X. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Настоящее заболевание необходимо дифференцировать со следующими патологическими состояниями:

1. Косая паховая грыжа в отличии от прямой чаще встречается в молодом возрасте, располагается по ходу пахового канала, имеет продолговатую форму, в большинстве случаев спускается в мошонку. Кашлевой толчок ощущается сбоку, со стороны глубокого отверстия канала.

2. Бедренная грыжав отличие от косой паховой чаще встречается у женщин, проходит под паховой связкой. Дифференциальный признак - симптом Купера: паховая грыжа располагается выше и медиальнее лонного бугорка, бедренная - ниже и латеральнее.

3. При водянке яичка выпячивание имеет четкие границы, не меняет форму, тугоэластичной консистенции. Перкуторный звук тупой. В отличие от грыжи верхний полюс образования обычно четко отделяется от передней брюшной стенки. Уточняющим исследованием является диафаноскопия (симптом просвечивания), который при водянке яичка будет положительным.

4. При сообщающейся водянке яичкав мошонке пальпаторно будет определяться припухлость мягкой консистенции. Если уложить больного и приподнять мошонку вверх, «опухоль» исчезает. В вертикальном положении больного «опухоль» увеличивается постепенно снизу вверх (постепенное накапливание жидкости), тогда как при паховой грыже - сверху вниз.

5. Липома семенного канатика- опухоль, образованная жировой тканью. Это строго ограниченное образование мягкой консистенции, не изменяется в размерах при давлении, не связано с брюшной полости.

6. При лимфадените выпячивание не изменяется в размерах, невправимо, паховый канал не изменяется в размерах. Образование невправимо, симптом кашлевого толчка отрицательный. Признаками воспаления являются гиперемия кожи, местное повышение температуры, болезненность при пальпации.

7. Натечные абсцессы невправимы, флюктуируют, отсутствуют расширение пахового кольца и симптом кашлевого толчка. Характерны нарушение функций позвоночника (боли, ограничение подвижности, изменение тел позвонков)

 

XI. ПЛАН И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Рекомендуемо плановое оперативное лечение.

Режим палатный. Диета №15.

 

Предоперационный Эпикриз

Больной Н., 1931 года рождения, поступил в плановом порядке с жалобами на наличие опухолевидного выпячивания в левой паховой области, чувство дискомфорта связанное с физической нагрузкой.

Выставлен диагноз: Левосторонняя паховая грыжа, канальный вариант.

Учитывая грыжевое выпячивание в паховой области, с целью профилактики осложнений показано оперативное лечение. План операции:  грыжесечение, пластика местными тканями под общим обезболиванием. Противопоказаний к операции нет. Больной на операцию согласен, о возможности конверсии предупрежден.

Протокол операции

Группа крови: А(II) Rh+

Ф.И.О: Иванов Иван Иванович

Возраст: 32 года . № ист. бол.: 1111111.

Диагноз: Левосторонняя косая паховая грыжа

Операция: Грыжесечение, протезирующая герниопластика полипропиленовой сеткой по Лихтенштейну

Анестезиолог: Петров Петр Петрович

Дата:. 20.02.2017 Начало операции :9:30 . Продолжительность: 1 :15.

Под Местной анастезией :Sol.Novocaini 0.5% - 300.0в левой паховой области.

Ход операции:

Выполнен  разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции живота размером 8см на 2 см выше и параллельно паховой связке. рассечен апоневроз наружной косой мышцы параллельно ходу волокон. Тупым способом внутренний лоскут апоневроза отслоен от внутренней косой мышцы и поперечной мышцы, наружный от семенного канатика, выделен желоб паховой связки до лонного бугорка.

Вдоль семенного канатика разрезана fascia cremasterica, m. cremaster, поперечная фасция, обнажен грыжевой мешок. Тупо и остро грыжевой мешок отделен от окружающих тканей от дна по направлению к шейке, вскрыт. Содержимое грыжевого мешка представлено одной петлей тонкого кишечника, розового цвета без темных пятен, блестящая, волна перистальтики свободно проходит сквозь грыжевые ворота, пульсация краевых сосудов сохранена, кишка вправлена обратно в брюшную полость. стенка грыжевого мешка рассечена до шейки. На уровне шейки грыжевой мешок прошиь под контролем зрения и перевязан. Часть грыжевого мешка, расположенная дистальнее, иссечена.

на верхние и нижние края медиальной части глубокого пахового отверстия наложены зажимы. Под зажимами отверстие зашито обвивным швом до диаметра 1 см с захватом оболочки семенного канатика.

Из полипропиленовой сетки выкроена заплата 5-7 см. Закругленный конец сетки фиксирован монофильной нитью к лобковому бугорку. К паховой связке сетка фиксирована непрерывным швом. По наружному краю сетки выполнен разрез параллельно к паховой связке, с формированием широкого и узкого конца.

Широкий конец проведен над семенным канатиком, Концы сетки сшиты узловыми швами. 5 узловыми швами верхний край сетки фиксирован к мышцам.

Рана ушита, наложена асептическая повязка.

Послеоперационный этап:

       Режим постельный, стол №1

Послеоперационный бандаж на паховую область.

 

При болевом синдроме:

Sol. Cetoroli 3%-1 мл в/м по требованию.

 

Для лечения сопутствующей артериальной гипертензии:

Rp: Metoprololi 0,05

D.t.d.N. 30 intab.

S. Внутрь по 1 таблетке 1 раз в день

Rp: Indapamidi 0,0025

D.t.d.N. 30 in tab.obd.

S. Внутрь по 1 таблетке 1 раз в день

 

XII. ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ

21.02.2017. Состояние больного удовлетворительное. Состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области шва. Более интенсивные боли возникают при: смене положения в постели, напряжении мышц брюшного пресса. Повязка сухая. ЧД 18 движений в минуту. Гемодинамика стабильная. АД 120/80 мм. рт. ст., пульс мягкий, симметричный, ненапряжен, частотой 75 ударов в минуту. Живот правильной формы, кожа нормального цвета, теплая, умеренной влажности, симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует равномерно, видимых пульсаций, перистальтики желудка и кишечника нет. При пальпации мягкий, с локальным напряжением мышц живота возле шва. Стул, диурез в норме.

22.02.2017. Состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области шва. Более интенсивные боли возникают при: смене положения в постели, напряжении мышц брюшного пресса. Повязка сухая. ЧД 18 движений в минуту. Гемодинамика стабильная. АД 120/80 мм. рт. ст., пульс мягкий, симметричный, ненапряжен, частотой 75 ударов в минуту. Живот правильной формы, кожа нормального цвета, теплая, умеренной влажности, симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует равномерно, видимых пульсаций, перистальтики желудка и кишечника нет. При пальпации мягкий, с локальным напряжением мышц живота возле шва. Стул, диурез в норме.

24.02.2017. Состояние удовлетворительное. Жалобы на незначительные боли в области шва. Боли возникают при напряжении мышц брюшного пресса, вставании с постели, наклонах. Боли менее интенсивные, чем в первые дни. Повязка сухая. Гиперемия краев раны значительно уменьшилась по сравнению с первыми днями. Швы с раны сняты. ЧД 18 движений в минуту. Гемодинамика стабильная. Живот правильной формы, кожа нормального цвета, теплая, умеренной влажности, симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует равномерно, видимых пульсаций, перистальтики желудка и кишечника нет. При пальпации мягкий, с локальным напряжением мышц живота возле шва. Стул, диурез в норме.

 

XIII. ПРОГНОЗ

1) Для жизни: благоприятный

2) Для работоспособности: благоприятный

 

XIV. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

ФИО: Иванов Иван Иванович. Дата рождения: 27.02.1985г.

Адрес: г. Обнинск, ул. Гагарина, дом 26, кв. 14.

Находилась на стационарном лечении в ХО-1 с 18.02.2017 по 24.02.2017 по поводу косой паховой грыжи.

Состояние больной при поступлении:

Поступила с жалобами на опухолевидное выпячивание в левой паховой области, появляющееся при вертикальном положении тела, покашливании, физической нагрузке, боли ноющего характера в левой паховой области, усиливающиеся при физической нагрузке.

 

Анамнез заболевания: Больным себя считает в течении 2 месяцев, когда обратил внимание на появление опухолевидного выпячивания в левой паховой области после подъема тяжелого предмета ( продуктовой сумки), подобное состояние отмечает впервые, за медицинской помощью не обращался, не придав этому значения. Болевой компонент при физической нагрузке купировал самостоятельно приемом анальгетиков. 18 февраля самостоятельно обратился в поликлинику КБ№8, консультирован хирургом, коим направлен в стационар на оперативное лечение. 

Местные изменения. При осмотре в вертикальном положении паховая область асиметрична, в области левой паховой складки обнаружено грыжевое выпячивание 3*5 см по ходу паховой связки, мягкой эластичной консистенции, умеренно болезненное при пальпации, дно грыжевого мешка располагается на уровне наружнего отверстия пахового канала, свободно вправляется в брюшную полость, с положительным кашлевым толчком. В области правой паховой складки патологий не обнаружено.

 

Больной обследован:

Общий анализ крови от 01.09.2016:гемоглобин 147 г/л, эритроциты 4,94×10¹²/л, лейкоциты 4.2×10⁹/л, тромбоциты 200×10⁹/л, СОЭ 19 мм/ч. Без патологии.

Биохимический анализ крови от 01.09.2016:общий белок 75,4 г/л, мочевина 2,6 ммоль/л, креатинин 39 мкмоль/л, глюкоза 5,0 ммоль/л, общий холестерин 4.4 ммоль/л, общий билирубин 12,6 мкмоль/л, АЛТ 27,6 Ед/л, АСТ 15,0 Ед/л, щелочная фосфатаза 61,6 Ед/л, панкретическая амилаза 33,0 Ед/л. Заключение: без патологии.

Анализ мочи от 02.09.2016:моча соломенно-желтая, прозрачная, плотность 1010, патологических компонентов не обнаружено. Заключение: патологии не выявлено.

В стационаре проводилось консервативное лечение основного заболевания (но-шпа, кеторол)и сопутствующего заболевания (метопролол, индапамид). На фоне проводимого лечения динамика положительная.Показаний к экстренной операции в настоящее время нет.

Состояние больной при выписке:

Состояние удовлетворительное. Жалобы на незначительные боли в области шва. Боли возникают при напряжении мышц брюшного пресса, вставании с постели, наклонах. Боли менее интенсивные, чем в первые дни. Повязка сухая. Гиперемия краев раны значительно уменьшилась по сравнению с первыми днями. Швы с раны сняты. ЧД 18 движений в минуту. Гемодинамика стабильная. Живот правильной формы, кожа нормального цвета, теплая, умеренной влажности, симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует равномерно, видимых пульсаций, перистальтики желудка и кишечника нет. При пальпации мягкий, с локальным напряжением мышц живота возле шва. Стул, диурез в норме.

На фоне проводимого лечения положительная динамика.

 

Рекомендовано: Соблюдение диеты №1, наблюдение у хирурга поликлиники, ношение послеоперационного бандажа на паховую область в течении 1 месяца.

ЛИТЕРАТУРА

М.И. Кузин «Хирургические болезни» 2006, Москва, 784 с.

В.С. Савельев, А.И. Кириенко «Хирургические болезни» том 1, 2008, Москва, 608 с.

1. «Избранные главы частной хирургии. Атлас». Проф. Неймарк И.И. 1992 год, г. Новосибирск.

2. «Хирургические болезни» под редакцией академика АМН СССР М. И. Кузина. Москва. Медицина. 1986 год.

3. «Справочник хирургических операций» Митяшин И.М., Глузман А.М. Киев, «здоровья», 1979 год.

 

Дата_________________ Подпись куратора_____________________________ 

Оценка______________ Подпись преподавателя_________________________

⇐ Предыдущая123

Поделиться: