ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Стр 1 из 6Следующая ⇒

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Мухин Виктор Павлович

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основные заболевания: Прямая правосторонняя паховая грыжа

Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 типа.

Куратор – студентка 5 курса

502 группы лечебного факультета

Харламова А.Г.

Время курации с 08.02.17 по 09.02.17

Москва 2017

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О. Мухин Виктор Павлович

Возраст: 17.09.1940 (76 г.)

Семейное положение: женат

Образование: среднее специальное

Профессия, должность, место работы: пенсионер

Место жительства: МО, Сергиево-Посадский р-он, д.Золотилово,д.31

Дата и время поступления в клинику:06.02. 2017 в 9.16

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

пациент при поступлении предъявлял жалобы на чувство тяжести в животе, округлое выпячивание внизу живота справа, умеренные пульсирующие боли в области выпячивания. Неудобство при ходьбе.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

пациент считает себя больным с ноября 2015 года, когда обнаружил у себя выпячивания в правой нижней области живота после физической нагрузки. Образование исчезает при переходе в горизонтальное положение, появляется при переходе в вертикальное положение, при покашливании, натуживании. Выпячивание пациента не беспокоило. В течение двух лет выпячивание увеличивалось в размерах, стало болезненно, мешало при ходьбе. Пациент обратился к хирургу по месту жительства, было рекомендовано оперативное лечение.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Мухин Виктор Павлович родился 17.09.1940 в МО, д. Золотилово третьим ребенком в семье, билистаршие братья. Мать родила в 20 лет, рос и развивался в соответствии с возрастом. Образование получилсреднее техническое, призывался в армию в мото-стрелковые войска.

Семейно-половой анамнез: в настоящий момент женат, есть двое детей.

Трудовой анамнез: работал с 19 лет водителем, токарем, инженером – конструктором. С 2012 года – пенсионер. Контакт с профессиональными вредностями пациент отрицает.

Бытовой анамнез: проживает в 2-х комнатной квартире с женой, со всеми удобствами, с централизованным отоплением и водоснабжением, раздельным санузлом. Климатические условия соответствуют норме.

Питание: регулярное, разнообразное.

Вредные привычки: курение отрицает. Употребление алкоголя и наркотиков отрицает.

Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ, 1970- мочекаменной болезнь, в 1986- пневмония.

Аллергологический анамнез: Аллергических реакций на пищевые продукты, медикаменты, вакцины и сыворотки не отмечает. Венерические болезни, туберкулез, желтуху отрицает. Переливание крови и кровезаменителей отрицает.

Наследственность: не отягощена

Мышцы:

· степень развития: удовлетворительная;

· тонус снижен;

· сила мышц достаточна;

· болезненность и уплотнения: не обнаружено.

Кости:

· форма: правильная, деформаций не выявлено;

· при ощупывании и поколачивании безболезненные;

· состояние концевых фаланг пальцев рук и ног: удовлетворительное (симптом «барабанных палочек» отрицательный).

Суставы:

· конфигурация нормальная, припухлостей не выявлено;

· при ощупывании суставы безболезненны;

· гиперемии и местного повышения температуры кожи над суставами не обнаружено;

· движения в суставах безболезненные, объем активных и пассивных движений сохранен в полном объеме. Контрактур, анкилозов не выявлено.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр

Форма носа: правильная;

Форма грудной клетки: нормостеническая. Надключичные и подключичные ямки выполнены, межреберные промежутки умеренной ширины, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы не выступают. Переднезадний размер приблизительно равен боковому. Грудная клетка симметричная. Искривления позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз): не выявлено. Окружность грудной клетки 110 см.

Дыхание: тип дыхания – грудной. Дыхательные движения симметричные. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧДД 17 в 1 минуту. Дыхание бронхиальное. Соотношение вдоха и выдоха больше 1/3. Смешанная одышка.

Пальпация грудной клетки

Пальпаторно болезненных участков на грудной клетке не обнаружено.

Эластичность грудной клетки сохранена.

Голосовое дрожание усилено в нижней области слева.

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия: на симметричных участках легких определяется ясный легочныйзвук.

Топографическая перкуссия:

Верхняя граница легких :	справа	слева
Высота стояния верхушек спереди	3	3
Высота стояния верхушек сзади	3	3
Ширина полей Кренига	6	6
Нижняя граница легких:
По окологрудинной линии	верхний край VI ребра	не определяется
По срединноключичной линии	VI ребро	не определяется

По передней подмышечной линии	VI ребро	VII ребро

По средней подмышечной линии	VIII ребро	VIII ребро
По задней подмышечной линии	IX ребро	IX ребро
По лопаточной линии	X ребро	Xребро
По околопозвоночной линии	Остистый отросток XIгрудногопозвонка	Остистый отросток XIгрудного позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края легких:
По средней подмышечной линии: вдох	IX ребро	IX ребро
выдох	VII ребро	VII ребро

Аускультация

Основные дыхательные шумы: на симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание с жестким оттенком.

Побочные дыхательные шумы: нет

Бронхофония: не усилена.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр области сердца

· выпячиваниеобласти сердца: не обнаружено;

· верхушечный толчок: не выявлено;

· сердечный толчок: не обнаружен;

· пульсация во IIмежреберьях около грудины: не выявлена;

· пульсация артерий и вен шеи: не выявлено;

· патологическая перикардиальная пульсация: не выявлена,

· эпигастральная пульсация: не выявлено;

· расширение вен в области грудины: не выявлено

Пальпация

· верхушечный толчок: не определяется;

· сердечный толчок: не определяется;

· дрожание в области сердца: не определяется

Перкуссия

Абсолютная тупость сердца

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая: на 1 см кнаружи от левого края грудины

Левая: Vмежреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии

Верхняя: IV ребро

Аускультация

Тоны: ритмичные, ЧСС 90 в 1 минуту.

В I точке аускультациивыслушивается митральный клапан и левое артиовентрикулярное отверстие, слышна мелодия двух тонов, причем I том громче II, но не более, чем в 2 раза, расщеплений и раздвоений тонов не определяется, патологические шумы не определяются.

В II точке аускультациивыслушиваются клапаны аорты и устья аорты, слышна мелодия двух тонов, причем II том громче I, но не более, чем в 2 раза, расщеплений и раздвоений тонов не определяется, патологические шумы не определяются.

В III точке аускультациивыслушивается клапаны легочной артерии, слышна мелодия двух тонов, причем II том громче I, но не более, чем в 2 раза, расщеплений и раздвоений тонов не определяется, патологические шумы не определяются.

Акцент II тон не определяется, так как II тон во II точки аускультации равен по громкости II тону в III точки аускультации.

В IV точке аускультациивыслушивается трехстворчатый клапан и правое атриовентрикулярное отверстие, слышна мелодия двух тонов, причем I том громче II, но не более, чем в 2 раза, расщеплений и раздвоений тонов не определяется, патологические шумы не определяются.

В V точке аускультации выслушивается аортальный клапан, слышна мелодия двух тонов, причем I равен II, расщеплений и раздвоений тонов не определяется, патологические шумы не определяются.

Дополнительные тоны: пресистолический и протодиастолический ритм галопа, ритм перепела, систолический галоп не выявлены.

Шумы: нет

Шум трения перикарда: не выявлено

Исследование сосудов

Исследование артерий: при пальпации височных, сонных, лучевых, подколенных, артерий и артерий тыла стопы – локальных расширений, сужений, извитости, уплотнений не обнаружено. При выслушивании сонных и бедренных артерий двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье не обнаружен.

Артериальный пульс:синхронный и одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, напряженный (твёрдый), полного наполнения, большой величины, правильной формы, равномерный, частота 88 ударов в 1 минуту. Дефицита пульса нет.

Артериальное давление: измерено в положении лежана плечевых артериях по методу Короткова 2 раза, получены следующие данные: систолическое артериальное давление 120 мм.рт.ст., диастолическое артериальное давление – 80 мм.рт.ст.

Исследование вен:набухания и пульсации шейных вен нет. «Шум волчка» на ярёмных венах отсутствует. Уплотнений и болезненности вен не обнаружено.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Полости рта: язык розовый, умеренно влажный, сосочковый слой в норме. На языке лёгкий белый налёт. Трещин и язв нет.

Состояние зубов: дёсна, мягкое и твёрдое небо розового цвета; налётов, геморрагий, изъязвлений не обнаружено.

Осмотр живота

живот симметричный, правильной формы, принимает участие в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника не отмечается. Венозные коллатерали и стрии отсутствуют. Пупок выпуклый, диаметром 1см.

Окружность живота на уровне пупка – 125 см.

Пальпация

Поверхностная ориентировочная пальпация: локальной болезненности живота нет. Мышцы брюшной стенки не напряжены. Расхождения прямых мышц живота не отмечается. Поверхностно расположенных опухолевидных образований, воспалительного инфильтрата, пупочной грыжи и грыжи белой линии не выявлено.

Методическая глубокая скользящая пальпация (по Образцову-Стражеско):

сигмовидная кишка пальпируется в виде безболезненного, плотноватого, гладкого, легко смещающегося цилиндра диаметром 2,5-3 см, под рукой не урчит.

Слепая кишка пальпируется в виде безболезненного, мягкого, гладкого цилиндра диаметром 4-5см, под рукой не урчит.

Поперечно-ободочная кишка не пальпируется.

Восходящий отдел толстой кишки не пальпируется.

Нисходящий отдел толстой кишки не пальпируется.

Большой кривизны желудка не пальпируется.

Пилорический отдел желудка не пальпируется.

Перкуссия

над всей поверхностью живота слышится тимпанический перкуторный звук. Наличия свободной или осумкованной жидкости или газа в брюшной полости не выявлено.

Симптом флюктуации - отрицательный.

Аускультация

выслушивается периодическая перистальтика кишечника. В проекции брюшной части аорты и почечных артерий тоны и шумы не выслушиваются. Шум трения брюшины отсутствует.

Осмотр

Выпячивания в области правого подреберья и подложечной области нет, ограничения дыхания в этой области нет.

Пальпация

край печени мягкой консистенции, ровный, заостренный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Захарьина, Василенко, Ортнера, Лепене, Кера, Мерфи, Мюсси (френикус-симптом) отрицательные.

Перкуссия печени

Верхняя граница абсолютной тупости:

по правой среднеключичной линии – 6 ребро.

Нижняя граница абсолютной тупости:

по правой срединно-ключичной линии – по краю правой рёберной дуги.

по передней срединной линии – на границе между верхней и средней третью линии проведённой от мечевидного отростка до пупка.

по левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии.

Размеры печени по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии – 10 см.

по передней срединной линии – 8 см.

по левой реберной дуге – 7 см.

Аускультация

Шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ

Осмотр

Выпячивания в области левого подреберья нет. Ограничения дыхания в этой области нет.

Перкуссия

Длинник – 8 см,поперечник – 4 см

Пальпация

Не пальпируется.

Аускультация

Шум трения в области левого подреберья не обнаружен.

Пальпация

при поверхностной пальпации живота болезненности и напряжения мышц брюшного пресса в месте проекции поджелудочной железы не обнаружено.

МЕСТНЫЙ СТАТУС

в правой паховой области определяется грыжевое выпячивание размером 4/2/2 в вертикальном положении, цвет кожного покрова над образованием не изменен, упругоэластичной консистенции, содержимое вправляется в горизонтальном положении, при этом слышно урчание в кишечнике. В вертикальном положении больного появляются тупые болив области грыжи, в животе, в мошонке, чувство неудобство при ходьбе. При пальпации через мошонку в области грыжевых ворот определяется расширенное до 2см(в диаметре форма ворот округлая) наружное паховое кольцо. Направление грыжевого канала прямое. При покашливании больного определяется положительный симптом кашлевого толчка.

При перкуссии брюшной стенки над грыжевым выпячиванием слышен тимпанический звук.

Предварительный диагноз:

грыжевое выпячивание в правой паховой области, упругоэластичной консистенции, вправляется в горизонтальном положении, а так же положительный симптом кашлевого толчка, позволяет предположить у пациента паховую грыжу, кроме того это может быть бедренная грыжа. В вертикальном положении больного появляются тупые боли в мошонке, что не исключает возможности наличия варикоцеле и гидроцеле.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Лабораторные исследования:

1. Общий анализ крови - для выявления признаков острого воспаления (лейкоцитоз) или выявления признаков хронического воспаления (повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево). Может быть воспаление как самого грыжевого мешка и его содержимого, так и присутствовать очаги хронической инфекции, которые опасны в послеоперационном периоде.

2. Биохимический анализ крови - количество общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансфераз, количества сахара, электролитов, для выявления сопутствующих заболеваний и предупреждения осложнений при общем обезболивании и в послеоперационном периоде.

3. Анализ мочи - для выявления сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы.

Инструментальные исследования:

1. УЗИ органов брюшной полости. Информация о состоянии печени, портальной вены, селезенки, почек и других органов брюшной полости

2. ЭКГ – для выявления патологии в работе сердца.

Общий анализ крови от 06.02.2017 г.

Гемоглобин - 142 г/л

Эритроциты - 4,2*10¹²/л

Лейкоциты – 14,0*10⁹л

Эозинофилы - 2%

Палочкоядерные - 1%

Сегментоядерные - 66%

Лимфоциты - 28%

Моноциты - 4%

Тромбоциты – 238*10⁹/л

СОЭ - 14 мм/час

Заключение: Лейкоцитоз, может свидетельствовать о воспалении.

Группа крови: А(II),Rh(-)

Биохимический анализ крови от 06.02.2017 г.

Ca⁺⁺- 2,5 млмоль/л

Na⁺- 136 млмоль/л

K⁺- 3,4 млмоль/л

Cl^-- 96 млмоль/л

Холестерин - 5,17 млмоль/л

Белок общий - 75 г/л, глобулины – 26 г/л, альбумины – 46 г/л, фибриноген – 3 г/л

Билирубин (общий) – 1,1 мг%

АЛТ – 16 МЕ/л, АСТ - 13 МЕ/л

Креатинин – 1,4 мг%

Мочевина – 4,7 млмоль/л

Кал на я/г – не обнаружены

Исследование крови на RW, ВИЧ, HbsAg от 07.02.2017 г.

HbsAg 07.02.2017 г.

RW - результат отрицательный.

ВИЧ - результат отрицательный.

HbsAg- результат отрицательный.

Сахар крови 06.02.2017 г – 6,3 млмоль/л.

Заключение: повышенный уровень глюкозы.

Общий анализ мочи от 06.02.2017 г.

Цвет соломенно-желтый

Реакция кислая (pH6,0)

Удельный вес - 1016

Прозрачная

Белок - отрицательно

Сахар - 0,8 ммоль/л

Эпителиальные клетки плоские - 1-2 в поле зрения

Лейкоциты - единичные в поле зрения

Слизь - нет

Бактерии - нет

Заключение: умеренная глюкозурия

ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Правосторонняя паховая грыжа

Обоснование диагноза

Диагноз поставлен на основании жалоб больного, анамнеза заболевания, общего и местного статуса, данных лабораторных исследований.

1. Жалобы: на чувство тяжести в животе, округлое выпячивание внизу живота справа, умеренные пульсирующие боли в области выпячивания. Неудобство при ходьбе.

2. Данные объективного обследования:

· в правой паховой области определяется грыжевое выпячивание размером 4/2/2 в вертикальном положении;

· цвет кожного покрова над образованием не изменен;

· содержимое вправляется в горизонтальном положении;

· в вертикальном положении больного появляются тупые боли в области грыжи, в животе, в мошонке, чувство неудобство при ходьбе;

· направление грыжевого канала прямое, при покашливании определяется положительный симптом кашлевого толчка;

· при перкуссии над образованием слышен тимпанический звук;

· грыжевое выпячивание выше уровня паховой связки.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение – хирургическое. Лапароскопическая интраперитонеальная герниопластика.

Накануне операции:

· легкий ужин не позже 19.00;

· вечером делается очистительная клизма.

Утром в день операции:

· не есть;

· делается еще раз очистительная клизма;

· место операционного поля бреется.

Перед операцией:

· катетеризация мочевого пузыря;

· забинтовать нижние конечности во избежание тромбоэмболических осложнений.

· ранняя послеоперационная активизация пациента;

Премедикация: назначение низкомолекулярных антикоагулянтов:

Dalteparin sodium -подкожно 2500 МЕ за 2 часа до операции.

Обезболивание - эндотрахеальный наркоз

Положение больного - на спине

Этапы:

1. создание доступа к грыжевым воротам (путем наложения пневмопе-ритонеума или введения газа в предбрюшинную клетчатку)

2. мобилизация брюшины с грыжевым мешком внутрь брюшной полости;

3. закрытие грыжевых ворот проленовой стенкой;

4. перитонизация сетки, ревизия брюшной полости.

Интраперитонеальная герниопластика:

после обработки операционного поля в "умбиликальной" точке накладываем пневмоперитонеум и вводим 10-мм троакар для лапароскопа. После ревизии брюшной полости и визуализации грыжевого дефекта в передней брюшной стенке под контролем зрения устанавливаем еще два 12-мм троакара, снабженных 5-мм переходниками. Точки введения троакаров выбираем с учетом особенностей строения сосудов передней брюшной стенки на уровне пупочного кольца у латерального края прямых мышц живота. Далее ножницами широким полукруглым разрезом над паховыми ямками вскрываем брюшину.

Длина разреза составляет 1,5-2 см, при этом анатомическими ориентирами являются медиальная и латеральная паховые ямки, нижние эпигастральные и подвздошные сосуды, медиальная пупочная складка, а также семявыносящий проток, хорошо контролируемый под брюшиной. Брюшина мобилизуется тупым и острым путем вместе с грыжевым мешком, который выворачивается "наизнанку" в брюшную полость. Во время мобилизации грыжевого мешка, периодически пальпаторно контролируем положение яичка в мошонке на стороне операции.

После мобилизации брюшины и грыжевого мешка тупым путем через предбрюшинную клетчатку осуществляем доступ к плотным тканям - апоневрозу внутренней косой и поперечной мышц живота, пупартовой связке, наружному краю прямой мышцы живота, купферовской связке (именно к ним будем фиксировать титановыми скобками проленовую сетку). Размер имплантируемого протеза сетки 4х6 см - позволяет надежно укрыть одновременно латеральную и медиальную паховую ямку, а также зону бедренного канала, что является профилактикой образования бедренных грыж. Устанавливаем сетку в проекции паховых ямок с мобилизацией канатика ( протез рассекаем вдоль до середины (в виде "штанишек") и нижнюю порцию сетки проводим под семенным канатиком, при этом последний как бы прободает сетку посередине). Далее с помощью грыжевого степлера сетку фиксируем к упомянутым выше плотным тканям титановыми скрепками - в среднем используется 8 - 12 скрепок.

("штанишки") позволяют надежно перекрыть все возможные пути повторного грыжеобразования.

ПРОГНОЗ

Прогноз для жизни благоприятный при соблюдении медицинских рекомендаций.

Рекомендации:

· выполнение упражнений для поддержания в тонусе мышц пресса;

· отказ от вредных привычек, особенно от курения, что очень пагубно влияет на мышечную ткань и вызывает сильные приступы кашля, а это, в свою очередь, может стать причиной послеоперационной паховой грыжи;

· не выполнять тяжелую физическую нагрузку.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Мухин Виктор Павлович

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основные заболевания: Прямая правосторонняя паховая грыжа

Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 типа.

Куратор – студентка 5 курса

502 группы лечебного факультета

Харламова А.Г.

Время курации с 08.02.17 по 09.02.17

Москва 2017

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О. Мухин Виктор Павлович

Возраст: 17.09.1940 (76 г.)

Семейное положение: женат

Образование: среднее специальное

Профессия, должность, место работы: пенсионер

Место жительства: МО, Сергиево-Посадский р-он, д.Золотилово,д.31

Дата и время поступления в клинику:06.02. 2017 в 9.16

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Семейно-половой анамнез: в настоящий момент женат, есть двое детей.

Питание: регулярное, разнообразное.

Вредные привычки: курение отрицает. Употребление алкоголя и наркотиков отрицает.

Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ, 1970- мочекаменной болезнь, в 1986- пневмония.

Наследственность: не отягощена

12 3 4 5 6 Следующая ⇒

Последнее изменение этой страницы: 2019-04-20; Просмотров: 198; Нарушение авторского права страницы