Хирургическое лечение больных ущемленной грыжей

Операция по поводу ущемленной грыжи выполняется под общей анестезией. На этапе ревизии и определения дальнейшего плана операции обязательно участие опытного (ответственного) дежурного хирурга. Основными задачами операции при неосложненной ущемленной грыже являются ликвидация ущемления, оценка жизнеспособности ущемленного органа и пластика грыжевых ворот. Разрез выполняется в соответствии с локализацией грыжи. Производится вскрытие грыжевого мешка и фиксация ущемленного органа. Рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка недопустимо. При самопроизвольном вправлении в брюшную полость ущемленного органа во время операции его следует извлечь для осмотра и оценки жизнеспособности. Если его не удается найти и извлечь, показано расширение раны (герниолапаротомия) или диагностическая лапароскопия. После рассечения ущемляющего кольца производится оценка состояния ущемленного органа. При наличии изменений кишки в ее брыжейку следует ввести 100-120 мл 0,25% раствора новокаина (лидокаина) и согреть сомнительный участок теплым физраствором. При оценке жизнеспособности кишки следует помнить о возможности ее ретроградного ущемления. При обнаружении в грыжевом мешке двух петель кишки после рассечения ущемляющего кольца необходимо вывести из брюшной полости и осмотреть ретроградно ущемленную петлю для оценки ее жизнеспособности.

При определении показаний к резекции кишки используются визуальные признаки (цвет, отечность стенки, субсерозные кровоизлияния, перистальтика, пульсация и кровенаполнение пристеночных сосудов), а также динамика этих признаков после введения в брыжейку раствора местного анестетика. При сомнениях в жизнеспособности кишки допустимо отложить решение вопроса о резекции, используя запрограммированную релапаротомию или лапароскопию через 12 часов. Признаки нежизнеспособности кишки и бесспорные показания к ее резекции - темная окраска кишки, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка, отсутствие перистальтики кишки и пульсации сосудов ее брыжейки.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень доказательности 4)

 Резекции подлежит, кроме ущемленного участка, вся макроскопически измененная часть кишки плюс 40-60 см неизмененного приводящего отрезка кишки и 20-40 см неизмененного отводящего отрезка кишки. Исключение составляют резекции вблизи илеоцекального угла, где допускается ограничение указанных требований при благоприятных визуальных характеристиках кишки в зоне предполагаемого пересечения. Если уровень наложения анастомоза приходится на самый дистальный отдел подвздошной кишки (менее 15-20 см от слепой кишки), возможно выполнить илеоилео-, илеоасцендо- или илеотрансверзоанастомоз. В случаях пристеночного ущемления, не нарушающего проходимость кишки, следует произвести ее резекцию. Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта после резекции кишки чаще осуществляется анастомозом «бок в бок». При отсутствии выраженной разницы диаметров петель может быть наложен анастомоз «конец в конец». При ущемлении сальника выполняется его резекция в зоне выявленных изменений. Этап герниопластики выполняется по одному из принятых способов. При неосложненных ущемленных грыжах предпочтительно выполнение ненатяжной пластики с использованием сетчатых эндопротезов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень доказательности 4)

Операция по поводу ущемленной грыжи, осложненной кишечной непроходимостью требует выполнения срединной лапаротомии. Основными задачами операции являются устранение ущемления, определение жизнеспособности кишки и определение показаний к ее резекции, установление границ резекции измененной кишки и ее выполнение, определение показаний и способа дренирования кишки, санация и дренирование брюшной полости.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень доказательности 1А)

Предпочтительным способом дренирования тонкой кишки при наличии показаний (диаметр тонкой кишки более 4,0 см, признаки распространенного перитонита) является назогастроинтестинальная интубация. При внутренних ущемленных грыжах клиника острой кишечной непроходимости является определяющей для выполнения экстренной операции, во время которой диагностируется разновидность внутреннего ущемления и определяется индивидуальная тактика.

Операция по поводу ущемленной грыжи, осложненной флегмоной грыжевого мешка, начинается со срединной лапаротомии. При ущемлении тонкой кишки выполняется ее резекция с наложением анастомоза. Вопрос о способе завершения резекции толстой кишки решается индивидуально. Концы кишки, подлежащей удалению, зашиваются наглухо и отграничиваются от брюшной полости. Затем выполняется герниотомия. Ущемленная некротизированная часть кишки удаляется через герниотомический разрез. Первичная герниопластика не производится, гнойная рана дренируется. Дренирование тонкой кишки выполняется по показаниям. Операция заканчивается дренированием брюшной полости.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень доказательности 4)

⇐ Предыдущая12345678Следующая ⇒

Поделиться: