Диагностики. Обоснование эндоскопического и открытого оперативного способа лечения. Прогноз.
Пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс (ПМЛР) является заболеванием, сопровождающемся забросом мочи из мочевого пузыря в почку, за счет нарушения клапанного механизма мочеточниково-пузырного соустья или сегмента (МПС). Мочеточник впадает в мочевой пузырь в области задней стенки в так называемый треугольник Льетто. Мочеточник перфорирует мышцу мочевого пузыря до подслизистого слоя, затем проходит некоторое расстояние в подслизистом слое и только после этого открывается устьем в полость мочевого пузыря. Подслизистый тоннель выполняет функцию антирефлюксной защиты. Благодаря тому, что происходит сдавливание стенок мочеточника объемом мочи между слизистой мочевого пузыря и мышцей мочевого пузыря (детрузором) не происходит обратного заброса мочи из мочевого пузыря в почки.
По международной классификации принято различать пять степеней пузырно-мочеточникового рефлюкса:
- При первой степени рефлюкс достигает только мочеточника и не достигает лоханки;
- При второй степени рефлюкс достигает лоханки;
- При третьей степени отмечается расширение мочеточника;
- При четвертой степени появляется извитость мочеточника;
- При пятой степени диагностируется высшая степень нарушения функции почки с выраженным истончением паренхимы почки в сочетании со всеми перечисленными выше признаками.
Причиной формирования пузырно-мочеточникового рефлюкса является отсутствие или сокращение длины подслизистого тоннеля в пузырно-мочеточниковом соустье, что приводит к той или иной степени пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса (ПМЛР). Исходя из причин возникновения рефлюкса, его принято дифференцировать на первичный (нарушение анатомии УВС) и вторичный, т.е. рефлюкс, который сформировался вторично в результате других врожденных или приобретенных аномалий мочевыводящих путей.
К первичному пузырно-мочеточниковому рефлюксу относят нарушения расположения устья мочеточника, т.е. его эктопия. При этом устье мочеточника может располагаться внутри мочевого пузыря, но вне пределов треугольника Льетто. При этом короткий подслизистый тоннель является причиной ПМР. Иногда короткий тоннель бывает при нормально расположенном устье мочеточника.
Одной из наиболее частых причин развития вторичного пузырно-мочеточникового рефлюкса является нейрогенная дисфункция мочевого пузыря или нейрогенный мочевой пузырь. Для устранения пузырно-мочеточникового рефлюкса при данном заболевании необходимо попытаться восстановить нарушенные сложнейшие взаимодействия между мышцей мочевого пузыря, изгоняющей мочу (детрузор) и мышцами, удерживающими мочу (сфинктеры), стабилизировать работу этих мышц, восстановить нормальную нейромышечную связь с этими мышцами, нормализовать проводящие пути между головным мозгом и мочевым пузырем через спинной мозг и попытаться стабилизировать центры в головном мозге ответственные за работу мочевого пузыря и органов обеспечения его нормальной функции.
Нередко причиной вторичного пузырно-мочеточникового рефлюкса является так называемая инфравезикальная обструкция (ИВО) или препятствие, расположенное ниже мочевого пузыря. К этой группе относят пациентов с любым органическим препятствием на пути опорожнения мочевого пузыря (стриктура или сужение уретры, клапаны задней уретры, гипертрофия семенного бугорка, камень уретры, сужение меатуса (наружного отверстия мочеиспускательного канала) и т. д.). Устранение рефлюкса у этой категории больных начинается с восстановления нормального акта мочеиспускания. Иногда причиной вторичного пузырно-мочеточникового рефлюкса являются воспалительные изменения в мочевом пузыре (цистит), приводящие опять же к укорочению подслизистого слоя мочеточника и развитию ПМР.
Предварительный диагноз при пузырно-мочеточниковом рефлюксе устанавливается опытным специалистом, владеющим ультразвуковым методом исследования с наполненным и опорожненным мочевым пузырем, основываясь на изменениях размеров лоханок почек. Окончательный диагноз пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкса - ПМЛР - устанавливают посредством цисто-уретрографии (рентгено-контрастного метода исследования мочевого пузыря).
Тактика лечения определяется после полного специализированного обследования (общий анализ крови и мочи, бактериологический посев мочи, биохимический анализ крови и мочи, УЗИ почек и мочевого пузыря, проба Зимницкого, суточный ритм спонтанного мочеиспускания, ретроградная цистоманометрия, цистография, экскреторная урография, радиоизотопная урография, цистоскопия и т.д.).
Современные методы лечения рефлюкса в подавляющем большинстве случаев позволяют добиться устранения рефлюкса. Чаще всего используют комбинированные методы лечения, т.е. сочетание консервативных и хирургических методов. Нередко консервативные методы позволяют устранить рефлюкс. В тех случаях, когда консервативная терапия не имеет должного эффекта прибегают к хирургическим методам. В свою очередь, хирургические методы подразделяют на эндоскопические и открытые хирургические. К эндоскопическим методам относят так называемую эндоскопическую фиксацию мочеточника.
