Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Основные лечебные мероприятия при септическом шоке.



1.Раннее полное удаление септического очага или дренирование гнойника, если он имеется. Хирургическое вмешательство должно быть проведено независимо от состояния больной сразу же после купирования явлений сосудистого коллапса. Чем раньше оно будет осуществлено, тем лучше отдаленные результаты. Отсрочка операции на 24 ч в большинстве случаев приводит к летальному исходу.

2.Одной из составных частей комплекса лечения является антибиотикотерапия. Рекомендуются высокие начальные дозы антибиотиков для быстрого достижения их концентрации в крови. Поскольку в начале лечения инфекционный агент, вызвавший септический шок, неизвестен, назначают 2-3 антибиотика с учетом их действия не только на грамположительную и грамотрицательную, но и на аэробную, и анаэробную флору. Обязательным компонентом терапии должно быть применение антианаэробных антибиотиков (метронидазол или клиндамицин) и противогрибковых препаратов (дифлюкан).

3. Восполнение объема циркулирующей крови в режиме умеренной гемодилюции с использованием препаратов, улучшающих реологические свойства крови, — растворов глюкозы, солевых растворов, синтетических кровезаменителей (реополиглюкин, реоглюкан), препаратов крахмала (волекам), растворов аминокислот (аминазол, белковые гидролизаты), альбумина, сухой и нативной плазмы.

4.Коррекция дыхательной недостаточности, оксигенотерапия, ИВЛ.

5.Введение иммунных сывороток (антиколи-сыворотка), бактериофагов; другие виды иммунотерапии (иммуноглобулин).

6.Коррекция нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния в зависимости от лабораторных показателей.

7.Применение противотромботических препаратов: антиагрегантов (ку-рантил, компламин, ацетилсалициловой кислоты), антикоагулянтов — гепарин (20 000—60 000 ЕД в сутки, либо внутривенно капельно в дозе не менее 1000 ЕД в час, либо подкожно 5000—10 000 ЕД каждые 4 ч, но только под контролем показателей свертывания крови).

8.Противотромботическую терапию необходимо сочетать с восполнением уровня антитромбина III (кибернин) и плазминогена за счет переливания нативной или свежезамороженной плазмы по 250—400 мл в сутки.

9.Гепарин и антиагреганты воздействуют на важнейший компонент патогенеза септического шока — ДВС-синдром, а также способствует профилактике септической легочной эмболии.

10.В тяжелых случаях показаны плазмаферез и другие методы экстракорпоральной детоксикации (гемофильтрация, гемо- или плазмосорбция).

Критериями эффективности комплексной терапии септического шока являются улучшение сознания больной, исчезновение цианоза, потепление и розовая окраска кожных покровов, уменьшение тахикардии и одышки, нормализация АД, увеличение диуреза, ликвидация тромбоцитопении и нормализация свертывающей системы крови. Целенаправленная антибактериальная, дезинтоксикационная и гемостимулирующая терапия, восполнение энергетических ресурсов и повышение собственных защитных сил организма, нормализация КОС и электролитного гомеостаза должны продолжаться до полной ликвидации инфекционного процесса.

После выписки из стационара больная в течение 5 лет нуждается в диспансерном наблюдении с целью своевременного выявления и лечения возможных отдаленных последствий перенесенного септического шока: хронической почечной недостаточности, синдрома Шихана, диэнцефального синдрома по типу Иценко-Кушинга, диабета, синдрома некроза коры надпочечников.

ЧЕТВЁРТЫЙ ЭТАП. СЕПСИС - генерализованная инфекция. Послеродовой сепсис представляет собой максимальную степень распространения в организме инфекции, при которой организм полностью исчерпал свои защитные возможности. Сепсис (от греч, sepsis - гниение) - общее неспецифическое инфекционное заболевание, возникающее в условиях нарушенной реактивности организма при постоянном или периодическом поступлении из очага инфекции микроорганизмов и их токсинов в кровеносное русло с образованием в ряде случаев гнойных метастазов.

Генерализация инфекции, или сепсис, в акушерской практике в 90% случаев связана с инфекционным очагом в матке и развивается в результате истощения антиинфекционного иммунитета. Распространение инфекции возможно гематогенным и лимфогенным путями.

К развитию сепсиса предрасполагает осложненное течение беременности (ОПГ-гестоз, железодефицитная анемия, вирусные инфекции и др.). Длительное течение родового акта с безводным промежутком, превышающим 24 ч, травмы мягких родовых путей, оперативное родоразрешение, кровотечение и другие осложнения родов способствуют снижению неспецифических защитных сил организма и создают условия для генерализации инфекции.

Классификация: по клиническому течению заболевания различают молниеносный, острый, подострый, хронический и рецидивирующий сепсис.

Фазами единого септического процесса, нередко переходящими одна в другую, являются септицемия (сепсис без гнойных метастазов), септикопиемия (сепсис с метастазами) и смешанная форма сепсиса.

Септицемия возникает у ослабленных родильниц через 3—4 дня после родов и протекает бурно. В качестве возбудителя выступает грамотрицательная флора: кишечная палочка, протей, реже синегнойная палочка, нередко в сочетании с неспорообразующей анаэробной флорой. Клиническая картина септицемии характеризуется ранним началом (на 2 - 3-й сутки после родов).

Септикопиемия чаще всего развивается как следующий этап генерализации инфекции: для возникновения сепсиса с метастазами, как правило, должен пройти период первичного инфицирования (первичного очага), септицемии, а затем наступает септикопиемия. Чаще всего септикопиемия развивается на 10 - 17-й день после родов. Септикопиемия протекает волнообразно: периоды ухудшения состояния, связанные с метастазированием инфекции и образованием новых очагов, сменяются относительным улучшением. Развитие септикопиемии обусловлено наличием грамположительной флоры, чаще всего золотистого стафилококка.

Клиническая картина сепсиса делится на общие (реакция всего организма) и местные (проявления со стороны первичного очага).

Наиболее частыми признаками нарушения деятельности нервной системы являются: головная боль, раздражительность, бессонница, угнетение нервной системы, помрачение или даже потеря (в тяжелых случаях) сознания.  

Постоянно повышена температура, которая при сепсисе без метастазов обычно держится в пределах 39-41 °С и с более значительными колебаниями при наличии метастазов. Важный симптом - потрясающие ознобы и проливные поты.

Иногда появляется геморрагическая сыпь на коже, наблюдаются бледность кожных покровов с желтушным оттенком, цианоз губ и ногтей.

Со стороны сердечно - сосудистой системы обычно отмечаются: резкое учащение пульса (120 - 130 уд/мин), уменьшение его наполнения, снижение артериального и венозного давления, ухудшение сердечной деятельности, трофические и сосудистые расстройства (пролежни, тромбофлебиты, отеки, тромбозы).

Быстро прогрессирует анемия, значительно увеличивается СОЭ (до 40 - 65 мм/ч), нарастает лейкоцитоз, наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, резкое уменьшение лимфоцитов, отмечаются снижение тромбина в крови до 45 - 50%, У ряда больных отмечаются лейкопения, бактериемия.

Заметно страдают функции паренхиматозных органов. Нарушается функция почек: снижается относительная плотность мочи, в осадке появляются белок и форменные элементы.

Дыхание ослабленное, тахипноэ (26 - 30 дыханий в 1 мин).

Страдает функция печени, нередко с развитием желтухи и явлениями гепатита, выявляется спленомегалия.

Характерно ухудшение или отсутствие аппетита, сухой обложенный язык, упорные септические поносы, тошнота, рвота. Возможны септические кровотечения.

Клиническая картина септицемии характеризуется наличием выраженной интоксикации с тахикардией и гипотензией. Отмечаются выраженные обменные нарушения. Наряду со стойким повышением температуры тела до 39 - 41 °С и частыми ознобами наблюдаются клинические формы с постепенным повышением температуры, единичными приступами озноба, значительными размахами температуры тела в течение суток. Для больных септицемией характерно относительно быстрое снижение температуры тела и улучшение общего состояния на фоне интенсивной адекватной комплексной терапии.

Важными клиническими признаками септикопиемии являются:

1) одновременное множественное поражение ряда органов и систем;

2) наличие у больных нескольких гнойных очагов;

3) высокая степень интоксикации;

4) длительное упорное течение заболевания.

Септикопиемия характеризуется тяжелыми проявлениями интоксикации, чередованием ухудшения состояния с короткими ремиссиями. Наряду с общей интоксикацией имеет место синдром полиорганной и полисистемной недостаточности (матка, легкие, печень, почки, сердце, мозговые оболочки, мозг). Множественность поражения является наиболее характерным проявлением септикопиемии. При развитии новых гнойных метастазов отмечается ухудшение показателей крови, при ремиссии процесса - улучшение.

Диагностика. Диагноз ставят с учетом следующих признаков:

1) наличие очага инфекции,

2) высокая лихорадка с ознобами,

3) обнаружение возбудителя в крови.

Хотя последний признак выявляется только у 30% больных, при отсутствии его диагноз сепсиса не должен отрицаться.

Инструментальные исследования. Основная цель — выявить первичный очаг инфекции и возможные метастатические поражения. Для этого выполняют УЗИ органов брюшной полости, матки, почек, молочных желёз; рентгенологическое исследование. В ряде случаев, с целью уточнения диагноза проводят лапароскопию и КТ.

Лечение. Больных с сепсисом лечат с учетом двух направлений:

1) ликвидация очага инфекции

2) комплексная терапия.

Комплексная терапия включает антибактериальный, детоксикационный, иммунокорригирующий, десенсибилизирующий, общеукрепляющий компоненты. Лечение сепсиса — дело трудоемкое и дорогостоящее, но иных путей для спасения больной нет. При необходимости прибегают к эфферентным методам лечения (плазмаферез, плазмо- и гемосорбция, плазмо- и гемофильтрация, спленоперфузия).

Если очагом инфекции является матка, то через 3 дня безуспешной консервативной терапии производят ее экстирпацию с удалением маточных труб.


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-04-19; Просмотров: 244; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.021 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь