Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Противопоказания для введения БЦЖ
См. раздел 2.1. Противопоказания для коклюшного компонента (АКДС) У детей с прогрессирующими заболеваниями нервной системы повышен риск осложнений со стороны ЦНС (судорог), поэтому АКДС заменяется на бесклеточную вакцину или АДС. Противопоказанием являются и афебрильные судороги в анамнезе; эти дети должны обследоваться для выявления эпилепсии, прививки проводят им после уточнения диагноза на фоне противосудорожной терапии. Противопоказания к введению живых вирусных вакцин Коревая, краснушная и паротитная вакцины не вводятся лицам с тяжелыми аллергическими реакциями на аминогликозиды, о чем следует осведомиться перед проведением прививки, несмотря на редкость этих реакций. Зарубежные препараты коревой и паротитной вакцин (а также тривакцины) готовятся на культурах клеток куриных эмбрионов, и поэтому их не вводят лицам с анафилактическими реакциями на куриный белок (немедленная шоковая реакция или отек тканей лица и гортани). Отечественные коревая и паротитная вакцины готовятся на яйцах японских перепелов, перекрестные реакции с куриным белком редки, хотя и возможны. Противопоказания к введению вакцин против гепатита В ВГВ готовятся в культуре дрожжей, антигены которых, несмотря на тщательную чистку, могут вызвать анафилактическую реакцию у отдельных лиц с сенсибилизацией к пекарским дрожжам; их выявление несложно - это лица, у которых хлеб и другие содержащие дрожжи продукты вызывают аллергические реакции. Хотя рядом убедительных исследований было доказано отсутствие связи между вакцинацией против гепатита В и развитием рассеянного склероза, не исключено, что введение вакцины может обострить латентно текущее заболевание, о чем говорится в наставлениях к вакцине некоторых фирм-производителей. Острые заболевания Лицам с острыми заболеваниями плановую вакцинацию обычно возможно провести через 2-4 недели после выздоровления. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и др. прививки проводятся сразу же после нормализации температуры. Решение о проведении вакцинации лечащий врач базирует на оценке состояния больного при котором возникновение осложнений маловероятно. По эпидпоказаниям допускается введение АДС или АДС-М, ЖКВ, ВГВ лицам с нетяжелыми заболеваниями (ОРВИ с температурой до 38°, нетяжелая диарея, пиодермия и пр.). Оправдан такой подход и когда не гарантирована повторная явка для вакцинации после болезни. Введение OПВ детям с диареей не противопоказано, но с учетом возможного снижения ее приживаемости в кишечнике, дозу ОПВ желательно повторить. Перенесших менингококковый менингит и другие тяжелые заболевания нервной системы прививают через более длительные интервалы (до 6 месяцев от начала болезни) после стабилизации остаточных изменений, которые при более ранней вакцинации могут быть истолкованы как ее последствие (Приложение 4 к Приказу МЗ РФ №375). Хронические болезни Плановая вакцинация лиц с обострением хронической болезни проводится в периоде ремиссии - полной или максимально достижимой, в том числе, на фоне поддерживающего лечения (кроме активного иммуносупрессивного). Маркером возможности проведения вакцинации может быть гладкое течение у больного ОРВИ. По эпидпоказаниям прививают и на фоне активной терапии - сопоставив риск возможного осложнения вакцинации и возможной инфекции. Ложные противопоказания На практике нередко встречаются случаи «отвода» от вакцинации детей, не имеющих каких-либо противопоказаний. Основными неоправданными причинами отводов и задержек вакцинации являются «перинатальная энцефалопатия», аллергия и анемии. Отказ родителей, хотя на него и ссылаются, имеет место менее чем в 1% случаев, дай он может быть существенно снижен настойчивой разъяснительной работой. Наиболее часто встречающиеся ложные противопоказания приведены в Табл. 4.6. Они включают как «мнимую патологию» - «дисбактериоз», «перинатальную энцефалопатию», «тимомегалию» (описываемые ниже), так и состояния, требующие выбора оптимального срока прививок (см. следующий раздел). Табл. 4.6. Ложные противопоказания к проведению прививок «Перинатальная энцефалопатия» (ПЭП) как диагноз исключен новой классификацией, обозначавшаяся им патология ЦНС должна обозначаться конкретными терминами. Острый период этих форм заканчивается в течение 1-го месяца жизни, после чего могут иметь место стабильные или регрессирующие остаточных расстройства - в 70-85% случаев в виде небольшой мышечной дистонии, запаздывания становления психических и моторных функций, нарушения периодичности сна и бодрствования, беспокойства (чаще всего связанного с коликами), симптома Грефе (вариант нормы) или тремора подбородка (наследственный доминантный признак). Не удивительно, что «диагноз» ПЭП нередко имеют 80-90% всех детей 1-го года на участке поликлиники! Таких детей следует прививать в срок, в случае неясности невропатолог должен подтвердить отсутствие прогрессирования заболевания, что дает педиатру основание привить ребенка; отвод может быть оправдан лишь при выявлении у ребенка судорог, гидроцефалии или другого прогрессирующего заболевания ЦНС. Анемия алиментарного генеза, не может быть причиной отвода от прививки; после нее ребенку назначают препарат железа. Тяжелая анемия требует выяснения ее причины с последующим решением вопроса о характере терапии и времени вакцинации. Дисбактериоз как диагноз оправдан только у больного с расстройством стула на фоне массивной антибиотикотерапии, когда вопрос о прививке обычно не возникает. В других случаях этот диагноз не правомочен: нарушение биоценоза кишечника вторично, оно возникает при кишечной инфекции, синдроме раздражимой кишки, непереносимости пищевых продуктов, нарушении всасывания лактозы. Анализы «на дисбактериоз» в этих случаях не нужны, т.к. мешают выяснению истинной причины расстройства и его лечению; к тому же они дорогие. В любом случае наличие отклонений микробной флоры кала от «нормы» - не повод для отвода от прививки или ее отсрочки. Увеличение тени тимуса на рентгенограмме выявляется обычно случайно, оно - либо анатомический вариант, либо результат его послестрессовой гиперплазии. Такие дети нормально отвечают на прививку. Поддерживающее лечение (антибиотиками, эндокринными, сердечными, гомеопатическими и т.п. средствами) само по себе - не повод для отвода от прививок. Местное применение стероидов в виде мазей, капель в глаза, спреев или ингаляций не вызывает иммуносупрессии и не препятствует вакцинации (см. выше). Мазь Элидел (1% пимекролимус) не влияет на иммунный ответ и риск реакций. Анамнестические данные о тяжелых заболеваниях в отсутствии активных их проявлений - не повод для отвода, эти дети вакцинируются в обычном порядке. Неблагоприятный семейный анамнез. Указания на наличие у близких родственников ребенка эпилепсии, осложнений на введение вакцины, аллергии любой формы, как и смерть сибса в поствакцинальном периоде не должны служить отводом от прививок. Однако наличие в семье больного с иммунодефицитом требует введения ИПВ вместо ОПВ и обследования новорожденного до введения ему БЦЖ (см. выше). 4.3 Управляемые инфекции у лиц с хроническими болезнями Хроническая патология до начала 90-х годов рассматривалась как противопоказание к прививкам, что связывали, в основном, с теоретическими соображениями о возможном неблагоприятном их влиянии на «реактивность» организма; мнение о том, что вакцинация - это серьезное иммунологическое вмешательство, «исповедуется» многими и сейчас. Однако еще в 1968 г. С.Д. Носов писал: «В списках противопоказаний, приводимых в многочисленных наставлениях и методических письмах, немало эмпиризма, неясностей и даже противоречий. Обоснованность противопоказаний подчас вызывает сомнения» и далее: «...различные заболевания и патологические состояния ... могут также быть причиной особо тяжелого течения инфекции, против которой прививка, как противопоказанная, не проводилась» [65]. Сейчас хронические болезни перестали рассматривать как противопоказания. Более того, именно их наличие стало показанием для некоторых прививок. Оказалось, что вакцинация не обостряет хронические заболевания, а повышение риска осложнений доказано лишь для небольшого круга болезней. Данные о безопасности прививок у больных-хроников в развитых странах накапливались медленно, ускорила процесс РПИ ВОЗ в развивающихся странах. Ниже приводятся некоторые из этих данных; библиографию читатель найдет в посвященном этой теме издании [66]. Корь течет особенно тяжело у детей с расстройствами питания - в развивающихся странах летальность среди детей 0-5 лет достигала 16,2%, а в возрасте 0-9 месяцев -24%. Корь обостряет туберкулезную инфекцию, бронхиальную астму, сердечную патологию, вызывая сердечную недостаточность. У больных рахитом корь часто осложняется пневмонией. Во время недавней вспышки кори в Филадельфии в группе религиозного меньшинства из 486 заболевших детей умерло 6 (летальность 1,2%), 3 из них страдали хроническим заболеванием. Корь у детей на иммуносупрессии вызывает энцефалит или развитие изменений, манифестирующихся на ЭЭГ через 6 мес. и позже. В 3% всех случаев кори впервые выявляются судороги на органической почве. Инфекционный паротит у больных диабетом нередко ведет к прогрессированию, а у больных на иммуносупрессии - к таким осложнениям, как увеит. Летальность при дифтерии повышается у больных-хроников - до 31% во время вспышки в интернате для детей с патологией ЦНС в Дортмунде (ФРГ) в 1982 г. Наличие аллергии - фактор риска при введении противодифтерийной сыворотки. Коклюш - серьезная угроза для детей с хронической патологией. В Италии в 90-х годах (при 40%-ном охвате прививками) коклюшем в течение первых 5 лет жизни болели более 25% детей, умирал 1 из 850 заболевших, в основном при наличии хронической патологии. В ФРГ за 1993-1996 гг. из 216 больных первого полугодия умерло 5 детей, из них 2 с хронической патологией. Коклюш особенно опасен для недоношенных, т.к. вызывает приступы апноэ; поэтому их прививают в большинстве стран в возрасте 2 месяцев. Коклюш способствует обострению туберкулеза и муковисцидоза. Частое (30%) появление IgE-антител к коклюшному токсину у перенесших коклюш детей объясняет высокую частоту у них атопии и астмы (19% по данным анкетирования), тогда как у вакцинированных против коклюша детей частота астмы вдвое ниже. Гепатит А существенно утяжеляет течение хронического гепатита и цирроза печени, этих больных прививают от гепатита А, а с гепатитом С - и от гепатита В. Трудно найти хроническое заболевание, на течение которого грипп не оказал бы неблагоприятного влияния. У легочных больных грипп закономерно осложняется пневмонией (в 13%), сердечной недостаточностью с летальным исходом (в 2%). Грипп у детей с патологией ЦНС сопровождается расстройствами дыхания, у больных с поражением сердца он часто вызывает декомпенсацию, у больных диабетом - гипогликемическую кому. Обострение рассеянного склероза в течение 6 недель после перенесенного гриппа наблюдались в 33% случаев (для сравнения - после противогриппозной вакцинации -только в 5%). У детей с ревматическими заболеваниями, получающими ацетилсалициловую кислоту, грипп чреват развитием тяжелой энцефалопатии - синдрома Рея. Из 12 детей - реципиентов трансплантата, грипп В (через 0,5- 4,5 года после пересадки) вызвал 3 случая его отторжение и 5 случаев поражения ЦНС. Капсульные возбудители (пневмококк, Н. influenzae типа b, менингококк) особо опасны для больных с аспленией (дефект образования IgM-антител). Высокий риск пневмонии у лиц с аспленией (заболеваемость 226 на 100 000 больных, ОР 20,5) и её тяжесть сохраняется десятилетиями после удаления селезенки. При серповидноклеточной анемии (функциональная аспления) в возрасте до 5 лет частота пневмококковой инфекции (6,9 на 100 человеко-лет) в 30-100 раз выше показателей заболеваемости всего населения. У больных диабетом пневмококковая инфекция, хотя и возникает не чаще, чем у здоровых, течет тяжело, с летальностью 17-42%. Рецидивы менингококковой инфекции часты у лиц с дефицитом пропердина, С3 и ряда последующих компонентов комплемента. Приведенные данные показывают важность вакцинации хронически больных, осознание этого медицинскими работниками позволит этим больным не только воспользоваться благами включенных в календарь прививок, но и предотвратить возможные осложнения, связанные с рядом «внекалендарных» инфекций. 4.4 Вакцинация лиц с хронической патологией и состояниями, требующими особого подхода Педиатры нередко используют термины «вакцинация групп риска», «щадящая вакцинация», что создает иллюзию опасности вакцин для детей с отклонениями в состоянии здоровья. Эти термины лучше не использовать, т.к. выделение таких групп заключается как раз в обеспечении их безопасной вакцинацией, о выборе оптимального времени для проведения прививки и о необходимом лекарственном «прикрытии». А «подготовка к вакцинации» - это лечение хронически больного ребенка с целью выведения его в ремиссию, когда будет возможно провести вакцинацию, а не назначение «общеукрепляющих», «стимулирующих» средств, витаминов, «адаптогенов» и т. д. «ослабленному ребенку». Лиц с хроническими заболеваниями, которым не свойственны обострения (анемия, гипотрофия, рахит, астения и т.д.), следует привить, а затем назначить или продолжить лечение. |
Последнее изменение этой страницы: 2019-04-19; Просмотров: 275; Нарушение авторского права страницы