Варикозное расширение вен нижних конечностей. Этиология. Патогенез. Классификация. Диагностика.

Это заб-е, хар-ся образов мешковидных расширений стенок вен, змеевид­ной извитостью, увелич длины, недостаточностью клапанов. Женщины болеют в 2—3 раза чаще, чем мужчины. Чис­ло заболевших с увеличением возраста нарастает. Классиф: первичное и вторичное расширение вен. Этиология недостаточно ясна. Различают 1) первичное вар расш вен (первичное расширение большой подкожной вены, гормонально-зависимая слабость клапанов вен при беременности) связанное с наруш метаболич процессов в клетках гладких мышц венозной стенки. Предраспологающие факторы: ослабление тонуса венозной стенки на фоне гармональной перестройки, врожденное отсутствие или недоразвитие венозных клапанов, слабость соединительных структур ор-ма; 2) вто­ричное (недостаточность клапанов прободающих вен, тромбоз глубоких вен, артериовенозные свищи). Является осложнением (обли­терация, недостаточность клапанов) заболевания глубоких вен. Патогенез. Повыш гидростатиче­ского давления в венозных стволах -- рефлюкс крови из глубоких вен в поверхностные(рефлюкс крови проис­ходит из верхних отделов большой подкожной вены вниз, в вены го­лени (вертикальный рефлюкс) и из глубоких вен через коммуникантные в поверхностные (горизон­тальный рефлюкс))--возникает локальная венозная гипертензия, особенно выраженная в нижней 1/3 голени над медиальной лодыжкой--раскрываются артериовенуллярные анастомозы--сниж кровоток в капиллярах и уменьш перфузия тканей (локальная гипоксия тканей)--наруш мета­болич процессов в кл-х гладких мышц, истончение веноз­ной стенки, развив патол проницаемость капилляров и венул--наруш реол св-ва крови, в просвете сосудов уменьша кол-во альбуминов и увелич кол-во крупнодисперстных глобулинов--тромбообразование, повыш внутриткан давление, замедление кровотока замыкают порочный круг. DS. О состоянии клапанного аппарата поверхн вен позволяют судить проба Троянова—Тренделенбурга и проба Гаккенбруха. Для оценки состоят-ти клапанов коммуникантных вен использ пробу Пратта-2, трехжгутовую пробу Шейниса или пробу Тальмана. Представление о проходимости глубоких вен дают маршевая проба Дельбе—Пертеса и проба Пратта-1. Проба Троянова—Тренделенбурга. Больной в горизонт положении, поднимает ногу вверх под углом 45°. Врач опорожняет варикозно-расшир вены и накладывает жгут. Больного просят встать. В норме напол­нение вен 15 с. Если быстрее—недост-ть клапанов коммуникант­ных вен. Затем быстро снимают жгут. Быстрое наполнение вен сверху вниз—недост-ть остиального клапана и клапанов ствола большой подкожной вены. Проба Гаккенбруха. + с-м кашлевого толчка в месте впадения большой подкожной вены в бедренную говорит о недост-ти клапана. Проба Пратта-2. В полож лежа после опорожнения под­кожных вен на ногу, начиная со стопы, накладывают резиновый бинт. На бедре под паховой складкой накладыв жгут. Больной встает на ноги, ему под самым жгутом накладывают второй резиновый бинт. Затем первый (нижний) бинт снимают, а верхним обвивают конечность книзу. Между бинтами 5—6 см. Быстрое наполнение вари­козных узлов на свободном от бинтов участке—не состоят-ть клапанов коммуникантных вен. Трехжгутовая проба Шейниса. Больной в горизонт положении, поднимает ногу вверх под углом 45°. Врач опорожняет варикозно-расшир вены и накладывает три жгута: в верх 1/3 бедра (вблизи паховой складки), на середине бедра и тотчас ниже колена. Больной встает. Быстрое наполнен вен на участке, ограниченном жгутами, указывает на наличие в этом сегменте коммуникантных вен с несостоят клапанами. Быстрое наполнение варикоз­ узлов на голени говорит о наличии таких вен ниже жгута. Пе­ремещая жгут вниз по голени (при повторении пробы), можно более точно локализовать их расположение. Проба Тальмана — модификация пробы Шейниса. Вместо трех жгутов используют один длинный (2—3 м) жгут из мягкой резиновой трубки, кот накладывают по спирали снизу вверх; расстояние между витками жгута — 5—6 см. Наполнение вен на каком-либо участке между витками говорит об имеющейся в этом пространстве коммуникантной вены с несостоят клапанами. Маршевая проба Дельбе—Пертеса. Больному в положении стоя, когда max наполняются подкож вены, ниже коленного сустава на­кладывают жгут. Просят больного походить на месте 5—10 мин. Если подкожные вены и варикозные узлы на голени спадаются, значит, глубокие вены проходимы.. Проба Пратта-1. Измеряют окружности голени, больной в горизонт положении, опорожняют вены. На ногу (начиная снизу) туго накладывают эластичный бинт. Затем больной ходит 10 мин. Появление боли в икроножных мышцах указывает на не­проходимость глубоких вен.

 

18. Оперативные вмеша Целью операции—устранение вено-венозных рефлюксов. Это достигается путем удаления основных стволов большой и малой подкожных вен и лигированием несостоятельных коммуникантных вен. Противопоказ: тяжел сопутств заболев ССС, легких, печени и почек, беременность, гнойные забол-я. Перед операцией производится маркировка (желательно — под УЗИ контролем) основн веноз стволов, их притоков и перфорантных вен (с помощью проб И. Тальмана, Пратта, В. Шейниса). Опера­цию Троянова—Тренделенбурга начинают с пересеч и лигиров ос­н ствола большой подкож вены у места ее впадения в бедренную вену и впадения в нее ее добавочных ветвей. Особое внимание должно быть уделено пересече­нию добавочных венозных стволов (w. saphenae accessoria), несущих кровь от медиальной и латеральной поверхности бедра. Удаление большой подкож вены (сафенэктомия, стриппинг) проводят по методу Бебкока: в дистальный отдел пересеченной вены вводят до верх трети голени зонд Гризенди, имеющий конический наконечник с острым режущим нижним краем. Через небольшой разрез над наконечником инструмента обнажают вену, пересекают ее и выводят конец инструмента в рану. Под наконечни­ком зонда на вену накладывают прочную лигатуру. Потягивая зонд в обрат­ном направлении, удаляют весь участок вены. Малая под­кожная вена удаляется аналогично. По ходу извлеченной вены кладут ватно-марлевый валик, а конечность туго бинтуют эластичным бин­том. Сильно извитые и коллатеральные участки вен, которые нельзя удалить по Бебкоку, целесообразно удалять через небольшие разрезы по Нарату. При этом подкожную жировую клетчатку между двумя разрезами "туннелируют" с помощью зажима или другого инструмента, что значительно облег­чает выделение и удаление вены. Обязательным является пересечение коммуникантных вен с несостоят клапанами. При отсутст­вии трофич рас-в оправдана эпифасциальная перевязка прободающих вен. При выраж трофич измен кожи и подкож жировой клетчатки лучше субфасциальная перевязка прободающих вен по Линтону. Операцию производят из разреза по внутр пов-ти голени длиной 12—15 см. Рассекают кожу, подкожную клет­чатку, собственную фасцию голени; выделяют, перевязывают и пересекают прободающие вены. При наличии индурации кожи и подкожной клетчатки на внутренней поверхности голени следует выполнить субфасциальную пе­ревязку прободающих вен из разреза по задней поверхности голени (по Фелдеру). Этот доступ позволяет избежать манипуляций на измененных тканях и дает возможность перевязать как внутр, так и наруж группы прободающих вен голени. В наст время может использ эндоскопич техника. Склеротерапия. Показания: а) для об­литерации отдельных узлов или участков расшир вен в начальной ста­дии забол-я при отриц пробе Троянова—Тренделенбурга; б) для облитерации отдельных узлов и мелких вен, оставшихся после удаления основных, наиболее крупных вен на бедре и голени; в) в виде комбиниров леч (операция в сочетании со склер-ем боковых ветвей поверх вен на голени). Не рекомендуется применять склерозир р-ры у больных с резко выраженным (более 1 см) расширением вен, при наличии тромбофлебита, облитерируюших и гнойничковых заболеваний. Цели: 1) разрушить интиму вены введением 1—2 мл склерозирующего раствора (тромбовар, натрия тетрадецилсульфат (фибро-вейн), этоксисклерол и др); 2) добиться слипания стенок вены срезу после введения препарата (без образования тром­ба); 3) повторными инъекциями в другие сегменты вены достичь полной об­литерации вены. Методика: В вертик полож больного маркируют участок вены и пунктируют. Сразу после пункции ноге придают возвышенное положение и вводят склерозирующий р-р в запустевшую вену по методу воздушно­го блока (1-2 мл воздуха, затем 1—2 мл склерозирующего р-ра). Место инъекции прижимают латексной подушечкой, на конечность сразу накладывают эластич бинт, чтобы добиться слипания стенок вены и по­следующей облитерации ее. Больному предлагают ходить 2—3 ч. Комбинированные методы лечения, соче­тают удаление крупных стволов измененных вен со склеротерапией мел­ких ветвей. При комбинир операциях без удале­ния осн стволов поверх вены сначала пересекают и перевязы­в большую подкож вену у места впадения ее в бедренную. Несостоя­т перфорантные вены лигируют эпифасциально по Коккету или с помощью эндоскопической техники, затем поэтапно производится склер-е большой подкож вены и ее притоков. После каждого сеанса склер-я—эластич бинтом и возвыш полож ноги. Со 2-го дня больному можно ходить.Швы снимают на 7—8-е сутки. Эласт бинт реком-ся носить в послеоперац периоде в теч 8—12 нед.

19. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Клиника. Диагностика. Д/ диагноз. Это заболевание, харак­теризующееся образованием мешковидных расширений стенок вен, змеевид­ной извитостью, увеличением длины, недостаточностью клапанов. Женщины болеют в 2—3 раза чаще, чем мужчины. Чис­ло заболевших с увеличением возраста нарастает. Клиника. Больные предъявляют жалобы на наличие расширенных вен, причиняющих косметические неудобства, тя­жесть, иногда боли в ногах, ночные судороги мышц, трофические из­менения на голенях. Расширение вен варьирует от небольших сосу­дистых "звездочек" и внутрикожных (ретикулярных) узелков до крупных извилистых стволов, узлов, выбухающих сплетений, отчетливо вы­являющихся в вертикальном положении больных. Чаще поражаются ствол и ветви большой подкожной вены. При пальпации вены имеют упругоэластичную консистенцию, легко сжимаемы, температура кожи над варикозными узлами выше, чем на ос­тальных участках. В горизонтальном положении больного напряжение вен и размеры варикозных узлов умень­шаются. Иногда удается прощупать небольшие дефекты в фасции в местах соединения перфорантных вен с поверхностными. По мере прогрессирования заболевания присоединяются быстрая утом­ляемость, чувство тяжести и распирания в ногах, судороги в икроножных мышцах, парестезии, отеки голеней и стоп. Отеки обычно возникают к ве­черу и полностью исчезают к утру после ночного отдыха. DS . О состоянии клапанного аппарата поверхн вен позволяют судить проба Троянова—Тренделенбурга и проба Гаккенбруха. Для оценки состоят-ти клапанов коммуникантных вен использ пробу Пратта-2, трехжгутовую пробу Шейниса или пробу Тальмана. Представление о проходимости глубоких вен дают маршевая проба Дельбе—Пертеса и проба Пратта-1. Проба Троянова—Тренделенбурга. Больной в горизонт положении, поднимает ногу вверх под углом 45°. Врач опорожняет варикозно-расшир вены и накладывает жгут. Больного просят встать. В норме напол­нение вен 15 с. Если быстрее—недост-ть клапанов коммуникант­ных вен. Затем быстро снимают жгут. Быстрое наполнение вен сверху вниз—недост-ть остиального клапана и клапанов ствола большой подкожной вены. Проба Гаккенбруха. + с-м кашлевого толчка в месте впадения большой подкожной вены в бедренную говорит о недост-ти клапана. Проба Пратта-2. В полож лежа после опорожнения под­кожных вен на ногу, начиная со стопы, накладывают резиновый бинт. На бедре под паховой складкой накладыв жгут. Больной встает на ноги, ему под самым жгутом накладывают второй резиновый бинт. Затем первый (нижний) бинт снимают, а верхним обвивают конечность книзу. Между бинтами 5—6 см. Быстрое наполнение вари­козных узлов на свободном от бинтов участке—не состоят-ть клапанов коммуникантных вен. Трехжгутовая проба Шейниса. Больной в горизонт положении, поднимает ногу вверх под углом 45°. Врач опорожняет варикозно-расшир вены и накладывает три жгута: в верх 1/3 бедра (вблизи паховой складки), на середине бедра и тотчас ниже колена. Больной встает. Быстрое наполнен вен на участке, ограниченном жгутами, указывает на наличие в этом сегменте коммуникантных вен с несостоят клапанами. Быстрое наполнение варикоз­ узлов на голени говорит о наличии таких вен ниже жгута. Пе­ремещая жгут вниз по голени (при повторении пробы), можно более точно локализовать их расположение. Проба Тальмана — модификация пробы Шейниса. Вместо трех жгутов используют один длинный (2—3 м) жгут из мягкой резиновой трубки, кот накладывают по спирали снизу вверх; расстояние между витками жгута — 5—6 см. Наполнение вен на каком-либо участке между витками говорит об имеющейся в этом пространстве коммуникантной вены с несостоят клапанами. Маршевая проба Дельбе—Пертеса. Больному в положении стоя, когда max наполняются подкож вены, ниже коленного сустава на­кладывают жгут. Просят больного походить на месте 5—10 мин. Если подкожные вены и варикозные узлы на голени спадаются, значит, глубокие вены проходимы.. Проба Пратта-1. Измеряют окружности голени, больной в горизонт положении, опорожняют вены. На ногу (начиная снизу) туго накладывают эластичный бинт. Затем больной ходит 10 мин. Появление боли в икроножных мышцах указывает на не­проходимость глубоких вен. Диф. DS . Дифферинцтруют в первую очередь с посттромбофлебитическим синдромом, для которого характерны указания в анамнезе на перенесенный торомбоз глубоких вен, “рассыпной” тип вырикозного расширения вен, большая выраженность трофических расстройств. Необходимо исключить компенсаторное вар расш пов вен вследствие сдавления подвздошных вен опухолями, исходящими из органов брюшной полости и таза, тканей забрюшинного пространства, врожденные заболевания—артериовенозные дисплазии и флебоангиодисплазии нижних конечностей. аневризматическое расширение большой подкожной вены у соустья в бодренной может быть принято за грыжу.

⇐ Предыдущая13141516171819202122Следующая ⇒

Поделиться: