Генетическая систематика психопатий Кербикова—Фелинской

Данная систематика разделяет психопатии по этиологическому признаку на следующие группы:

1. Ядерные (конституциональные, истинные).

2. Приобретённые, к которым относят следующие группы:

1. Постпроцессуальные (обусловлены перенесённым психическим расстройством).

2. Органические (связаны с церебрально-органической патологией. Например, характеропатический вариант психоорганического синдрома).

3. Краевые (патохарактерологическое, постреактивное и постневротическое патологическое развитие личности).

В большинстве случаев этиология психопатии бывает смешанной.

Э. Кречмер, например, предложил классификацию психопатий, исходя из основных групп психических заболеваний. Так, он выделял шизоидную психопатию, эпилептоидную и циклоидную. Для шизоидной психопатии, по Кречмеру, характерна особая эмоциональная пропорция, которая колеблется между эмоциональной хрупкостью, ранимостью, с одной стороны, и эмоциональной холодностью, бесчувственностью - с другой. Эти люди патологически замкнуты, ведут уединенный образ жизни, склонны к отвлеченным фантазиям, занятию абстрактными предметами и проблемами, недостаточно связанными с реальностью, мало приспособлены к жизни. Эпилептоидам свойственна, с одной стороны, слащавость, угодливость, с другой - злобность, мстительность, взрывчатость. Их мышление отличается значительной обстоятельностью, вязкостью, склонностью к детализации, застреванию на мелочах. Циклоидные психопаты характеризуются немотивированными изменениями эмоциональности. Классификацию психопатий Кречмер основывал на своей концепции, по которой психопатии рассматривались как гипопсихозы. Кречмер считал, что каждой нозологической форме психического заболевания соответствует определенный вид психопатии. Он утверждал, что между нормальным характером, психопатией и психической болезнью существует лишь количественная градация. Например, шизоидная психопатия представляет собой в количественном отношении менее выраженное состояние, чем шизофрения. Игнорирование качественных различий между нормой и болезнью привело к тому. что концепция Кречмера утратила свое значение. Кроме корреляции психопатий с психическими заболеваниями, Кречмер проводил в своей классификации другую концепцию - связь психопатий и психических заболеваний с определенным типом телосложения, что также является ошибочным. В отличие от психических заболеваний психопатии представляют собой состояние, а не патологический процесс. Вместе с тем клиническая картина психопатии не остается неизменной

59 Лечение, профилактика и реабилитация

V Сама по себе психопатия редко становится причиной обращения к ■чу. Чаще пациенты поступают на лечение в связи с состоянием компенсации и соответствующими ему заболеваниями (алкого- -м, депрессия, невроз и пр.).

Лечение декомпенсаций проводится по одам, описанным в соответствующих главах. При этом приходится 1знать, что лечение данных расстройств без учета имеющихся психо- гаеских черт редко бывает достаточно эффективным.

; Лечение собственно психопатии не может быть нацелено на полное [оровление, поскольку психопатия не является болезнью. Поэтому ворят не о лечении, а о коррекции личностной дисгармонии, "ррекция может быть лекарственной и психотерапевтической. Лекарства при психопатиях назначают на длительный срок. При |М предпочтение отдается препаратам с минимальными побочными фектами и низким потенциалом формирования зависимости. Обыч- прием препаратов должен контролировать кто-то из членов семьи, ^мозимые психопаты (психастеники, шизоиды, депрессивные) могут инимать лекарства самостоятельно.

,’1 Выбор препарата зависит от типа доминирующего расстройства, ак, при подозрительности, склонности к формированию сверхценных •навязчивых идей, илохондричности, вспыльчивости и нелепом рямстве назначают мягкие нейролептики (тиоридазин, неулептил, ,«орпротиксен, небольшие дозы рисперидона, сульпирида или этапе- ина). При неустойчивости настроения, склонности к дисфориям, •ссивности показаны противосудорожные средства (карбамазепин, >проаты, ламотриджин) или соли лития. Лицам с пониженной самочкой, тревожным, подавленным, склонным к необоснованным ахам и панике рекомендуют принимать безопасные антидепрессан- (флуоксетин, тианептин, пароксетин, флувоксамин, пиразидол). -Ри утомляемости, снижении работоспособности, ухудшении запоми- МЯ помогают ноотропные средства (ноотропил, глицин, пиридитол, не-В6 и др.) и биогенные стимуляторы (женьшень, элеутерококк, ЛНтокрин, лимонник).

Транквилизаторы, барбитураты, психостимулято лицам с расстройствами личности следует назначать ' осторожностью из-за опасности формирования завцС симости!

Важное место в коррекции патологических черт личности занимает психотерапия. Наиболее эффективными считают психодинамические и групповые методы. Психодинамическая терапия направлена на вскры тие неконструктивных механизмов психологической защиты, разреще ние внутренних конфликтов на выявление неудовлетворенных в семейных отношениях потребностей для последующего их удовлетворения ц преодоления фрустрации. Групповая психотерапия позволяет сопоставить собственное мнение о себе с точкой зрения окружающих (взглянуть на себя со стороны). Под руководством инструктора группы поощряются зрелые формы поведения, когда ответственность за результат возлагается на себя, а не на обстоятельства или других людей. Повторные тренинги в группе позволяют посредством научения усвоить формы поведения, способствующие лучшему взаимодействию с окружающими.

Профилактика психопатий может осуществляться только в семье. Поэтому большое значение должно уделяться обучению родителей, их консультированию по вопросам воспитания в раннем детском возрасте, В последнее время во многих городах России создана система государственных центров психолого-педагогической реабилитации; к сожалению, население не всегда знакомо с их работой, поэтому необходима их популяризация.

Психопатия не рассматривается как возможная причина нетрудоспособности. Поэтому важнейшим путем реабилитации считается подбор места работы, соответствующего способностям и интересам пациента. Так, психастеники комфортно чувствуют себя, выполняя монотонную работу, лишенную неожиданностей, хорошо справляются с математическими (в том числе бухгалтерскими) расчетами. Эксплозивные психопаты неплохо переносят физические нагрузки, однако несдержанны в общении с людьми, поэтому на них не следует возлагать психологически щепетильные вопросы.

Шизоидные личности хорош0 работают в одиночестве (на дому). Истерические, напротив не выносят домашней работы, нуждаются в широких контактах, не устают поверхностного общения, поэтому им подходит работа секретаря, сГ,е циалиста по организации отдыха и развлечений.

1а«пания для самоконтроля

ж Выберите правильный из предложенных вариантов.

М'1. Характерными чертами психопатии считают (малую прогредиентностъ И и эгодистонностъ, цикличность и фрагментарность, относительную н стабильность и тотальность, регредиентность и пароксишальность).

Психопатию считают (грубой личностной дисгармонией, преходящей Щ реакцией на стрессовую ситуацию, относительно благоприятным В заболеванием, вариантом здоровой личности).

ж Наиболее точное представление о личности человека можно полу- Щ. чить, анализируя (его наследственную отягощенность, результаты ■г обследования с помощью личностных опросников, его ЭЭГ и другие пси- хофизиологические показатели, совершенные им ранее поступки).

■К. Психопатии, возникшие вследствие неправильного воспитания в Щ детстве, называют (тормозимыми, краевыми, эгодистонными, эксцен- Ш тричными, ядерными).

Яга. Характерной чертой психастеников считают (сверхценные идеи, дис- Е фории, конверсионные расстройства, навязчивое мудрствование, Ж экстраверсию).

Щ5. Отсутствие воли и терпеливости считают характерной чертой (пара- ^ нойяльных, истерических, неустойчивых, эксплозивных, психастениче- ских) личностей.

||,7. Замкнутость считают характерной чертой (истерических и возбуди- мых психопатов, паранойяльных и неустойчивых психопатов, дисти- мических психопатов и психастеников).

■$. Алкоголизм нередко становится декомпенсацией (истерической и шизоидной психопатий, психастении и неустойчивой психопатии, паранойяльной и астенической психопатий).

9. Склонность к обману считают довольно характерной чертой (истерических и неустойчивых психопатов, психастеников и астенических психопатов, возбудимых и дистимических психопатов).

Резкое преобладание 1-й сигнальной системы характерно для (пара- ,} нойяльных психопатов, шизоидных психопатов, психастеников, ’ дистимических психопатов, истерических психопатов).

;!• Педантичность является довольно характерной чертой (психастеников, истерических психопатов, неустойчивых психопатов, гиперти- мических психопатов, дистимических психопатов).

I?- Инфантилизм считают довольно характерной чертой (паранойяль- ^ ных психопатов, шизоидных психопатов, психастеников, гипертими- >' ческих психопатов, истерических психопатов).

13. Сезонные колебания активности при психопатиях относят {фазам, эволюционным изменениям, патологическим реакциям). К

14. К расстройствам половой идентификации относят (фетишизм вуайеризм, транссексуализм, эксгибиционизм, гомосексуализм).

15. По данным исследователей США, женщины преобладают среди пациентов с (гэмблингом, клептоманией, пироманией, эксгибиционизмом, вуайеризмом).

16. Происхождение психопатий объясняют (патологической наследственностью, органическими повреждениями в раннем детстве, неправильным воспитанием, сочетанием всех перечисленных факторов).

17. Лицам с пониженной самооценкой, тревожным, подавленным склонным к необоснованным страхам и панике рекомендуют принимать (нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы, анти- конвулъсанты, соли лития, ноотропы).

18. Для коррекции расстройств личности лучше всего использовать (суггестивную, рациональную, бихевиоральную, когнитивную, групповую) психотерапию.

58 Диагноз психопатии основывается на наличии относительно стального непсихотического расстройства, вызывающего выраженные ^рушения в межличностных отношениях и адаптации.

В типичных чаях он не представляет существенных трудностей. Однако на прак- ке психопатии определяют высокую частоту декомпенсаций, соченных расстройств (алкоголизм, наркомания, нарушения влечений, Шейная дисгармония, низкая успеваемость при учебе), которые и ставятся причиной обращения к врачу. Оказывая помощь больному, ^ач часто не уделяет достаточного внимания патологическим чертам ■' Рактера, которые стали основной причиной таких расстройств.

Дифференциальную диагностику психопатий следует проводить с:

• эндогенными психическими заболеваниями (шизофре нией, МДП);

• психопатоподобными проявлениями органических заболеваний (эпилепсии, дегенеративных заболеваний инфекций и интоксикаций);

• олигофрениями.

Асоциальное поведение, склонность к неоправданному самобичеванию, низкая способность к установлению связей с окружающими, эпизоды депрессии могут быть проявлениями дебюта шизофрении или шизо- типического расстройства. Шизофрения — прогредиентное расстройство, поэтому нарушения поведения при ней склонны к нарастанию (в отличие от психопатии). На определенном этапе течения шизофрении выраженность эмоционально-волевого дефекта достигает такой степени, что больные становятся пассивны, теряют интерес к прежним шалостям, разрывают связи с асоциальной компанией, прекращают принимать наркотики, поскольку им не хватает энергии и заинтересованности.

Склонность паранойяльных психопатов к образованию сверхценных и бредоподобных идей заставляет проводить дифференциальный диагноз с параноидной шизофренией. При этом обращают внимание на отсутствие фантастических и нелепых фабул, стабильность, непрогредиент- ность состояния, отсутствие явления психического автоматизма.

При МДП (и циклотимии) периоды дезадаптации имеют циклический характер, между ними наблюдаются очевидные светлые промежутки (интермиссии), во время которых поведение больных исключительно адаптивно. При психопатиях светлых промежутков не бывает.

Повышенная конфликтность, нетерпимость, расстройства влечений могут быть проявлением органического заболевания. Так, расстройства поведения нередко обнаруживаются в инициальном периоде хронических инфекций (сифилис, СПИД), внутричерепных опухолей, интоксикаций, дегенеративных процессов, сосудистых заболевании. Все эти болезни начинаются в зрелом возрасте, обнаруживается значительный контраст между прежними и вновь приобретенными чертами характера. Все органические заболевания проявляются значительны** ухудшением памяти и понимания.

В детском возрасте проблемы взаимоотношений между дстьМи могут маскировать наличие задержки умственного развития. Так, неко

олигофренам свойственны робость, капризность, упрямство, оййженная способность к формированию абстрактных понятий у ЛХ детей обнаруживается только при подготовке к школе.

Вопрос об этиологии психопатий вызывает множество споров Однако большинство психиатров соглашаются с тем, что в их возникновении существенную роль играют как наследственные факторы, так и особенности воспитания, а также перенесенные в раннем детстве мягкие поражения ЦНС.

Соотношение этих факторов может существенно различаться.

На важное значение генетических факторов указывает более высокая конкордантность у монозиготных близнецов по сравнению с гетерозиготными по некоторым личностным чертам. Дж Эллисон и Р. Шейдер ссылаются на исследование, в котором была отслежена группа людей от годовалого возраста до юности и обнаружено, что поведение в 3-летнем возрасте более точно предсказывало черты взрослого человека, чем особенности воспитания в семье. Все же предполагается, что генетические факторы определяют не личность как таковую, а особенности темперамента, которые служат базой для дальнейшего формирования характера и направленности. Таким образом, личностное разнообразие лишь наполовину определяется генотипом.

Роль психологических факторов по-разному оценивается в существующих психологических школах. Так, специалисты бихевиорального направления рассматривают патологическую личность как результат неправильного воспитания (научения) и несовершенства системы подкрепления (поощрения и наказания). Предполагается, что подозри тельность, высокая стеничность, отсутствие базового доверия, свои ственные паранойяльным личностям, могут быть результатом гипоопеки в детстве. Г иперопека также может стать причии°и расстройства личности. Так, воспитание по типу «мимозы» поддеР*1^ вает в человеке низкую переносимость нагрузок (астеническая пси*0

ятия), жесткий контроль за поведением усиливает несамостоятельность и нерешительность (психастения), а восхищение ребенком по «кумира семьи» воспитывает в нем демонстративность (истерическая психопатия).

Существенную роль в воспитании детей может играть копирование поступков взрослых и сверстников (механизм идентификации). В психоаналитической школе причину психопатии ищут в Цитологической фиксации на определенной фазе психосексуального звития. В разделе 23.1.1 мы уже описывали особенности орального, 1ального и фаллического характеров. Например, склонность к обсес- ш и клептомания часто сочетаются у одного человека и, с точки зре- психоаналитиков, оба эти расстройства связаны с фиксацией на сальной фазе развития.

Органические повреждения мозга в раннем детстве, безусловно, гадывают отпечаток на личности и могут стать причиной психопа- Известно, что психоорганический синдром обычно приводит к силению торпидности психических процессов в сочетании с эмоциональной лабильностью. Однако эта лабильность может проявляться )||ю-разному. Так, среди патологических характеров, обусловленных ^ранним повреждением мозга, можно встретить и эксплозивные, и Лйстероформные, и торпидные (застревающие, паранойяльные) вари-

^ Следует также учитывать, что внешняя среда может оказывать и ‘^благотворное влияние на личность человека. Так, продуманная система ■^Воспитания детей с органическими повреждениями ЦНС может спо- •собствовать компенсации даже значительного дефекта и формирова- ;|рию вполне адаптированной личности.

36 В данной главе рассматривается обширная группа психических рас- ройств различной этиологии и патогенеза, объединенных сходством гновных клинических проявлений, состоящих в недоразвитии интел- кта. Для обозначения подобных расстройств используют различные рмины, не всегда полностью совпадающие по значению.

Термин «хэфрения» введен Э. Крепелином в 1915 г. и довольно широко пользуется в европейской психиатрии. В Англии и США вместо этого ермина для обозначения умственной отсталости используют также Срнятия «замедление психического развития» (теп1а1 гешгёаПоп) или ■^задержка психического развития» (тепга1 ЬапсНсар). Поскольку оценка .фгмственного недоразвития в англо-американской традиции в основном Проводится в соответствии с показателями, полученными при психоло- ■Щмеском тестировании, понятие «задержка психического развития»

' йключает более широкий круг расстройств, обусловленных не только ранней органической патологией, но и социально-психологическими причинами, а также возникших вследствие прогрессирующих заболеваний (эпилепсии, шизофрении). В отечественной психиатрии ранее тра- ^диционно использовался термин «олигофрения». В настоящее время |принята терминология МКБ-10 — «умственная отсталость».

'М'5,

Умственная отсталость (олигофрения) — это группа I непрогредиентных психических расстройств органической природы, проявляющихся общим психическим недоразвитием с преимущественной недостаточностью интеллектуальных способностей, возникшим вследствие причин, подействовавших до завершения формирования основных процессов мышления (до рождения или до 3 лет жизни).

К олигофрениям не относят расстройства интеллекта при прогрессирующих психических заболеваниях — таких как шизофрения и эпилепсия, а также расстройства интеллекта вследствие тяжелых органиче- !®кИх повреждений (травм, инфекций, интоксикаций), возникшие в | °Лее старшем возрасте (после 3 лет), когда основные компоненты интеллектуальной деятельности уже достаточно сформировались.

Сл дует учитывать, что при отдельных олигофрениях удается проследи некоторое прогрессирование в первые годы жизни (например, Пр^ фенилкетонурии и некоторых других наследственных энзимопатиях) Однако это прогрессирование происходит в период, когда интеллек ребенка еще не сформировался, а в дальнейшем состояние стабилизи руется и развивается интеллектуальный дефект, довольно четко соот ветствующий признакам олигофрении.

Точная оценка распространенности олигофрений затруднена в связи с различиями в диагностических подходах, в степени терпимости общества к психическим аномалиям, в доступности медицинской помощи. По данным официальной российской статистики, на учете у психиатров состоит 50—60 больных с олигофренией на 10 тыс. населения (0,5—0,6%). В большинстве индустриально развитых стран частота олигофрений оценивается как 100 на 10 тыс. населения, однако у преобладающей части пациентов (85%) имеется легкая умственная отсталость. Доля средней, тяжелой и глубокой умственной отсталости составляет соответственно 10; 4 и 1%. Соотношение мужчин и женщин колеблется от 1,5:1 до 2:1. Умеренная и тяжелая степень олигофрении равномерно представлена в различных социальных слоях общества, легкие формы достоверно чаще наблюдаются в малообеспеченных семьях.

37 Проявления, критерии диагностики и систематика

Психическое недоразвитие при олигофрении касается всех сторон психической деятельности, но наиболее заметно оно в сфере интеллекта, причем, если предпосылки интеллекта нарушены относительно мягко, то высшие его проявления (абстрактное мышление) повреждены настолько, даже усвоение обычной школьной программы становится совершенно невозможным.

В первую очередь нарушены мышление и познавательная деятельность, что выражается в непонимании скрытого смысла происходящего. Больные фиксируют происходящие события, наблюдают и копируют поступки окружающих, выполняют определенные трудовые операции, но могут накапливать лишь ограниченный объем самых примитивных знаний и понятий.

Расстройствам мышления соответствует бедная маловыразительная речь с крайне скудным словарным запасом (олигофазия). Характер^1 аграмматичные фразы, словесные штампы. Часто отмечаются косно

зцчие и дизартрия. Обучению мешают также плохое внимание, рассе- дость. У некоторых пациентов отмечается неплохая механическая ять, но отсутствует связь между запоминаемыми фактами, поэтому «И решении практических задач они не могут вспомнить решения, горые им предлагали в аналогичной ситуации.

Отмечается недоразвитие в эмоциональной сфере. В частности, ^достаточно дифференцированы высшие эмоции — совесть, стыд, Очувствие, сопереживание, ответственность, заинтересованность, равственность. Эмоциональные реакции данных больных очень про- [ и непосредственны, что делает их даже в зрелом возрасте похожими I детей.

к Часто наряду с психическими расстройствами обнаруживаются серологические и соматические дефекты, эпилептиформные припад- *. Характерны двигательная неловкость, затруднение в формировании эрных навыков, особенно заметные при тяжелых степенях олиго- ении. Могут выявляться локальные и общие дефекты мозга и черепа Йзменение формы черепа, микроцефалия, расширение желудочковой (гстемы, дополнительные полости в мозге, нарушение соотношения ■белого и серого вещества), однако у значительной части больных (особенно при дебильности) ни при ЭЭГ-обследовании, ни при КТ и МРТ {^Существенных отклонений от нормы не обнаруживается. Офтальмоло- гическое и отоларингологическое обследование часто позволяет .выявить дефекты в строении глаз и слухового аппарата.

# При олигофрении нередко отмечаются дефекты в иммунной систе- |дое, значительные биохимические сдвиги в основных обменных процессах. Все это может служить причиной более тяжелого течения баналь- |рЫх инфекций. Средняя продолжительность жизни пациентов с легкой ^умеренной умственной отсталостью составляет около 50 лет, лица с убокой умственной отсталостью обычно не доживают до 20 лет.

На адаптацию олигофренов могут влиять и психосоциальные фак- Ьры. Явная зависимость от родителей делает больных пугливыми, они Похо переносят смену обстановки. Плохое распознавание эмоций и введения окружающих приводят к недопониманию ситуации и могут причиной замкнутости. Пациенты с легкими степенями олиго- ении часто осознают свое отличие от большинства людей, пытаются |®*фЬ1ть свое непонимание за витиеватыми бесплодными рассуждения- “***> неумело стараются привлечь к себе внимание поступками, которые фМогут оказаться деструктивными. Довольно часто отмечается выражен- л/ йая внушаемость, что может делать больных олигофренией игрушкой в

руках преступника. По примеру окружающих лица с легкой степень умственной отсталости начинают злоупотреблять алкоголем, скверц^ словить. Излишнее покровительство со стороны родителей и окружа1о щих часто лишает их инициативы, потворствует пассивности и и*дц венчеству.

При диагностике олигофрений важнейшая роль отводится данным клинико-психопатологического обследования и анализу динамики состояния.

Основные критерии диагностики олигофрении (Сухарева Г.Е., 1965):

• своеобразная психопатологическая структура слабоумия с преобладанием слабости абстрактного мышления при менее выраженных нарушениях предпосылок интеллекта и относительно менее грубом недоразвитии эмоциональной сферы;

• непроцессуальный непрогредиентный характер интеллектуального дефекта;

• замедленный темп психического развития индивида, нарушение онтогенеза;

• необратимый характер расстройств.

Стойкий характер расстройств, отсутствие прогредиентности и обратимости указывают на то, что олигофрения не является заболеванием (процессом). При этом умственная отсталость, безусловно, представляет собой патологию (расстройство). Такое расстройство часто возникает как исход (дефект) каких-либо органических заболеваний. Таким образом, травма, инфекция, асфиксия во время родов являются органическими заболеваниями, а олигофрения

— их исходом (конечным состоянием). Хотя олигофрения не является текущим заболеванием, ей присуща определенная динамика.

Динамика олигофрений складывается из эволюционных изменении и декомпенсаций вследствие действия дополнительных неблагоприятных внешних (физиологических, психологических, микросоциальных) я внутренних факторов.

Эволютивная динамика олигофрений в целом положительная. Это означает, что по мере взросления пациенты накапливают все болыияй запас навыков, умений и элементарных знаний. Таким образом, с воз растом несколько улучшается адаптация (особенно при мягких вари [■антах олигофрении), иногда даже происходит сглаживание психического дефекта.

|| Отрицательная динамика выражается в декомпенсациях, которые ■проявляются нарастанием астении и безволия, повышенной раздражительностью и капризностью, психопатоподобным поведением [Р7.*1|, Щцюхондричностью, реакциями протеста, нарушениями влечений (по- Ж&еги из дома, поджоги, расстройства сексуального поведения). Нспо- ■Ьушание и капризность создают иллюзию ухудшения сообразительно- Щети, однако на фоне лекарственной коррекции расстройств поведения ■становится очевидным, что прежние способности сохранены.

К. Наиболее тяжелой формой декомпенсации бывают психозы. Возни- Дуают они относительно редко. Единого мнения о том, являются психо- Сш при олигофрении самостоятельной нозологической единицей или ■иго результат сочетания умственной отсталости с другими заболеваниями (шизофренией, психогениями, экзогенными поражениями), нет. Их Ьимптоматика крайне разнообразна и может напоминать проявления А шизофрении (бред, галлюцинации, кататонический ступор или возбуж- мение), аффективных психозов (депрессии), эпилепсии (сумеречные ^достояния, дисфории), экзогенных психозов (делирий, галлюциноз), й истерии (псевдодеменция, истерические припадки). Однако довольно (|%асто проявления психоза крайне примитивны, стереотипны и мало- 'У дифференцированны, что не позволяет обнаружить сходство ни с :Одним из известных психозов.

;|| Все симптомы таких психозов атипичны. Депрессии нередко про- !;рвляются довольно примитивными ипохондрическими жалобами, тре- ]$огой. Больные нелепо обвиняют себя, нередко стереотипно обзывают ^ебя «дураком», «плохим», не объясняя причин своего недовольства. 1асто в таком состоянии они ищут помощи и защиты у близких. При- ы психомоторного возбуждения более свойственны пациентам с :елой олигофренией и сопровождаются импульсивностью, бессмысленной агрессией и самоагрессией, разбрасыванием вещей, попытка- 91 укусить или исцарапать себя или окружающих. Реже наблюдаются пизоды ступора, иногда с отказом от еды. Бред при олигофрении -Никогда не имеет стройной системы, бредовые идеи примитивны и стереотипны. Преобладают идеи отношения, преследования, ипохондрические высказывания. Характерен бред «малого размаха» с интерпретацией конкретных бытовых ситуаций. Хотя такой бред обычно нестоек, ,’йосле острого эпизода критика обычно не восстанавливается, и боль- ; продолжают верить в справедливость своих болезненных высказываний. Хотя при олигофрении могут возникать и галлюцинаторные эпи зоды, больные редко могут настолько четко описать свои переживания чтобы можно было определить характер галлюцинаций (истинные или псевдогаллюцинации). Возможно, часть галлюцинаторных эпизодов представляет собой редуцированный делирий.

Вероятность возникновения психоза резко повышается в пубертатном периоде. Это позволяет рассматривать гормональную перестройку как одну из важных причин психозов при олигофрении. Среди других причин называют нарушения ликвородинамики, экзогенные вредности (инфекции, интоксикации, травмы) и психогении. Нередко появлению психоза предшествуют нарастание головной боли, головокружения, раздражительности, нарушений сна, резкая утомляемость и истощаемость.

Сами психотические эпизоды чаще непродолжительны (1—2 нед.), однако для них характерна повторяемость, хотя с течением времени выраженность приступов и их продолжительность обычно уменьшаются.

Больной, 37 лет, наблюдается врачами с младенческого возраста в связи с резким отставанием в психическом развитии. Причина органического поражения мозга не установлена, однако с раннего детства отмечалась задержка в формировании двигательных навыков. Начал ходить в 2 года. Воспитывался в семье. Первые слова произнес в 4-летнем возрасте. Полноценная фразовая речь не сформирована к настоящему моменту. В школу никогда не ходил. Был очень привязан к родителям, называл их по имени. Пубертатный период наблюдался в возрасте 15—16 лет. В это время стал неуправляем: оставаясь наедине с матерью, рвал на себе одежду, разбрасывал вещи, кричал. С 17-летнего возраста почти постоянно находится в ПБ. Речь состоит из перечисления имен и названий предметов. Может указать назначение некоторых инструментов. Рисовать не умеет. Знает по имени всех врачей и медсестер отделения. Стереотипно повторяет обрывки вопросов врачей, бранные слова, услышанные от других больных. Знает слова «один», «два», «три», но не понимает их смысла и не может перечислить по порядку. Ест самостоятельно, одевается без помощи персонала, но поддер" живать одежду в порядке не умеет.

С точки зрения этиологии и патогенеза, олигофрения представляет собой неоднородную группу. Большинство авторов предполагают связь олигофрений с наследственностью (генетическим дефектом) или с органическими экзогенными повреждениями организма в период раннего онтогенеза, однако установить конкретную причину у каждого отдельного индивида удается не всегда. Считается, что сегодня можно достоверно установить природу психического дефекта не более чем у 35 % больных с олигофренией. Остальные случаи рассматриваются как «недифференЦ11

деанные формы». Отмечают, что диагностические сложности тем боль- 1е> чем менее выражен интеллектуальный дефект. Соотношение наслед- )енных и связанных с экзогенными вредностями вариантов олигофре- ЬдеИ может быть проиллюстрировано данными Э. Рид и С. Рид (1965):

— с достоверно наследственными формами, 19% — с вероятным юлогическим значением генетических факторов, 9,5% — с вероятным учением внешнесредовыхфакторов, 42,5% — неясной этиологии. Обширные сведения собраны о формах умственной отсталости гене- кского происхождения. В различных руководствах указывается от 200 300 наследственных заболеваний и синдромов, сопровождающихся шгофренией. Предполагается, что существенная часть недифференци- >ванных к настоящему времени олигофрений также может быть следственной природы. Характерно существенное различие в конкор- Ьантности по олигофрении у однояйцовых (90%) и разнояйцовых (40%) внецов. Использование генеалогического метода при изучении оли- У^реиий затруднено, поскольку люди с тяжелой умственной отстало- мтью обычно не имеют детей. Однако известно, что чаще наследуются

-Ш

Легкие формы олигофрении, в то время как тяжелые расстройства неред- |#о обнаруживают у детей из здоровых семей. Эмпирический риск ^умственной отсталости у сибса больного олигофренией составляет при |адиотии 5,6%, при имбецильности — 18%, при дебильности — 52,8%.

Предполагается, что некоторые случаи умственной отсталости !&вляются результатом воздействия неблагоприятных внешних факто- |ЦК>в (токсины, алкоголь, ионизирующее излучение) на генеративные ;||шетки родителей, однако, вероятнее всего, значение этих факторов КНесколько преувеличено, поскольку поврежденные яйцеклетки и сперматозоиды часто не могут образовать зародыш. Гораздо более опасны- ши считаются прием некоторых лекарственных средств и употребление Шатерью алкоголя в период беременности. Наиболее тяжелые последствия связаны с воздействием на эмбрион в I триместре беременности; I® этом случае нередко наблюдаются множественные врожденные [•Дефекты органов и систем. Частота таких расстройств у больных с тяже- |Яой умственной отсталостью составляет 35— 40%.

Из экзогенных факторов, действующих на плод во время беремен- / Ности и способных вызвать задержку психического развития, чаще дру- встречаются вирусные инфекции (краснуха, грипп, гепатит, сифи- / Л11с, листериоз), интоксикации, гормональный дисбаланс и соматические заболевания у матери (сахарный диабет, токсикоз беременности, сердечная недостаточность), патология плаценты, резус- конфликт. Из факторов, связанных непосредственно с родами, следует указать на недонашивание, стремительные роды, асфиксию в родах реже — на механические травмы. Среди постнатальных вредностей чаще других наблюдаются нейроинфекции и длительные истощающИе соматические заболевания в первые годы жизни.

Для классификации олигофрений могут быть использованы различные критерии. В XIX — начале XX века были распространены классификации, основанные на симптоматическом принципе (Гризингер

В., 1867; Корсаков С.С., 1913; Крепелин Э., 1915). Часто олигофрении разделяли на сопровождающиеся возбуждением и раздражительностью (эретичные олигофрены), и проявляющиеся тупым безразличием апатией и заторможенностью (торпидные олигофрены). Наблюдения показывают, что с возрастом (особенно после пубертатного периода) у части эретичных олигофренов развиваются признаки торпидности.

В отечественной клинической психиатрии принята классификация, разделяющая олигофрении в зависимости от времени действия повреждающего фактора, этиологии и патогенетических механизмов.

Типы умственной отсталости по этиологии и патогенезу

(Сухарева Г.Е., 1965):

• эндогенные и генетические — хромосомные аберрации (болезнь Дауна, синдром Мартина — Белл), наследственные энзимопатии (фенилкетонурия, гомоцистинурия, лей- циноз, галактоземия, гаргоилизм, синдром Марфана, синдром Леша—Нихена и др.), сочетанное поражение ЦНС и костной системы (дизостозы, ксеродермии);

. эмбриопатии и фетопатии — последствия внутриутробных инфекций (краснуха, грипп, паротит, токсоплазмоз, листериоз, сифилис), интоксикаций в период беременности (например, прием алкоголя и лекарственных средств), гормональных нарушений у матери, гемолитической желтухи;

• вредности перинатального и постнатального периода — последствия родовой травмы и асфиксии, перенесенные в детстве травмы и инфекции (энцефалит, менингозн- цефалит), эпилепсия, возникшая в первые годы жизни.

При всей стройности данной классификации применение ее стал^ кивается со значительными сложностями в связи с высокой частотой недифференцированных форм (60% всех случаев олигофрении

недоразвития интеллекта. При этом единственной общепринятом мерой интеллекта признается индекс 10 (см. главу 9). Хотя ''большинство клиницистов указывают на неточность и невысокую ста- Цбильность оценок интеллекта с помощью тестовых методик, однако для риблизительной характеристики этот индекс достаточно показателен, отличие от традиционного разделения олигофрении на идиотию, бецильность и дебильность (см. раздел 9.1) в МКБ-10 выделяют 4 пени умственной отсталости (табл. 24.1).

Предполагается, что разница между тяжелыми и легкими варианта- олигофрений не только количественная, но и качественная. Так, ■гкая умственная отсталость (дебильность) существенно более рас- транена, чем тяжелые формы, одинаково часто определяется у ин и у женщин, часто бывает наследственной природы (у род- енников встречаются клинические и субклинические варианты отсталости), отмечается незначительная роль экзогенных факторов, у , Иьных выявляется обычная или повышенная способность к деторождению, они часто сохраняют трудоспособность. Тяжелая олигофрения ^Чмбецильность и идиотия) примерно с одинаковой частотой встреча- 1 у представителей различных культур и социальных классов, при
чем у мальчиков чаще, чем у девочек, реже передается по наследств поскольку больные не могут иметь детей. Чаще она обусловлена экзо’ генными факторами и случайными хромосомными аномалиями.

41 I’ Олигофрении приходится дифференцировать с другими расстройствами интеллекта, возникающими в детском возрасте.

Умственную отсталость следует отличать от:

• эндогенных прогредиентных заболеваний — шизофрении и эпилепсии;

• наследственно-дегенеративных заболеваний — туберозного склероза, нейрофиброматоза, болезни Стерджа— Вебера, амавротической идиотии и др.;

■ лейкоэнцефалитов (панэнцефалитов);

• последствий органических повреждений в старшем возрасте — травм, интоксикаций, инфекций;

• дисгармоний развития в детском возрасте — детского аутизма, синдрома детской гиперактивности, психического инфантилизма;

• пограничных задержек психического развития и педагогической запущенности.

Детская злокачественная шизофрения нередко сочетается с олиг0 френоподобным дефектом (см. раздел 25.4). Однако такой дефек^ характеризуется атипичностью с относительной сохранностью способ ности к абстрактному мышлению, выраженной пассивностью, замкну тостью и равнодушием. При шизофрении важно обратить внимание на нарастающий прогрессирующий характер расстройств. Прогредиент ное течение характерно также для эпилептической болезни. Хотя припад ки нередко встречаются при самых различных вариантах олигофрении только при эпилептической болезни можно наблюдать нарастание типичных изменений личности (педантичности, торпидности, обстоятельности), нередко сочетающееся с учащением припадков и усложнением их симптоматики.

Ряд наследственно-дегенеративных заболеваний может возникать в разные периоды детства, часто уже после завершения формирования основных интеллектуальных навыков (после 3 лет). Такие заболевания протекают с выраженным прогрессированием, приводят к инва- лидизации, иногда к смерти. При туберозном склерозе (болезнь Бур- невиля) предполагается доминантный тип наследования. Болезнь проявляется кожной неоплазией (опухолевидные розовато-желтые узелки величиной с просяное зерно, расположенные симметрично на крыльях носа и щеках, иногда на слизистой оболочке щек и пояснице), изменениями органов зрения (дисплазия дисков зрительных нервов, помутнение хрусталика), эпилептическими припадками и прогрессирующим слабоумием. При раннем начале интеллектуальный дефект бывает очень грубым (по типу имбецильности или идиотии), однако в большинстве случаев заболевание начинается после 3—4 лет нормального развития. Нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена) также наследуется по доминантному типу. Характерно возникновение коричневых пигментных пятен на коже и опухолей (нейрофибром) по ходу нервных стволов. Подобные узелки могут образовываться в коре мозга и подкорковых ганглиях, их можно обнаружить на глазном дне. Симптоматика определяется локализацией новообразований. Характерны интеллектуальное снижение, расстройство кожной чувствительности, эпилептические припадки. Начинается заболевание чаше в школьном и пубертатном возрасте. Болезнь Стерджа—Вебера (эние- фалотригеминальный ангиоматоз) проявляется ангиоматозом кожи, мягкой мозговой оболочки, внутренних органов, хориоидальных сплетений глазных яблок. Характерна врожденная глаукома. ^°тЯ ангиомы кожи обнаруживаются при рождении (в виде «пылают11*

ен»), быстрое нарастание мозговых расстройств обычно происхо- позже (после 4—5 лет). В отличие от олигофрении могут наблю- ься периоды ремиссий. Амавротическая идиотия (болезнь Тея— цса) — группа редких наследственных заболеваний (вероятно, с ессивным типом наследования), проявляющихся сочетанием гру-

0 интеллектуального дефекта с прогрессирующим падением зре-

1 и распространенными параличами.

Прогноз во многом зависит от ■раста начала болезни, при этом в большинстве случаев ей предше-

■вует период нормального развития.

; Нередко выделяют пограничные формы интеллектуальной недоста- чности (ЗПР), которые по своим проявлениям примыкают к дебиль- сти, однако отличаются от нее большими адаптационными резерва- наличием способности к научению. При таких пограничных рмах расстройства познавательной деятельности во многом связаны арушениями предпосылок интеллекта (см. главу 9) — памяти, внима- , работоспособности, речи, эмоционально-волевой сферы. Они инципиально отличаются от олигофрении, при которой психический ^ект определяется первичной тотальной недостаточностью способен к абстрактному мышлению. В отличие от олигофрении во многих чаях отмечается тенденция к сглаживанию интеллектуального жта с возрастом, вплоть до полной компенсации при условии спе- ильного обучения и поддержки. В возникновении подобной дисгар- ‘.нии существенную роль играют не только биологические факторы штельные истощающие болезни, наследуемые особенности темпера- снта, минимальная мозговая дисфункция), но и социально-психоло- геская атмосфера, в которой происходит воспитание ребенка. Поэто- вероятность подобного диагноза увеличивается с ростом требований ■Щества к уровню развития детей (усложнение школьных программ, вышение требований к квалификации сотрудников). Большую роль в "•никновении задержек психического развития может играть социаль- I изоляция (например, вследствие дефектов слуха и зрения). Дисгармонии детского развития (детский аутизм и детское гиперки- гическое расстройство) более подробно описаны в следующей главе, [едует учитывать, что термин «детский аутизм» характеризует типич- !й синдром (набор симптомов), который может отмечаться у детей с •Рмальным интеллектом или с умственной отсталостью (олигофрени- )• Термином «психический инфантилизм» обозначают особые вари- ты задержки психического развития с изолированным отставанием в 'РМировании таких психических структур, как личность, эмоционально-волевой склад, самостоятельность. Хотя суждения подс>о| пациентов отличаются конкретностью, поверхностностью, незре^* стью, познавательные процессы у них существенно не страдают дезадаптация обусловлена в первую очередь незрелостью эмоциональ3 но-волевой сферы. Такие дети проявляют эмоциональную живост неадекватную привязанность к матери, постоянную потребность в играх и развлечениях. Для них типичны эгоцентризм, пренебрежение коллективными интересами, впечатлительность, мечтательность любопытство, изобретательность в играх, шалости, капризность у таких детей нельзя заметить свойственной олигофренам торпидности стереотипности мышления, тугодумия. Они легко чувствуют намек' выстраивают свое поведение в соответствии с ситуацией. Психическому инфантилизму нередко соответствуют особенности телесной конституции, так называемый грацильный тип телосложения (см. табл. 3.6), задержка роста, более позднее половое созревание. В ряде случаев инфантилизм вызван гормональным дисбалансом (см. раздел 18.8). Динамика психического инфантилизма характеризуется постепенной, по мере взросления пациента, нивелировкой психических расстройств. Часто у взрослых пациентов уже не обнаруживается отчетливых признаков детского конкретного мышления. В виде остаточных явлений могут сохраняться личностные особенности, определяющие высокую частоту истерических реакций.

Расстройства влечений

Эти нарушения, так же как характерологические аномалии, проявляются главным образом поведенческими расстройствами. Чаще всего они представлены в качестве симптомов какого-либо психического заболевания, однако могут быть рассмотрены и как самостоятельная данность. Общей чертой импульсивных действий и влечений является то, что они характеризуются повторяющимися поступками без ясной рационализации мотивации, которые в целом противоречат интересам самого больного и других людей.

Импульсивные действия чаще всего представляют собой симптом тяжелого психического заболевания. Они характеризуются внезапностью, возникают спонтанно и не контролируются сознанием. Больные совершают немотивированные агрессивные и аутоагрессивные поступки, пытаются куда-то бежать или совершать какие-либо иные неадекватные действия.

Импульсивные влечения также характеризуются не контролируемым рассудком стремлением к совершению действий, поведению, не вытекающему из установок личности и часто не только не совместимыми с интересами больного, но и опасными своими последствиями.

Патологическая склонность к азартным играм (F63.0) последнее время встречается наиболее часто. Пациенты испытывают неодолимое влечение к посещению казино, залов игровых автоматов и т.п., где из раза в раз проигрывают имеющуюся наличность. Неконтролируемое чувство азарта заставляет делать это вновь и вновь, в ущерб работе, учебе, семье, другим интересам. Чтобы расплатиться с долгами или добыть деньги для игры, пациенты не останавливаются ни перед чем вплоть до откровенной лжи и правонарушений.

Патологические поджоги (пиромания) (F63.1) – непреодолимое и неосознанное стремление к поджогам собственности или других объектов без очевидных мотивов.

Патологическое воровство (клептомания) (F63.2) – непреодолимое влечение к краже предметов, что не связано с необходимостью в них или материальной выгодой.

Дромомания - стремление к бродяжничеству. Без какой-либо осознанной цели больные оставляют семью, работу и, часто даже не имея необходимых средств, уходят из дома, отправляются в поездку и т.п.

Дипсомания – непреодолимое влечение к употреблению алкоголя. Обычно носит запойный приступообразный характер. В межприступные периоды может наблюдаться абсолютное воздержание и отсутствие даже психической зависимости от спиртных напитков (в отличие от запойного пьянства и алкоголизма).

К этой рубрике также примыкают нарушения идентификации пола (F64) и расстройства сексуального предпочтения (F65). В первом случае отмечается поведение, не соответствующее биологическому полу пациента, стремление носить одежду противоположного пола (трансвестизм), чувство полового дискомфорта с желанием подвергнуться гормональному или хирургическому лечению. Во втором случае речь идет об изменении способа получения сексуального удовлетворения (эксгибиционизм, садизм, мазохизм), либо объекта полового влечения (педофилия, зоофилия, геронтофилия, некрофилия).

Гомосексуализм и бисексуализм в МКБ-10 не рассматриваются в качестве расстройства, однако эти варианты сексуальной ориентации могут обусловливать проблемы для индивидуума и поэтому подлежат соответствующей кодировке (F66.х0, х1, х2).

Грубые нарушения сексуального поведения чаще всего наблюдаются психопатических личностей и умственно отсталых, а также при тяжелых психических заболеваниях (шизофрения, эпилепсия, старческое слабоумие).

РАССТРОЙСТВО ВЛЕЧЕНИЙ

Влечения представляют собой филогенетически старые функции, свойственные животным. Они имеют большое значение для жизнедеятельности, так как направлены на самосохранение и сохранение рода. Влечение к пище, действия, связанные с добыванием пищи, обеспечением безопасности, обеспечением водой для питья и убежищем от опасностей, направлены на сохранение жизни — как своей, так и своих детенышей. В последнем сказывается стремление к сохранению рода. Инстинкт продолжения рода определяется половым влечением. Такие инстинкты, влечения, имеющие биологическое значение, свойственны и человеку (см. раздел «Инстинкты»). Но у человека и предмет влечений, и их качества совершенно особые. Социально- трудовая деятельность человека привела к развитию новых потребностей, относящихся к жилищу, одежде, умственным и эстетическим запросам, к общению с другими людьми. В отличие от влечений, имеющих примитивно- инстинктивный характер, у человека развивается сознательная и целеустремленная волевая деятельность. Примитивные влечения имеют место и у человека (см. формулу инстинктов человека), но они получают подчиненное значение, регулируются высшими сознательными функциями — волей. Человеческая воля оказывает тормозящее влияние на влечения, руководит ими. Слабость воли растормаживает их, резко меняя поведение. В результате в клинике психиатрии мы наблюдаем различные варианты патологических влечений.

Анорексия (от греч. ?? — отсутствие, ???????— аппетит) — утрата чувства голода, отсутствие аппетита при наличии физиологической потребности в питании. В пубертатном возрасте при нервной анорексии вначале отказ от еды возникает с целью похудания, затем чувство голода угасает, появляется отвращение к еде. Утрата чувства голода наблюдается при психических заболеваниях: депрессии, кататоническом ступоре, алкогольной абстиненции. Анорексия со значительным похуданием наблюдается при эндокринном психосиндроме, в случаях болезней Симмондса и Шихана.

Полидипсия (от греч. ???? — многие, ?????? — жажда) — повышенное потребление жидкости, неукротимая жажда, встречается чаще всего при эндокринных заболеваниях, но наблюдаются случаи и психогенной полидипсии.

Парорексия, пикацизм (от лат. pica — сорока) — извращение аппетита, распространяющееся на несъедобные вещества (мел, глина, уголь и др.).

Копрофагия (от греч. ?????? — кал, ????? — пожирание), или скатофилия, — стремление к пожиранию собственных экскрементов.

Половое влечение также может быть измененным, либо резко повышенным (гиперсексуальность), либо пониженным (гипосексуальность, или асексуальность). Особое значение имеют извращения полового влечения. Приведем некоторые из них.

Аутоэротизм (нарциссизм) — половое влечение, направленное на самого себя.

Гомосексуализм (мужской, в том числе педерастия и мужеложество, и женский, или лесбийская любовь) — половое влечение направлено на лиц одноименного пола.

Педофилия — половое влечение к малолетним.

Геронтофилия — половое влечение к престарелым.

Инцестофилия — половое влечение к кровным родственникам.

Зоофилия (содомия), скотоложество — половое влечение к животным.

Некрофилия — половое влечение к трупам.

Пигмалионизм — половое влечение к статуям.

Трансвестизм — влечение к ношению одежды противоположного пола.

Вуайеризм — влечение к созерцанию полового акта или обнаженных половых органов.

Эксгибиционизм — стремление обнажаться (обычно в присутствии лиц противоположного пола).

Фетишизм — влечение к предметам, вызывающим половое возбуждение (косынка, туфли, белье и др.).

Садизм — наступление полового удовлетворения только при условии жестокого обращения с партнером.

Мазохизм — наступление полового удовлетворения только при условии физических страданий и морального унижения, доставляемых партнером.

Импульсивные влечения — расстройства, характеризующиеся внезапно возникающими стремлениями к совершению какого-либо действия, овладевающие сознанием, рассудком, полностью подчиняющие себе все поведение больного. Они воспринимаются большинством больных как чуждые, болезненные состояния. Импульсивные поступки в типичных случаях реализуются без внутренней борьбы и внутреннего сопротивления. Но иногда их развитию предшествует борьба мотивов, которая может продолжаться от нескольких секунд до нескольких часов. В это время пациенты пытаются переключить внимание на что-либо другое, представляют последствия совершенного поступка, осуждают себя. Но, несмотря на попытки отвлечься от возникшего влечения, внутреннее напряжение, требующее разрядки, у больных нарастает, затем реализуется тот или иной вид влечения. Вслед за реализацией желания наступает кратковременное облегчение, затем, как правило, возникает депрессия с идеями самообвинения или апатия, реже — приподнятый фон настроения с экстатичностью, восторгом, сменяющийся депрессией с самообвинением. Среди видов импульсивных влечений наиболее распространены:

Дромомания — непреодолимое стремление к перемене мест, бродяжничеству.

Клептомания — стремление к воровству.

Дипсомания — влечение к злоупотреблению спиртными напитками, нередко у абсолютных абстинентов.

Пиромания — стремление к поджогу.

Гомицидомания — влечение к убийству.

«Симптом Плюшкина» — патологическое влечение к собиранию хлама.

Отмечаются и различные другие виды импульсивных влечений, которые встречаются гораздо реже.

4 К методам, широко используемым при изучении генетики человека, относятся генеалогический, популяционно-статистический, близнецовый, метод дерматоглифики, цитогенетический, биохимический, методы генетики соматических клеток.

Генеалогический метод - составление и анализ родословных. При составлении родословных исходным является человек—пробанд, родословную которого изучают. Обычно это или больной, или носитель определенного признака, наследование которого необходимо изучить. При составлении родословных таблиц используют условные обозначения. Поколения обозначают римскими цифрами, индивидов в данном поколении—арабскими.

С помощью метода установляется наследственная обусловленность изучаемого признака, тип его наследования. При анализе родословных по нескольким признакам выявляется сцепленный характер их наследования, что используют при составлении хромосомных карт. Метод позволяет изучать интенсивность мутационного процесса, оценить экспрессивность и пенетрантность аллеля. Используется в медико-генетическом консультировании для прогнозирования потомства. Генеалогический анализ существенно осложняется при малодетности семей.

Близнецовый метод. Этот метод заключается в изучении закономерностей наследования признаков в парах одно- и двуяйцевых близнецов. Применение: изучение наследственности и изменчивости у человека для определения соотносительной роли наследственности и среды в формировании различных признаков, как нормальных, так и патологических, оценить эффективность действия на организм некоторых внешних факторов (лекарственных препаратов, обучения, воспитания).

5 К социально-психологическим факторам психических расстройств относятся характеристики общения и межличностного взаимодействия, статусно-ролевые позиции в общении и взаимодействии, а также социальные установки (аттитюды) и представления. Они могут иметь разный уровень влияния на возникновение нарушений: прямое, опосредованное, модерирующее, дополнительное, поддерживающее.

Прямое действие оказывает такой фактор, как социальная депривация (лишение общения и взаимодействия с желаемыми или необходимыми для личности социальными объектами, лишение внимания со стороны других людей, изоляция). Но чаще всего социально-психологические факторы имеют значение опосредующих, модерирующих, дополнительных или поддерживающих влияний.

Изменение характеристик общения и взаимодействия у человека с отклонениями в психической деятельности чаще всего связано с тем, что социальное окружение ориентировано на другие — стандартные, общепринятые формы проявления отношения и обращения. Поэтому свойственные людям с психическими отклонениями формы общения и взаимодействия не вписываются в стандартные правила, здоровые люди начинают избегать общения с такими людьми, отклоняющиеся люди в силу личностных особенностей не в состоянии гибко ответить на это избегание (или предотвратить его), что поддерживает и усугубляет их психологический дискомфорт (болезненность). Часто именно отсутствие взаимности поведенческих реакций и понимания («поддерживающей коммуникации») провоцирует дальнейшее развитие отклонений и способствует превращению их в болезнь.

Вследствие несоответствия принятым правилам общения и взаимодействия люди с психическими отклонениями рассматриваются окружающими как социально некомпетентные.При этом социальная компетентность содержательно охватывает не только социальное поведение, но и соответствие стандартам проявления в общении таких психических функций, как восприятие, мышление, память, воображение, эмоции. Таким образом, нарушения хотя бы в одной области психики с неизбежностью влекут (по принципу «падающего домино») нарушения во всех остальных сферах личности. Ярким примером этого является концепция возникновения поведенческих расстройств у людей с шизофренией. Имеются эмпирические основания полагать, что поведенческие нарушения у шизофреников возникают вследствие преобладания негативных эмоциональных сообщений в их общении с окружающими людьми (родственниками, персоналом клиник). Негативные эмоциональные сообщения могут передаваться только по одному из каналов коммуникации (вербальному или невербальному). В этом случае человек, страдающий когнитивными нарушениями, также реагирует не только на негативную информацию, но и на несогласованность модальности информации, поступающей по разным каналам общения. Провоцирующими поведенческие расстройства являются критические комментарии, враждебные замечания, повышенное эмоциональное участие, подавляющие высказывания по отношению к человеку, имеющему психическое отклонение.

Отклонение от общепринятых стандартов психической деятельности и поведения запускает у окружающих процессы избирательного внимания к человеку с отклонениями и к пристрастным выводам в отношении наблюдаемого поведения, которым свойственна атрибуция — приписывание предполагаемых причин отклонения. Нередко именно в результате избирательности внимания и атрибуции то или иное отклонение начинают считать болезнью. Общество навешивает на нестандартное поведение ярлык болезни, с которым связано исполнение больным определенных социальных ролей. И как результат мы имеем дело с феноменом «самоисполняющихся пророчеств»: ожидание негативных последствий отклонения приводит к их появлению.

Социологические факторы связаны с характеристиками социального пространства, в котором совместно проживают люди с психическими и поведенческими отклонениями и люди, соответствующие общепринятым кормам. К этим факторам относятся: доступность помощи, поддержки, соответствие предлагаемой помощи реальным потребностями и нуждам людей с отклонениями, возможность организации жизни с учетом индивидуальных особенностей психики людей с отклонениями от общераспространенных нормативов, материальные условия жизни (бедные люди заболевают значительно чаще). Социальное неравенство является ведущим социологическим фактором, ответственным за возникновение и развитие психических расстройств. Социальное неравенство означает неравенство жизненных условий и шансов людей, которые сталкиваются с поражением в правах и ограничениями в доступе к распределению благ из-за своих психических и личностных особенностей. В результате этого одни люди (психически «здоровые», соответствующие нормам) оказываются в лучшем положении, тогда как другие (психически «больные») — в худшем, дискриминированном положении. Люди с отклонениями оказываются исключенными из сформированного большинством членов общества жизненного стиля, что способствует развитию отклонения в такую форму, как «болезнь».

3 ТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Врач-психиатр, работающий в клинике, при изучении историй болезни постоянно отмечает у больных наличие различных факторов воздействия на психику, которые участвуют в развитии патологического процесса. П. Ю. Мебиус (1893) впервые предложил все причины психозов делить на внешние (экзогенные) и внутренние (эндогенные). В соответствии с такой дихотомией и сами психические болезни подразделяются на экзогенные и эндогенные.

Среди эндогенных причин болезни особое значение имеют генетические факторы, нарушения развития в раннем возрасте, соматические заболевания, которые затрудняют и ухудшают работу мозга вследствие ишемии, аутоинтоксикации, эндокринопатии.

Экзогенные факторы в основном подразделяются на две группы. К первой относятся органические повреждающие мозг воздействия — такие, как травмы, интоксикации, инфекции, радиационные поражения. Ко второй группе относятся воздействия эмоциональных стрессов вследствие внутри- личностных или межличностных конфликтов, различных неблагоприятных средовых, отрицательных социальных влияний на личность. Особую роль играют особенности самой личности, прежде всего те, которые определяют индивидуальные реакции.

В практической психиатрии общеизвестно, что экзогенные и эндогенные факторы зачастую выступают вместе, при этом в одних случаях превалирует эндогенный, а в других — экзогенный радикал. К примеру, токсическое воздействие алкоголя может проявляться по-разному. В одних случаях этот экзогенный фактор может стать пусковым механизмом эндогенного процесса (шизофрении), в других случаях он вызывает типичный экзогенный психоз, который может иметь различные клинические оттенки, создавая порой шизоформные картины. Это обстоятельство обязательно учитывается при диагностике основного заболевания. Главным причинным фактором психической болезни следует считать тот, который определяет картины дебюта и отмечается на всем протяжении болезненного процесса, подчеркивая особенности его динамики, картину ремиссии и исходного состояния. В ряде случаев отмечается очевидность внешнего запускающего болезнь фактора, который в дальнейшем утрачивает свою роль и не имеет решающего значения в формировании психопатологической структуры основного заболевания. Эти факторы рассматриваются как провоцирующие. Различие причинных механизмов психозов хорошо видно на примерах развития «осевых» («аксиальных», по А. Гохе) синдромов — таких, как экзогенно-органический, лежащий в основе экзогенно-органических заболеваний; эндогенный симптомокомплекс, лежащий в основе эндогенных процессуальных заболеваний (шизофрения); синдром развития личности, лежащий в основе декомпенсации психопатии (расстройство личности). Личностные особенности во многом определяют риск развития психических заболеваний (факторы риска). В каждом конкретном случае врач учитывает и анализирует роль всех факторов, приводящих к возникновению психоза, устанавливает главный причинный механизм, что играет решающую роль в установлении окончательного диагноза болезни.

6 В настоящем разделе рассматриваются факторы, которые способны оказать модифицирующее влияние на течение психических заболеваний или выступают в виде предрасположенности к развитию психических расстройств. К таким факторам относят возраст, пол, психофизиологическую конституцию человека, географические, метеорологические и климатические факторы.

Фактор возраста

Рассмотрение его как фактора риска связано с понятием возрастных периодов в жизни человека. Существует множество вариантов такой периодизации, отражающих не только точки зрения отдельных авторов, но и существование значительных различий в темпах созревания, взросления и старения как между отдельными индивидами, так и между социальными, расовыми и географическими группами. Поэтому, воздерживаясь от точного указания возрастных рамок, следует отметить, что каждый человек проходит в своем развитии детство, подростковый возраст и тесно связанный с ним период пубертата, периоды юности и зрелости, инволюционный период (которому соответствует климактерический период у женщин), пожилой возраст и старость. Для многих эндогенных заболеваний характерен определенный возраст их манифестации. Так, генуинная эпилепсия обычно дебютирует уже в детском или подростковом возрасте. Шизофрения и маниакально-депрессивный психоз, как правило, возникают в юношеском периоде или периоде ранней зрелости. С инволюционным периодом ассоциируется возникновение особых клинических форм депрессии и бреда (инволюционная меланхолия и инволюционный параноид). В пожилом и старческом возрасте нередко возникают дегенеративные и сосудистые заболевания мозга (болезнь Альцгеймера, болезнь Пика, хорея Гентингтона, атеросклеротическая энцефалопатия, старческое слабоумие).

Возраст оказывает выраженное модифицирующее влияние и на проявления болезни. Описаны особые формы заболеваний, тесно связанные с определенными возрастными периодами. Так, начало шизофрении в раннем детском возрасте может привести к дефекту интеллекта, сходному с проявлениями олигофрении (пфропфшизофрения). Начало шизофрении в подростковом возрасте часто является признаком злокачественного течения и обозначается как «юношеская ядерная шизофрения». Довольно редко это заболевание дебютирует в пожилом возрасте. В этом случае возникает бред материального ущерба, который чрезвычайно редко наблюдается у юношей. Депрессия, возникающая в инволюционном возрасте, также отличается особой клинической картиной, при этом вместо обычной двигательной заторможенности могут наблюдаться тревога и возбуждение, весьма выражены ипохондрические идеи, порой доходящие до нигилистических высказываний (синдром Котара).

Хотя большинство экзогенных и психогенных заболеваний не имеет непосредственных возрастных рамок возникновения, однако и в этом случае можно выделить определенные периоды риска. Так, формирование сифилитических психозов обычно приходится на период зрелости, поскольку от первичного заражения до возникновения психоза проходит обычно 10—15 лет. Вероятность возникновения неврозов резко повышается в периоды бурных гормональных перестроек (пубертатный, климактерический) и значительных перемен в социальной жизни человека (поступление в школу и завершение обучения, начало самостоятельной трудовой деятельности и выход на пенсию, создание новой семьи). Первичного возникновения неврозов в пожилом и старческом возрасте не отмечается.

Фактор пола

Хотя большинство психических заболеваний встречается примерно с одинаковой частотой у мужчин и женщин, выделяют отдельные нозологические формы, вероятность возникновения которых связывают с полом больного. Так, олигофрении и патологические варианты развития в детстве чаще отмечаются у мальчиков. Типичные пресенильные варианты болезни Альцгеймера наблюдаются у женщин в 5—8 раз чаще, чем у мужчин. Приступы монополярной депрессии также значительно более характерны для женщин (в 2—3 раза чаще).

Различие по полу не всегда можно объяснить особой гормональной конституцией. Многие заболевания в большей степени связаны с социальной ролью, ассоциирующейся с полом человека. Именно этим объясняется преобладание мужчин среди больных алкоголизмом, сифилитическими и травматическими психозами. Интересно, что в европейской культуре истерические симптомы обычно связывают с женским полом (само название истерии происходит от греческого hystera — матка), однако в некоторых африканских культурах, основанных на матриархате, эти симптомы чаще наблюдаются у мужчин.

Хотя шизофрения практически одинаково распространена среди мужчин и женщин, частота ведущих синдромов может зависеть от пола больного. Так, для женщин характерны более острое начало заболевания и частое сочетание бредовой симптоматики и аффективных расстройств (депрессии).

⇐ Предыдущая 1 2 3 456 7 8 9 Следующая ⇒

Последнее изменение этой страницы: 2019-04-20; Просмотров: 449; Нарушение авторского права страницы