базисная терапия (в том числе ингаляционными стероидами) и бэтта-антагонисты или теофиллины можно увеличить на 30-50%, на период вакцинации, получающих системные стероиды детей прививают по правилам, изложенным в разделе 4.2.

Больные поллинозом хорошо переносят прививки, проведение специфической гипосенсибилизации после них не влияет на уровень специфических антител.

Хронический гепатит

Больных хроническим гепатитом, в т.ч. с начинающимся циррозом, прививают в ремиссии или низкой активности (минимально достижимая активность аминотрансфераз). Даже при короткой ремиссии (1-6 мес.) они хорошо переносят АКДС или АДС-М, а повышение уровня печеночных ферментов, если и наблюдается, то незначительно и кратковременно. Вакцинация этих больных иммунологически эффективна. Важно вакцинировать больных ХГВ и ХГС против гепатита А, а с ХГС - и против гепатита В [90].

Болезни почек

Детей с пиелонефритом, прививают в периоде ремиссии на фоне поддерживающей антибактериальной терапии. При длительности ремиссии в 4 мес. АДС-М не вызывала неблагоприятных реакций, а иммунный ответ был адекватен.

Дети с хроническим гломерулонефритом должны быть привиты на фоне ремиссии при минимальной активности процесса (с учетом сроков иммуносупрессии), даже на низкой дозе стероидов (1 мг/кг/сут преднизалона). При длительности ремиссии в 6 мес. не наблюдалось признаков обострения после ведения АДС-М, а иммунный ответ был адекватен. ВГВ даже в более ранние сроки крайне желательно, что позволяет, в случае необходимости обезопасить проведение гемодиализа. У этих детей гладкое течение ОРВИ помогает в определении возможности вакцинации. Опыт проведения прививок у детей с врожденной почечной патологией невелик, следует, прежде всего, ориентироваться на степень компенсации почечных функций. Прививки детей с почечной патологией против пневмококковой инфекции и гриппа дают хорошие результаты [51], ВОЗ также рекомендует их прививать против Хиб инфекции и ветряной оспы.

Эндокринная патология

Больные диабетом отличаются большей восприимчивостью к инфекциям и рядом иммунологических особенностей. У привитых до манифестации диабета выявляется более высокий процент серонегативности к полиовирусу 3 типа, более быстрое снижение титров к дифтерии, низкие титры антител к кори, паротиту [51]. Даже у перенесших корь больных антитела не выявляются в 11% случаев. Эти наблюдения были положены в основу отмены запрета на вакцинацию больных диабетом, существовавшего до начала 90-х годов (из-за отдельных случаев некроза и инфекции в месте инъекции, а также развития кетоацидоза при нестабильности обмена), тем более, что в фазе компенсации вакцинация оказалась эффективной и безопасной.

Вакцинация больных диабетом проводят с учетом риска липодистрофии при:

- удовлетворительном состоянии, сахаре крови натощак не выше 10 ммоль/л;

- минимальной ежедневной гликозурии (не выше 10-20 г сутки);

- нормальном диурезе, отсутствии кетоновых тел в моче;

- контроле за параметрами сахарного обмена в поствакцинальном периоде.

У больных диабетом особо важна профилактика эпидпаротита, а также, гепатита А, гриппа и пневмококковой инфекции, протекающих особо тяжело.

Адрено-генитальный синдром. Заместительная терапия преднизолоном, а при сольтеряющей форме - также и дезоксикортикостерона ацетатом, которую эти больные получают всю жизнь, не препятствуют прививкам любыми вакцинами, т.к. она лишь возмещают физиологическую потребность в гормонах и не индуцирует иммуно-супрессию. При необходимости повышают поддерживающую дозу стероидов.

Дети с гипотиреозом, нарушениями полового развития и другими болезнями желез внутренней секреции, в отсутствие признаков иммунодефицита, прививаются всеми вакцинами на фоне адекватной компенсации эндокринных функций адекватными дозами соответствующих гормональных препаратов.

Туберкулез

Туберкулез отдельно не значится в противопоказаниях к вакцинации в календарях большинства стран. Детей с виражом туберкулиновых проб и инфицированных некоторые отечественные авторы рекомендуют прививать по окончании курса химиопрофилактики, с другими формами заболевания - на этапе санаторного лечения на фоне противорецидивной терапии. Изучение этого вопроса показало, что инфицированные туберкулезом дети хорошо переносят все календарные, гриппозную и пневмококковую вакцины, так что отсрочка с вакцинацией оправдана лишь на острый (начальный) период болезни. МЗ и СР РФ1 были одобрены следующие рекомендации по проведению прививок инфицированным туберкулезом детям:

1. Отечественные вакцины против гепатита В, дифтерии и столбняка у инфицированных туберкулезом детей малореактогенны и высоко иммуногенны, они могут применяться и у детей с отклонениями в состоянии здоровья.

2. Ревакцинация против кори, эпидпаротита и краснухи инфицированных туберкулезом по завершении курса химиотерапии безопасна и эффективна.

3. Введение бустерной дозы АДС-м анатоксина детям на фоне лечения в туберкулезном санатории не вызывает побочных реакций и приводит к синтезу антител в высоких титрах.

4. Вакцинация против гриппа инактивированными вакцинами у тубинфици-рованных детей безопасна и может проводиться на любом этапе лечения, сочетанное их введение с вакциной Пнеемо 23 снижает частоту ОРВИ.

5. Прием противотуберкулезных препаратов не влияет на выработку специфического иммунного ответ и не является препятствием для вакцинации.

Пособие для врачей «Вакцинация детей, инфицированных микобактериями туберкулеза», МЗ и СР РФ, 2005 г.

5. ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

g. 1. Неблагоприятные события в поствакцинальном периоде Определения и терминология

Всем вакцинам свойственна реактогенность, т.е. способность вызвать

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВАКЦИНАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЕ ПРИВИВОК ЛИЦАМ ОСОБЫХ ГРУПП (копия из Таточенко 2007)

4.1 Противопоказания к вакцинации

12 3 4 5 6 7 Следующая ⇒

Последнее изменение этой страницы: 2019-04-19; Просмотров: 321; Нарушение авторского права страницы