Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В
ЭТИОЛОГИЯ
Этиологическим фактором ХВГ В является вирус гепатита В (HBV), относится к семейству гепаднавирусов, является ДНК содержащим вирусом. В настоящее время описаны 9 генотипов вируса гепатита В: A, B, C, D, E, F, G, H и w4B. Отмечено влияние генотипа вируса гепатита В на клиническое течение заболевания: устойчивая биохимическая ремиссия чаще наблюдалась при генотипе A. В тоже время смерть от печеночной недостаточности чаще ассоциировалась с генотипом F. Вирус гепатита В состоит из внешней оболочки и сердцевины, в которой находится ДНК вируса (HBV DNA) и ДНК-полимераза. Помимо определения HBV DNA, в клиническую практику вошло выявления частиц вируса гепатита В, обладающих антигенными свойствами. Антиген внешней оболочки вируса гепатита В называется HBsAg (англ. superficial – поверхностный), антигенами сердцевинной оболочки являются – HBcAg (англ. core – сердцевина) и HBeAg. Для данной инфекции характерен парентеральный путь заражения. Инфицирование вирусом гепатита В человека сопровождается реакцией системы иммунитета и образованием антител на антигены вируса: анти-HBs, анти-HBe, анти-HBc IgM, анти-HBc IgG. Обнаружение HBV DNA в сыворотке крови и ткани печени с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР), антител в сыворотке крови с помощью метода иммуноферментного анализа (ИФА) позволяет определить активность вирусной репликации, контагиозность пациента, наличие иммунитета, а также показания к использованию противовирусных препаратов. · ПЦР-диагностика – это метод молекулярной биологии, позволяющий с помощью амплификации ДНК (многократное копирование с помощью ДНК-полимеразы) диагностировать любую инфекцию. Данный метод идентификации генома возбудителей инфекции на сегодняшний день является наиболее чувствительным, так как выявляет единичные копии вирусного ДНК в биоматериалах. · ИФА – иммунохимический метод, основанный на реакции антиген-антитело и позволяющий выявлять антигены возбудителей различных инфекций и антитела классов IgA, IgM, IgG к этим антигенам. Поскольку чувствительность ИФА при определении антигенов невысока, данный метод чаще используется для идентификации антител. Наличие HBV DNA, HBcAg (в ткани печени), HBeAg, анти-HBc класса IgM свидетельствует об активной репликации вируса и контагиозности пациента. Появление анти-НВе указывает на снижение степени репликации вируса, снижение контагиозности пациента. Свидетельством перенесенного острого вирусного гепатита В в прошлом с выздоровлением и развитием иммунитета является обнаружение анти-HBs и анти-НВс IgG. Вместе с тем, выявление анти-НВс IgG в высоком титре без анти-HBs свидетельствует о персистенции вируса. Поствакцинальный иммунитет характеризуется появлением анти-HBs.
ПАТОГЕНЕЗ В настоящее время полагают, что вирус гепатита В не оказывает непосредственного цитопатического действия на ткань печени. Развитие патологического процесса обусловлено, главным образом, участием клеток иммунной системы организма человека. При попадании инфекта в организм человека и активной репликации вируса гепатита В, на поверхности гепатоцита появляются вирусные антигены, которые выполняют роль мишеней для эффекторных иммунных клеток. Сенсибилизация лимфоцитов к данным антигенам приводит к гибели инфицированных гепатоцитов и очищению организма от инфекции. Однако, в случае дефекта цитотоксических клеток, а также возможного развития аутоиммунного ответа на собственные антигены, отмечается персистенция патологического процесса и развитие хронического гепатита. Основную роль в патогенезе ХВГ В играют реакции гиперчувствительности замедленного типа, однако не последнее место занимают антителозависимые цитотоксические и иммунокомплексные реакции системы иммунитета.
КЛИНИКА
ХВГ В не имеет характерных клинических проявлений, по которым можно было бы предположить наличие у больного поражения печени. У большинства пациентов постепенно, без отчетливой первичной манифестации, появляются признаки астеновегетативного синдрома: нарушение сна, утомляемость, потливость, эмоциональная лабильность. Обычно, чуть позже, а иногда и одновременно с астеновегетативным синдромом, присоединяются проявления диспепсического (тошнота, отрыжка, горечь во рту, нарушение стула) и малого абдоминального болевого синдрома (тупая боль в правом подреберье, возникающая после еды), часто трактуемых как дисфункция желчного пузыря. И лишь при тщательном обследовании, иногда по поводу какой-либо другой патологии и обнаружении гепатомегалии, а иногда и спленомегалии возникает предположение о хроническом гепатите. У части больных заболевание может дебютировать появлением лихорадки неясного генеза или болей в суставах. Развитие иктеричности кожи и склер, зуда кожи обычно не характерно для ранней стадии, однако, их наличие дает серьезные основания заподозрить поражение печени раньше. В далеко зашедшей стадии заболевания может отмечаться системность поражения органов и систем, обусловленная участием аутоиммунных реакций и иммунных комплексов в патогенезе заболевания. Без специальных методов исследования предположить этиологический фактор не представляется возможным, за исключением тех случаев, когда в анамнезе у больного отмечается острый вирусный гепатит В.
ДИАГНОСТИКА
Маркеры вируса гепатита B в сыворотке крови: HBsAg, HBeAg, анти-НВе, анти-HBc IgG- и IgM-классов, HBV DNA Функциональные пробы печени: гипербилирубинемия (чаще за счет неконъюгированной фракции), гиперферментемия (увеличение уровня АСТ и АЛТ), при наличии синдрома холестаза повышается уровень щелочной фосфатазы, 5-нуклеотидазы (5-НТ), холестерина. Морфология: портальный и перипортальный гепатит со ступенчатыми некрозами и эрозией пограничной пластинки, гистиолимфоцитарная инфильтрация фиброзно измененных портальных трактов. Маркеры вируса гепатита В в ткани печени (наличие «матовостекловидных» гепатоцитов, «песочных» ядер, положительная окраска по Shikata).
ЛЕЧЕНИЕ
Основной задачей врача при лечении больных хроническим гепатитом В является подавление активной репликации вируса и снижение активности патологического процесса, профилактика развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.
Показаниями для противовирусной терапии при хроническом гепатите являются: · Наличие маркеров активной репликации вируса гепатита B в сыворотке крови и/или ткани печени: HBV DNA, HBeAg, анти-HBc IgM , HBcAg · Стойкое повышение активности трансаминаз (АСТ, АЛТ) · Гистологическое подтверждение наличия хронического активного гепатита без признаков цирроза печени
Противопоказаниями для противовирусной терапии при хроническом гепатите являются: · Беременность и лактация · Декомпенсированный цирроз печени · Нарушение функции щитовидной железы, наличие антител к тиреоидной пероксидазе · Депрессии и психозы, судорожный синдром, прием противосудорожных препаратов, эпилепсия и/или нарушение функции ЦНС · Тяжелые формы печеночной, почечной и сердечной недостаточности · Декомпенсированный сахарный диабет · Наркомания и алкоголизм · Иммунодефициты · Анемия (Hb менее 110 г/л), лейкопения (менее 3х109/л), тромбоцитопения (менее 80х109/л) · Повышенная чувствительность к используемым препаратам
Предикторами неэффективности лечения, то есть факторами, неблагоприятно влияющими на эффективность лечения являются: · Мужской пол · Возраст старше 40 лет · Наличие распространенного фиброза и цирроза печени · Высокий уровень виремии
Эффективность лечения вирусного гепатита В при использовании противовирусных препаратов определяется генотипом вируса HBV (лучше на лечение ИФН-альфа отвечают пациенты с генотипом А и В HBV) и низким исходным уровнем вирусемии. Конечная цель лечения у HBeAg-позитивных лиц – сероконверсия к анти-HBe. Пациентам с HBsAg, получающим иммуносупрессивную терапию или которым предполагается назначение иммуносупрессивной терапии, обязательно назначение противовирусных препаратов для предотвращения реактивации гепатита вне зависимости от исходного уровня HBV DNA.
Схемы лечения: «Золотым стандартом» в лечении ХВГ В является использование пегилированных интерферонов (интерферон, сорбированный полиэтиленгликолем): Пегилированный ИФН-альфа-2а (Пегасис) 180 мкг 1 раз в неделю в течение 48 недель. Или ПегИнтрон (пегинтерферон альфа-2b) 1мкг/кг 1 раз в неделю в течение 24-52 недель. Альтернативным вариантом лечения является использование препарата интерферон-альфа в сочетании с ламивудином: Препарат интерферон-альфа (реаферон) в/м 3 млн МЕ 1 раз в сутки 3 раза в неделю + ламивудин 0,1 г (per os) в сутки ежедневно в течение 6 мес. Возможно использование только телбивудина в дозе 600 мг ежедневно в течение 12 мес. Побочными эффектами использования данных схем лечения, являются гриппоподобный синдром, депрессия, снижение массы тела, артралгии, миалгии. Несколько реже встречаются анемия, лейкопения, кожные проявления, симптомы со стороны органов желудочно-кишечного тракта, нарушения функции щитовидной железы, снижение либидо. Наиболее часто данные осложнения встречаются при использовании сочетания реаферона с ламивудином. Использование противовирусных препаратов требует тщательного наблюдения за пациентом: · До лечения необходимо определить исходный уровень вирусной репликации. Оценить функцию щитовидной железы, почек, сердечно-сосудистой системы. Провести биопсию печени для определения активности патологического процесса и наличия фиброза. · В процессе лечения необходимо неоднократно проверять общий анализ крови и тромбоцитов, активность АСТ и АЛТ, уровень ТТГ (тиреотропный гормон). У больных циррозом печени, наряду с вышеперечисленными показателями необходимо определять уровень альбумина, билирубина, протромбинового времени.
Урсодезоксихолевая кислота (урсосан) - необходимый препарат для лечения вирусных гепатитов, так как он оказывает антифибротический, антиапоптотический, антихолестатический и иммуномодулирующий эффект. Урсосан назначается в терапевтических дозах 1-15мг/кг/сут. внутрь после еды в 1-2 приема поле завтрака и ужина. Препарат назначается:
|
Последнее изменение этой страницы: 2019-04-19; Просмотров: 245; Нарушение авторского права страницы