Повреждения поджелудочной железы, печени, селезёнки, кишечника.

Печень.

Выделяют открытые и закрытые повреждения. Открытые повреждения (колотые, резаные, огнестрельные) — раны, нанесенные холодным, огнестрельным оружием, другими твердыми предметами. Они часто сочетаются с повреждениями других органов грудной или брюшной полости.

В клинической картине на первое место выступают симптомы шока (особенно при сочетанных повреждениях), внутреннего кровотечения, перитонеальные симптомы, свидетельствующие о катастрофе в брюшной полости. Направление хода раневого канала в сочетании с клиническими симптомами у большинства больных позволяет до операции поставить диагноз повреждения печени.

Лечение хирургическое. При колотых и резаных ранениях применяют ушивание раны с помощью одного из специальных швов (П-образные швы, шов Кузнецова — Пенского, швы на прокладках из синтетических материалов и др.). При глубокой рваной ране, когда невозможно ее ушить, производят тампонаду раны прядью сальника на ножке с подшиванием его к глиссоновой капсуле вокруг дефекта. При обширных ранах, сопровождающихся повреждением крупных сосудов, желчных протоков или размножением большой массы печеночной ткани, приходится прибегать к резекции доли или сегментов печени. Чаще используют так называемые
атипичные резекции, при которых стремятся удалить все нежизнеспособные ткани, при этом учитывают сегментарное строение печени во избежание повреждения сегментарных артерий и вен и не нарушить кровообращения ткани печени вблизи линии резекции. Закрытые повреждения: разрывы, размозжения ткани печени и ее отрывы (полные и неполные) возникают при прямом ударе в область печени или при сильном ударе в другую область живота, спины, при падении с высоты. При этом часто наблюдается повреждение и других органов брюшной и грудной полости, органов
забрюшинного пространства. В клинической картине так же, как и при открытых повреждениях печени, преобладают симптомы шока,
кровотечения, перитонита. Лечение хирургическое. Применяются
аналогичные операции, как и при открытых повреждениях.

Поджелудочная железа.

Частота повреждений поджелудочной железы составляет 1—3% по отношению ко всем травмам органов брюшной полости. Различают открытые и закрытые повреждения поджелудочной железы. Открытые повреждения возникают при огнестрельных и ножевых ранениях, закрытые — в результате тупой травмы живота при ушибах и сдавлении между различными предметами. Повреждения поджелудочной железы могут быть изолированными или сочетаться с повреждениями соседних органов (двенадцатиперстная кишка, желудок, тонкая кишка). Последнее вследствие особенностей расположения поджелудочной железы наблюдается чаще. При закрытых травмах наиболее часто происходит повреждение тела поджелудочной железы, которое в момент ушиба и повышения внутрибрюшного давления оказывается более плотно прижатым к позвонкам, чем другие ее отделы.

Патологическая анатомия: при ушибе поджелудочной железы имеют место отек и кровоизлияния в толщу ткани, образование подкапсульных гематом; поверхностные надрывы ткани с умеренным кровотечением; глубокие разрывы паренхимы, сопровождающиеся разрывом крупных протоков; полный поперечный разрыв железы с повреждением крупных кровеносных сосудов и крупных протоков; размозжение железы.

Наряду с указанными патологическими изменениями в поджелудочной железе при травмах нередко имеются изменения, связанные с воздействием излившегося панкреатического сока. К ним относят стекловидный отек и участки жировых некрозов. Вследствие присоединения воспаления в железе появляются очаги расплавления и секвестрации ткани, формируются абсцессы. Последние локализуются как в самой железе, так и в забрюшинной клетчатке. Впоследствии происходит формирование ложных кист и свищей поджелудочной железы.

Клиника и диагностика: в первые часы после травмы характерно наличие симптомов шока, внутреннего кровотечения и перитонита. Если больной не погибает в этот период; в более поздние сроки появляются симптомы, связанные с развитием травматического панкреатита: резкие боли в верхнем отделе живота, которые иррадиируют в спину и нередко носят характер опоясывающих, тошнота, рвота, задержка стула и газов; нарастает интоксикация. Время появления этих симптомов с момента травмы различно и может варьировать от нескольких часов до нескольких суток.

Диагностика повреждений поджелудочной железы вследствие отсутствия патогномоничных симптомов представляет большие трудности. Определенную

помощь может оказать хорошо собранный анамнез с выяснением механизма травмы; при исследовании крови и мочи обнаруживают значительное увеличение содержания в них трипсина, амилазы и липазы. В последние годы с целью ранней диагностики повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства широко применяют лапароскопию, используют
исследование с помощью шарящего катетера. Наличие крови в
брюшной полости является показанием к срочной лапаротомии.

Лечение: только хирургическое. С целью полноценной ревизии органов брюшной полости применяют широкую срединную лапаротомию с последующим подходом к поджелудочной железе
через желудочно-ободочную связку путем широкого ее рассечения. Дальнейшая тактика зависит от характера обнаруженных повреждений. При небольших разрывах железы удаляют гематомы, ушивают разрывы отдельными узловатыми швами и дренируют сальниковую сумку через контрапертуру в поясничной области.

При глубоких разрывах железы в комбинации с повреждением выводных протоков в дополнение к приведенному выше производят сшивание концов протока отдельными узловыми швами на дренаже, используя нитку с атравматической иглой. Перевязка поврежденных протоков в подобных случаях ведет к панкреонекрозу или к развитию длительно не заживающих панкреатических свищей.

При полных разрывах поджелудочной железы в сочетании с повреждением кровеносных сосудов, а также обширных размозжениях ткани тела и хвоста производят дистальную резекцию железы.

Селезёнка.

Выделяют открытые и закрытые повреждения. Открытые повреждения могут быть трансабдоминальными и трансторакальными, а по характеру ранящего предмета — огнестрельными, колото-резаными и др. При этом у большинства больных отмечают повреждение соседних органов брюшной или грудной полости — желудка, толстой кишки; поджелудочной железы, почки, диафрагмы, левого легкого. Клиническая картина открытого повреждения селезенки зависит от характера самого ранения, от характера повреждения соседних органов. На первое место выступают симптомы внутреннего кровотечения и шока (бледность кожного покрова, тахикардия, снижение артериального давления, снижение уровня гемоглобина и гематокрита, ОЦК) • По мере излияния крови в брюшную полость присоединяются симптомы раздражения брюшины, а при трансторакальных ранениях — симптомы гемоторакса. При скоплении крови в поддиафрагмальном пространстве нередко наблюдают симптом
«ваньки-встаньки», когда больной принимает вынужденное полусидячее положение вследствие массивного раздражения нервных рецепторов диафрагмальной брюшины. Значительные количества излившейся крови в брюшную полость можно определить перкуторно.
Пальпаторно определяют напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина—Блюмберга. В связи с высокой частотой сочетания открытой травмы селезенки с повреждениями других, органов грудной и брюшной полости клиническая картина заболевания может меняться с преобладанием тех или иных симптомов — внутреннего кровотечения, разрыва полого органа с развитием разлитого перитонита, забрюшинной гематомы, шока, гемопневмоторакса и легочной недостаточности. Значительные трудности в диагностике могут возникнуть при изолированном повреждении селезенки, когда нет бурной Клинической картины кровотечения. В такой ситуации весьма информативными могут оказаться экстренная лапароскопия, а при технической невозможности ее выполнения — лапароцентез с введением в брюшную полость «шарящего» катетера. При этом для обнаружения крови производят фракционное промывание брюшной полости. При получении крови по катетеру следует думать о повреждении селезенки.

Лечение заключается в экстренном хирургическом вмешательстве, целью которого является надежный гемостаз и предупреждение инфицирования брюшной полости. Чаще выполняют спленэктомию. Современные представления о многочисленных важных функциях селезенки значительно сузили показания к выполнению спленэктомии. При небольших повреждениях, особенно в области одного из ее полюсов, при поверхностных повреждениях можно применить шов селезенки с использованием для предотвращения прорезывания швов участка большого сальника или синтетических материалов, резекцию одного из полюсов, перевязку селезеночной артерии.

Закрытые повреждения селезенки возникают при тупой травме живота, падении с высоты. Описаны спонтанные разрывы нормальной селезенки. Спонтанные разрывы чаще наблюдают при различных заболеваниях, сопровождающихся увеличением селезенки и изменением ее структуры (малярии, инфекционном мононуклеозе). Особое место занимают ятрогенные случайные повреждения селезенки во время операций на органах верхней части брюшной полости (гастрэктомия, резекция желудка, резекция поджелудочной железы и др.).

При тупой травме живота выделяют одномоментный и двухмоментный разрывы селезенки. При одномоментном разрыве с самого начала имеется дефект капсулы селезенки и в этом случае на первое место выступают симптомы внутреннего кровотечения большей или меньшей интенсивности. При двухмоментном разрыве вначале образуется подкапсульная гематома, без нарушения целостности капсулы и лишь спустя некоторое время (от нескольких дней до нескольких недель) под влиянием даже незначительной физической нагрузки возникает разрыв капсулы селезенки с опорожнением гематомы в брюшную полость и развитием внутреннего кровотечения. В этом случае диагноз может представлять определенные трудности. Важная роль принадлежит тщательно собранному анамнезу с выяснением факта закрытой травмы живота.

Клиническая картина при тупой травме живота с повреждением селезенки, как и при ее открытых повреждениях, зависит от сочетанных травм других органов брюшной полости. Характерными рентгенологическими признаками разрыва селезенки и внутреннего кровотечения являются оттеснение газового пузыря желудка медиально, высокое стояние левого купола диафрагмы, наличие свободной жидкости между заполненными газом петлями кишки. При мерно у 25—27% больных наблюдаются переломы нижних ребер слева.

В диагностическом отношении наиболее ценными методами исследования являются лапароскопия и лапароцентез с использованием «шарящего» катетера.

Лечение закрытых повреждений селезенки хирургическое. Характер вмешательства такой же, как и при ее открытых травмах. При двухмоментных разрывах селезенки операцией выбора является спленэктомия.

Кишечника.

Бывают закрытыми (при закрытой травме живота) и открытыми (ранения проникающие в брюшную полость, в том числе и огнестрельные). При закрытх травмах м.б. отрыв кишки от брыжейки, разрыв кишки у фиксированного места (дуоденоеюнольный переход, терминальный отдел подвздошной кишки), разрыв кишки (одиночный и множественный) и размозжение кишки.

Клиника: боль в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки. В брюшной полости определяется газ или свободная жидкость (притупление в отлогих местах живота). Развивается перитонит при поступлении кишечного содержимого в свободную брюшную полость. Для диагностики используют лапароскопию и рентгенологическое исследование.

Лечение: хирургическое: ушивание дефекта или резекция повреждённого участка, в зависимости от характера и обширности повреждения.

⇐ Предыдущая14151617181920212223Следующая ⇒

Поделиться: