Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Школьная фобия, страх школы?



 

«Нашего восьмилетнего сына регулярно тошнит в школе. Педиатр ничего не нашел у него и сказал нам, что мальчик просто ломает комедию, потому что не хочет ходить в школу: дома с ним ничего такого не происходит».

У этого ребенка так проявляется нежелание ходить в школу. Но он не просто капризничает. Это сильнее его. Родители беспомощно и безнадежно спрашивают себя, что же может до такой степени расстроить ребенка — ведь его страдания искренни и сильны.

Речь идет о так называемой школьной фобии, «иррациональном нежелании ходить в школу»: это расстройство было открыто в 1941 году, его симптомы очень конкретны. Страдающие им дети — не прогульщики, они не против процесса обучения. Им просто не хочется уходить из дома. Малыш не выносит разлуки, и его горе может быть еще более сильным, если родители начинают стоять на своем. Так ведут себя большинство родителей, и их можно понять. И получаются ужасающие сцены перед дверями школы: ребенок выходит из себя, он брыкается, цепляется за мать, орет благим матом, катается по земле, выкрикивает, что сейчас умрет… В итоге ребенка заталкивают в школу — это первое испытание. Но за закрытыми дверями проблемы не кончаются. Обычно после получаса занятий неприятные ощущения возобновляются — и маленький упрямец уже у дверей кабинета школьного врача. Теперь беспомощными себя ощущают уже учителя — и зовут маму. Ребенок возвращается домой, занавес, пьеса окончена. Ребенок пришел в нормальное состояние. Больше никаких сцен.

 

Тоска воскресного вечера  

Во время выходных и каникул все спокойно — ребенок безмятежен и доволен, ластится к родителям. Первые признаки недовольства появляются в воскресенье вечером. Он плохо себя чувствует, но точно не может сказать, что у него болит — то ли голова, то ли живот. Он непрестанно жалуется и ворчит. Ночью он плохо спит и, проснувшись, придумывает массу отговорок: в школе неприятная обстановка, уроки слишком сложные, ребята все злые… Частота и масштаб этих кризисов начинают пугать родителей и они решаются поменять школу. Напрасный труд! Ребенок-то остался тем же, и страхи его при нем.

Атмосфера накаляется. У родителей опускаются руки, ребенок все чаще и чаще заставляет «репатриировать» себя домой. Смена школы ни к чему не приводит, да к тому же ребенка и так вот-вот выгонят. Семья постепенно подчиняется абсурдной логике своего отпрыска, а ребенок потихоньку замыкается в своем «всемогуществе». Он — хозяин, он сам решает, как ему поступать! Он одержал победу над взрослыми, подчинил их себе. А ему по сути дела нужно как раз нечто противоположное.

 

От шести до двенадцати  

Со временем это расстройство становится все более распространенным. В нашем отделении подобные случаи попадаются примерно раз в месяц. И всегда уже в стадии, когда требуется наше срочное вмешательство: родители обычно терпят до последнего, пока у них окончательно не лопнет терпение. Чаще всего такие истории происходят в возрасте 6-12 лет: перед первым классом или при переходе в среднюю школу. У некоторых детей есть свои причины бояться школы. Если это одаренный ребенок, его могут травить одноклассники. Если ребенок плохо учится, это тоже повод для страдания.

Но чаще всего школа не при чем. Причина не в отсутствии способностей, не в нападках других ребят и не в «отсталости» учителей, которые не желают приспособиться к необычному ученику. Более того, как ни странно, школьная фобия настигает вполне успешных, способных учеников. Термин «фобия», кстати, не совсем точен: речь не идет о страхе перед школой. Корень зла в другом. Раз причина страха не в школе, значит, нужно поискать ее дома.

 

Роль, которую он играет дома  

Ребенок, у которого «настоящая» школьная фобия, подчиняется всесильной логике, которая диктует ему свои нормы поведения: он считает, что дома он играет тайную роль. Что ему дана некая миссия, которая не позволяет ему находиться вне дома. Миссия по отношению к маме, папе, дедушке… кому-то, кто занимает большое место в его сердце. Более того, ребенок убежден, что обязан охранять этого человека. И школа лишает его такой возможности. Он отказывается туда идти, а если его принуждают, делает все возможное, чтобы оттуда удрать. Его задача — поскорей вернуться и проверить, все ли в порядке. Ведь он беспокоится. Важность своей роли по отношению к человеку, которого он опекает, ребенок чувствует очень сильно, хотя и смутно. Он считает себя своего рода «антидепрессантом» для этого человека. Ребенок сидит в школе и думает: «Маме там без меня плохо, нужно вернуться».

 

Разрушить неверную логическую связь  

Часто еще секрет кроется в самой маме. Неоспоримо доказано, что чаще всего школьная фобия случается у детей издерганных, депрессивных и замотанных матерей. У матерей, которые всего на свете боятся: микробов, машин, воров, в общем всего, связанного с внешним миром, и этот страх они подсознательно передают своим детям. «Охранительная» идеология навязывает свою тактику: вечно беречься от воображаемой опасности. Эти матери-наседки не умеют дозировать свою любовь и «путают привязанность к ребенку с желанием заполнить свою внутреннюю потребность во внимании». Так объясняет психиатр Алан Браконнье в произведении «Мать и сын», где он по-своему истолковал идеи Эдипового комплекса; при этом книга остается апологией материнской любви. Он поддерживает матерей в их всеобъемлющем и мощном чувстве, но предостерегает: нельзя слишком давить на детей своей любовью. И помнить фразу: «Моя мама как ночник: она все время со мной и когда я грустен, она загорается, чтоб согреть мое сердце».

Когда мама депрессивна или просто до такой степени зависима от сына, что невольно он начинает ее опекать, этому наверняка есть свое объяснение: она испытывает внутреннюю пустоту. Отец не участвует в жизни семьи. Да, часто дело в этом, отец не обеспечивает ощущения внутренней безопасности. Отец-приятель, добрый малый — но абсолютно не отвечающий основной отцовской роли: быть сдерживающим и организационным центром семьи. Такой отец не догадывается, что именно ему следует «раскристаллизовать» отношения матери и сына. Помочь разрушить неправильную логическую связь своими действиями. Это могут быть прогулки с сыном на природе, совместные занятия спортом, поездки к бабушке и дедушке. А отец вместо этого равнодушно смотрит, как слаженно функционирует эта «суперкоманда». Иногда, правда, случается, что у него просто нет другого выхода. Симбиоз между явившимся на свет ребенком и его матерью бывает так силен, что в нем не оказывается места для третьего. Даже если это отец. Такого называют еще «диванный папа»: ему так надоедает чувствовать себя лишним в супружеской постели, куда каждую ночь проскальзывает малыш, что он ссылает себя на диван — и в конце концов приживается там, привыкает. Таким образом, он отказывается от своей роли и поощряет законность пребывания ребенка в материнской постели. И постепенно перестает служить для ребенка примером, моделью для будущей жизни. И вот при равнодушном отце и не в меру заботливой матери ребенок постепенно убеждается, что играет самую важную роль. Он быстро понимает, что мама не может без него обойтись, он слышит, как она шепчет ему на ушко: «Какое счастье, что у меня есть ты…» Продолжение всем известно: роли меняются, сын становится главным. В истории со школьной фобией, как мы видим, именно он правит бал.

Однако ребенок, который отказывается ходить в школу, часто вполне соответствует норме. У него нет заметных неврологических или психологических проблем. Такой домосед, привязанный к своему жилищу, где у него множество мелких привычек. Он робок, противится изменениям, ему недостает уверенности в себе. Он, как правило, умен и даже может быть одаренным ребенком — так что школа вдобавок может быть для него не особенно привлекательна. Она не дает ему ничего такого, что могло бы его удержать. Его мысли в другом месте — в данном случае дома, и он не особенно вкладывается в учебу.

Когда ребенок приезжает к нам в отделение, наша главная задача — чтобы он поскорее вернулся в школу. Чем больше мы мешкаем — тем труднее будет примирение. И после двух-трех месяцев непосещения возращение уже практически немыслимо. Ведь ребенок уже полностью понял все преимущества такой ситуации. Во-первых, куча маленьких второстепенных радостей — типа поваляться в кровати по утрам, не писать контрольных, не получать плохих отметок. К тому же когда ребенок не охвачен школьным процессом, укрепляется патологическая связь между матерью и сыном, их взаимная зависимость растет и возвращение в школу — единственная возможность не допустить, чтобы эти отношения «закапсулировались».

Прежде всего мы назначаем психологическую поддержку для ребенка и для всей семьи. Можно добавить к этому еще сироп-анксиолитик, то есть подавляющий тревожность, чтобы ребенок лучше спал и просыпался не в таком подавленном настроении. Но чаще всего ничто, увы, не помогает. Ведь мы имеем дело не с простой прихотью, не с капризом. Несколько раз появившись у нас, ребенок объясняет, что он все понял, что он готов вернуться в школу и с понедельника начать новую жизнь. Но — ничего не поделаешь… «Это» сильнее его. В понедельник он опять в истерике. И он пытается оправдываться: учитель слишком строгий… голова болит… лучший друг ушел в другую школу… и сам уверен притом, что все это чистая правда!

Школьная фобия весьма любопытна с точки зрения психолога, такие дети обычно очень трогательны и милы. Они чувствительны, развиты, общительны, покладисты и сговорчивы во время консультаций. Чувствуется, что они совершенно искренни, когда клянутся, что вернутся в школу. Но что-то ускользает от их понимания: природа той таинственной и могучей силы, которая раз от разу возвращает их домой к маме и папе. И тогда мы принимаем неизбежное решение.

 

Разлука  

Это очень болезненный момент. Своего рода шоковая терапия, которую никто из нашей команды не любит, но она — единственное средство спасти ребят из каждодневного кошмара. Итак, госпитализация. Еще ведь надо и родителей уговорить! А теперь вообразите себе сцену расставания: она ужасна. Ребенок орет, как резаный: «Не бросайте меня!.. Я пойду завтра!.. Клянусь чем угодно!..» Наш долг — проявить стойкость. Родители уходят, малыш горько рыдает. Мы можем выдержать эту трагедию лишь потому, что знаем ее наизусть. Пройдут минуты горя — и ребенок успокоится и направится в игровую знакомиться с новыми приятелями. Контраст очень заметен. И вполне объясним. Мы вынудили его, обязали оставаться здесь, у него нет выбора. Он не может винить себя: «Я злой мальчик, я бросил маму». В этом и заключается вся разница: мы сняли с него груз ответственности за разлуку. То, что не может сделать школа, позволяет совершить авторитет и власть белых халатов.

 

Успокоить его и обнадежить  

Конечно, в течение тех дней, которые ребенок проведет у нас, с ним будут случаться приступы тоски, ему не раз остро захочется домой. Но он не сделает этого. Мы специальным образом распределяем роли в команде, чтобы его постоянно кто-то мог подбодрить и успокоить. Врач проводит с ним беседы, воспитательницы и медсестры провожают его на занятия и даже, если надо, убаюкивают его по вечерам. Главное лечение состоит в интенсивной психотерапии, задача которой — определить источник тревожности ребенка и помочь ему сформулировать свои опасения. День ото дня становится ясней, что ребенок мобилизует свои внутренние силы, «собирается» — еще и благодаря отношениям, возникшим с «новой семьей» — малышами, госпитализированными, как и он. Ему необходимо убедиться, что он способен жить без родителей. Он ведет в отделении жизнь, максимально приближенную к нормальной, которая в том числе включает школьные занятия. И с радостью замечаем: ничего ужасного не происходит, он охотно посещает два часа послеобеденных занятий. И ему даже нравится!

Параллельно мы раз в неделю встречаемся с родителями, чтобы понять, что с ними в это время происходит и попробовать помочь им пережить расставание. Надо сказать, как бы ни грустно им было в вынужденной изоляции, никто ни разу не потребовал забрать ребенка. Они доверяют нам, хотя сами страдают. И это тоже своего рода признание их бессилия перед лицом сложившейся ситуации. Они чувствуют, что им самим не справиться.

Лечение расставанием длится несколько недель. И порядок нарушать нельзя: сначала обмен письмами, потом телефонный звонок, потом встреча с родителями и наконец разрешение провести дома выходные. Только после этого возможно рассмотреть вопрос о возвращении домой; решение принимается на общем собрании всей команды. Иногда ребенок прямо из больницы отправляется в школу. Таким образом, мы помогаем ему пройти первый шаг, понять, что все возможно, что он действительно может «с завтрашнего дня начать новую жизнь». Но иногда мы терпим поражение. И тогда нам приходится посоветовать родителям школу-интернат. Там болезненные расставания будут происходить только раз в неделю, по понедельникам, ежедневные приходы домой и следующие за ними уходы не будут его будоражить. И со временем он привыкнет, научится жить для себя, поймет, что неплохо иметь друзей, какой-то свой мир. И школа — тоже часть этого мира.

Если ребенок отказывается от школы, потому что боится уйти из дома — это патология, сложная и достаточно опасная. Лечение тоже должно быть серьезным, все следует поставить на карту, чтобы избежать аффективного и социального упадка, в котором ребенок может надолго замкнуться. Нужно спасти его от подстерегающей опасности, ведь в развитии каждой личности школа играет очень важную роль. Именно школа ведет личность к автономии и учит преобразовывать опыт. Учит старательно и просто — как это сделал Поль Ле Ген, тренер, который во время Олимпийских игр в Лионе дал своим игрокам возможность проявиться и выложиться на полную мощность.

 

Лион, 3 июля 1988 года: всегда в это верить!

 

Мяч взвивается в свинцовое знойное небо. В метре от земли я ныряю рыбкой и головой отправляю мяч в верхний угол ворот. Невероятно, великий вратарь Роттердамской сборной пропускает мяч! Мы сравниваем счет.

Всемирные Олимпийские игры врачей. Ежегодно врачи всего мира соревнуются в разных видах спорта. Самые сильные футбольные команды — у голландцев и итальянцев. Наша команда — не из самых лучших. Предыдущая команда, с которой я ездил в Монреаль, а потом в Гераклион, была намного сильнее. Но когда соревнования проходят в нашем родном городе, происходит вообще непонятно что! Команда была собрана с бору по сосенке, играла тяп-ляп. Матчи проходили в промежутках между консультациями. Некоторые игроки опаздывали, иногда приходили без бутсов. Это надо было видеть!

И тем не менее тот день научил меня большему, чем множество книг. Школа жизни, одним словом.

В прыжке забить гол головой — я мечтал об этом тридцать лет! Тысячу раз пытался, и тысячу раз не получалось. До того момента пока Сами, молодой интерн, которого я взял в команду в последний момент, совершенно наудачу, потому что он внешне был похож на Сержа Кьеза[39], не вышел на правое крыло и не выдал великолепный удар в центр, и этим позволил мне совершить маленькое чудо.

В таких случаях главное — не задумываться, не планировать свои действия. Как только начинает действовать кора головного мозга, в дело вступают слишком много связей, и движения становятся неуклюжими. Надо действовать, не размышляя: автоматическая реакция окажется быстрее продуманной команды. В конце концов это те же советы, которые я даю детям «дис»! Если годы занятий медициной не вылечили моей детской неуклюжести в движениях, они научили меня осознавать и понимать ее, чтобы суметь с ней справиться. И найти стратегию, чтобы выровнять движения. Не отступать. Научиться жить вместе со своим недостатком, трансформировать свой опыт. Урок жизни, который я постоянно передаю своим маленьким пациентам.

Я так мечтал о подобном пасе в центр, Сами дал его и открыл для меня врата рая… Голландский вратарь ошеломленно смотрел на меня, сидя на траве. Я был готов извиняться. Честное слово, я сделал это не нарочно.

 

 

Дорога к выздоровлению: какими путями…

 

Но вы же не собираетесь пичкать ребенка наркотиками!

 

Анксиолитик, антидепрессант… эти слова внушают страх. А уж применительно к детям… даже сказать страшно! Полемика привлекает свои войска, протестующие против всего на свете, пресса подливает масла в огонь, и все забывают, что существует некий Эдгар или некая Хлоя, которые выздоровели благодаря одному из этих всеми хулимых психотропных препаратов. И каждый вылеченный ребенок — победа над горем и страданием. Поэтому бессмысленно говорить решительное «да» или столь же решительное «нет» медикаментозному лечению. Не нужно быть ни за, ни против: нужно разбираться в сути вопроса. Короче говоря, нужно избегать предвзятого взгляда на достаточно серьезную проблему — и не бояться говорить о ней.

Потому что она того заслуживает.

 

Настоятельная необходимость  

В этой области полно всяческих недоразумений и разнообразных парадоксов. Начнем с того, как назначают лекарства. По сути дела, кто назначает психотропные препараты, заклейменные педопсихиатрами? Да педиатры и терапевты! Правда, прописывают их в малых дозах. Но эта тенденция возникла уже давно. Она продиктована настоятельной необходимостью.

В 2003 году в парижском регионе было проведено социологическое исследование: оно показало, что каждый восьмой ребенок испытывает психологические проблемы. Это тревожная статистика, и первыми ее готовы подтвердить педиатры, которые первыми сталкиваются с такими проявлениями. Причем их подготовка недостаточна, чтобы справиться с подобными патологиями, и они все больше прибегают к помощи детской психиатрии. Наша команда регулярно читает две-три вводные лекции в неделю в порядке курсов повышения квалификации для таких врачей — это сделано по их собственному настоянию. Педиатры съезжаются со всех концов Франции. Наиболее часто задаваемые вопросы: «Как распознать детскую депрессию; как помочь родителям, чьи дети хронически не успевают в школе; как воспитывать ребенка с нестабильной психикой; как помочь развитому не по годам ребенку».

Эти встречи кажутся нам в настоящее время необыкновенно важными для развития современной детской психиатрии. Наши коллеги — школьные и домашние врачи — играют все более важную роль в наблюдении и лечении наших маленьких пациентов. Потому что их задача — не просто обнаружить расстройство и сообщить нам о нем. Они — бесценные союзники в проведении семейной терапии. А в случае, если назначено медикаментозное лечение, именно они могут предупредить нас о неожиданной реакции на препарат или его неэффективности для данного конкретного ребенка.

 

Боль бывает и душевная  

Несмотря на то, что психических патологий становится все больше, медикаментозное лечение остается запретной темой. В чем же причина такого панического страха перед психотропными лекарствами, если убедительно доказано, что их умеренное употребление у взрослых пациентов улучшает качество жизни? Почему ребенок не имеет на это права, раз уж ему поставлен серьезный, неприятный диагноз? Вспомним, что в 1937 году Чарльз Брэдли опубликовал исследование о воздействии амфетаминов на возбудимых детей! Спустя семьдесят лет наступил регресс? Зачем же теперь лишать ребенка возможности лечения в тот момент, когда при лечении в условиях больницы врачи могут облегчить его душевную боль? Ведь душевная боль существует — мы, доктора, каждый день сталкиваемся с ней. К чему же тогда говорить «нет» препаратам, если они применяются в умеренных дозах и под наблюдением врача? Чтобы объяснить эту тупиковую ситуацию, проведем небольшой экскурс в историю.

Некоторое время назад, в шестидесятые годы, считалось непристойным воспринимать ребенка как носителя душевного расстройства. Преобладавшие тогда концепции базировались на психо-динамическом подходе: суть проблемы таится в окружении ребенка или в его прошлом. Это означала, что всегда в конце концов дело в матери и она ответственна за все. Ну, иногда отец… В общем, у детей проблем особенных нет, просто у них родители с проблемами! И в тот момент сторонники применения лекарств стали слегка презрительно трактоваться как «ретрограды, не желающие смотреть в корень проблемы».

Эта «манихейская» позиция опиралась на идеологические и революционные идеи того времени — отражение конфликтов, сотрясающих общественные науки. Вспомним в семидесятые годы телепередачи, в которых один из родоначальников детского психоанализа Серж Лебовиси ожесточенно полемизировал с защитником «биологической», то есть рациональной психиатрии Пьером Дебрэй-Рицен. В эту эпоху гласность масс-медиа приняла невероятный размах, доходящий буквально до абсурда, и смущала умы, путая несчастных телезрителей и особенно родителей проблемных детей. Чаще прочего споры крутились вокруг аутизма, который тогда был основной причиной идеологического раскола.

Попавшие в водоворот страстей французские студенты-медики, обучавшиеся на психиатров, совершенно потеряли головы и вопрошали себя, правильно ли выбрали профессию. Во время нашей интернатуры мы то на год погружались в глубины чистого и ничем не замутненного психоанализа, то безо всякого перехода инициативу на следующий год перехватывали сторонники «нейробиологической» теории. От такого легко мог помутиться разум бедного студента. В результате самые стойкие из нас выбрали третий путь — использовать преимущества обеих методов, не впадая в крайности.

 

Противоречия позволяют двигаться вперед  

По счастью, этот метод, самый гибкий и благоприятный для исследований, постепенно стал развиваться. И педиатрия сполна пользовалась его преимуществами. Поскольку она, как все «не-точные» науки, развивается во многом за счет своих противоречий. Двадцать лет назад нас учили, что грудничка в колыбели надо класть исключительно на животик. Пока несколько случаев так называемой «внезапной смерти младенцев» не заставили нас срочно перевернуть малышей. А что говорить о тех несчастных детях, которые парились на пляже, не сводя глаз с циферблата: ожидали, пока наконец не истекут три обязательных часа между едой и купанием! С этим, к счастью, покончено…

Не стоит забывать, что детская психиатрия — молодая наука, которая при этом должна постоянно подлаживаться под социологические изменения. Слава богу, трещины в теории потихонечку затягиваются. Я сам слышал, как один коллега, последователь Бруно Беттельгейма и теории «патогенной роли матери», на своем выступлении объявил, что аутизм может явиться следствием неврологического заболевания! Мы больше не говорим об аутизме, но о разных формах аутизма, и многие недавние исследования доказывают даже возможность генетического происхождения некоторых из форм[40].

 

«Ментальное» лечится, как и все тело  

В то же время, когда и поулеглись противоречия, мы начали лучше понимать природу деятельности мозга. Благодаря появлению разнообразных «нейронаук» произошла маленькая революция в области болезней нервной системы. Было признано, что «ментальная сфера» так же поддается исследованию, как и все остальное тело. Новые поколения психиатров пользуются результатами этих исследований и осмеливаются осторожно применять в детской психиатрии некоторые разработки, показавшие свою эффективность для взрослых. Таковы применение когнитивной, поведенческой и ментальной терапии[41] и использование психотропных препаратов. И тем больше, чем больше традиционная педопсихиатрия показывает ограниченность своих возможностей для лечения таких расстройств, как гиперактивность, тревожность или аддиктивное поведение (подростковые алкоголизм и наркомания). Именно эта ограниченность заставляет врачей-практиков искать новые подходы — более действенные. В том числе и медикаментозное лечение.

Эволюция в этой области была долгой. Еще двадцать лет назад педопсихиатры, в особенности практикующие в лечебных заведениях, опасались назначать детям психотропные препараты. Они старались разнообразить и совершенствовать психотерапевтические подходы, используя индивидуальную психотерапию, метод психодрамы[42] и семейную психотерапию. Редкие случаи назначения препаратов — в особо тяжелых случаях, только «трудным» детям (то есть неуправляемым и непокорным), обязательно при госпитализации маленького пациента. Решение принималось при общем сборе всех специалистов и с большим количеством предосторожностей идеологического плана.

Что до нарушений сна, известных с начала времен, они редко заслуживали тогда назначения успокоительного лекарства, и родители бессильно наблюдали, как ребенок часами лежит в постели, уставившись в черный экран ночи.

 

Прогресс в фармацевтике  

Сейчас ситуация изменилась — в связи с появлением некоторых психотропных препаратов, роль которых в лечении уже невозможно игнорировать. Особенно в случаях навязчивых состояний, личностных нарушений и гиперактивности. Сейчас медики достигли консенсуса во взгляде на позитивный эффект некоторых лекарств, естественно, при условии, что прописаны они будут после установления точного — и серьезного — диагноза. В остальных случая, если лечение сразу не подействует — это знак, что диагноз поставлен неверно.

Терапевтический арсенал обогатился за счет продуктов, действие которых имеет все более и более узконаправленный характер. И при этом они не вызывают у детей побочных эффектов, дети хорошо их переносят.

В двадцатом веке на свет явились нейролептики, которые используют для лечения психозов и нервных тиков. Препараты последнего поколения этой группы успешно прописывались детям с повышенной тревожностью, возбудимым или агрессивным. Особенно эффективен последний из разработанных препаратов. Его можно применять с пятилетнего возраста, в малых дозах, он снижает агрессивность и возбуждение. Его появление должно ближайшие годы заметно повысить эффективность лечения «пограничных» или, как их еще называют, «дисгармоничных» детей. В докладе Inserm в сентябре 2005 года было одобрено использование этого препарата в случаях, если для детей с диагнозом «расстройства поведения» психотерапевтическое лечение оказалось неэффективным.

«Древние» антидепрессанты, пугавшие всех своей токсичностью, сейчас практически не назначаются — если только в случаях детского энуреза. Но этот симптом, видимо, скоро покинет зону внимания педопсихиатров, поскольку с некоторых пор практически доказано, что ночное недержание является следствием излишней чувствительности сфинктера, а психологическим расстройством при этом не сопровождается. Лечить такой безобидный симптом даже малыми дозами серьезных препаратов нам не представляется целесообразным.

Зато появление антидепрессантов нового поколения, так называемых СИОЗС[43], которые практически не имеют побочных эффектов, значительно изменило подход к лечению тревожных и депрессивных состояний. В случае детской депрессии результаты наступают очень быстро, так что можно прекратить лечение гораздо быстрее, чем у взрослого пациента. Поскольку изменение поведение ребенка быстро примиряет его с родителями и с семьей, получается «зеркальный эффект». Как только меняется ребенок, меняется и отношение к нему, и ему начинает нравиться вести себя прилично. Путь проложен. Лекарство просто сыграло свою роль катализатора, запускающего новую динамику поведения.

 

Когда кажется, что ничего нельзя сделать  

Десятилетний Эдгар горько и безутешно рыдает. Его родители развелись полгода назад, и он безутешен. Он даже отказывается от еды и не желает ходить в школу. А когда ходит — оценки такие, что страх берет. И ничего больше в мире его не интересует: «Я отдам все мои подарки на Рождество, лишь бы папа с мамой снова были вместе…» Применяют психотерапию. Он занимается без энтузиазма. И часто молчит на протяжении всего сеанса. Кажется, ничего нельзя сделать.

Лечение 50-ю миллиграммами антидепрессанта за две недели пробуждает в нем тягу к общению. И он объясняет, что этот развод, которого он давно с ужасом ожидал, заставляет его думать о всяких ужасных вещах. В частности, что он оказался неспособным помешать расставанию родителей. Мучимый чувством вины, он не может больше ни о чем ни думать, ни говорить. А уж тем более учиться.

Лечение прекращено через три месяца. Эдгар теперь с нетерпением ждет каждого нового занятия с психотерапевтом. «Я хочу понять, мне нужно понять…»

С антитревожными препаратами (анксиолитиками) перспектива пока не такая радужная. Появилось не так много новых препаратов. Тем более что сейчас все боятся привыкания. Единственное лекарство, в форме сиропа, действительно эффективно в борьбе с вечерним беспокойством, мешающим уснуть. Он также эффективен для одаренных детей, раздираемых множеством мучительных вопросов.

 

Успокоенные родители способны успокоить  

После того, как их квартиру на Рождество ограбили, восьмилетняя Хлоя стала плохо засыпать: она ворочается до 11 часов ночи, изнуряя маму разнообразными ритуалами: дверь держать полуоткрытой, обязательно зажечь ночник, стакан воды на столике у изголовья… Не говоря уже о бесчисленных и бесконечных «Ну, еще одну сказку…» Попытки родителей ее успокоить, угрозы наказания, психологические консультации, ничто, казалось, не может унять этой вечерней тревоги. Постепенно, месяц за месяцем, атмосфера в доме накаляется. А тут еще учительница звонит и жалуется: «Хлоя спит на первых уроках. Она может остаться на второй год».

Хлое прописан сироп-анксиолитик, и сон ее налаживается. И распадается порочный круг. Процесс укладывания перестает быть причиной стресса для всей семьи; мирно спящий по вечерам ребенок — какое облегчение. Успокоенные родители наконец сами способны успокоить. Лечение продолжалось всего неделю, и больше в нем никогда не возникало нужды.

И наконец, самые хулимые из всех психотропных препаратов — психостимуляторы[44], одно название которых вызывает ожесточенные споры. Эти лекарства[45] стимулируют внимание и концентрацию и применяются у детей, которые демонстрируют постоянную психомоторную нестабильность, мешающую им в обучении и социальной жизни. Мы принимаем решение о назначении такого препарата после не менее чем двухдневного пребывания в клинике и проведения целой серии обследований: осмотр педиатра, электроэнцефалограмма, нейропсихологические тесты и оценка душевного состояния ребенка. В этой области очень эффективным подспорьем может быть гомеопатическое лечение, и его обычно благоприятно воспринимают родители. Хорошо также действуют препараты железа, последние исследования свидетельствуют об их положительном эффекте в некоторых случаях.

 

Совершенствование методов оценки  

Самое важное — научиться правильно применять эти новые методы лечения. Большой прогресс достигнут за последние годы в методах оценки и диагностики заболеваний, особенно интересны в этой области американские исследования. Новые инструменты оценки позволяют лучше определять характер патологии, исключив лечение вслепую, и более объективно оценивать состояние маленького пациента после лечения. Разнообразные шкалы и тесты, которые проходят ребенок и его близкие, способны адекватно оценить настроение и поведение. Однако французские педопсихиаторы используют их недостаточно.

Несмотря на эволюцию общественного мнения и технологический прогресс, отношение к лекарствам остается резко отрицательным. Некоторые родители, даже самые измученные и разочарованные, тем не менее возмущаются: «Но вы же не собираетесь пичкать моего ребенка наркотиками!»

И полемика не утихает. Особенно вокруг пресловутого Риталина, используемого против гиперактивности, который тем не менее известен с 1937 года, и в огромном количестве американских публикаций доказана его эффективность. Такие газеты, как «Монд», регулярно публикуют протесты педопсихиатров против «атлантических веяний». И тем самым сеют недоверие и панику в головах родителей. В результате появляется чисто французская тенденция — предпочтительным становится поиск истоков заболевания и как следствие психотерапия. Мы отдаем должное психотерапии и активно используем ее в лечении — но в некоторых случаях она, увы, недостаточна. И многие дети продолжают страдать. Жаль, что многие медики забывают, что наша главная задача — облегчать страдания.

 

Проблема исследований лекарств для детей  

Вторая причина недоверия к психотропным препаратам заключается в малом количестве достойных исследовательских публикаций в области педопсихиатрии. Действительно, фармацевтические лаборатории неохотно берутся за исследования действия лекарств на детей. Все эксперименты в этой области долгое время были чуть ли не засекречены. По многим соображениям.

Эти исследования очень сложны. Метаболизм ребенка гораздо быстрее, чем у взрослого, поэтому дозы приходится делить и соотносить с весом. А никаких жестких правил для этого пока не установлено. К этому прибавляется этическая проблема. По каким критериям мы можем точно оценить, что ребенок хорошо понял цели эксперимента, в которой будет принимать участие. Тут необходимо «осознанное согласие», а как проверить его серьезность у ребенка? К тому же огромное количество неполных и разведенных семей осложняют процедуру получения одновременного согласия отца и матери. Не говоря уже о ситуациях, где за ребенка идет непримиримая борьба. Дополнительное препятствие — недостаток информации о возможных эффектах лекарства в будущем. Что мы можем ответить родителям о новом лекарстве, если мы не знаем, каков его долгосрочный эффект?

 

Борьба против «панацей»  

Лекарство не может решить все проблемы ребенка. Психологическая поддержка и рекомендации, которые даются семье, очень важны для выздоровления. Но когда симптом становится причиной тяжелого состояния, не позволяющего ребенку приобрести внутреннюю самостоятельность и мешающего отношениям с близкими, обществом, школой — будет ошибкой, если врачи проигнорируют возможность медикаментозного вмешательства. При таком подходе лекарство окажется лишь одним звеном в цепочке мер, предпринятых для лечения. Оно должно занимать свое место — и не более того — в общем арсенале медиков, который стал сейчас весьма богат.

Золотое правило медика — прежде всего оценить степень страдания ребенка и понять, как на это реагируют его родители. Далее, установить диагноз, начать лечение у психолога, и уже потом — если понадобится! — прописать лекарство.

Таким образом споры на тему «понять или прописать» — абсурдны и бессмысленны. Реален один лишь путь, вобравший в себя все направления: «понять, проследить, и потом, если надо , прописать».

 

Цели и средства оценки

 

Для чего нужен тест на IQ  

Сам по себе Интеллектуальный Коэффициент мало о чем говорит. Отзывы в прессе — хуже некуда. Особенно его недолюбливают учителя, которые считают, что тест слишком много значения придает врожденным способностям и исключает возможность прогресса для детей. Тем не менее этот объявленный политически некорректным IQ нам абсолютно необходим. Он представляет собой серию вопросов, которые могут повернуть в нужном направлении наши клинические исследования и качественный анализ. Если включить его в общую цепь диагностики, он станет одним из важных инструментов, необходимым, чтобы достаточно точно очертить параметры проблемы, явившейся первопричиной неуспеваемости. Он помогает также измерить воздействие неврологического заболевания на обучение.

Наиболее распространенный и общепринятый тест для детей и подростков от 6 до 17 лет — WISC (Шкала интеллекта Векслера для детей), последняя версия которого появилась во Франции в 2005 году под названием WISC IV. Эта шкала оценки тех знаний, навыков и способностей, которые ребенок хочет продемонстрировать нам в данный момент. В нем, соответственно могут быть «ложноотрицательные» результаты, полученные у тех детей, которые не включились в игру как следует — по причине невнимательности, усталости, недоверия или упрямства. В этом случае оценка результата окажется преуменьшена. Зато не может произойти обратного: «ложноположительных» результатов быть не может, ребенок не может симулировать способности, которых у него нет[46].

Сразу же мы должны отрешиться от общей цифры. Все наше внимание — расхождение в результатах тестов разных функций. Этот метод систематического сопоставления разных видов заданий весьма надежен и познавателен. Он позволяет нам один за другим исследовать все элементы, составляющие общие способности ребенка. Получается нечто вроде паззла, который нам надо собрать, определив роль и место каждой детали. Разнообразные области способностей ребенка отражают его слабые и сильные стороны и в совокупности составляют его интеллектуальный капитал, которым он пользуется, чтобы «учиться, понимать и адаптироваться»[47]

Оценка интеллектуальных способностей — прерогатива психологов, только они могут правильно организовать проведение и расшифровать ответы. Профессионалы регулярно предупреждают о неумелом и случайном использовании результатов теста на IQ. Мы под этим подписываемся обеими руками. Не нужно сравнивать оценку интеллектуальных способностей с обычным обследованием вроде рентгена или электроэнцефалограммы. Цифры IQ нельзя трактовать без учета глобального анализа личности и организма ребенка, условий прохождения теста, истории маленького пациента и его семьи. Вырванный из контекста и лишенный комментариев профессионала, проводившего тест, этот результат теряет смысл. Более того, он может даже привести к пагубному для ребенка заблуждению. Заблуждению опасному, поскольку на ребенка навешивается совершенно бессмысленный ярлык. А если он неосторожно станет достоянием гласности, это может катастрофически занизить самооценку ребенка и негативно повлиять на отношение к нему в школе. По сути дела повсеместное неумелое использование IQ может исказить смысл теста и увлечь множество родителей на неверный путь — и все это под предлогом научного просвещения масс.

Именно поэтому мы не раскрываем секрет последней версии IQ (WISC IV). Зато мы опишем несколько заданий из прежней версии (WISC III), дабы проиллюстрировать некоторые ситуации, описанные в первых главах книги. Мы увидим, что если цифры, представленные тестом, могут ориентировать врачей при постановке диагноза, это всего лишь один из показателей, которые должны рассматриваться вкупе с результатами других психо-аффективных обследований ребенка.

Ребята проходят WISC III примерно за полтора часа. Там выявляется два вида способностей. Ребенок с одной стороны должен использовать свои «вербальные» компетенции (вербальный IQ), имеющие отношение к речи и языку, и компетенции «исполнения», которые требуют применения практического ума. В тесте вербальные и невербальные задания чередуются. Обе серии результатов потом сопоставляются. Вот перед вами — для примера — сборный вариант теста.

 

Оценка вербальных способностей включает шесть групп заданий.

 

1. Информация

В этой части оцениваются общие знания по результатам ответов на вопросы типа[48]:

— Сколько всего континентов?

— Кто написал «20 тысяч лье под водой»?

Эта группа вопросов многое говорит о семейных и социальных отношениях ребенка. Ответы позволяют убедиться, занимаются ли с ребенком домашние и близкие. Ведь источником знаний может быть не только школа, они зависят и от любопытства ребенка, долгосрочной памяти, способности ориентироваться во времени.

Эта часть теста особенно трудна для дисфатиков, которым трудно «найти слова», и для «заброшенных» детей. Полученный результат не дает представления об интеллекте ребенка, но скорее о способности к обучению и степени открытости для внешнего мира.

 

2. Арифметика

Это маленькие задачки, усложняющиеся по ходу теста, которые нужно решить в уме.

«Поезд с начальной скоростью 200 км в час отправился в 8 часов, он должен проехать 500 км, но авария заставила его на 15 минут остановиться, и с тех пор он ехал со скоростью 100 км в час. На сколько он опоздает?» И так далее.

Естественно, сложность корректируется в соответствии с возрастом. Условия самых сложных задач ребенок прочитывает сам, решение ограничено по времени и это — дополнительный фактор стресса. Здесь оцениваются способность сосредоточиться, внимание (все данные нужно удержать в памяти), возможность решать в уме и способность к рассуждению.

Чаще всего это задание не получается у гиперактивных детей из-за недостатка внимания, у одаренных детей, которые считают, что это «легкотня» и «школьное занудство» и у дислексиков (им трудно прочитать условие).

 

3. Сходство предметов

Ребенка просят определить черты сходства у двух объектов.

— Птица и самолет?

— Радио и телевизор?

И так далее — от простого к сложному.

Здесь проверяется концептуализация (способность к синтезу), абстрактное мышление (возможность отделить объект от привычного о нем представления), способность мыслить по аналогии. Ответы ребенка не зависят от школы и социального окружения. По сути дела, этому не учат ни в школе, ни дома, так что именно в таких вопросах проверяется интеллект и способность мыслить зрело. Одаренные дети любят такие вопросы и всегда спрашивают: «А еще таких нет?»

Умственно отсталые дети теряются на таких вопросах, они не видят связи между вещами. Дети с неврологическими проблемами слишком долго раздумывают. Зато дисфатики с этими вопросами справляются гораздо успешней, чем с прочими вербальными заданиями — тут действует только их интеллект. И они могут отвечать кратко, что гораздо легче для них.

 

4. Понимание

Ребенок должен ответить на вопросы, которые касаются решения бытовых или социальных проблем:

— Почему магазины закрываются в воскресенье?

— Почему за стоянку надо платить?

Это задание проверяет здравый смысл, интеллект и социальную адаптацию. В отличие от предыдущего. Оно связано с воспитанием и образом жизни. Но независимо от школьных знаний.

Ответить на такие вопросы обычно трудно дисфатикам (нарушена фразовая речь), детям, недостаточно социально адаптированным и дисгармоничным детям, живущим в мире иллюзий.

 

5. Словарный запас

Нужно подобрать определение словам, которые читает ребенок: «улитка», «ограничить», «еженедельник». Оцениваются умение формулировать, способность к общению, тяга к знаниям.

Это как раз очень «школьное» задание, но его результаты зависят и от семейного воспитания, от доступа к средствам массовой информации и любви к чтению. Сразу становится ясно, много ли ребенок читает. Обычно это задание не удается дисфатикам и умственно отсталым детям, но и они, если с ними много занимались, способны с ним справиться.

 

6. Память на цифры

Повторять ряд цифр в прямом и обратном порядке.

«4-5-2-9…» — серии цифр, количество которых зависит от возраста ребенка: для подростков их число доходит до семи. Это задание на внимание, концентрацию и быструю память. Повторять с конца ряд цифр не так-то легко: нужно иметь развитое воображение и уметь удерживать мысленные образы. Слегка затрагиваются также возбудимость и выносливость.

Гиперактивные дети обычно проваливают это задания. Дети с неврологическими нарушениями — особенно с эпилепсией — тоже. И «одаренные», кстати, не особенно блещут, им просто не интересно.

 

Общую цифру, полученную в результате выполнения вербальных тестов, запоминать нет смысла. Нас больше волнуют расхождения в результатах. Каждое задание оценивается по 19-балльной системе. Одаренный ребенок может получить 19 по заданиям на сходство и на понимание, но зато память на цифры и арифметические вопросы не заслужат более 5–6. Последние два задания провалит и гиперактивный ребенок — но в остальном он тоже может оказаться на высоте. Важно также отметить, что индикаторы неуспеваемости в школе тревожно загораются во время тестов на владение информацией, на словарный запас и на цифровую память.

 

Оценка способностей к «исполнению» также проходит в шесть этапов.

 

1. Дополнить картинку

Ребенок должен назвать или показать деталь, которой не хватает на картинке.

— удочка без крючка

— футбольный матч без мяча и так далее

Выполнение задания ограничено по времени. Оцениваются визуальный анализ, внимание к деталям, привязанность к реальности и конкретность мышления.

Как правило, это задание трудно выполнить детям с депрессией, тревожным или страдающим фобиями. Зато дисфатики выполняют его отлично: можно же ничего не говорить. Достаточно показать. Дисгармоничные дети с их вниманием к испорченным или несовершенным предметам тоже хорошо справляются с этим заданием.

 

2. Коды

Цель теста — написать символы, соответствующие цифрам. Предлагается список цифр, для которых нужно указать нужные символы: «& = 1, $ = 2, + = 3, № = 4…»

В этом задании на первый план выходит способность к визуальному поиску, а также умение графически воспроизводить знаки, внимание, концентрация, быстрая память, умение координировать взгляд и движение руки. Это один из главных показателей способности к обучению и старательности в школе.

Для гиперакивных и одаренных детей этот тест — катастрофа. Дети с дисфазией справляются с ним хорошо. Дети с неврологическими нарушениями — плохо. Им мешает медлительность и отсутствие координации движений.

 

3. Выстроить картинки по порядку

В картинках, разложенных в беспорядке, представлена некая история. Необходимо выстроить картинки в соответствии с логической последовательностью событий за заданное время. Ребенок показывает свое умение понять ситуацию, координацию во времени и качество «внутренней речи».

Из всех заданий «на исполнение» именно это трудней всего дается детям с дисфазией. Ведь для того, чтобы восстановить историю, они должны ее проговорить, хотя бы и про себя. Труден этот тест и для детей с нарушениями временной координации.

 

4. Соединение объектов

Дети собирают на время паззл: кошка, дом, гитара… Задействованы координация во времени и пространстве, владение телом. Очень важна для этого задания и гибкость ума — возможность переделать, начать сначала, если не получается.

Для гиперактивных детей и детей с диспраксией этот тест — непреодолимое препятствие. Плохо с ним справляются и дети с расстройствами психики: тест проявляет также и аффективную зрелость.

 

5. Кубики

Очень хитрый тест. В руках у ребенка — четыре двухцветных кубика, две грани у которых двухцветные. За ограниченное время ребенок должен воспроизвести в трех измерениях модель, которая ему предложена. Наша цель — определить координацию в пространстве, абстрактное мышление (как ребенок от конкретной картинки переходит к мысленному образу), способность к анализу и синтезу и интеллект. Это задание эквивалентно вербальному тесту на поиски сходства.

Одаренные дети в этом тесте проявляют себя просто блестяще. Зато он совсем удается детям, плохо ориентирующимся в пространстве.

На этой стадии уже интересно будет заметить, какое расхождение может быть между результатами двух соседствующих заданий. Например, тест с кубиками и тест с паззлом могут давать у одного ребенка очень разный результат. Но если ребенок завалил оба этих теста — однозначно ясно, что у него проблемы с ориентацией в пространстве. А если ребенок не сумел составить паззл, но справился с кубиками — возможно, у него нарушена аффективная сфера (нарушения точности движений и уверенности в себе).

 

6. Символы

Найти нужный символ в группе. Перед ребенком несколько рисунков, которые ни о чем не говорят. В левой колонке — три символа, в правой — один. Вопрос: есть ли такой же символ, как ты видишь в колонке справа, среди тех, что в левой колонке? Выполняется на время.

Этот тест показывает нам, насколько у ребенка развито селективное внимание, не позволяющее отвлечься на посторонние детали. Если копнуть глубже, он определяет координацию между видением и движением — она называется «визуально-двигательная координация»: вижу — действую после того, как расшифровал послание.

Рассеянным детям сложно выполнить этот тест. Труден он и дислексикам, у которых проблемы и с «прочтением» символа, и с вниманием. Так же как и в тесте с кодами, здесь важна способность к визуальному поиску, но отвечает ребенок, просто пометив нужный символ галочкой.

Сопоставление результатов теста на коды и на символы очень информативно. Если ребенок не справился ни с тем, ни с другим — проблема скорей всего во внимании. Если ребенок провалил тест на коды, но удачно выполнил задание на символы, значит, у него проблемы с начертанием знаков, письмом, он медлителен или у него недостаточна гибкость запястья.

 

7. Лабиринт

Нужно вывести маленького персонажа из лабиринта, внимательно посмотрев на картинку. Если ребенок начал, он уже не может возвращаться назад. Сделать это необходимо за заданное время.

Здесь проверяется прежде всего импульсивность, но вдобавок и графические навыки, почерк. А также умение планировать свои действия.

Гиперактивные дети в этом тесте обычно терпят фиаско: они набрасываются на рисунок, ошибаются и оказываются в том месте, откуда начали. Они неспособны рассчитывать, сосредотачиваться и контролировать свою импульсивность.

Психологи признают, что разные расстройства проявляются в тестах достаточно закономерно. Есть некие постоянные показатели. В честности, детям с дефицитом внимания не удаются задания «коды», «символы», «арифметика» и «память на цифры». Дислексия проявляется в низких результатах тестов «арифметика», «коды», «информация» и «память на цифры». У детей с дисфазией общий результат вербальных тестов ниже, чем тестов на «исполнение», как минимум на 15 баллов. У ребят с диспраксией — ровно наоборот. Результаты «вербальных» заданий оказываются как минимум на 15 баллов выше. Но — повторяю — эти правила не абсолютны, и общий итог подводится с учетом индивидуальных особенностей ребенка. На него должно накладываться еще и профессиональное впечатление психолога — как ведет себя ребенок во время испытаний — и он рассматривается в общем контексте истории болезни.

Оценка итогов теста на IQ, хотя и многое определяет, если проводится с учетом правила сопоставления результатов заданий, остается всего лишь оценкой, и ее еще не достаточно для постановки диагноза. Тем не менее она остается значительным подспорьем, она проливает новый свет на понимание характеров и проблем наших маленьких пациентов. А понять — значит помочь.

 

Другие технические средства  

Нейропсихологическое обследование

Некоторые тесты позволяют специфическим образом оценивать такие функции мозга, как внимание, память, речь… Их осуществляют нейропсихологи, то есть психологи, выбравшие такую специализацию в процессе обучения.

Их назначают не всегда, а в случаях, когда нужно дополнить итоги теста на IQ, если они недостаточно показательны. Эти обследования очень помогают логопедам в случае, если занятия с ребенком оказываются неэффективными.

Нейропсихологическое обследование гиперактивных детей позволяет в некоторых случаях подтвердить, что причина возбуждения — дефицит внимания. Из предлагаемых тестах известны Stroop, Trail Making Test, цепь колокольчиков…

 

Обследование поведения

Такое обследование позволяет объективно оценить психологическое состояние ребенка.

Для этого используются шкалы и таблицы, которые заполняют родители и преподаватели; самые распространенные из них — шкалы Коннерса и Ахенбаха (Child Behaviour Check List).

Опросник Ахенбаха — длинный и сложный (113 вопросов), он предназначен для исследований, а редуцированная версия Коннерса проста в использовании и позволяет быстро выяснить основные проблемы ребенка. Отмечено, что результат больше 15 свидетельствует о том, что ребенок воспринимается человеком, заполняющим опросник, как гиперактивный. Сравнение ответов отца, матери и преподавателей предоставляет очень важные указания на происхождение гиперактивности. Если общая цифра, полученная в школе, выше, чем оценка родителей, речь идет о школьных трудностях или раннем развитии. Если, наоборот, ребенок нормально ведет себя в школе, но дома ходит на голове — это показатель нарушения нормальных отношений в семье. Одинаково высокие показатели у всех свидетельствуют о Синдроме Гиперактивности и Дефицита Внимания.

 

Сокращенный опросник Коннерса для детейИмя ребенка……………………………………. Фамилия…………………………………..Дата рождения………………………………..Опросник заполнял (а): мать Отец ОбаЧислоПометьте крестиком ответ, который вам больше подходит для описания ребенка (гиперактивен при результате более 15)Вопроснетнемногооченьневероятно1. Возбужденный или чрезмерно активный2. Нервный, импульсивный3. Не способен закончить начатое, недолго удерживает внимание4. Не может сидеть спокойно5. Будоражит других детей6. Невнимателен, рассеян7. Все его просьбы нужно немедленно удовлетворять; обидчив8. Легко и часто плачет9. Частые и выраженные смены настроения10. Вспышки гнева, взрывное, непредсказуемое поведение

Советы родителям и учителям[49]: приемы, уловки, приспособления

 

Какими бы ни были школьные трудности ребенка, мы можем — более того, мы должны — найти какое-то решение. Прежде всего специальную помощь, характер которой определяется после ряда подробных и серьезных обследований: занятия с логопедом, сеансы психомоторной терапии, занятия с психологом. Но кроме этого родители и учитель должны незаметно и подспудно применять целый ряд педагогических приемов и хитростей — их можно применять в повседневной жизни безо всякого послабления. Чтобы облегчить жизнь и себе, и ребенку. Чтобы школа перестала быть источником забот и тревог, чтобы появилась надежда на взаимопонимание. Эти советы просты и эффективны.

 

Неуклюжий  

Полю девять лет. Он забавный, милый шалун, как все дети. Но его рисунки невыразительны, он не может ровно писать, тетрадки его вечно грязные и рваные. Он не умеет как следует управляться с линейкой, ножницами, угольником, компасом. О геометрии даже и говорить не стоит! Ребенок страдает диспраксией. Так называют проблемы с управлением телом и координацией движений. Диспраксия также мешает писать, чертить, рисовать. И в школе начинаются трудности. Ему без конца пеняют его неуклюжестью, а он просто не может стать ловчей. Преподавателя следует предупредить об этом, чтобы он другими глазами взглянул бы на этого увальня и недотепу, который в старые времена то и дело получал бы линейкой по пальцам! Для такого ребенка подлинным маленьким чудом является компьютер, этот инструмент может изменить ему жизнь и позволит доказать, что вовсе он и не такой неловкий! Потому что при печатании на клавиатуре задействованы другие центры, оттого дети так легко научаются этому с малого возраста.

И в классе, и дома не стоит зацикливать ребенка на его проблемах: вместо того, чтобы неумеренно хвалить малыша за весьма условные успехи в письме или рисунке, было бы предпочтительнее просто сменить сферу внимания и похвалить его разумность, рассудительность, развитую речь и логику. Не забывайте, что именно за счет устных заданий ему предстоит взять реванш! Свои немалые знания ему трудно будет показать во время письменных контрольных. Поэтому, учитывая его склонность к устному запоминанию орфографических правил, повторяйте ему слова по слогам. То же самое касается словообразования: устно выделяйте приставки и корни.

Первое время ему нужно по возможности избегать письма. Поэтому ему очень полезны будут упражнения типа «вставьте буквы»: тогда ему не придется тратить силы на копирование длинных и энергоемких для него фраз, но зато вы сможете проверить, что он усвоил орфографическое правило. Избавьте его от кошмара переписывания! Сделайте специально для него ксерокс текста, над которым придется работать, или отсканируйте его. И чтобы избежать пустых или заполненных нечитаемыми значками страниц дневника с заданиями на завтра, назначьте ему в классе «секретаря» из числа девочек-отличниц, которые с удовольствием заполнят ему дневник своим аккуратным почерком. Следить за содержанием его ответов и терпеть несовершенство формы — этот совет равно касается и родителей.

 

Непоседа  

А вот у Райана с почерком все в порядке. Зато он не может усидеть на месте. Пусть поднимет руку тот преподаватель, у которого в классе никогда не было гиперактивного ребенка! Пусть признаются те родители, которые устали повторять «Ну успокойся же!»

В этом случае бессмысленно изматывать себя попытками убедить ребенка, чтобы он сидел спокойно. Он неспособен это сделать. Виной тому дефицит внимания, который мешает сосредоточиться на одном каком-то деле и вынуждает перескакивать с предмета на предмет. Как же решить уравнение гиперактивность + х = учеба? Нужно терпеть некоторые — самые безобидные — бурные проявления ребенка. Условно говоря, приподнимать крышку скороварки, чтобы выпустить пар. Например, можно разрешить ему двигаться при выполнении задания, но не вставать при этом с места. В школьной столовой на перемене стоит быть к нему снисходительней, если он не вытворяет чего-то ужасного, а просто носится или ерзает: для него это желанная разрядка, если ее запретить — будет только хуже. Разрешите ему учить стихотворение, крутясь вокруг стола в кухне. Известно, что он не может удерживать внимание не больше пятнадцати-двадцати минут. Значит, разделите ему время работы на такие отрезки — в том числе и в школе. Перерыв десять минут — и снова за дело. И чтобы не подстегивать его вольнолюбивый разум к новым странствиям, для работы нужно сажать его в специальное место с минимумом внешних раздражителей: пустой, а не заваленный книжками стол, подальше от телевизора и компьютера, все материалы под рукой. И материалы должны быть минимально «отвлекающими»: следует избегать ластиков с человеком-пауком, точилок с Покемонами и тетрадей со сценами из «Звездных войн». А преподавателю необходимо сажать его на первую парту и периодически останавливать на нем свой взгляд.

 

Легкомысленный  

Из-за своего недостатка внимания Райан делает множество глупых ошибок. Зато потом он плодит бесчисленные помарки, потому что способен сам заметить эти ошибки. Нужно позволить ему исправлять свои ошибки, пусть стирает или переписывает заново, но пусть делает правильно. Поэтому на контрольных ему нужно чуть больше времени, чем остальным. А чтобы он не чувствовал себя неудобно перед другими ребятами, давайте ему на один вопрос меньше за то же самое время. Пусть сделает меньше, но лучше.

И бесполезно его бесконечно упрекать, что он не следит на уроке, для него так естественно «впрыгивать в поезд на ходу»! Поэтому, чтобы убедиться, что он в данный момент мысленно с нами, нужно давать ему краткие напоминания по ходу урока. И если вы поняли, что он пропустил — не полениться объяснить ему еще раз. Если он не слушает, не думайте, что ему неинтересно, он и правда отвлекается не нарочно. Он просто болезненно рассеян. К его неорганизованности нужно относиться снисходительно, требование «собраться» ему не совсем понятно. Нужно научить его учиться, не ругая за забывчивость, а поощряя позитивные меры против рассеянности. Например, пусть регулярно делает список дел на завтра или перечень содержимого портфеля… так ему будет гораздо проще справиться с беспорядком!

 

Неспособен написать диктант  

Беда Джимми — орфография. Первая поддержка, которую можно ему оказать — не наказывать его за некоторые ошибки (отмечая их, конечно), которые не имеют отношения к теме нынешнего урока. Таким образом, утонувший в грамматике ребенок сможет выплыть и как-то разобраться хотя бы в том, что проходят сейчас. При этом ему больше по силам короткие диктанты или упражнения типа «вставьте пропущенную букву» — он перестанет чувствовать себя полным ничтожеством. И еще, чтобы он не перестал любить школу, стоит несколько адаптировать для него шкалу оценок. По сути дела, за диктант он всегда будет заслуживает самой низкой оценки — меньше пяти ошибок ему никак не сделать. И таким образом все его усилия пропадают втуне, даже если он лезет из кожи вон. Можно будет проследить, есть ли у него прогресс в письме, если учитывать «число» или «процентную долю» ошибок: 25 или десять ошибок, это всяко ноль по установленным правилам, но ноль нулю рознь, и для такого ребенка десять ошибок — свидетельство прогресса. Он сам сможет в этом убедиться. Кроме того, слово «ошибка» пробуждает слишком сильное чувство вины. Недаром оно одного корня со словом «шибеница» — «виселица» и «шибать» — «бить». Так что об ошибках случайных и не имеющие отношения к теме урока можно говорить как об «описках» и «недочетах».

 

Плохо читает  

Но Джимми к тому же и плохо читает. Есть некоторые приемы, чтобы помочь ему окончательно не возненавидеть это дело. Не следует забывать, что текст для него — полная тарабарщина! Бесформенный набор значков. Значит, ему нужно сначала давать тексты, написанные большими буквами, через большие интервалы, четко построенные. Можно даже сканировать страницы учебников в большем формате.

А чтобы ребенок не тратил силы на поиск пути среди страниц, очень важно помечать для него абзацы. Подчеркивать строчки флюоресцентными фломастерами. Нужно неустанно заботится о четком представлении текста: распечатывать ему упражнение так, чтобы оно целиком умещалось на странице, выбирать простой и постоянно одинаковый шрифт, чтобы он привык к нему. Нужно избегать разнообразия в подаче материала: он может не узнать знакомый текст, написанный на доске или вывешенный на стене класса. Для этого стоит дать ему тот же текст, напечатанный привычным шрифтом на бумаге.

Чтобы избавить его от насмешек одноклассников, есть смысл не вызывать его читать перед классом вслух — если, конечно, он сам не поднимет руку. Еще необходимо вслух повторять для него написанные указания. Вслух читать ему условия задачи. Ведь обидно будет, если он неправильно решит ее и получит плохую оценку по математике, оттого что плохо понял условие. Если ему плохо дается таблица умножения, пусть первое время во время выполнения заданий держит ее перед глазами.

Чтобы он все-таки продвигался в обучении, нужно заставить его максимально выкладываться на устных заданиях. Заранее ставить вопросы к тексту, перед тем, как ребенок начнет его читать. Тогда он с помощью разноцветных фломастеров сможет отметить в тексте ответы на заданные вопросы.

Чтение отталкивает такого ребенка, потому что оно ему недоступно. Значит, нужно помочь ему приручить этот мир, который пока для него загадка за семью печатями. Регулярно читайте ему дома. Скоро он будет ждать этого момента. А значит, ему это нравится! Покупайте ему аудио- и видеокниги. Слушая и воспринимая зрительные образы, он постепенно приохотится к чтению. Очень эффективный метод также — записать на магнитофон историю, которую должен сейчас читать ребенок (очень медленно и отчетливо артикулируя) и включить одновременно с тем, как он читает.

Если возникнет необходимость дополнительных занятий дома (по согласованию с преподавателем), выбирайте самые легкие, желательно адаптированные для детей с трудностями чтения книги, в которых больше используются цвета и другие способы, облегчающие зрительную память.

 

Одаренный  

У Улисса подобных проблем нет. Он все быстро схватывает. Может, даже слишком быстро. И тут же отвлекается — так, что его даже приходится призывать к порядку. Но его озарения лишены элемента рассуждения, лишены структуры. И чтобы помочь ему усвоить новые знания, нужно без конца просить его объяснить, как он действовал, чтобы получить правильный результат. Не забывая при этом, что ему постоянно нужно что-то новое. Значит, чтобы его «насытить», необходимо после урока допустить его к компьютеру или самим засесть с ним вместе за стол с энциклопедией для поиска дополнительной информации. И самое главное, нужно справиться с искушением залезть в программу следующего класса! Потому что тогда на следующий год он просто изойдет от скуки!

 

Как правило, если у одного из учеников возникают трудности, выходящие из-под его контроля, и он начинает явно выделяться на общем фоне, главная задача — не отвратить его навеки от школы. Не так трудно протянуть ему руку помощи и оценить его усилия, его прогресс. Все знают к тому же, что дети бывают жестоки и несправедливы к сверстникам, что они склонны клеить ярлыки. Необходимо как-то пресекать насмешки и хихиканье, когда, «как обычно», получает плохую оценку тот, кто чувствует себя от этого обреченным на ничтожество.

Чтобы помочь ему разрушить сложившийся стереотип, повысить самооценку и вновь обрести самоуважение, вызовите его к доске с вопросом, в котором он точно силен, чтобы он мог удивить одноклассников. Можно также использовать систему взаимопомощи: приставить к отстающему кого-либо из сильных учеников, чтобы тот помогал ему в случае, если тот не справляется. Главное, ни в коем случае нельзя бросать на произвол судьбы ребенка, которому трудно угнаться за остальными. Подбодрите его ласковым взглядом, покажите, что, несмотря на все трудности, его примут и поймут.

 

Заключение: Дать им новый шанс

 

Цель образования — конец образования, то есть изобретение.

«Образованная треть», Мишель Серр.

 

Причины неуспеваемости весьма разнообразны. На нее могут влиять и социологические явления. Люк Ферри[50] считает, что кроме укрупнения классов, глобального подхода к обучению и роста роли телевидения существует еще четвертая причина: «Современный индивидуализм, который вызывает потерю уважения к духовному наследию и родному языку… а также влечет за собой утрату нравственных ориентиров».

Мы, врачи, идем другим путем: выявляем индивидуальные причины неуспеваемости. Причины, выходящие за рамки социального контекста. Для нас каждый ребенок — отдельная личность, со своими достоинствами и недостатками. Эти недостатки нужно быстро обнаружить. И осторожно, аккуратно исправить — «заштопать». Или, как выражается Борис Цирюльник[51], «перевязать»: «В вязании будут отверстия или специальные петли, которые изменят вид изделия. Оно может снова стать красивым, теплым и прочным, но оно будет другим».

Ставки непомерно высоки. Учеба в школе и развитие человеческой личности неразрывно связаны, они постоянно переплетаются, это неизбежно. Испортив отношения со школой, ребенок ставит под угрозу отношения с людьми, с обществом. В любом случае он осложняет себе жизнь.

А между тем несколько простых правил могут предотвратить надвигающуюся катастрофу. Исключить из обихода коронную фразу «Вот можешь, когда хочешь»; вспомнить, что «успокоить могут только спокойные родители». И прежде всего как можно точнее и подробнее определить особенности ребенка. Помочь ему осознать свои трудности и «приручить» свою проблему, чтобы суметь победить ее. И даже превратить слабости в преимущества, использовать препятствия как трамплин.

И если есть какой-то секрет, вот он. Не стараться выздороветь в одночасье, как этого требуют особенно заботливые родители. Не говорить себе: «Со временем все уладится» и ждать, втянув голову в плечи, когда пройдет буря. Нет, важен путь, который пройдет ребенок. И его ежедневный труд, который мы можем сделать для него возможным и подходящим. Потому что счастье — не свет в конце туннеля, счастье здесь и сейчас.

Ребенка, которому трудно, нужно любить и понимать, он не должен быть заброшен и отвергнут. Это единственное условие, чтобы разрешить его конфликт с учебой. Чтобы примирить его со школой и с ним самим, ему нужна поддержка, протянутая рука помощи. Дома, в школе, у доктора. Иногда, чтобы успокоить утенка, достаточно лебедя…

И тогда, окруженный заботливыми взрослыми и понимающими родителями, ребенок сможет наконец двинуться вперед. Выздороветь от школьной болезни. Почувствовать себя таким же, как и все остальные дети. Вновь стартовать — с новыми силами.

То был фальстарт. Дадим ему новый шанс.

 

Послесловие

 

Я регулярно получаю весточки от Антуана, Элиота, Малика и других. Новости хорошие, хотя дети остались те же, и те же ноты порой фальшивят, но общий строй держится. Какой путь они проделали!

Они поняли, почему учиться так трудно. И поняли, что школа может не только пугать, но и подбадривать, давать некоторый стимул. Они потерялись было, но теперь нашлись. И стали достаточно сильны, чтобы лицом к лицу каждый год встречать новое и неизведанное: новую учительницу, новых друзей, новую школьную программу… короче, весь этот бесконечно обновляющийся мир, в котором, возможно, еще не знают, что неуспеваемость можно вылечить…

 

Приложения

 

1. Специализированное образование во Франции

В классы с интеграционным обучением (CLIS) «принимают детей с недостатками интеллекта, слуха или движения, которые получают таким образом возможность успешно находиться в обычной школьной обстановке и получать образование, соответствующее их возрасту, способностям, склонностям и адаптированное под степень тяжести их заболевания или расстройства». Они официально существуют с 1991 года. В каждом классе десять-пятнадцать детей с трудностями. С классами работают специально подготовленные преподаватели и воспитатели. Система насчитывала 37 тысяч учеников в 2002/2003 и 37 584 в 2004/2005.

После учебы в классах с интеграционным обучением дети попадают в «лечебно-образовательные» учреждения, которые контролирует министерство образования. Если у детей серьезные трудности с учебой и социальной жизнью, для них существуют «Секции адаптированного общего и профессионального обучения» (SEGPA) при колледжах. Дети с диагнозом «легкое отставание умственного развития» продолжают учебу по программе средней школы в «Интеграционных педагогических сообществах» (UPI). Они были созданы в 1997 году по образцу CLIS, и объединяли в 2003/2004 3200 учеников.

 

2. Эльза

(тетрадка)

В четверг Эльза прекрасно скопировала слова, написанные на доске. В пятницу она совершенно не справилась со словарным диктантом, показав таким образом, что не может расшифровать слова, которые слышит.

Тетрадка Эльзы (картинка)

 

3. Итоговая конференция ANAES (Национальное агентство аккредитаций и исследований на нужды здоровья) в 1995 году:

«Только устойчивая и опасная клиническая картина депрессии, препятствующая нормальной психо-социальной жизнедеятельности и опасная для жизни пациента, при отсутствии его реакции на психотерапевтическое лечение, оправдывают назначение антидепрессантов».

Спустя десять лет, по материалам AFSASAPS (Французское агентство социального контроля над лекарствами):

«На первых порах лечение депрессии у детей и подростков предполагает психологическую помощь. Однако, хотя их назначение и не рекомендуется медиками, ваш лечащий врач в отдельных случаях может прибегнуть к помощи антидепрессанта».

 

4. Памятки для учителей

Дефицит внимания

— высказывать требования кратко и внятно

— терпеть минимальные проявления активности (движение в процессе работы)

— дробить занятие на небольшие промежутки времени

— сажать ребенка перед собой, ограничивать отвлекающие источники

— снисходительно относиться к помаркам (давать возможность исправить себя)

— давать дополнительное время или сокращенное задание

— отдавать предпочтение заданиям типа «вставьте пропущенное»

— во время выполнения диктанта учить делать несколько проверок: одну на заглавные буквы, одну на пунктуацию, одну на согласование в числе и так далее.

— не наказывать постоянно за забытые материалы

 


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-04-19; Просмотров: 222; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.323 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь