Гемотрансфузионные осложнения

При переливании несовместимой в антигенном отношении крови, в основном по системе АВО и резус-фактору, развивается гемотрансфузионный шок. Основные причины несовместимости крови - ошибки в действии врача, нарушение правил переливания.

АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ (греч. отрицательная приставка ап- + аer воздух + bios жизнь) - инфекционный процесс, вызываемый анаэробами. Характеризуется быстро возникающим и прогрессирующим некрозом тканей с образованием в них газов и отсутствием выраженных воспалительных явлений, тяжелой общей интоксикацией. Традиционно под А. и. понимают раневую инфекцию, однако анаэробы могут вызывать также поражение различных органов.

Различают две группы микроорганизмов - возбудителей А. и. К первой группе относят спорообразующие анаэробы, или клостридии (Ciostridium perfringens, Cl. septicum, Cl. oedematiens и Cl. histolyticum). Раневая инфекция, вызванная этими микроорганизмами, часто обозначается как газовая гангрена либо газовая флегмона. Вторая группа - неспорообразующие, или неклостридиальные, анаэробы.

Выделяют эндогенные и экзогенные анаэробные микроорганизмы. Эндогенные анаэробы являются составной частью нормальной микрофлоры человека (см. Микробная флора человека ) и обнаруживаются главным образом в кишечнике, органах мочеполовой системы. Их можно также выявить на поверхности кожи, слизистых оболочек, в отделяемом из дыхательных путей. Экзогенные анаэробы обнаруживаются в почве, разлагающихся органических соединениях, на одежде человека. Раневая инфекция, вызываемая клостридиями, имеет, как правило, экзогенное происхождение. Неклостридиальные анаэробы в большинстве случаев имеют эндогенную природу, являясь возбудителями гнойно-воспалительных процессов в организме.

Возможность возникновения А. и. зависит от количества анаэробов в ране, морфол. особенностей и вирулентности возбудителя, потенцирующего влияния сопутствующих микроорганизмов и др. Реализация патогенных свойств анаэробов возможна при соответствующем состоянии организма и лишь при наличии участков тканей, лишенных кровоснабжения, хрон. интоксикации организма, сопровождающейся снижением его защитных сил, и др.

Развитие анаэробной инфекции, как клостридиальной, так и неклостридиальной, может быть молниеносным (до 1 сут. с момента травмы или операции), острым (в пределах 3-4 сут.) и подострым (св. 4 сут.).

При газовой гангрене в начале заболевания отмечаются возбуждение, говорливость, беспокойство. Характерны жалобы на распирающие боли в ране или чувство полноты в конечности. Боли часто не снимаются наркотическими анальгетиками. Пульс учащается до 100-120 ударов в 1 мин, температура тела повышается до 39°. Позже появляется желтушность склер, нарастает эйфория. Выраженная интоксикация приводит к нарушениям функции ц.н.с. (вплоть до глубокой комы), дыхательной недостаточности, нарушениям гемодинамики (снижение артериального и венозного давления), а также печеночно-почечной недостаточности (см. Печеночная недостаточность, Почечная недостаточность). Часто развивается инфекционно-токсический шок (см. Инфекционные болезни). В крови выявляются анемия и снижение гематокрита, умеренный лейкоцитоз, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. При осмотре раны определяются выраженный отек тканей, при пальпации и перкуссии - крепитация и тимпанический звук. Окраска кожи в зоне поражения при клостридиальной А.и. бледная, голубоватая или бронзовая, а температура ее снижена. Характерным признаком является распространение отека, а затем и некроза на большое расстояние от раны. Раневое отделяемое обычно имеет серозно-кровянистый характер, может быть скудным и пенистым.

Неклостридиальные анаэробы часто выявляются при различных гнойных заболеваниях: гнойном плеврите, абсцессах легких, головного мозга, печени, селезенки, перитоните, послеродовом или постабортном сепсисе, септическом тромбофлебите и др. Характерными признаками неклостридиальной А.и. открытой раны являются обильное выделение гноя коричневого цвета с резким зловонным запахом, диффузный некроз мягких тканей, наличие пузырьков газа и капелек жира в раневом отделяемом. Клиническими признаками неклостридиальной А.и. при перечисленных выше гнойно-воспалительных заболеваниях являются: повышение температуры тела до 39°, озноб, учащение пульса до 100-120 ударов в 1 мин, выраженная интоксикация, присоединение печеночно-почечной недостаточности. При клин, обследовании определенное значение имеет бактериоскопия раневого отделяемого с окраской препарата по Граму: наличие "грубых", неравномерно утолщенных палочек подтверждает диагноз клостридиальной инфекции, а обилие кокковой микрофлоры свойственно неклостридиальной инфекции. Нередко наблюдается ассоциация анаэробов с аэробными микроорганизмами, что выявляется в результате посева материала на питательных средах. Для планового бактериол. контроля исследуемую среду (кусочки пораженных тканей, раневой секрет и др.) транспортируют по специальным правилам (см. Анаэробы).

Основой лечения раны при клостридиальной и неклостридиальной инфекции является оперативное вмешательство: широкое рассечение очага поражения и иссечение некротизированных тканей с обработкой антисептиками и адекватным дренированием. Оперативное вмешательство, как правило, выполняют под наркозом.

Ведущая роль в лечении А.и. после операции принадлежит антибактериальной терапии, в основе которой лежит использование антибиотиков, обычно широкого спектра действия. В тяжелых случаях, как правило, применяют максимальные суточные дозы антибиотиков. Кроме того, применяют антисептические препараты, избирательно действующие на анаэробы: диоксидин, метронидазол (трихопол), димексид и др. Широко используются в комплексной терапии А.и. гипербарическая оксигенация, инфузионная терапия (введение крови, плазмы, кровезаменителей, растворов аминокислот и др.), современные методы детоксикации (гемосорбция и плазмосорбция), иммуностимуляторы (левамизол). анаболические гормоны, антикоагулянты и др.

При клостридиальной раневой инфекции применяют противогангренозную сыворотку (вводят внутривенно капельно). Леч. доза 150 000 ME; перед применением сыворотку разводят в 3-5 раз физиол. раствором. Рекомендуется введение не менее 1 дозы сыворотки в сутки.

Прогноз определяется качеством хирургической обработки раны, своевременной диагностикой А.и. и выбором целенаправленного лечения.

Профилактика А.и. состоит в своевременной и адекватной хирургической обработке ран, тщательном соблюдении асептики и антисептики при плановых оперативных вмешательствах, рациональном использовании антибиотиков. Сан.-гиг. режим в палате, где пребывает больной с А.и., должен исключать возможность контактного распространения возбудителей инфекции. Необходимо соблюдать соответствующие требования к дезинфекции помещений и барокамеры, туалетных принадлежностей, а также мед. инструментария и аппаратуры, перевязочного материала и др.

Проникающие ранения грудной клетки характеризуются сообщением плев­ральной полости с внешним пространством. Возникают в результате поврежде­ния холодным или огнестрельным оружием, при падении на осколки стекла. Опасны возможностью поступления воздуха в плевральную полость и коллабированием легкого, повреждением сосудов грудной стенки и внутренних органов, а также развитием гнойных осложнений.

Признаком проникающего ранения служит появление присасывающего звука, совпадающего с дыхательными движениями пострадавшего. Любая рана груд­ной клетки должна быть обработана на месте происшествия медицинским пер­соналом с наложением окклюзионной повязки. При проникающих ранениях воз­можно возникновение ряда синдромов.

Закрытый пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости, со­провождающееся спадением легкого и прекращением его вентиляции. Степень нарушения функции легкого зависит от количества воздуха в плевральной по­лости.

Причина: закрытое повреждение легочной ткани — изолированное или ослож­нившее перелом ребер, небольшая закрывшаяся к моменту осмотра проникаю­щая рана плевральной полости. Буллезная эмфизема, киста или каверна легкого (нетравматический — спонтанный пневмоторакс).

Симптоматика: легкая одышка, изредка цианоз. При глубоком вдохе отста­вание пораженной стороны. Значительное ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов при аускультацни. При перкуссии — тимпанический звук. Рентгенологическое исследование подтверждает скопление воздуха в плевраль-~ ной полости.

Дифференциальный диагноз требует определения, нет ли признаков клапан­ного пневмоторакса, резко отягощающего состояние пострадавшего и требую­щего оказания неотложной помощи.

Лечение — в стационаре. Расправление легкого с помощью пункции плев­ральной полости, постоянной аспирации или оперативного лечения.

Открытый пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости при наличии зияющей раны и постоянного присасывания воздуха при дыхательных экскурсиях грудной клетки.

Этиология: огнестрельные ранения грудной клетки, тяжелая транспортная травма, холодное оружие. При разрывах легочной ткани, трахеи или крупных бронхов развивается сходная клиническая картина, которая, однако, может быть при полностью неповрежденной грудной стенке —«внутренний открытый пневмоторакс».

Симптоматика — наличие зияющей раны и характерный звук входящего в плевральную полость при вдохе воздуха («сосущая рана»). Состояние больного тяжелое, выраженная дыхательная недостаточность, что связано не только с выключением из дыхания легкого пораженной стороны, но и с уменьшением минутной вентиляции противоположного легкого. Выделение кровянистых пузы­рей через рану. Дыхание с пораженной стороны отсутствует. При рентгенологи­ческом исследовании отмечаются колебательные движения диафрагмы и средо­стения, спадение легкого. Шок.

Лечение. Немедленное превращение открытого пневмоторакса в закрытый с помощью окклюзионной повязки (прорезиненная ткань, тампон, пропитанный мазью или маслом, лейкопластырь, полиэтиленовая пленка).

При наложении окклюзионной повязки следует обратить внимание на воз­можность развития клапанного пневмоторакса, сопровождающегося нарастаю­щим нарушением дыхания. В этом случае надо произвести пункциокную деком­прессию плевральной полости.

После оказания первой помощи больного транспортируют в стационар в полусидячем положении для оперативного лечения (хирургическая обработка и закрытие раны грудной клетки). Во время транспортировки — ингаляция кисло­рода, промедол, глюкоза с коргликоном внутривенно, инфузионные противошо-козые мероприятия.

Транспортировка пострадавшего без окклюзионной повязки опасна для его жизни.

Клапанный напряженный пневмоторакс — нарастающее скопление воздуха в плевральной полости, сопровождающееся прогрессирующим сжатием легкого с поврежденной стороны, а также сдавлением противоположного легкого вслед-, ствие смещения средостения в здоровую сторону.

Этиология. Возникает в результате травмы и образования внутреннего или наружного клапанного механизма, при котором воздух на вдохе проникает в. плевральную полость, а на выдохе отверстие перекрывается и препятствует вы­ходу воздуха наружу. Может иметь место при любом повреждении грудной стенки, ткани легкого и бронха, сопровождающемся поступлением воздуха в плевральную полость.

Симптоматика. Тяжелая одышка, цианоз, чувство страха. Тахикардия и па­дение артериального давления вследствие присоединяющейся сердечной и сосу­дистой недостаточности. Отсутствие дыхательного шума, тимпанит на стороне повреждения, смещение средостения в здоровую сторону. Сдавление магистраль­ных вен.

Прогрессирующая дыхательная недостаточность после повреждения грудной клетки всегда требует исключения клапанного пневмоторакса.

Дифференциальный диагноз. Открытый пневмоторакс, медиастинальная эм­физема, эмболия легочной артерии.

Лечение. Избыточное давление в плевральной полости должно быть немед­ленно устранено, так как оно угрожает жизни больного. Простейшим мероприя­тием является пункция плевральной полости толстой иглой во втором межреберье по среднеключичной линии с максимально возможной эвакуацией воздуха. После оказания первой помощи следует немедленно доставить больного в ста­ционар. При невозможности расправить легкое (свободное поступление воздуха в шприц) при транспортировке на иглу надевают клапан из тонкой резины рис. 18 и 19). Лучше вместо иглы использовать для пункции троакар, ввести через него тонкий катетер и после извлечения троакара фиксировать катетер с клапаном к коже. Приспособление надежно дренирует плевральную полость на период транспортировки и предупреждает повреждение легкого концом иглы.

При клапанном пневмотораксе нельзя транспортировать больного без пред­варительной нормализации давленияв плевральной полости (пункция, клапан)!

 

Билет 15

Раневая инфекция

РАНЕВЫЕ ИНФЕКЦИИ – клинический процесс, являющийся результатом инфи­цирования раны.

Различают следующие виды раневых инфекций:

1. гнойная инфекция (стафиллококк, стрептококк, пневмококк и др.);

- местная (нагноение и др.);

- общая (раневой сепсис);

2. гнилостная инфекция (кишечная палочка, синегнойная палочка и др.)

3. специальные формы общей инфекции огнестрельных ран: столбняк, анаэробная инфекция;

4. редкие формы инфекции: скарлатина ран, дифтерия ран, сифилис, туберкулез, актиномикоз.

Главные принципы профилактики раневой инфекции предус­матривают предупреждение микробного загрязнения, раннее и систематическое применение различных антимикробных препа­ратов, а также медикаментов, способствующих нормализации иммунитета. Предупреждение микробного загрязнения после­операционных ран возможно только в случае строгого соблюде­ния следующих принципов.

1. Содержание в максимально возможной чистоте стациона­ров, частое проветривание помещений, периодическое УФ-облучение операционных и перевязочных, нахождение медицин­ского персонала и больных в операционно-перевязочных отделе­ниях в специальной одежде.

2. Регулярная санация медицинского персонала, выявление среди них больных с хроническими заболеваниями носоглотки, стойких носителей патогенной микрофлоры и направление их на стационарное лечение.

3. Строгая изоляция больных с гнойными ранами, выделение специального помещения, оборудования, инструментария и ме­дицинского персонала для их обслуживания и лечения, дезин­фекция постельного белья, матрацев и другие меры, обеспечи­вающие соблюдение строгого противоэпидемического режима.

Кроме того, предупреждению микробного загрязнения спо­собствует соответствующая подготовка больного к оперативно­му вмешательству, проведение тщательного обследования с целью выявления скрытых очагов инфекции и носительства па­тогенной флоры с последующей санацией этих очагов, примене­ние комплексных гигиенических мероприятий (общая ванна на­кануне операции, аккуратное бритье кожи с мылом области оперативного вмешательства), сокращение предоперационного периода.

Главными мероприятиями являются строжайшее соблюдение асептики на всех этапах операции с периодической сменой ре­зиновых перчаток и инструментария, бережное отношение к тка­ням и постоянное их увлажнение, исключение грубых травмати­ческих приемов, хороший гемостаз, использование аспиратора для высушивания раны. Атравматичная операция, скрупулезная хирургическая оперативная техника, щажение всех тканей с постоянным увлажнением их изотоническим раствором хлорида натрия или раствором новокаина, тщательный гемостаз, анато­мическое восстановление целости тканей с дифференцирован­ным применением дренажей и ареактивного шовного материала являются залогом гладкого течения послеоперационного перио­да. Тщательное отграничение поверхности операционной раны от окружающей кожи салфетками также имеет большое значе­ние для профилактики нагноений.

Билет 16

Панариций — собирательное понятие, включающее различные виды острого и подострого гнойного воспаления пальцев.
Панариций чаще встречается на ладонной поверхности пальцев рук и может развиться при незначительных повреждениях, заусеницах и тд. Главная опасность панариция заключается в том, что он очень часто осложняется флегмоной кисти и предплечья и нередко ведет к образованию рубцов и искривлений, затрудняющих движение кисти.

Виды панарициев: кожный, подкожный (легкие формы), сухожильный, костный, суставной (тяжелые формы). Подногтевой панариций и воспаление околоногтевого валика обычно выделяются в особую форму под названием паронихии.

Клиническая картина.
Болезненность бывает незначительной при кожных панарициях, паронихии и очень сильной — при подкожном, сухожильном и костном панариции. Диагностическое значение имеет определение участка наибольшей болезненности при надавливании на тот или другой участок кожи пуговчатым зондом. При подкожном панариции участок наибольшей болезненности соответствует месту скопления гноя или некроза. При суставном панариции боли появляются главным образом при пассивных движениях.
Припухлость и отечность при панариции большей частью развиваются на тыльной поверхности кисти, хотя воспалительный процесс расположен обычно на ладонной поверхности.
Краснота кожных покровов тем ярче, чем поверхностнее процесс. При подкожной и сухожильной локализации панариция кожа иногда имеет бледную окраску (сдавление сосудов, напряжение), а при расстройстве кровообращения приобретает фиолетовый оттенок.
Обычно при панариции палец находится в полусогнутом положении (уменьшается боль).

Характеристика отдельных видов панариция
При кожном панариции наблюдается развитие небольшого гнойника в толще кожи, иногда сопровождающееся лимфангитом. Клинически имеются покраснение и отслойка эпидермиса. Лечение — удаление эпидермиса над гнойным пузырем и наложение повязки с антибиотиками.
При подкожном панариции отмечаются резкие боли, припухлость, ограничение движений пальца и повышение температуры. Процесс может осложниться флегмоной. Лечение: вначале накладываются компрессы, горячие ванны несколько раз в день по 30 мин; разрез рекомендуется делать после одной бессонно проведенной ночи; при операции удаляют омертвевшие участки клетчатки, особенно при так называемой сухой форме, когда гной отсутствует.

Сухожильная форма панариция — самая опасная форма для функции кисти, а иногда и для жизни. Процесс начинается с сухожильных влагалищ, а сухожилие поражается вторично, главным образом в связи с расстройством его питания. Клинически отмечается резкая болезненность по ходу ладонной поверхности пальцев. Пальцы фиксированы в положении легкого сгибания, активные и пассивные движения в них резко болезненны. Выражена интоксикация: головная боль, общая слабость, температура повышается до 39—40°С. Часто наблюдается отек тыла пальцев и кисти. Лечение: необходимо раннее оперативное вмешательство, чтобы предупредить или ограничить омертвение сухожилия, и пенициллинотерапия.

При костной форме панариция, которая, по существу, является остеомиелитом фаланга, чаще ногтевой, кроме симптомов воспаления, наблюдается картина остеомиелита. Различают первичный костный панариций, возникающий в результате колотых ран, проникающих в надкостницу, и вторичный — при распространении подкожного панариция на кость в запущенных или плохо леченных случаях. Лечение: проводится массивная антибиотикотерапия; омертвевшую и секвестрирующуюся кость удаляют из овального разреза, после чего рана постепенно заживает. Если процесс не останавливается и после операции, а припухлость остается или увеличивается, то необходимо делать вторичную операцию и иногда удалять всю фалангу.

Суставной панариций возникает при вовлечении в процесс межфалангового сустава и чаще всего является осложнением одного из предыдущих видов панариция. Процесс протекает по типу гнойного артрита, почти всегда с разрушением суставных концов кости, припухлостью сустава и отеком пальца. Лечение: антибиотикотерапия и вскрытие гнойника.

Паронихий — воспалительный процесс в области околоногтевого валика, переходящий часто под самый ноготь. Местно отмечаются припухлость, краснота у основания ногтя и болезненность, которая особенно сильна, если гной проникает под ноготь. Лечение чаще всего консервативное (горячие ванны 4-6 раз в день по 30 мин).

 

Травма позвоночника

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: