Заболевания опорно-двигательного аппарата и нейромышечные расстройства

 

Грыжа межпозвоночного диска. Грыжа студенистого ядра межпозвоночного диска (чаще всего поясничных позвонков) может возникать внезапно и вызывать сильные боли в животе с иррадиацией в нижние конечности. Обычно у таких больных в клинической картине преобладают боли, однако при пальпации живота эта боль не имеет четкой локализации и обычно не соответствует той интенсивности, которую испытывают больные, отсутствуют напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Для подтверждения диагноза грыжи межпозвоночного диска необходимо выполнить КТ и МРТ.

Новообразование спинного мозга. Раздражение или сдавление корешков спинного мозга воспалительным инфильтратом или растущей опухолью в соответствующих зонах вызывает резкие болевые ощущения в животе. Боли могут быть диффузными или локальными, но защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, как правило, отсутствует. Часто боли в животе у больных с новообразованиями спинного мозга (например, субарахноидальиые кисты) носят хронический характер. Диагноз новообразования спинного мозга подтверждается при проведении КТ и МРТ.

 

Основная цель хирурга состоит в том, чтобы не допустить развития перитонита, а также шока вследствие внутрибрюшного кровотечения. Если клиническая картина «острого живота» ярко выражена и прогрессирует, а операционный риск не слишком высок, то для постановки диагноза и проведения соответ­ствующего лечения показана диагностическая лапаротомия.

При стертой клинической картине, отсутствии ухудшения состояния больного иногда безопаснее не оперативное вмешательство, а наблюдение в динамике. Показания к диагностической лапаротомии должны быть более строгими и обоснованными у больных с заболеваниями органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, нарушениями обмена веществ, которые повышают операционный риск.

При достаточно стабильной или медленно прогрес­сирующей картине заболевания наряду с динамикой ведущих клинических признаков (изменения частоты пульса, уровень кровяного давления, температура и др.) необходимо по показаниям повторять лабораторные и рентгенологические исследования, а в затруднительных ситуациях - ЭКГ, УЗИ, ФЭГДС, лапароскопию и др.

Определенная тенденция к уменьшению процента диагностических ошибок наметилась после внедрения в клиническую практику таких методов исследования, как ультразвуковое сканирование, компьютерная томография, лапароскопия и др. К сожалению, даже такой широко распространенный метод, как УЗИ, не всегда дает необходимую информацию для раннего распознавания острой хирургической патологии живота. В то же время другие методы исследования (компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс), хотя и высокоинформативные, но отличаются техническими сложностями и дороговизной этой аппаратуры, что ограничивает их применение в лечебных учреждениях, оказывающих круглосуточно неотложную хирургическую помощь. Исходя из этого, во всех случаях, когда имеются сомнения в диагностике «острого живота», тактически правильным следует считать госпитализацию больных в хирургическое отделение для динамического наблюдения и при подозрении на острую патологию живота вопрос решать в пользу лапаротомии. При этом вся ответственность за своевременную диагностику заболевания и качество оказания оперативного вмешательства полностью возлагается на врача-хирурга.

 

33. ПЕРИТОНИТ – острое гнойное воспаление брюшины, сопровождающийся тяжелой септико-токсической реакцией организма. Это результат воспалительного процесса со стороны органов брюшной полости. Острая кишечная непроходимость ( поздняя госпитализация: 20% по Респ., в Чебоксарах-40%; летальность -18 чел.из 600 в ЧР), О.Аппендицит (поздняя госпитализация: 15% по Респ., в Чебоксарах- 25%), Префоративная язва (поздняя госпитализация – 4%), ЖК-кровотечение.

Классификация:

1) По происхождению:

-первичный (это пневмококковый);

-вторичный (источник инфекции- перфорированные или воспаленные внутренние органы)

-третичный (вялотекущий перитонит - чаще в послеоперационном периоде у лиц с выраженной иммунологической дисфункцией на фоне наличия условно-патогенных микроорганизмов)

2) По возбудителю:

-стрептококковый

-стафилококковый

- анаэробный

-гонококковый

- туберкулезный и др.

3) По характеру экссудата:

- серозный

- серозно-фибринозный

- гнойный

4) По распространенности:

1.Местный: а) ограниченный(абсцесс); б) неограниченный;

2. Распространенный: а) диффузный; б) разлитой (вся бр.полость)

Пример местного неограниченного перитонита - когда воспалена брюшина в какой-либо области (например, подвздошной). Диффузный перитонит - выходит за пределы зоны воспаления и охватывает рядом расположенные зоны.

Этиопатогенез:

1.попадание инфекции в брюшную полость;

2.воспаление брюшины, развитие паралитической кишечной непроходимости;

3.нарушение сердечно-сосудистой деятельности;

4.морфологические изменения со стороны ЦНС и ПНС;

Клиника ( стадии по Симоняну):

1 стадия – реактивная (24 часа) – инфекция в брюшную полость. Выражен болевой симптом. Симптомы перитонита - напряжение передней брюшной стенки, + с-м Щеткина-Блюмберга., живот не вздут, чаще втянут, язык сухой, брадикардия, затем тахикардия. Характерно ↑ T до38, 0 и умеренный лейкоцитоз.

2 стадия – токсическая (2-е сутки). – стадия стихания местных проявлений и превалирования общеинтоксикационного синдрома. Нарастает тахикардия, ↓ АД, вздутие живота, поздняя рвота, неотхождение газов и стула, гектическая температура, бледность кожных покровов, значительный лейкоцитоз.

3 стадия-терминальная. (после 2 суток) - септический шок - неустойчивость гемодинамики- АД падает, пульс малый частый, лицо Гиппократа, адинамия, обильная рвота с каловым запахом, значительный метеоризм.

Летальность в первую стадию – до 10%, во вторую-до40%, в третью до 60% и выше. Наибольшая летальность при послеоперационном перитоните (превичная -вторичная операция – 100% смерть). В Чувашии летальность -18%, в РФ-60%.

Клиника:

-резко положительный с-м Щёткина-Блюмберга

-напряжение передней брюшной стенки

-боль в животе (в первые часы резкая, а затем, с нарастанием интоксикации спадает)

-лицо Гиппократа

-б-ой лежит на спине с приведёнными к животу ногами

-с-м Розенова –б-ой не может сделать выдох после полного выдоха

-с-м Куленкампфа –болезненность при исследовании per rectum

-тахикардия при достаточно стабильном АД

-сухой язык, явления паралитической КН: развивается токсическая фаза –рвота, неотхождение газов и стула, вздутие живота.

Лечение:

Задачи: устранение очага инфекции; удаление инфицированных сред и тканей из брюшной полости; купирование пареза кишечника; коррекция обменных расстройств инфузионной терапией; антибактериальная терапия; восстановление и поддержание функции почек, печени, сердца и легких, мозга.

В предупреждении срыва компенсаторных механизмов важна предоперационная подготовка

(в течение 2-3 ч.):

- возмещение дефицита ОЦК (полиглюкин (↑ коллоидно-осмотическое р плазмы и длительно циркулирует в кр. русле) -1-1, 5 л, 60-120 кап. в мин.);

- дезинтоксикацию (кристаллоидные р-ры, 5% р-р глюкозы+изотонический р-р NaCl – 1, 5л, полидез, гемодез, неокомпенсан);

-↓ протеолиза и улучшение реологии крови (гепарин),

- восстановление электролитов(Na, K): раствор Рингера) и КЩР ( р-р Гартмана (Na, K+лактат натрия), лактосол – 0, 8л));

- улучшение функции почек,

- декомпрессию желудочно-кишечного тракта (зонд в желудок).

- устранение гипоальбуминемии– переливание 5% р-ра альбумина

Неотложная операция(! ). Нижнесрединная лапаротомия.

Цели операции-

1) Устранение источника перитонита

2) Удаление экссудата из брюшной полости

( осушение марлевыми салфетками или при помощи электроотсоса)

3) Санация брюшной полости - промывание её антисептическими растворами—фурацилин, диоксидин, а/б, хлоргексидин

4) создание оттока (условий для него)- вновь образующегося экссудата, введение антисептиков, а/б в брюшную полость-через дренажные трубки в количестве от 2 до 4-6-8., иногда более, в пологие отделы – боковые каналы, малый таз, подпечёночное и поддиафрагмальное пространство, к патологическому очагу.

Общие мероприятия:

- Положение Фовлера- Фёдорова- полусидячее положение, для оттока в сторону малого таза;

- Оксигенотерапия;

- Пузырь со льдом на область раны.

Лечебные мероприятия:

- Обезболивание: промедол 1% - 1, 0 (анальги­на 50% - 2, 0; димедрола 1%-1, 0 по показаниям) под­кожно через каждые 6 часов.

- Инфузионная терапия в объеме 2-3 л в сутки с учетом диурез (5% до 3-5 литров в сутки с инсулином, гемодез, неокомпенсан, поливинол, для форсированного диуреза – маннитол, лазикс; гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез, ГБО).

- Проф-ка сердечно-сосудистой недостаточности (гликозиды, полиглюкин, преднизолон);

V указанной терапии определяется общим состоя­нием больных, а также характером сопутствующей па­тологии.

- Проф-ка дых. недостаточности: полуси­дячее положение в постели, оксигенотерапия, ингаля­ции с содой или химотрипсином 2 раза в сутки.

- Проф-ка тромбоэмболических осложнений: гепа­рин 2, 5 тыс. ед. 4 раза в сутки подкожно в течение 2-3 дней после операции, методы неспецифической профи­лактики.

- А/б терапия: а/бширокого спектра действия (комбинации из 2-3 а/б: аминогликозид+метранидазол+пенициллин, фторхинолоны, цефалоспорины).

- Проф-ка пареза желудка и кишечника:

- зондиро­вание желудка (зонд по Жамкову -нет кишечных свищей)

- газоотводная трубка,

-свечи с глицери­ном,

- клизма с NaCI 10% -1, 0 на кг в/в 2р в день

- клизма по Огневу– гипертонич. р-р 50 мл, глицерин -50мл, перекись

водорода – 2% -50 мл

- коррекция гипокалиемии: KCI-3%-2, 0+ 5%-400глюкозы

-электростимуляция кишечника, вве­дение прозерина.

- прозерин 0, 005% - 1, 0 в/м

- Уход за дренажами: необходимо ежедневно промывать дренажные трубки раствором антисептика. Удаляют дренажи на 3-5 сутки после операции.

- Перитонеальный диализ- орошение бр. полости введением большого количества жидкости в положении больного полусидя. Состав раствора: витамины, а/б, глюкоза. Количество вводимой жидкости -8-12л в сутки.

Методы: - непрерывный (непрерывно в течение суток)

-прерывистый (через опред. время)

Специфический перитонит:

а) Гонококковый перитонит (пельвиоперитонит)- развивается только в пределах малого таза

(брюшина верхнего этажа пагубно действует на гонококки). Развивается на фоне хр. воспалительных заболеваний придатков яичников, лимфогенно, через половые пути (маточные трубы). Чаще встречается у девочек.

Клиника: картина перитонита стёртая, умеренная боль над лоном, Т м/б высокая, ускоренное СОЭ, возможны выделения, положительный с-м Промптова, Постнера, другие отделы живота не реагируют. Частые трудности в диф. диагнозе с аппендицитом (нередко оперируются по этому поводу)-экссудат слизеподобный,; яичники, трубы, придатки отёчны.

Лечение: консервативное (а/б - пенициллин). Если ошибочно пошли на операцию, то бр.полость необходимо дренировать.

Прогноз - для жизни благоприятный, но возможно развитие осложнений.

б)     пневмококковый перитонит  - у у девушек 19-30 лет, течение тяжелое, перитонит первичный (очаговой пневмонии нет), Т до 40 градусов, тахикардия, живот умеренно вздут, разлитая болезненность с нерезко выраженными симптомами перитонита (с-м Щёткина –Блюмберга, напряженность). Status tifosus: бред, спутанность сочнаиня. тяжелое состояние, частый нитевидный PS, сухой язык, отдышка, зловонный понос. В нижнем этаже живота при лапаротомии выпот густой, покрывает матку, яичник, придатки. желтого или зеленого цвета, без запаха. Лечение: высушивают выпот, дренаж + антибиотики и терапия как при перитоните.

в) туберкулезный перитонит - 2 формы: экссудативный, слипчивый. Течение хроническое, без особо выраженных симптомов перитонита.

1) экссудативный - живот большой, бугорки белесоватого цвета на брюшине. Протекает доброкачественно, но если присоединяется вторичная инфекция, то тяжело => асцит, перитонит.

2) слипчивый - в животе небольшое количество выпота. Наблюдаются большие Tbs.

бугорки, выпот может быть геморрагическим, может быть слипчивый процесс. Симптом кишечной непроходимости. Лечение: основного заболевания (противотуберкулезная терапия), в брюшную полость стрептомицин. Летальность 0%. Протекает доброкачественно.

 

⇐ Предыдущая20212223242526272829Следующая ⇒

Поделиться: