Ишемический абдоминальный синдром. Тромбоз и эмболия мезентериальн сосудов. Ранняя DS -ка, типовые операции.

Осн патологич синдромы мезент ишемии:

- Острый артер мезентериальн тромбоз или эмболия

- неокклюзивная интестинальная ишемия

-мезент венозный тромбоз

Среди ишемич васкулярных расстройств выделяют формы:

-острая ишемия киш-ка

-фокальная ишемия киш-ка

-хроническая ишемия киш-ка

-окклюзия вен брыжейки

Анатомия:

1.кровоснабжение тон киш-ки и прав половины толс к-ки- верх брыж арт.

2.кровоснабж лев половины толс киш-ка-ниж брыж арт.

При н окклюзии верх брыж арт обр-ся коллатерали:

1.анастомозирующая аркада (верх панкреатико-дуоден арт из сис-мы гастродуоден и ветви ниж панкреатико-дуоден- от верх брыж арт).

2. дуга Бухлера- м/ж проксим частью верх брыж арт и трункус целиакус.

От верх брыж арт отходят: а ниж панкреатико-дуоден, киш арт (йеналис и илиа), а илиоколика, арт колика декстра, а колика медиа.

Дуга Риолана-а колика медиа+ а колика синистра (из ниж брыж арт)- коллатер кровообращ.

Краевая (маргинальная) арт-проходит вблизи и параллельно стенке киш-ка, расположенной в обл соединения с брыжейкой. От нее отходят ваза ректи (прямые сосуды), идущие прямо к брыжеечному краю тонкой киш-ки, не анастомозируя м/ж собой- их перевязка ведут к обескровливанию участка тонк киш-ки (м происходить от а колика медиа, а колика декстра или от восходящей ветви а колика синистра.

От ниж брыж арт отходят: а колика синистра (кровоснабжает дистальн часть попер обод к-ки и прок часть нисходящей киш-ки, сигмовидн арт, а верх ректалис.

При окклюзии ниж брыж арт и вены редко обр-ся инфаркт лев половины ободоч к-ки (тк хорошие коллатер пути оттока и притока крови). При тромбозе ниж брыж арт зона обр-ия инфарка ограничивается сигмовид киш-ой.

При лок-ии окклюзии (эмболия или тромбоз) в верхнем сегменте верх брыж арт развив-ся инфаркт всей тонкой и прав половины толс киш-ки, если в среднем или ниж сегментах- зона некроза захватывает подвздош и слепую киш-ку. При эмболии чаще пор-ся только тонк киш-ка, при тромбозах- тонкая и ободочная.

Острый арт мезентериальный тромбоз и эмболия.

Эмболия вер брыж арт редко, у пожилых 50-70 лет, у молодых после операции на сердце.

Этиол: отрыв пристеноч тромба из предсердия при метральн стенозе или мерц аритмии, ревматич или септич эндокардит, инфаркт миокарда, атеросклеротич поражения аорты и брыж арт.

Тромбоз верх брыж арт в арт уже пораженной атеросклерозом, из-за внезапного ↓ серд выброса в рез-те застойной сер нед-ти или после инфарка миокарда.

Эмболия вер брыж арт в 10 раз чаще тромбоза. Верх бр арт отходит от аорты под острым углом, на расстоянии 1, 5-2 см ниже отхождения есть физиологич сужение (оседают эмболы)→ тяж ишемия и некроз. После полной окклюзии омертвление всего тонкого киш-ка и прав половины толс киш-ки.

!!! Каждый пациент с мерц аритмией, предъявляющий жалобы на боли в животе, имеет эмболизацию верх брыж арт с высокой степенью вероятности.

Клиника и DS -ка: окклюзии верх брыж арт

1)на фоне удовл сос-ия сильные острые схваткообраз боли в животе в обл пупка, эпигатрии, прав подреберье, пояснич обл. Быстро раз-ся картина тяжелого коллапса или шока: лицо бледное, холодный пот→ цианоз лица, t ↓ до субΝ. Язык сухой, обложен белым налетом, ps частый, малый, нитевидный.САД до 50-60, тошнота и рвота, жидкий стул с примесью крови, диффузное вздутие живота, нелокализованная болезненность при отс-ии регидности мышц брюшной стенки. В первые часы полностью отс-ют сим-мы раздражения брюшины, прослушиваются активные киш шумы→ ослабевают (некроз и перитонит)→ совсем не выслуш-ся. Rg-расширенные, заполненные газом петли тонк киш-ка.

2)если развив-ся инфаркт киш-ка- ↑ t, тахикардия, ↓ АД, приз-ки перитонита. Боли в животе ↓ → более спокойны, легкая эйфория, неадекватное поведение (нарастающая интоксикация), язык сухой, в рвотных массах кровь в виде «кофейной гущи», живот мягкий, слегка болезненный в периумбиликальн зоне или в прав ниж квадранте. Метаболич ацидоз, гиповолемия и гемоконцентрация указывают на инфаркт киш-ка.

3) ст перитонита- крайне тяж сос-ие- ↑ инток-ия, обезвоживание, н эелкт баланса, ацидоз, резкое н центр и периф гемодинамики, тяж н микрогемо- и лимфоциркуляции, адинамичны, Мб бред.Кож покровы пепельно-серого цвета, ps нитевидный до 120-140 уд/мин, живот ↑ в V за счет вздутия и появ-ия выпота, но мягкий. Сим-м Щеткина-Блюмберга отр за счет паралича нерв окончаний брюшины.

DS -ка- артериография, эмболы в брыж русле об-ют признак «мениска».

Неокклюзивная киш ишемия.

Этиология: чревная вазоконстрикция, возникшая в ответ на системные раздражители→ ↓ мезент кровотока, арт гипотония, гиповолемия, дегидратация, ↓ серд выброса, исп-ие вазопрессоров, пр дигиталиса, б-блакаторы.

Любой б, получающий преп наперстянки и диуретики и предъявляющий жалобы на боли в животе, вероятнее всего имеет НКИ.

Группа риска: пожилые, застойн сер нед-ть, свежий инфаркт миокарда, гиповолемия, гипотензия, сепсис, продолжит шок, продолжит исп-ие кардиопульмонального шунта (искусствен кровообращение), СД, почеч нед-ть в кон стадии, алиментарное истощение, злостное курение, прием оральн контрацептивов.

Приволит к простому воспалению стенки киш-ки с полным спонтанным разрешением, некрозу участка киш-ка или заживлению с фор-ем стриктуры.

Клиника:

Приступообр боль в животе, рвота, диарея, выделения слиз хар-ра с примесью крови из прям киш-ки наряду с незначит болезненностью в жтвоте над вовлеченными в ишемию участками киш-ка. Абд боль непропорциональна объективн данным со стороны живота, особенно в начальн период.

Полный некроз- картина острого живота с клиникой перитонита.

DS -ка:

1)Бариевая клизма-↑ и отечные складки слизистой- пальцевые отпечатки.

2) Rg (клизма с барием)- если вовлечен подслиз слой- формирующуюся стриктура киш-ки, горизон уровни, паралитический илеус, пневматоз, газ в портальн вене.

3)Артериография- сужение, неравномерность наполнения, спазм в обл киш сосудистых аркад, недостатчное наполнение интрамуральн сосудов, избыточный рефлюкс контраст в-ва в аорту во время инъекции его в верх брыж арт.

Мезентериальн тромбоз.

Мб первичным, идиопатич и вторич (болезни крови- истинная полицетемия, тромбоцитоз, гиперфибриногенемия, миелопролифератив патология; гиперкоагуляция, травма, инфекция, пор гипертензия, рак, панкреатит, спленомегалия, дивертикулез киш-ка, прием КОК, дефицит антитромбина 3, протеина С и S).

Частота первич МТ- 25%, вторич (инфаркт тощей и подвзд киш-ки в 80%)- 75%.

Формы:

1)острая- сим-мы менее 4 нед.

2)хронич- ↑ 4 нед (инфаркт киш-ка крайне редко).

Клиника:

Как при острой окклюзии. Особенности: более длит болевой период до поступления в стационар, большая частота кровавой диареи. При массивном тромбозе вен более быстрое развитие тяж гиповолемич шока. Сим-мы шока и кровопотери наблюдаются раньше, чем при арт ишемии.

DS -ка:

1. Селективная артериография верх брыж арт-нет венозного дренажа, фазы венозного наполенения, спазм вер бр арт, рефлюкс контрасного вещ-ва в аорту, задержка контр в-ва в тканях стенки киш-ка.

2. КТ и ультрасонография для отличия тромбоза брыж вен от неокклюзивного инфаркта.

 

Алгоритм леч острой арт мезен ишемии.

Интенсив тер (возмещение ОЦК и электролитов, коррекция метаб ацидоза, проф-ка развития инф) ↓

Обзорная рентгенография живота ↓

Ангиография

1)Эмболия Верх БрыжАрт:

Инфузия папаверина в катетеризированную артерию до начала хир леч (устраняется чревная вазоконстрикция) → срочная опер- лапаротомия → эмболэктомия ( после рассечения брыжейки попер обод к-ки ВБА обнаруживается под поджел железой, произв-ся препаровка и лигирование артерии в проксимальн ее отделе, эмбол опр-ся пальпаторно в обл физиол сужения ВБА, НЕПОСРЕДСВЕННО НАД ЭМБОЛОМ АРТЕРИЯ РАССЕКАЕТСЯ ПОПЕРЕЧ РАЗРЕЗОМ ДЛИНОЙ ДО 1 см→ извлекают с пом катетера Фогерти, просвет промывают гепарином, дефект зашивают атравматич иглой) → оценка жизнеспос-ти киш-ка (цвет, перистальтика, пульсация сосудов, тем-та стенки киш-ки, доплеровс иссл-ие кровотока и проба с флюоресцеином) → резекция нежиснеспос уч-ов киш-ка в пределах здоровых тканей, отступив от границы некроза не менее 8-10 см с наложением стомы → антикоагулянт тер → релапаротомия при сомнении в жизнеспос-ти оставшихся отделов киш-ка ч/з 12-24 ч.

2) Тромбоз ВБА (ишемия обычно начинается от связки Трейтца ):

Инфузия папаверина→ лапаротомия и висцеральная реваскуляризация (аорто-мезентериальн шунт (анастомозы конец в бок м/ж аортой, ВБА, венозн трансплантантом=вена сафена)и тромбэктомия с пом катетера Фогерти)→ оценка жизнеспос-ти киш-ка→ резекция нежиснеспос уч-ов киш-ка→ релапаротомия при необх-ти.

3) Неокклюзивная ишемия:

Инфузия папаверина 30 мг/ч, если перитонеальн явл-ия, продолжить во время опер и после нее в теч 24 ч→ улучшение признаков со стороны живота→ повторная ангиография:

→ Ν → отменить папаверин.

→ патология на ангиограмме→ лапаротомия+резекция киш-ка→ продолжить инфузию папаверина→ релапаротомия.

4)Острый мезентериальн веноз тромбоз:

Подозрение на острый веноз тромбоз→ перитонит:

→ да→ лапаротомия+ резекция киш-ка+ антикоагулянты→ релапаротомия→ антикоаг тер (гепарин в/в даже во время опер и длит время после опер).

→ нет→ КТ, Ангиография→ мезент веноз тромбоз→ антикоаг тер.

 

⇐ Предыдущая18192021222324252627Следующая ⇒

Поделиться: