Острая кишечная непроходимость.

Распространенность: 3-е место после аппендицита и острого холецистита.

Этиология:

Предрасполагающие факторы:

1. врожденные аномалии развития кишечной трубки – мальротация, удвоение пищеварительного тракта, дивертикул Меккеля, общая брыжейка подвздошной и слепой кишок.

2. наличие спаек, тяжей, сращений.

3. различные образования, находящиеся как в просвете кишечника, так и исходящие из соседних органов.

4. нарушения функционального состояния кишечника вследствие длительного периода голодания.

Производящие причины:

1. внезапное и резкое повышение внутрибрюшного давления, а также перегрузка пищеварительного тракта обильной, грубой пищи.

2. При функциональной кишечной непроходимости, то здесь – расстройство нервно-гуморальной регуляции.

Классификация ОКН:

1. Странгуляционная кишечная непроходимость - это механическая кишечная непроходимость (заворот различных отделов ЖКТ, перекручивание вместе с брыжейко сосудов);

- заворот тонкой кишки (у женщин в 5 раз чаще чем у мужчин, в возрасте 40-60 лет);

- заворот сигмовидной кишки ( преимущественно мужчины пожилого и старческого возраста, заболеание может начатся либо остро, либо постепенно);

- заворот слепой кишки ( заворот слепой кишки вместе с подвздошной вокруг их оси, заворот слепой кишки вокруг её продольной оси, заворот подвздошной кишки вокруг её поперечной оси)

- заворот поперечно-ободочной кишки;

- узлообразование ( преимущественно в молодом и среднем возрасте).

2- обтурационная кишечная непроходимость (обтурация желчными камнями, безоарами, опухолью и пр. - это механическая кишечная непроходимость;

3- функциональная кишечная непроходимость – нарушение моторно-эвакуаторной функции кишечника в форме пареза с переходом в последующем в паралич.

4- смешанная форма кишечной непроходимости (острая спаечная кишечная непроходимость, инвагинация (тонко-тонкокишечная, тонко-толстокишечная, инвагинация толстой кишки в толстую).

По области поражения:

- тонкокишечная;

- толстокишечная – характерен симптом Цеге-Мантейфеля;

По происхождению:

- Врождённая;

- приобретённая;

По клиническому течению:

- полная и частичная;

- острая и хроническая.

Патофизиология кишечной непроходимости:

1. Обтурация проссвета кишечника, выше обтурации скапливается кишечное содержимое и повышаетося внутрикишечное давление;

2. Растянутая, переполненная газом, жидким содержимым петля кишечника при легком сотрясении передней брюшной стенки создаёт звуковой феномен – шум плеска;

3. В перерастянутой петле нарушается микроциркуляция, происходит транссудация плазмы и развивается отёк стенки кишечника, скопление транссудата в брюшной полости.

4. в дальнейшем нарушается жизнеспособность петли кишечника выше обтурации, что приводит к некрозу стенки кишечника с развитием перитонита.

5. значительные потери жидкости, нарастание интоксикации на фоне неустраненной кишечной непроходимости вызывают развитие гемоконцентрации, гиповолемическому шоку, расстройству водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия. Может непроходимость осложнится и сепсисом, развится синдром кишечной недостаточности. Происходит воздействие эндотоксинов на все органы и ткани.

Клиника ОКН.

Три периода:

1. Фаза начальных проявлений – 2-12 часов;

2. Промежуточная стадия – 12-36 часов;

3. Терминальная стадия – через 36 часов.

- боли в животе – повторяется через определённые промежутки, может из-за болей принимать коленно-локтевое положение – боль получила название «илеусного крика»;

- тошнота, рвота – рвота частая (особенно у тонкокишечной непроходимости – тощая кишка); рвота слизью, остатками пищи, в последующем может быть кишечное содержимое.

- задержка стула и газов – Симптом Обуховской больницы – при пальцевом ректальном исследовании врач обнаруживает пустую, баллонообразно расширенную ампулу прямой кишки;

- вздутие живота – определяется по сглаженности контуров реберной дуги и по подвздошным ямкам; Симптом Вааля- наличие чётко ограниченной растянутой петли, при перкуссии над ней выслушивается тмпанит. Ассиметрия живота.

- шум плеска;

- усиление, а в запущенных случаях отсутствие перистальтики – у худых больных перистельтику можно увидеть при осмотре брюшной стенки. По мере развития заболевания развивается «мертвая тишина»;

- тахикардия.

- шок.

Рентгенологическое исследование:

- раздутые петли кишечника с горизонтальными уровнями жидкости, Чаши Клойберга и складки Кернинга.

Лабораторные лданные:

- возрастает гаматокрит;

- относительное увеличение Нb и Эr.

- лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом.

Лечение – индивидуально:

Оперативное лечение проводится всем больным с механической кишечной непроходимостью.

Консервативной терапии (2 часа, реже 3-4 часа)подлежат:

- функциональная кишечная непроходимость;

- копростаз;

- обтурация на почве глистной инвазии;

- некоторые виды непроходимости в начальной стадии развития заболевания при отсутствие признаков интоксикации, обезвоживания, при хорошем состоянии больных: спаечная непроходимость без признаков странгуляции, инвагинация, заворот сигмовидной кишки.

Консервативная терапия включает в себя:

- промывание желудка;

- аспирация дуоденального и кишечного содержимого;

- сифонные клизмы;

- спазмолитики;

- антихолинэстеразные средства.

Предоперационная подготовка:

- декомпрессия ЖКТ;

- борьба с нарушениями водно-электролитного баланса, гипопротеинемией.

- дезинтоксикация организма;

- улучшение микроциркуляции и гемодинамики.

- антибактериальная терапия.

Введение в послеоперационном периоде – без специфических особенностей.

Оперативное лечение заключается в зависимости от вида ОКН: спаечная болезнь – рассечение спаек, или операция Нобеля; заворот сигмы – гофрированные швы на брыжейку сигмовидной кишки; при ущемлённой грыже – как при грыжах, при инвагинации – расправление инфагината. И т.п.

 

Трещины прямой кишки

Лечение – консервативное и хирургическое. Консервативное: в начальных стадиях – обезболивание, спирто-новокаиновая блокада под трещину, свечи. При сильном спазме сфинктера – лечение должно быть направ­лено на снятие спазма:

1. Насильственное растяжение сфинктера (по Субботину-Реканье). После обезболивания (новокаин в па­раректальную клетчатку или наркоз) вводят по 2 пальца каждой руки, растягивают анальное кольцо, наступает паралич сфинктера.

2. Дозированное рассечение сфинктера по Рыжих – сфинктер рассекают 0, 8-1 см для его расслабления.

3. Сочетание дозированного рассечения с насильственным растяжением.

4. Оп. по Габриелю – иссечение трещины треугольным лоскутом.

Геморрой

Классификация:

По течению: - острый; - хронический.

По локализации: - наружный; - внутренний; - сочетанный.

Осложненный геморрой: - ущемление, - кровотечение, - выпадение слизистой прямой кишки; - изъязвление слизистой анального отдела.

Встречается у 70% больных после 40 лет. У женщин раньше в связи с беременностью, родами.

Этиопатогенез:

- сосудистая теория;

- опухолевая теория;

- воспалительная теория;

- теория Аминева (2-моментного акта дефекации);

- теория артериовенозных шунтов (с рождения на 3, 7, 11 часах имеются кавернозные сосудистые тельца, где происходит сообщение артериальной и венозной системы).

Геморроидальные узлы впервые появляются на 3, 7, 11 часах. У детей, как правило, геморроя не бывает. Если узлы увеличены у ребенка – нужно думать о серьезной патологии со стороны ЖКТ (опухоль в брюш­ной полости, цирроз печени, нарушение портокавальных анастомозов).

Отделы прямой кишки: - надампулярный (располагается внутрибрюшинно); - ампулярный; - анальный.

Кровоснабжение:

- a. rectalis superior (из a. mesenterica inferior) - непарная;

- a. rectalis media;

- a. rectalis inferior (обе парные ветви a. iliaca interna).

Лечение: консервативное и хирургическое.

Консервативное по Аминеву:

- диета (исключение острой пищи);

- механотерапия (ручное вправление узлов);

- лечебные клизмы, - холод, - тепло;

- биологические методы (переливание крови, пиявки);

- физиотерапия, - ЛФК, - санаторно-курортное лечение;

- лекарственная терапия: а) свечи с гепарином, троксевазином;

б) ванночки, компресс с синтомициновой эмульсией.

Показания к хирургическому лечению: - осложненный геморрой;

- хронический геморрой с частыми обострениями.

Хирургическое лечение:

1. Простая перевязка геморроидальных сосудов (лигатурный метод Гиппократа) – на 10-12 день узел от­падает.

2. Метод прошивания с перевязкой (прошивают, перевязывают, отсекают).

3. Оп. Миллинга-Моргана (патогенетическая) – иссечение, удаление геморроидальных узлов вместе со слизистой на 3, 7, 11 часах без восстановления слизистой и с восстановлением – наложение кетгуто­вых швов.

4. Оп. Уайтхеда – показана при одновременном выпадении слизистой. Циркулярное иссечение слизи­стой с узлами и низведение слизистой для подшивания к анальной коже (во избежание стеноза).

Стадии выпадения геморроидальных узлов:

1ст. - узлы пролабируют из анального отверстия только во время акта дефекации,

самостоятельно вправляются;

2ст. – выпадают при дефекации, при больших физических нагрузках, самостоятельно не

вправляются;

3ст. – выпадают при незначительной физической нагрузке, самостоятельно не

вправляются.

Выпадение прямой кишки

Этиопатогенез:

- грыжевая теория – при возрастании внутрибрюшинного давления происходит выпячивание брюшины в пространство между леваторами, вначале опускается передняя стенка прямой кишки, а затем – вся стенка по окружности. Наружу выпячивается стенка прямой кишки, а затем брюшина.

- инвагинационная теория – верхние отделы внедряются вниз, наружу.

Предрасполагающие факторы: конституциональные особенности, (уплотнение крестцово-копчиковой впа­дины, глубокое дугласово пространство, слабость мышц тазового дна).

Производящие факторы: повышение внутрибрюшного давления (тяжелый физический труд, затяжные роды и др.).

Классификация (степени выпадения):

1ст. – выпадение прямой кишки при акте дефекации, самостоятельно вправляется;

2ст. – выпадение при дефекации, но вправляет больной;

3ст. – выпадение происходит при кашле, смехе, плохо удерживаются газы;

3ст. – выпадение при ходьбе, стоя, полностью не удерживает кишечное содержимое.

По длине выпадения:

1ст. = 1-2 см (чаще слизистая);

2ст. = до 5 см;

3ст. = до 7 см;

4ст. = более 7 см.

По слоям: - выпадение слизистой; - выпадение всех слоев.

Лечение:

1. Консервативное: чаще у детей (необходимо выяснить не переносил ли человек в детстве кишечные ин­фекции – они вызывают паралич и атрофию сфинктера) – лечение инфекции, бациллоноситель­ства, хорошее питание. Спиртотерапия – введение 70% спирта по 0, 8 мг/кг веса из 3-х точек (сзади и с боков от ануса). Спирт вводить при введении иглы под контролем пальца. Это вызывает асептиче­ское воспаление и склерозирование. У детей выпадение часто происходит при поносах.

2. Оперативное:

- 1 гр. – операции, при которых производят сужение анального канала: оп. Тирша – выполняют при выпаде­нии 1-3 ст. или в комбинациях с др. операциями. Делаются разрезы с боков около анального отвер­стия, при помощи иглы Дешана делается туннель вокруг анального отверстия, куда подводится шелк, лавсан, вводится в прямую кишку 2-ой палец, затягивается нить до диаметра пальца. Можно использо­вать ленту широкой фасции бедра.

- 2 гр. – операции, при которых производится резекция выпавшей части прямой кишки (широко не применя­ются). Оп. Микулича – внебрюшинно производится резекция выпавшей части кишки.

- 3 гр. – подвешивающие операции:

а) оп. Кюммеля-Зеренина – нижняя срединная лапаротомия, фиксация стенки прямой кишки к передней продоль­ной связке позвоночника в области крестцовых позвонков (к промонториум);

б) оп. Малышева-Малова – нижняя срединная лапаротомия, над промонториумом рассекают брюшину, обнажа­ется передняя продольная связка позвоночника, под нее подводят лавсановую ленту. По Малышеву: концы этой ленты, подтянутой к прямой кишке, подшивают с одной стороны; по Малову – подшивают с 2-х сторон.

в) оп. Радзиевского – разрез в левой подвздошной области, выкраивается лента апоневроза наружной косой мышцы живота длиной 10-12 см, заходят в брюшную полость. Эту пластинку опускают в живот, к ней подтяги­вают сигмовидную кишку. Эффективность незначительная.

г) оп. по Гаген-Торну – через дугообразный разрез спереди ануса проникают до дугласова пространства, но не вскрывают его. На прямую кишку – 4 рифных шва в поперечном направлении, из которых 2 подшива­ются к глубокой поперечной мышце промежности. Мышцы леваторы сшиваются медиальными краями. Да­лее разрез в виде рогатки, подходят к леватору, волокна которого туго расслаиваются по средней линии. По выделении прямой кишки на ее стенку накладывают поперечные рифные швы, которыми она фиксируется к коп­чику.

- 4 гр. – операции, направленные на укрепление тазового дна:

а) оп. Брайцева – производят подшивание укороченных леваторов к прямой кишке, одновременно иссека­ется брюшина тазового дна. Операция применяется несколько реже. Вентрофикация матки – матка подшива­ется к передней брюшной стенке.

б) оп. Напалкова – поперечным разрезом впереди ануса рассекают центр промежности и прямую кишку вме­сте с лоскутом оттягивают кзади. Через щель между леваторами выделяют и отсекают (перевязав), брюшин­ный мешок. Переднюю стенку прямой кишки собираю в продольный валик поперечными гофрирурующими швами. Леваторы сшивают с образованием поперечных складок.

- 5 гр. – комбинированные операции (чаще оп. Тирша + оп. Радзиевского).

 

26. Абсцесс легких. Эмпиема плевры. Гнойный медиастинит. Клиника, DS, DifDS, лечение.

Абсцесс легких

- ограниченный восп-ый пр-сс в легких, имеющий стенки, полость и содержимое (гной, секвестры).

Классификация: -правого или левого легкого;

-долевой (верхне-, средне-, нижнедолевой), сегментарный;

-1 или 2-х-сторонний;

по количеству: множественный, одиночный;

по этиологии: микробный, паразитарный;

по сообщению с бронхом: сообщающийся с бронхом; не сообщающийся с брон­хом;

по течению: острый; хронический.

Этиология:

Группы заб-ий, к-ые приводят к развитию АЛ:

1) крупозная или гриппозная пневмонии, аспирация инородных тел, опухоли и рубцы, суживающие бронх ( н.дренажной ф-ции)

2) при септикопиемии, тромбофлебите, различн Гн.заб - гематогенно или лимфогенно

3) травматические повреждения (открытые и закрытые) легочной ткани с перыичным занесением в рану гноеродных м/о с ранящим снарядом или развитием инфекции в обл закрытой травмы легкого, наличие значит-го кол-ва поврежденной ткани, кровоизлияний – благоприятные условия для развития инфекц.пр-сса.

Факторы для развития АЛ:

1) н.проход-ти бронха с развитием ателектаза, н.кр/обращ, питания и сопротивляемости лег.ткани

2) создание замкнутого пр-ва в зоне ателектаза и н.естественного очищения бронхов от инфекции

3) занесение особо вирулентных штаммов м/о

4) возд-ие большого кол-ва токсинов на лег.тк в зоне ателектаза

Клиника:

1. Период формирования абсцесса: состояние б. тяжелое, с резко выраженной инток­сикацией, с высо­кой гектической Т с проливными потами, отмеч-ся боли при дыхании на пораженной стороне, кашель, притупление перкуторного звука, бронхиальное/ослабленное дыхание над местом А., ОАК – лейкоцитоз, сдвиг влево. На Rg- -ограниченная тень различной инт-ти содержащей жидкость и газ.

2. Прорыв А. в бронх: кашель с выделением большого кол-ва (200-800мл/д) зловонной, гнойной или гнилостной мокроты (лей, эр, детрит, бактерии, эластич.волокна), м.б. с примесью крови, при отстаивании обр-ся 3 слоя: гной, распавшиеся ткани + желтоват прозрачн жидкость + пенистая жидкость

Исход: полное опорожнение гнойника + выздоровление с обр-ем рубцовой ткани; прорыв гноя в плевральную полость + эмпиема; гангрена легкого, хронизация пр-сса с рецидивами, смерть всл-ие необратимых пр-ссов в др.орг.

DifDS: пневмонии (DS облегчается после прорыва в бронх), кавернозный туберкулез (анамнез, анализ мокроты, Rg изменения за пределами каверны, ТБ проба), актиномикоз (присутствие в мокроте друз, хар-но вовлечение в пр-сс соседних орг, грудной стенки), эхинококкоз (состояние б-го не такое тяжелое, на Rg -ровные, четкие, круглые контуры тени с отсутствием перифокального воспаления, в мокроте – хитиновые оболочки, дочерние пузыри, крючья; эозинофилия в ОАК), нагноение кисты легкого, междолевой осумкованный плеврит (необх-ма многоосевая Rg), первичные бронхоэктазы (анамнез, бронхография), вторичный абсцесс при опухолях (на фоне ателектаза доли, целого легкого, на КТ – тень опухоли в обл дренирующей данную область бронха).

Лечение: комплексное, но при этом ведущим является создание возможности удале­ния гноя: пункция; дренирование; пневмотомия; резек­ция легкого.

Консервативное лечение: в ранней фазе (инфильтраты, абсцесс до 6-8нед с момента обр-ия)

· высококалорийное питание;

· АБ-тер (пенициллины, цефалоспорины 3-4покол, аминогликозид в зав-ти от чувствит-тим/о), антисептики: диоксидин, норсульфазол в/в, этазол 10%-5мл в/в, в/м;

-ингаляционное, интра- и эндотрахеальное введение препаратов (АБ, антисептики, трипсин, химотрипсин);

-дезинтоксикация: гемодез, неокомпенсан;

-иммунотерапия: бактериофаг, антистафилолокковая плазма, стафилококко­вый гамма-глобулин, антистафилококковая сыворотка, антистафилококковый анаток­син, витамины;

-если полость сообщается с   бронхом - создание условий оттока гноя:

а) отсасывание содержимого бронхоскопическим путем;

б) постуральный дренаж (лечение положением, пово­рот на противоположный бок).

-если полость не сообщается с бронхом, то делают пункцию. Для этого необхо­димо сделать РГФ в 2—3 проекциях.

Осложнения пункции:

1. кровотечение;

2. инфицирование плевральной полости с развитием гнойной эмпиемы плевры (когда нет сращений париетальной и висцеральной плевры).

3. воздушная эмболия мозговых сосудов.

Положение пациента при пункции — горизонтальное. Пункцию повторяют через 2-3 дня.

Дренирование полости абсцесса при помощи микроирригаторов - про­изводится по принципу катетеризации подключичной вены.

При отсутствии эффекта от пункции при­бегают к хирургическому, вмешательству — пневмо­томии:

1- одномоментная пн/томия — выполняется при наличии сращений меж­ду парие­тальной и висцеральной плеврой. Производится поднадкостничная резек­ция 1-2 ребер. При наличии сращений производят вскрытие полости абсцесса че­рез ткань легкого и дренируют.

2- двухмоментная пневмотомия - выполняется в отсутствие сращений. 1-й этап - выполняется торакотомия с резекцией ребер, рану тампонируют, кожу над ней зашивают так, чтобыплотно прижать париетальную плевру к висцеральной и подшивание лёгкого к груд­ной стенке. Через 7—10 дней, когда образуются спайки, -удаляют тампоны под м/а, толстой иглой со шприцем пунктируют полость А, по игле вскрывают и дренируют. В полость - АБ, +в/м.

Больному обеспечивают спокойное полусидячее положение в постели в теч 10-14дн, обильное питье, высококалорийное питание.

В настоящее время в лечении абсцессов применяется также резекция легкого - лобэк­томия или сегментарная резекция. Лечение хр.абсцессов только хирургиче­ское, заключается в резекции легкого.

Эмпиема плевры

- гнойное воспаление париетальной и висцеральной плевры..

Классиф-ия:

-По этиологии: стрептококк, пневмококк, стафилок, диплококк, смешанны

-По расположению гноя: свободный – тотальный, средний, небольшой; осумкованный – одно- и многокамерный (базальный- диафрагмальный, пристеночный, парамедиастинальный, междолевой, верхушечный)

-По хар-ру патологич-их изменений: острый гнойный, гнилостный, Гн-гнилостн, пиопневмоторакс, гемопиоторакс

-По течению: острый, хронич

Чаще вторичное развитие – осложнение абсцесса легк, гангрены, нагноение и прорыв паразитарной или врожденной кисты легк, распад опухоли, кавернозный ТБ-з; м.б. лимфогенный, гематогенный путь распр-ия из др.очагов гн. инфекции

Клиника:

1) с-мы основного заб-ия (причины Э)

2) пр-ки гнойной интоксикации

3) с-мы, обусловленные накоплением жидкости в плевральной полости

Жалобы на боль в боку, ощущение тяжести или распирания в боку, кашель усилив-ся в положении на больном боку, затруднение дыхания, одышка ↑ на здоровом боку, невозможность глубоко вдохнуть, Т=39-40, слабость, тахикардия 120-140, Плевральный шок: прорыв гноя в полость – ощущение «удара кинжалом» в бок (до прорыва – усиление кашля, мучительный, непрекращающийся), б-ой не м.вдохнуть, станов-ся бледным, покрыв-ся холодным потом, ↓ АД, пульс слабого наполнения, дыхание поверхностное, акроцианоз. Вынужденное положение – полусидячее или на больном боку, сдавливает бок рукой. Ограничение дыхат.движений, больная сторона отстает в дыхании/не участвует. Сглаженность межреберных промежутков. Притупление, укорочение перкуторного звука, граница тупости опр-сл по линии Демуазо.

Rg – жидкость в плевр.полости, в отл от гидроторакса – никогда не имеет горизонтального уровня.

DS-ая пункция: в 8-9 межреберье м/ж лопаточной и задней аксиллярной линией (т.е место наибольшей тупости) – гнойный экссудат

Лечение: Существуют закры­тые (нет сообщения плевральной полости с внешней средой) и открытые методы лечения.

I. Закрытые методы:

1. Плевральная пункция - производится в 7-8 межреберье по средней или задней аксилляр­ной линии по верхнему краю нижележащего ребра. Положение больного сидя, запроки­нув руки за голову, спина выгнута, чтобы расширить меж­реберные промежутки. При осумкованном плев­рите пункция производится соответственно месту локализации (в нетипичном месте, по Rg).

Цель — удаление экссудата (медленно!!! ) и подавление флоры (введение а/б, протеолитических ферментов, анти­септиков — диокси­дин, 10-20 мл жидкости).

После пункции проводится Rg-контроль: сна­чала ежеднев­но, затем - через день. При отсутствии эффекта (при осумкованном плев­рите, бронхиальном свище, клапанном пневмотораксе, при отсутствии расправления коллабиро­ванного легкого) прибегают к другим закрытым ме­тодам лечения.

2. Дренирование плевральной полости, виды:

1) Пассивный дренаж п o Бюлау - производят анестезию, разрез кожи до 1 см, прокалывается грудная клетка троакаром, через который вводится дренажная трубка (с зажимом, чтоб не было пиопневмоторакса), троакар удаляется, дренажная трубка плотно фиксируется к коже пришиванием. Конец трубки (с перчаточным пальчиком) помещают в банку с раствором. Во время выдоха создается отрицательное давление и листки перчатки слипаются, препятствуя обратному току жидкости.

2) Активный метод дренирования - более эффективный метод, показан при отсутствии расправления легкого, напряженном пневмотораксе:

- при помощи электроотсоса - у детей есть опасность вызвать кро­вотечение из-за силь­ного отрицательного давления;

- при помощи водоструйного насоса- используется водопроводный кран, на кото­рый надевается трой­ник. Чем больше скорость воды, тем больше отрицательное давле­ние в трубке. Аппарат Боброва использует­ся для предотвращения попада­ния воды в плевральную полость.

3) 3-х баночная система по Субботину. 3 герметичные банки распола­гаются на — раз­ных уровнях. В зависимости от высоты меняется сила тяги.

II. Открытые методы: применяются редко, в основном при переходе острой ЭП в хрониче­скую, при затяжной острой ЭП, при наличии осумкованной эмпиемы плевры.

Торакотомия с_поднадкостничной резекцией 1-2 рёбер, вскрытие осумкованных полос­тей, вставляется дренажная трубка и тампон с мазью Вишневского.

Лечение хронической ЭП: Торакопластика, декортикация, плеврэктомия, тампонирование остаточной полости местными тканями (мышцами, мышечноапоневротиче­скими лоскутами или марлевыми тампонами с мазью Вишневского).

1) Торакопластика по Линбергу: удаление 6-8 рёбер (поднадкостнично) с поражённой сто­роны. Через ложе резецированного ребра вводят марлевые тампоны в плевральную по­лость, заполняя ими остаточную полость. Кроме того, остаточная полость заполняется са­мой грудной стенкой, т. к. после удаления ребра она становится податливой. При боль­ших полостях, чтобы грудная стенка лучше прилегала, пересекают надкостницу в раз­ных местах по Шаде.

2) Декортикация; торакотомия, иссекают грубые спайки (шварты)

между грудной стенкой и легкими. Легкое становится свободным и, расп­равля­ясь, ликвидирует остаточную полость.

3) К анатомической резекции легкого (лобэктомия, билобэктомия) чаще прибегают при бронхиальных свищах.

 

Гнойный медиастинит

- гн.воспаление рыхлой соединительной клетчатки средостения.

Возб-ли – стафилок, стрепток, пневмок, смешанная гнойная и гнилостная флора, анаэробы

Развив-ся чаще вторично – осложнение перфорации пищевода, и трахеи, острогнойные пр-ссы в полости рта и зева (ангина Людвига), флегмоны шеи, пневмонии, Гн.пр-ссы легких и плевры, остеомиелит грудины, позвоночника, метастатические М., первично – проникающие ранения груди. Лимфогенно или гематогенно из др. Гн.очагов.

Клиника: начало острое, с озноба, ↑ Т° гектического хар-ра, загрудинных болей, иррадиир-их в межлопаточную область, спину, в шею, эпигастрий.

Для передних М хар0ны боли в грудине, ↑ загрудинных болей (при постукивании по грудине, откидывании головы назад), отечность на шее и обл. грудной кл-ки

Для заднего М – боли в межлопаточной обл, спине, эпигастрии, при вовлечении в пр-сс пищевода – боль при глотании. Появл-ие паравертебральной отечности – о затруднении венозного оттокаю

Б-ые стремятся принять сидячее/ полусидячее полож, голова наклонена вперед - ↓ боли и облегчает дыхание. На почве гнилостной или анаэробной инф-ии – эмфизема средостения, м. переходить на шею.

М. сопров-ся измен ССС – пульс до 120 и↑, АД↓, ЦВД↑, набухание вен головы, шеи и в/конечностей, цианоз, резкая одышка, г/б, звон в ушах, м.б. выпот в перикард.

При перкуссии –расширение зоны притуплении в обл грудины (передний М), и паравертебральной зоне (задний М).

Растр-ва дыхания – одышка, цианоз (сдавление трахеи, главн.бронхов)

Лечение:

АБ-тер: полусинтетич пенициллины, ЦФ 3-4покол, аминогликозиды и др.

При наличии пр-ков абсцедирования, гнилостного воспаления – хирургич.леч: медиастинотомия. :

1. шейная м/томия по Разумовскому - разрез над грудиной вдоль внутреннего края гр-ключ-сосцевидной мышцы - проникнуть в околопищеводное пр-во верхнего отдела переднего средостения). Для лучшего оттока – положение с опущенной верхней частью туловища.

2. чрезгрудинная м/томия из парастернального доступа по Маделунгу: передняя горизонтальная, передняя вертикальная м/томия

3. дорсальная м/томия - задняя экстраплевральная (к заднему средост), трансдиафрагмальная по Савиных-Розанову (нижний задний М.) с герметизацией тканей вокруг дренажа, введенного с сред-ие, и подведением другого дренажа к линии герметизирующих швов на диафрагме.

Дренирование (по Каншину) -исп-ие силиконовых двухпрсветных (ч/з микроканал ввод промывающий р-р, ч/з широкий канал – аспирация) дренажных трубок, вводимых ч/з внеплевральный доступ с последующей активной аспирацией гноя с одновременным промыванием полости антисептиками, протеолитическими ферментами. Дренир-ие при расположении гнойника выше бифуркации трахеи -ч/з шейный доступ

Дезинтоксикационная тер, леч ССнед-ти, дыхат.нед-ти.

 

Ранение сердца.

В настоящее время ранения сердца составляют от 5 до 7% от числа всех проникающих ранений грудной клетки

Классификация.

1.Непроникающие в полости сердца.
 2. Проникающие в полости сердца:
–(слепые, – сквозные.)

Локализация ранений по отношению к камерам сердца: - ранения левого желудочка,
-правогожелудочка, - левого предсердия,
- правого предсердия.

С повреждением и без повреждения внутрисердечных структур.

Диагностика

1. Клиника, анамнез, общий осмотр..

По данным литературы в диагностике ранений сердца определяющим является локализация раны груди в проекции сердца и степень кровопотери. Важный и достоверный признак ранения сердца – локализация наружной раны в проекции сердца.

Характерными признаками ранения сердца считается триада симптомов:

1) локализация раны в проекции сердца;

2) признаки острой кровопотери;

3) признаки острой тампонады сердца.

Диагноз устанавливают на основании триады и общего тяжелого состояния пострадавшего

2. Рентгенологически. На основании рентгенограмм можно судить об объеме крови в полости перикарда - объем крови от 30 мл до 85 мл не выявляется; при наличии 100 мл - наблюдаются признаки ослабления пульсации; при объеме крови более 150 мл отмечается увеличение границ сердца со сглаживанием «дуг».

3. метод эхокардиографии. При этом в течение 2-3 минут четко выявляется расхождение листков перикарда (более чем на 4 мм), наличие в полости сердечной сорочки жидкости и эхонегативных образований (свертков крови), зон акинезии в области раны миокарда, а также снижение сократительной способности миокарда.

4. торакоскопия. Стоит отметить, что показания к этому методу возникают достаточно редко, например, в клинически неясных случаях тогда, когда, невозможно диагностировать ранение сердца при эхокардиографии, когда с одной стороны, опасно продолжать наблюдение и обследование в динамике, а с другой стороны, опасно выполнять классическую торакотомию.

⇐ Предыдущая15161718192021222324Следующая ⇒

Поделиться: