ЛИСТ СЕСТРИНСКОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА

Стр 1 из 2Следующая ⇒

Паспортная часть

Наименование лечебного учреждения_______________________________________________

Сестринская карта стационарного больного №_______________________________ (учебная)

Дата и время поступления _________________________________________________________

Дата и время выписки ____________________________________________________________

Отделение _______________________________ палата _________________________________

Переведен в отделение ____________________________________________________________

Проведено койко-дней ____________________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови __________________ резус принадлежность _____________________________

Побочное действие лекарств ______________________________________________________

________________________________________________________________________________

(название препарата, характер побочного действия)

1. Фамилия, имя, отчество__________________________________________2. Пол _________

3. Возраст _____ (полных лет, для детей: до 1 года – месяцев, для детей до 1 месяца – дней)

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ____________________________

________________________________________________________________________________

(вписать адрес, указав для иногородних - область, район)

________________________________________________________________________________

(нас.пункт, адрес родственников, № телефона)

5. Место работы, профессия или должность __________________________________________

________________________________________________________________________________

(для учащихся – место учебы; для детей – название детского учреждения, школы; для инвалидов – род и группу инвалидности, И.О.В. : да/нет (подчеркнуть)

6. Кем направлен больной _________________________________________________________

7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да/нет, через _____ часов после начала заболевания, поучения травмы;

Врачебный диагноз _______________________________________________________________

________________________________________________________________________________

I этап: Обследование (сбор данных)

I. Субъективное обследование:

1. Причины обращения:

мнение больного о своем состоянии_________________________________________________

ожидаемый результат _____________________________________________________________

2. Источник информации (подчеркнуть):

пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др. источники

________________________________________________________________________________

возможность пациента общаться: да, нет

речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена

зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует

слух (подчеркнуть): нормальный, снижен, отсутствует

3. Жалобы пациента:

в настоящий момент: _____________________________________________________________

4. История болезни:

когда началась __________________________________________________________________

как началась____________________________________________________________________

как протекала ___________________________________________________________________

проводимые исследования ________________________________________________________

лечение, его эффективность _______________________________________________________

5. История жизни:

условия, в которых рос и развивался (бытовые условия) ________________________________

условия труда, профвредности, окружающая среда ____________________________________
перенесенные заболевания, операции, сексуальная жизнь (возраст, предохранения, проблемы) _________________________________________________________________________________

§ гинекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день, количество беременностей, аборты, выкидыши; менопауза – возраст)

§ аллергический анамнез:

непереносимость пищи ______________________________________________________

непереносимость лекарств ____________________________________________________

непереносимость бытовой химии ______________________________________________

особенности питания (что предпочитает) _______________________________________

курит больной (со скольких лет, сколько в день) _________________________________

§ отношение к алкоголю (подчеркнуть):

не употребляет, умеренно, избыточно __________________________________________

§ духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности)

§ социальный статус (роль в семье, на работе, школе, финансовое положение)

§ наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний) (подчеркнуть): диабет, высокое давление, инсульт, ожирение, туберкулез.

ЛИСТ СЕСТРИНСКОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА

Отделение
№ палаты
Врачебный диагноз
Ф.И. О. пациента
Домашний адрес
Дата и время приема
Масса тела _____ кг. Рост ______ см. Возраст ______ лет
АллергияДа Нет на лекарства: на пищу: др. аллергены: Замечания:

СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

ДЫХАНИЕ

Имеются ли проблемы с органами дыханияДаНет Замечания:

ОдышкаДаНет Замечания:

Число дыханий __________ в мин. Частота пульса ____________ в минуту Пульс регулярный, нерегулярный, АД ________ в мм.рт. ст.

Цвет/Теплота/ Чувствительность конечностей: Замечания:

БОЛЬ

Связана ли боль с органами дыханияДаНет Замечания:

Боли связаны С заболеванием: С манипуляциями: Другое: Замечания:

ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ

Хороший ли аппетитДаНет Замечания:

Требуется ли специальный совет по поводу диетыДаНет Замечания:

Является ли диабетикомДаНет ЕслиДа, то как регулируется заболевание: диета, инсулин, сахароснижающе таблетки Замечания:

Пьет жидкости достаточноДаНет Замечания:

Ограничение жидкостиДаНет Замечания:

Пьет много жидкостиДаНет Замечания:

Водный балансДаНет Замечания:

Имеются ли зубыДаНет Верх, низ, полностью Имеются ли съемные зубные протезыДаНет Верх, низ, полностью Замечания:

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ

Функционирование мочевого пузыря (частота, ночное время) Замечания:

Функционирование кишечника (регулярность): Замечания

Используются ли слабительные средстваДаНет Какие: Замечания:

Искусственное отверстиеДаНет Какое: Замечания:

Постоянный катетерДаНет Замечания:

Недержание мочиДаНет Недержание калаДаНет Замечания:

ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ

Зависимость:полностью, частично, независим Замечания:

Применяются приспособления при ходьбе: ДаНет Замечания:

Существуют ли сложности при ходьбеДаНет Замечания:

Как далеко может ходить по отделению: Замечания:

Передвижение с помощью 2-х человек, с помощью 1-ог человека, без помощи Замечания:

СОН И ОТДЫХ

Обычная картина сна (часы, время, снотворное)

Спит в кровати, в кресле Замечания:

Число подушек: Замечания:

Нуждается в отдыхе в кроватиДаНет Как долго:

ТрудностиДаНет Замечания:

ВОЗМОЖНОСТЬ ОБЩЕНИЯ

Разговорный язык:

Имеются ли какие-либо трудности при общенииДаНет Какие: Замечания:

Имеются ли трудности со слухомДаНет Какие: Замечания:

Нужен ли слуховой аппаратДаНет Замечания:

Есть ли нарушения зренияДаНет Замечания:

Очки: Контактные линзы: Замечания:

Имеются ли другие отклонения от нормыДаНет Замечания:

Ф.И.О.

Отделение:

Дата

1. Мониторинг

АД

Т тела

Пульс

ЧДД

2. Цвет кожных покровов

Обычные

Бледные

Гиперемия

Цианотичные

Желтушные

3. Диурез

Самостоятельное мочеиспускание

Несамостоятельное мочеиспускание

4. Стул

5. Проведение утреннего туалета

6. Кормление

7. Обработка полости рта

8. Подмывание

9. Смена постельного нательного белья

10. Изменение положения пациента в постели

11. Обработка кожи

12. Подача судна

13. Проведение дыхательной гимнастики

14. Обучение пациента самоуходу

15. Проведение беседы с пациентом

16. Проведение беседы с родственниками пациента

КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА

Ф.И.О. пациента __________________________________________________________

Отделение ______________________________ палата _______________________________

Диагноз: ______________________________________________________________________

Дата

Проблема пациента

Цели

(ожидаемый результат)

Сестринские вмешательства

Оценка результатов

Зависимые Независимые

Согласованно с лечащим врачом

сестра /подпись/

врач /подпись

Лекарственные средства

Название препарата	Группа препаратов	Фармакологическое действие (включая детоксикацию и выведение)	Показания	Побочные эффекты	Способ приема (время)	Доза высшая разовая назначенная минимальная	Особенности введения	Признаки передозировки	Помощь при передозировке