Классификация повреждений позвоночника и спинного мозга

1. По целостности покровов: открытые и закрытые.

2. По нарушению целостности кости или мягких тканей: перелом позвонков, повреждения связок, дисков, мышц.

3. По отделам позвоночника: повреждения шейного, грудного, поясничного, крестцового и копчикового отделов.

4. По количеству повреждённых образований: одиночные и множественные.

5. По отделам позвонка: перелом тела, дуги, отростков.

6. По тенденции и горизонтальному смещению: стабильные и нестабильные (вывихи, подвывихи, переломовывихи).

7. По сопутствующей неврологической симптоматике: неосложнён- ные и осложнённые с повреждением спинного мозга (сотрясение, ушиб, сдавление, частичный или полный перерыв)

Осложнения и последствия повреждений позвоночного столба и спинного мозга делят следующим образом: инфекционно‑воспалительные последствия; нарушения функции тазовых органов; сосудистые и нейротрофические нарушения; ортопедические осложнения. Инфекционно‑воспалительные осложнения могут быть как ранними так и поздними.

В острой и ранней стадии гнойно‑воспалительные осложнения в основном связаны с инфицированием мочевыводящей и дыхательной систем, а также с пролежнями, которые протекают по типу гнойного воспаления. При открытой спинномозговой травме возможно также развитие таких тяжелых осложнений, как гнойный менингомиелит, гнойный эпидурит, остеомиелит костей позвоночника, абсцесс спинного мозга.

К поздним инфекционно‑воспалительным осложнениям относят хронический арахноидит и эпидурит.

Нарушения вегетативной иннервации внутренних органов способствуют развитию гнойно‑некротических язвенных колитов, гастритов, энтероколитов, острых желудочно‑кишечных кровотечений, дисфункции печени, поджелудочной железы, почек. Наблюдается увеличение камнеобразования в желчных и в мочевыводящих путях.

Нарушение симпатической иннервации сердца (при травмах грудного и шейного отделов спинного мозга) проявляется аритмией, брадикардией, гипотензией..

Со стороны легких более чем у 60 % больных в раннем периоде возникает пневмония, которая служит одной из наиболее частых причин гибели больных.

Другим тяжелым осложнением, приводящим зачастую к летальному исходу, является тромбоз глубоких вен.. Следствием тромбоза глубоких вен может быть эмболия легочной артерии,

Лечение повреждений позвоночника

Лечение больных с повреждением позвоночника начинается с правильного оказания помощи пострадавшему на догоспитальном этапе. Больного следует уложить на спину на щите или другой жёсткой ровной поверхности. Под место предполагаемого перелома при повреждениях шейного и поясничного отделов подкладывают валик высотой 3-5 см. По возможности вводят аналгезирующие средства и транспортируют пострадавшего в стационар в лежачем положении на спине при переломах тел позвонков, на животе - при повреждении дуг и отростков.

Билет 17

Проводниковая анестезия – это один из видов анестезии, при котором выполняется блокирование нервной передачи в той области тела, где планируется выполнение операции, что проявляется полным обездвиживанием и обезболиванием.

Синонимы проводниковой анестезии: блокада нервов, периферическая анестезия, нервная анестезия, стволовая анестезия, нервная блокада, проводниковый наркоз.

Проводниковая анестезия является одной из разновидностейрегионарной анестезии.

ПОКАЗАНИЯ:
1. При массовом поступлении больных и ограниченном контингенте анестезиологов.
2. В амбулаторно-поликлинической практике в случае невозможности послеоперационного наблюдения за больными.
3. при проведении ургентных вмешательств (из-за недостаточной полноты обследования и неточных данных о сроках приёма пищи).
4. В случае, если регионарное обезболивание обеспечит выполнение самого вмешательства (например, дифференцированный блок плечевого сплетения при сухожильной пластике на предплечье или кисти).
5. При выраженных дистрофических или токсических поражениях важнейших паренхиматозных органов.
6. По психологическим мотивам (отказ больного от общей анестезии).
7. При необходимости избежать "послеоперационной болезни" (например, у лиц пожилого и старческого возраста с гиперкоагуляционным синдромом, у больных, которым предстоит ампутация на нижней конечности с протезированием на операционном столе).
8. В случаях, если проведение квалифицированного общего обезболивания затруднено.

Представители:

Новокаин. Для проводниковой анестезии новокаин необходимо применять в виде 2% раствора; 1% раствор может быть использован с этой целью при блокаде мелких нервов (конечные ветви тройничного нерва, пальцевые нервы). Дикаин несколько более стоек, чем новокаин, в 10 раз токсичнее его и в 12 раз сильнее (анестетический индекс 1.2), т.е. может применяться соответственно в более низких концентрациях. Продолжительность анестезии в течение 5-6.5 ч в сочетании с мышечной релаксацией, возможность применения больших обьёмов раствора анестетика (100 мл 0.2% раствора и 80 мл 0.25% раствора) и редкость побочного действия позволяют считать его анестетиком выбора во многих случаях проводниковой анестезии. Максимально допустимая доза дикаина 2.5 мг/кг, для проводниковой анестезии абсолютно недопустимо использовать этот анестетик более чем 0.25% концентрации.
Ксикаин (ксилокаин, лидокаин)
Тримекаин (мезокаин) -
Прилокаин (цитанест, ксилонест)
Мепивакаин (карбокаин, скандикаин)
Бупивакаин (маркаин, карбостезин)

Осложнения при местной анестезии подразделяются на две основные группы:
1. Неспецифические осложнения, к которым относятся общие и некоторые местные реакции организма на местные анестетики и добавляемые препараты. они не зависят от вида местной анестезии.
2. Специфические осложнения, появляющиеся в основном в месте анестезии и связанных с определённым видом обезболивания.
К неспецифическим осложнениям относятся:
1) передозировка местных анестетиков,
2) повышенная чувствительность к местным анестетикам или добавляемым препаратам,
3) инфекционные осложнения;
4) местная реакция при введении анестетиков;

5) механические осложнения (повреждения нервной ткани или сосудов);
6)ошибочное внутрисосудистое введение местных анестетиков.

Специфическими осложнениями являются:
1) проколы полостей или органов при различных видах анестезии (например, повреждение плевральной полости при надключичной анестезии плечевого сплетения, прокол мочевого пузыря при анестезии запирательного нерва);
2) ошибочное введение раствора анестетика.
Передозировка местных анестетиков - наиболее часто встречающееся осложнение местной анестезии.

 

Проникаюшие ранения живота (смотри билет 8)

Билет 18

Закрытые повреждения таза

В группе закрытых повреждений таза различают ушибы мягких тканей, а также закрытые переломы тазовых костей с повреждением или без повреждения тазовых органов. Ушибы таза иногда сопровождаются образованием подкожных гематом или отслойкой кожи. Ушибы промежности могут осложняться разрывами уретры. Среди закрытых повреждений костей таза выделяют:

1) изолированные переломы костей таза без нарушения целости тазового кольца;

2) переломы костей таза с нарушением целости тазового кольца;

3) двойные вертикальные переломы костей таза;

4) переломы костей таза с повреждением тазовых органов.

1. Переломы костей таза без нарушения непрерывности тазового кольца относятся к нетяжелым. К ним принадлежат: переломы крыла подвздошной кости, переломы крестца ниже крестцово-подвздошных суставов, переломы копчика, остей подвздошных костей, изолированные переломы одной из ветвей лобковой или седалищной кости, переломы края или дна вертлужной впадины, перелом бугра седалищной кости и т. д. Такие переломы возникают обычно при прямом механизме травмы, когда сила травмирующего агента направлена непосредственно на поверхность одной из костей таза. Симптомы: боль в области перелома (в области лобка - при переломе лобковой кости, в области промежности - при переломе седалищной кости и т. д.), усиливающаяся при движениях ногой. Сдавление таза в боковых и переднезаднем направлениях, пальпация лобка, седалищного бугра, ости подвздошной кости и т. д. дает болезненность в области перелома. Иногда в зоне перелома можно обнаружить припухлость. При переломах крестца и копчика необходимо пальцевое исследование прямой кишки. Рентгенография костей таза подтверждает диагноз перелома.

2. Переломы с нарушением непрерывности тазового кольца относят к тяжелым повреждениям. Они довольно часто сопровождаются травматическим шоком и повреждениями тазовых органов, внутренним кровотечением в забрюшинную клетчатку. Различают переломы лобковой и седалищной костей одно- и двусторонние, вертикальные переломы подвздошной кости вблизи крестцово-подвздошного сустава, двойной вертикальный перелом таза, при котором тазовое кольцо ломается в переднем и заднем отделах (перелом Malgaigne), переломо-вывихи таза - разрыв лобкового симфиза и вертикальный перелом заднего полукольца, разрыв крестцово-подвздошного сустава и перелом переднего полукольца.

При переломах переднего отдела тазового кольца (переломы обеих ветвей лобковых костей, горизонтальной ветви лобковой кости и восходящие ветви седалищной кости) отмечается сильная боль в паховой области и промежности. Функция нижних конечностей нарушена.

При здавлении таза с боков (симптом Vernewil) вследствие одновременного надавливания на крылья подвздошных костей, или разведения последних (симптом Larrey), боль усиливается. Ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и слегка разведены. Больной не может поднять выпрямленную в коленном суставе ногу (симптом «прилипшей пятки»). Объясняется этот симптом тем, что подвздошно-реберпая мышца поясницы, подвздошно-поясничная мышца при сокращении приводят к смещению фрагментов, вызывая резкую боль. При двусторонних повреждениях упомянутые симптомы выражены с обеих сторон и более отчетливо. При двойных вертикальных переломах и переломовывихах таза отмечается асимметрия таза, кажущееся укорочение конечности на стороне повреждения вследствие смещения под действием тяги подвздошно-поясничной мышцы, подвздошно-реберной мышцы поясницы, квадратной мышцы бедра и косых мышц живота поврежденной половины таза вместе с конечностью в краниальном направлении. Конечность несколько приведена и ротирована кнаружи; передняя верхняя ость на стороне повреждения выше, чем на здоровой. Это определяется как при сравнительном осмотре больного в положении лежа на спине, так и путем сравнительного измерения расстояния от основания мечевидного отростка грудины до правой и левой передней верхней ости.

При разрыве лобкового симфиза ноги согнуты в коленных суставах, бедра приведены. При попытке развести их боль усиливается, особенно сильна она при сочетании разрыва лобкового симфиза с переломом костей переднего полукольца. Отмечается симптом «прилипшей пятки», как и при изолированном переломе переднего полукольца. При переломах костей таза, имеющего развитую сосудистую сеть, могут быть кровоизлияния в область промежности или в паховые области. Имбибиция подкожной клетчатки и кожи кровью выявляется в первые часы или сутки после травмы. Подобные кровоподтеки, только более распространенные, возникают и при переломах заднего полукольца таза. Обильные кровоизлияния при переломах костей таза обусловлены тем, что поврежденные внутритазовые сосуды не спадаются и место перелома постоянно кровоточит. Значительное кровотечение возникает при переломах заднего полукольца таза, где кости таза более массивные. Излившаяся кровь, накапливаясь в клетчатке, приводит к формированию обширных забрюшинных гематом, нередко симулирующих картину «острого живота» - живот вздут, напряжен и болезнен, отмечается задержка стула и мочеиспускания. При перкуссии - притупление звука внизу живота, симптом Щеткина-Блюмберга (Blumberg) положительный. Показатели гемоглобина и гематокрита в начале формирования таких забрюшинных гематом могут быть и не изменены, однако в более поздний период нарастает анемия, носящая стойкий, постоянный характер.

При односторонних и двусторонних полных переломах тазового кольца может отмечаться симптом Волковича: бедра несколько разве дены, нижние конечности ротированы кнаружи и слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах (поза лягушки).

Клиническая картина редко встречающегося перелома подвздошной кости в вертикальном направлении с расщеплением только верхнего края вертлужной впадины (перелом типа Duverney) характеризуется частичным сохранением активных движений и значительным объемом пассивных движений в тазобедренном суставе, чего не бывает при переломах с нарушением непрерывности тазового кольца. Характер смещений фрагментов и морфологию перелома уточняют рентгенологически.

3. Переломы костей таза, осложненные повреждением тазовых органов составляют в среднем 15 % по отношению ко всем переломам таза. Смещенные фрагменты восходящих ветвей седалищных костей и нисходящих ветвей лобковых костей чаще всего повреждают уретру и мочевой пузырь, реже - предстательную железу. При переломах левой подвздошной кости и левой половины крестца может повреждаться ампула прямой кишки. Повреждения крупных сосудов при переломах таза сопровождаются большими (1,5-2 л) кровопотерями. Клиника. Состояние пострадавших, как правило, тяжелое. Превалируют симптомы острой кровопотери и травматического шока. При разрыве или сдавлении отломками переднего полукольца уретры или шейки мочевого пузыря имеется задержка мочеиспускания.

Разрывы мочеиспускательного канала могут быть полными или частичными. В том и другом случае отмечается задержка мочеиспускания, мочевой пузырь переполнен, больного беспокоят частые безрезультатные позывы на мочеиспускание. Над лобковым симфизом пальпируется увеличенный мочевой пузырь.

При внебрюшинных разрывах мочевого пузыря моча инфильтрирует тазовую клетчатку, затем мочевые затеки могут распространяться на промежность, бедра и ягодицы, вызывая со временем гнойно-септические осложнения.

При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря моча поступает в брюшную полость, что приводит к развитию перитонита.

Пальцевое исследование прямой кишки облегчает диагностику переломов костей таза и сопутствующих им повреждений.

 

Билет 19

Абсцесс ГМ

 

Абсцесс - ограниченный гнойно-воспалительный процесс в ткани головного мозга. Клинически отмечается сочетание симптомов объемного образования мозга и воспалительного процесса. Реже встречаются эпидуральные и субдуральные абсцессы.

Клиническая картина. Абсцесс головного мозга проявляется общеинфекционными, общемозговыми и локальными (очаговыми) симптомами. Последние характеризуют локализацию абсцесса. Общеинфекционные симптомы: повышение температуры (иногда интермиттирующее), озноб, лейкоцитоз крови, увеличение СОЭ, признаки хронического инфекционного процесса (бледность, слабость, похудание). Общемозговые симптомы появляются вследствие повышения внутричерепного давления, обусловленного абсцессом. Наиболее постоянный симптом - головная боль, нередко с рвотой. На глазном дне застойные диски или неврит зрительного нерва. Периодически определяется брадикардия до 40-50 сокращений в минуту, психические расстройства. Обращает на себя внимание вялость и апатичность больного, замедленность его мышления. Постепенно развивается оглушенность, сонливость; в тяжелых случаях без лечения - кома. Как следствие внутричерепной гипертонии могут наблюдаться общие эпилептические припадки. Очаговые симптомы зависят от локализации абсцесса в лобных, височных долях, мозжечке. Абсцессы, расположенные в глубине полушарий вне двигательной зоны, могут протекать без проводниковых симптомов. Отогенные абсцессы иногда формируются не на стороне отита, а на противоположной, давая соответствующую клинику. Наряду с очаговыми могут наблюдаться симптомы, связанные с отеком и сдавлением и дислокацией мозговой ткани. При близкости абсцесса к оболочкам и при абсцессе мозжечка обнаруживаются менингеальные симптомы. В цереброспинальной жидкости выявляется плеоцитоз (25-300 клеток), состоящий из лимфоцитов и полинуклеаров, повышение уровня белка (0,75-3 г/л) и повышение давления. Однако нередко ликвор нормальный.

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: