|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
|
|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Сердечнососудистая системаСтр 1 из 3Следующая ⇒
История болезни ФИО пациента: Хабибулина Людмила Викторовна
Клинический диагноз: Основной диагноз: Рак верхневнутреннего квадранта правой молочной железы, узловая форма Т1N0M0 1ст. 2 клиническая группа Фоновый: отсутствует Осложнения: отсутствует Сопутствующий: отсутствует
Куратор: студентка 5 курса медицинского факультета, группы 3180а Мамина А.А. Время курации: 8.04-16.04.13
г.Сургут 2013г Гр.крови: III ( B ) Резус фактор: положительный (+) Аллергоанамнез: не отягощен Паспортная часть: ФИО: Хабибулина Людмила Викторовна Возраст: 25.11.1952 (60 лет) Место жительства: г.Сургут пр-т Ленина д.61, корп.2, кв. 73 Место работы: не работает Дата поступления: 01.04.13 Жалобы: На момент поступления: на образование в правой молочной железе размером чуть больше горошины, подвижное, безболезненное. На момент осмотра: ноющие боли в области послеоперационной раны, отделяемое из раны по друнажу серозно-сукровичного характера.
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi): Считает себя больной с января 2013 года, когда самостоятельно обнаружила небольшое образование в правой молочной железе. Обратилась к терапевту по месту жительства, откуда была направлена к маммологу - онкологу. 04.02.13 была проведена обзорная рентгенография обоих молочных желез – справа: диффузная выраженная фиброзно-кистозная перестройка паренхимы железы. В задних отделах внутреннего квадранта определяется образование округлой формы, с четкими, неровными контурами, неоднородной структуры, размером 1,9 на 1,7 см. Сосудистый компонент не усилен. Кожа не изменена, подмышечные лимфоузлы не определяются. Слева: диффузная выраженная фиброзно-кистозная паренхимы железы. Сосудистый компонент не усилен, кожа не изменена, подмышечные лимфоузлы не определяются. Заключение: Киста?. Фиброаденома? В задних отделах внутреннего квадранта справа. Фиброзно-кистозная мастопатия. Данные проведенной биопсии образования говорят об апокриновой карциноме молочной железы. 1.04.13 был госпитализирована в онкологическое отделение №1 СОКБ в плановом порядке. История жизни (Anamnesis vitае):
Место рождения - р.Башкортастан Кол-во лет на Севере – с 1975 Жилищно-бытовые условия: благоприятные Семейный анамнез: · сем.положение – вдова · здоровье семьи - все здоровы Перенесенные заболевания, операции, травмы: · разрыв мениска правого коленного сустава · 2004г – круговая подтяжка кожи лица Гинекологический анамнез: · менструации с 13 лет, регулярные, обильные, безболезненные · начало половой жизни с 20 лет · климактерический период с 52 лет (протекает без осложнений) · беременностей –4 · родов – 2 · абортов – 2 · выкидышей – 0 Наследственный анамнез: не отягощен Вредные привычки: · курение – в течение 35 лет по пол пачки в день. · алкоголь – в небольших количествах по выходным (мартини) · наркотики – отрицает Экспертный анамнез: за последний год не находилась на больничном листе Эпидемический анамнез: Инфекционный гепатит, венерические заболевания, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилась, инъекции производились, контакта с инфекционными больными не имела.
S. Present.
Общее состояние – средней степени тяжести Сознание – ясное Положение – активное Выражение лица – спокойное Походка – ровная Телосложение – правильное Тип конституции – нормостенический Масса – 59, рост – 163 ИМТ – 22,2 кг/м, что соответствует нормальной массе тела. Кожные покровы – бледно-розовые, тургор снижен, умеренной влажности; дериваты кожи: ногти, волосы – не изменены Слизистые – бледно-розовые, умеренной влажности, без высыпаний Отеков и пастозности не выявленно. Подкожно-жировая клетчатка - выражена равномерно. Лимфоузлы : · Затылочные · Околоушные · Задние шейные · Передние шейные · Подъязычные · Подчелюстные · Надключичные · Подключичные · Локтевые · Паховые · Подколенные – не визуализируются и не пальпируются. Подмышечные лимфатические узлы при пальпации увеличены, безболезненны, не спаяны с окружающими тканями. Тонус мышц сохранен, мышечная сила умеренная и симметричная Кости – визуально не деформированы, болезненности при поколачивании не выявлено Суставы – визуально не деформированы, активные и пассивные движения сохранены в полном объеме, болезненности нет Щитовидная железа – не пальпируется. Дыхательная система При осмотре: дыхание свободное, через нос Правая и левая половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания Ключицы симметричные Над- и подключичные ямки умеренные и симметричные Грудина правильной формы Межреберные промежутки не расширены Эпигастральный угол = 90, что соответствует нормостеническому типу конституции Лопатки плотно прилегают к грудной клетке Тип дыхания – смешаный ЧДД –20, что соответствует норме. Экскурсия гр.клетки – 8 см, что соответствует норме При пальпации: болезненности грудной клетки не выявлено Грудная клетка эластичная, голосовое дрожание симметрично по всей поверхности легких. При сравнительной перкуссии: ясный легочной звук по всей поверхности легких При топографической перкуссии: Верхняя граница легких по передней поверхности справа и слева – 4 см, что соответствует норме Верхняя граница легких по задней поверхности справа и слева соответствует латеральному отростку VII шейного позвонка Ширина полей Кренига справа и слева – 5 см, что соответствует норме Нижняя граница легких:
Подвижность нижнего края легких с обеих сторон по l.axillaries media– 5 см, что соответствует норме При аускультации: ослабленное везикулярное дыхание, проводится по всем полям, хрипов нет, бронхофония симметрична во всех участках.
Сердечнососудистая система При осмотре: сердечный горб не визуализируется При пальпации области сердца отмечается слабый верхушечный толчок, располагающийся в V межреберье, на 1 см кнутри от l. media clavicularies. Толчок разлитой, высокий, сильный, резистентный. Патологической пульсации не выявлено. Границы относительной тупости: Правая расположена на 1 см кнаружи от правого края грудины, что соответствует норме Левая - на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком, что соответствует норме Верхняя – на 3 ребре, что соответствует норме Поперечник относительной тупости – 11 см, что соответствует норме Сосудистый пучок располагается во II межреберье справа и слева, равен 5 см, что соответствует норме Границы абсолютной тупости: Правая проходит по левому краю грудины, что соответствует норме Левая – на 1 см кнутри от границы относительной тупости сердца, что соответствует норме Верхняя - на 4 ребре, что соответствует норме При аускультации: тоны глухие: 1. В точке выслушивания митрального клапана – на верхушке сердца – тоны глухие, ритмичные, систолический тон преобладает над диастолическим. 2. В точке выслушивания аортального клапана – 2 межреберье справа от грудины – тоны глухие, ритмичные. Акцент диастолического тона над систолическим. 3. В точке выслушивания клапана легочного ствола – 2 межреберье слева от грудины – тоны глухие, ритмичные. Акцент диастолического тона над систолическим. 4. В точке выслушивания трикуспидального клапана – у основания мечевидного отростка – тоны глухие, ритмичные, систолический тон равен по звучности диастолическому. 5. В точке Боткина – Эрба – в четвертом межреберье по левому краю грудины – тоны сердца – тоны глухие, ритмичные. 6. АД по методу Короткова: АД по левой руке – 110/70 мм.рт.ст АД по правой руке - 110/70 мм.рт.ст Пульс на сонной, плечевой, лучевой, бедренной, подколенной артериях сохранен, симметричный, хорошего наполнения. При выслушивании сонных, почечных, бедренных артерий и брюшного отдела аорты шумы не выслушиваются. Вены шеи не расширены, варикозного расширения вен нижних конечностей и признаков воспаления нет. На лучевых артериях pulsus: regularis, frequens, durus, plenus, altus, aequalis Частота сердечных сокращений 90 уд/мин Частота пульса – 90 уд/мин Дефицит пульса отсутствует.
Желудочно-кишечный тракт При осмотре: · Миндалины не выходят за пределы небных дужек · Десны не изменены · Зубы частично утрачены · Язык обычных размеров, влажный, с белым налетом, сосочки выражены, глотание не затруднено · Живот участвует в акте дыхания При поверхностной пальпации живота: · живот мягкий без напряжения мышц брюшного пресса · локальной и общей болезненности не выявлено При методической глубокой скользящей пальпации по Образцову-Стражеско: · Сигмовидная кишка: уплотнена, бугристая, безболезненная, размером 3,5см. При пальпации урчания не определяется. · Слепая кишка: кишка мягкой эластичной констистенции, безболезненная, размером 3-5 см. Поверхность ее гладкая, выявляется урчание. · Поперечная ободочная кишка: не пальпируется · Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки: кишка пальпируется в виде толстого, безболезненного эластичного цилиндра размером 4-6 см, без урчания · Большая кривизна желудка и привратник не пальпируются При перкуссии: · Определяется тимпанический звук · Болезненности не выявлено При аускультации: · Выслушиваются перистальтические шумы · Сосудистые шумы отсутствуют Печень, селезенка, желчный пузырь: При осмотре: · Выбухания и пульсации в правом подреберье не отмечается · Объем талии 79 см При пальпации: 1.Печень: · безболезненна · мягкой консистенции · края закруглены · поверхность гладкая
2.Селезенка: не пальпируется 3. Желчный пузырь: симптомы Мерфи, Ортнера, Кера, френикус-симптом отрицательны. При перкуссии: · выслушивается относительная тупость печени Размеры печени по Курлову: 1) по правой срединно-ключичной линии 9см 2)по передней срединной линии 8 см 3) по левой реберной дуге 8см Характеристики стула:
Мочевыделительная система При пальпации: · почки и мочевой пузырь не пальпируются · пальпация реберно-позвоночных точек безболезненна При перкуссии: симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон При аускультации: в околопупочной области шумы не выслушиваются Нервная система При осмотре: сознание ясное, настроение хорошее, сон спокойный. Сухожильные и кожные рефлексы вызываются легко, живые, без особенностей. Патологических рефлексов не выявлено. Симптомы Кернига, Бабинского отрицательные. Кожная чувствительность сохранена в полном объеме. Зрение и слух снижены. Зрачковая реакция на свет содружественная, прямая, живая. Status localis Осмотр молочных желез правая: при осмотре округлой формы, физиологического цвета, без изменения кожных покровов. Сосок темно коричневого цвета, без втяжения. При пальпации мягкая, эластичная, безболезненная, выделений из соска нет, ассиметричности нет. В верхневнутреннем квадранте определяется образование до 1,5см в диаметре, не спаянное с окружающими тканями, безболезненное, подвижное, мягкоэластической консистенции, кожа в этой области не изменена. левая: при осмотре округлой формы, физиологического цвета, без изменения кожных покровов. Сосок темно коричневого цвета, без втяжения. При пальпации мягкая, эластичная, безболезненная, без патологических образований, выделений из соска нет.
Предварительный диагноз Клинический диагноз: Основной диагноз: Рак верхневнутреннего квадранта правой молочной железы. Фоновый: отсутствует Осложнения: отсутствует Сопутствующий: отсутствует План обследования. 1. Лабораторные исследования: 1. Клинический анализ крови 2. Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, Na, Ca, K, Cl, глюкоза, билирубин, липидограмма, Ig A, Ig M,) 3. Коагулограмма 4. Общий анализ мочи 5. Группа крови и резус-фактор 2. Инструментальные исследования: 1. Электрокардиография 2. УЗИ молочных желез. 3. УЗИ периферических ЛУ 4. УЗИ ОБП ЗП 5. УЗИ ОМТ 6. Рентген ОГК 7. Маммография
Лабораторные исследования: Коагулограмма от 03.04.13 · ПТИ 106% (норма: 70-130%) · фибриноген 3,78 г/л (норма: 2-4 г/л) · АЧТВ 42,5 сек · время свертываемости 3,5мин · длительность кровотечения 1,4 мин
Дифференциальный диагноз
Доброкачественная опухоль молочной железы, фиброаденома, имеет четкие границы, гладкую или дольчатую поверхность, эластическую консистенцию, не ограничена в подвижности. В предменструальный период она нередко увеличивается в размере, болезненна при пальпации. При болезни Реклю-Шимельбуша (поликистозное заболевание молочной железы) характерно наличие большого количества мелких округлых опухолей величиной с горошину и больше, плотноэластической консистенции. При надавливании на них ладонью они могут уменьшаться в размерах, уплощаться и даже полностью исчезать. Кисты имеют округлую форму, четкие границы, содержат серозную жидкость. При диффузной мастопатии обнаруживают диффузное уплотнение и болезненность молочных желез, иногда имеются светлые выделения из соска. характерно острое начало заболевания, повышение температуры, сильные боли. При раке молочной железы опухолевидный узел при пальпации плотный с шероховатой поверхностью, неподвижен или незначительно смещается, может быть спаян с окружающими тканями. Наблюдается симптом «лимонной корки», гиперемия над областью поражения. Подмышечные лимфатические узлы увеличены, подвижны, безболезненны. Если лимфатические узлы становятся крупными, плотными, болезненными и спаянными с окружающими тканями, можно говорить об их метастатическом поражении. При кистах молочной железы определяемое образование имеет гладкую поверхность, мягкую или эластичную консистенцию. Иногда можно выявить флюктуацию. Инфицированные кисты болезненны при пальпации. На УЗИ киста выглядит в виде округлого гипоэхогенного образования. Исходя из выше изложенного и данных жалоб, анамнеза и лабораторных исследований нашей пациентки можно сделать вывод в пользу рака молочной железы.
Предоперационный эпикриз Отделение: онкологическое отделение Ф.И.О. Хабибулина Людмила Викторовна Возраст: 25.11.1952 (60 лет) Адрес г.Сургут пр-т Ленина д.61, корп.2, кв. 73 Анамнез заболевания: Считает себя больной с января 2013 года, когда самостоятельно обнаружила небольшое образование в правой молочной железе. Обратилась к терапевту по месту жительства, откуда была направлена к маммологу - онкологу. 04.02.13 была проведена обзорная рентгенография обоих молочных желез – справа:диффузная выраженная фиброзно-кистозная перестройка паренхимы железы. В задних отделах внутреннего квадранта определяется образование округлой формы, с четкими, неровными контурами, неоднородной структуры, размером 1,9 на 1,7 см. Сосудистый компонент не усилен. Кожа не изменена, подмышечные лимфоузлы не определяются. Слева: диффузная выраженная фиброзно-кистозная паренхимы железы. Сосудистый компонент не усилен, кожа не изменена, подмышечные лимфоузлы не определяются. Заключение: Киста?. Фиброаденома? В задних отделах внутреннего квадранта справа. Фиброзно-кистозная мастопатия. Данные проведенной биопсии образования говорят об апокриновой карциноме молочной железы. 1.04.13 был госпитализирована в онкологическое отделение №1 СОКБ в плановом порядке
Объективно: общее состояние средней степени тяжести, стабильное. Сознание ясное, положение активное. Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности, чистые. ЧДД 18 в мин. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. АД 110/70 мм.рт.ст ЧСС 77 уд/мин, пульс 77 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот не увеличен в размерах, правильной формы, симметричный, всеми отделами участвует в акте дыхания, не взду. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перестальтика выслушивается во всех отделах, удовлетворительная. Почки не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Правая молочная железа: при осмотре округлой формы, физиологического цвета, без изменения кожных покровов. Сосок темно коричневого цвета, без втяжения. При пальпации мягкая, эластичная, безболезненная, выделений из соска нет, ассиметричности нет. В верхневнутреннем квадранте определяется образование до 1,5см в диаметре, не спаянное с окружающими тканями, безболезненное, подвижное, мягкоэластической консистенции, кожа в этой области не изменена. Левая молочная железа: при осмотре округлой формы, физиологического цвета, без изменения кожных покровов. Сосок темно коричневого цвета, без втяжения. При пальпации мягкая, эластичная, безболезненная, без патологических образований, выделений из соска нет. Подмышечные лимфатические узлы при пальпации увеличены, безболезненны, не спаяны с окружающими тканями.
Показания к операции: наличие рака верхневнутреннего квадранта правой молочной железы, отсутствие отдаленных метастазов. Вид оперативного лечения: плановый Вид обезболивания: под интубационным наркозом Положение на операционном столе: лежа на спине Риск тромбоэмболических осложнений: высокий Профилактика тромбоэмболических осложнений: эластичная компрессия нижних конечностей. В послеоперационном периоде Клексан 40 мг 1 раз/сут подкожно.
Дневники наблюдения 1.04.13 9.15 Жалобы: образование в правой молочной железе размером чуть больше горошины, подвижное, безболезненное. Объективно: активное. Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности, чистые. ЧДД 18 в мин. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. АД 110/70 мм.рт.ст ЧСС 77 уд/мин, пульс 77 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные.. Живот не увеличен в размерах. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Правая молочная железа: при осмотре округлой формы, физиологического цвета, без изменения кожных покровов. Сосок темно коричневого цвета, без втяжения. При пальпации мягкая, эластичная, безболезненная, выделений из соска нет, ассиметричности нет. В верхневнутреннем квадранте определяется образование до 1,5см в диаметре, не спаянное с окружающими тканями, безболезненное, подвижное, мягкоэластической консистенции, кожа в этой области не изменена. Левая молочная железа: при осмотре округлой формы, физиологического цвета, без изменения кожных покровов. Сосок темно коричневого цвета, без втяжения. При пальпации мягкая, эластичная, безболезненная, без патологических образований, выделений из соска нет. Подмышечные лимфатические узлы при пальпации увеличены, безболезненны, не спаяны с окружающими тканями. Рекомендации: Цефазолин 2,0 в/м за час до начала операции. Феназепам 2,5 мг внутрь на ночь в 22.00 Премедикация : Rp. : S.Atropini 0,1-1 ml S.Dimedroli 1%-1ml S.Promedoli 2%-1 ml M.D.S. Внутримышечно за 30 минут до операции.
Протокол операции Дата: 02.04.13 Ф.И.О. пациента: Хабибуллина Л.В. 60 лет Название операции: мастэктомия по Мадден справа с ИОЛТ Анестезиологическое пособие: Интубационный процесс Описание операции: после трехкратной обработки операционного поля, произведен полуовальный разрез кожи окаймляющий молочную железу, по верхней и нижней складкам молочной железы до подмышечной впадины по средне-аксилярной линии. Кожа была отсепарована от подкожной жировой клетчатки до подключичной, грудинной линии, реберной дуги, до края широкой мышцы спины. Молочная железа с фасцией, покрывающей большую грудную мышцу, с помощью электроножа, была выделена до края большой, широкой грудных мышц. Край большой грудной мышцы был выделен, поднят крючками, а сосуды мышцы перевязаны и пересечены. Малая грудная мышца была освобождена от фасции. По внутреннему краю, а потом по наружному краям малой грудной мышцы была выделена клетчатка и отведена в сторону препарата. Острым и тупым путем подключичная, межпекторальная, подмышечная, подлопаточная жировая клетчатка была выделена от подключичных сосудов в препарат. Молочная железа единым блоком с выделенной клетчаткой удалена. Тщательный гемостаз, дренирование подмышечногопространства. Рана ушита наглухо (внутрикожный шов). Асептическая повязка Описание препарата: правая молочная железа + л/узлы. Хирург – Зубов Е.А.
Дневники пациента 02.04.13 Жалобы на момент осмотра: тянущие, ноющие боли в области после операционного рубца, слабость. Объективный статус: кожные покровы чистые, физиологической окраски. Переферические лимфоузлы не увеличены. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130/80 пульс 100. Дыхание свободное через нос. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени по краю правой реберной дуги безболезненный Стула не было. Мочеиспускание безболезненное. Асептическая повязка. Отделяемое по дренажу кровянисто-сукровичного характера, 400 мл. План ведения: Анальгетики (аркетал 50 мг в/м до 3 р/сут при болях) Антибиотикопроффилактика (цефазолин 1,0 в/м 2 р/сут) Антикоагулянты (клексан 40 мг п/к 1 р/сут) Перевязки 1 р/сут Консультация физиотерапевта Динамическое наблюдение
08.04.13 Состояние с положительной динамикой. Жалобы на момент осмотра: чувство стянутости в области послеоперационного рубца. Объективный статус: кожные покровы чистые, физиологической окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130/80 пульс 100. Дыхание свободное через нос. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени по краю правой реберной дуги безболезненный Стула регулярный. Мочеиспускание безболезненное. Асептическая повязка. Отделяемое по дренажу сукровичного характера, 250 мл. Лечение переносит хорошо.
11.04.13 Состояние с положительной динамикой. Жалобы на момент осмотра: чувство стянутости в области послеоперационного рубца. Объективный статус: кожные покровы чистые, физиологической окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130/80 пульс 100. Дыхание свободное через нос. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени по краю правой реберной дуги безболезненный Стула регулярный. Мочеиспускание безболезненное. Асептическая повязка. Послеоперационная рана заживает первичным натяжением, без нагноения. Дренаж удален. Отделяемое из раны незначительное, прозрачного цвета. Лечение переносит хорошо.
Выписной эпикриз Ф.И.О. Хабибулина Людмила Викторовна Возраст: 25.11.1952 (60 лет) Адрес г.Сургут пр-т Ленина д.61, корп.2, кв. 73 Дата поступления: 01.04.13 Анамнез заболевания: Считает себя больной с января 2013 года, когда самостоятельно обнаружила небольшое образование в правой молочной железе. Обратилась к терапевту по месту жительства, откуда была направлена к маммологу - онкологу. 04.02.13 была проведена обзорная рентгенография обоих молочных желез – справа:диффузная выраженная фиброзно-кистозная перестройка паренхимы железы. В задних отделах внутреннего квадранта определяется образование округлой формы, с четкими, неровными контурами, неоднородной структуры, размером 1,9 на 1,7 см. Сосудистый компонент не усилен. Кожа не изменена, подмышечные лимфоузлы не определяются. Слева: диффузная выраженная фиброзно-кистозная паренхимы железы. Сосудистый компонент не усилен, кожа не изменена, подмышечные лимфоузлы не определяются. Заключение: Киста?. Фиброаденома? В задних отделах внутреннего квадранта справа. Фиброзно-кистозная мастопатия. Данные проведенной биопсии образования говорят об апокриновой карциноме молочной железы. 1.04.13 был госпитализирована в онкологическое отделение №1 СОКБ в плановом порядке
Объективно: общее состояние средней степени тяжести, стабильное. Сознание ясное, положение активное. Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности, чистые. ЧДД 18 в мин. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. АД 110/70 мм.рт.ст ЧСС 77 уд/мин, пульс 77 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот не увеличен в размерах, правильной формы, симметричный, всеми отделами участвует в акте дыхания, не взду. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перестальтика выслушивается во всех отделах, удовлетворительная. Почки не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Правая молочная железа: при осмотре округлой формы, физиологического цвета, без изменения кожных покровов. Сосок темно коричневого цвета, без втяжения. При пальпации мягкая, эластичная, безболезненная, выделений из соска нет, ассиметричности нет. В верхневнутреннем квадранте определяется образование до 1,5см в диаметре, не спаянное с окружающими тканями, безболезненное, подвижное, мягкоэластической консистенции, кожа в этой области не изменена. Левая молочная железа: при осмотре округлой формы, физиологического цвета, без изменения кожных покровов. Сосок темно коричневого цвета, без втяжения. При пальпации мягкая, эластичная, безболезненная, без патологических образований, выделений из соска нет. Подмышечные лимфатические узлы при пальпации увеличены, безболезненны, не спаяны с окружающими тканями.
Были проведены следующие исследования: Коагулограмма от 03.04.13 · ПТИ 106% (норма: 70-130%) · фибриноген 3,78 г/л (норма: 2-4 г/л) · АЧТВ 42,5 сек · время свертываемости 3,5мин · длительность кровотечения 1,4 мин
История болезни ФИО пациента: Хабибулина Людмила Викторовна
Клинический диагноз: Основной диагноз: Рак верхневнутреннего квадранта правой молочной железы, узловая форма Т1N0M0 1ст. 2 клиническая группа Фоновый: отсутствует Осложнения: отсутствует Сопутствующий: отсутствует
Куратор: студентка 5 курса медицинского факультета, группы 3180а Мамина А.А. Время курации: 8.04-16.04.13
г.Сургут 2013г Гр.крови: III ( B ) Резус фактор: положительный (+) Аллергоанамнез: не отягощен Паспортная часть: ФИО: Хабибулина Людмила Викторовна Возраст: 25.11.1952 (60 лет) Место жительства: г.Сургут пр-т Ленина д.61, корп.2, кв. 73 Место работы: не работает Дата поступления: 01.04.13 Жалобы: На момент поступления: на образование в правой молочной железе размером чуть больше горошины, подвижное, безболезненное. На момент осмотра: ноющие боли в области послеоперационной раны, отделяемое из раны по друнажу серозно-сукровичного характера.
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi): Считает себя больной с января 2013 года, когда самостоятельно обнаружила небольшое образование в правой молочной железе. Обратилась к терапевту по месту жительства, откуда была направлена к маммологу - онкологу. 04.02.13 была проведена обзорная рентгенография обоих молочных желез – справа: диффузная выраженная фиброзно-кистозная перестройка паренхимы железы. В задних отделах внутреннего квадранта определяется образование округлой формы, с четкими, неровными контурами, неоднородной структуры, размером 1,9 на 1,7 см. Сосудистый компонент не усилен. Кожа не изменена, подмышечные лимфоузлы не определяются. Слева: диффузная выраженная фиброзно-кистозная паренхимы железы. Сосудистый компонент не усилен, кожа не изменена, подмышечные лимфоузлы не определяются. Заключение: Киста?. Фиброаденома? В задних отделах внутреннего квадранта справа. Фиброзно-кистозная мастопатия. Данные проведенной биопсии образования говорят об апокриновой карциноме молочной железы. 1.04.13 был госпитализирована в онкологическое отделение №1 СОКБ в плановом порядке. История жизни (Anamnesis vitае):
Место рождения - р.Башкортастан Кол-во лет на Севере – с 1975 Жилищно-бытовые условия: благоприятные Семейный анамнез: · сем.положение – вдова · здоровье семьи - все здоровы Перенесенные заболевания, операции, травмы: · разрыв мениска правого коленного сустава · 2004г – круговая подтяжка кожи лица Гинекологический анамнез: · менструации с 13 лет, регулярные, обильные, безболезненные · начало половой жизни с 20 лет · климактерический период с 52 лет (протекает без осложнений) · беременностей –4 · родов – 2 · абортов – 2 · выкидышей – 0 Наследственный анамнез: не отягощен Вредные привычки: · курение – в течение 35 лет по пол пачки в день. · алкоголь – в небольших количествах по выходным (мартини) · наркотики – отрицает Экспертный анамнез: за последний год не находилась на больничном листе Эпидемический анамнез: Инфекционный гепатит, венерические заболевания, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилась, инъекции производились, контакта с инфекционными больными не имела.
S. Present.
Общее состояние – средней степени тяжести Сознание – ясное Положение – активное Выражение лица – спокойное Походка – ровная Телосложение – правильное Тип конституции – нормостенический Масса – 59, рост – 163 ИМТ – 22,2 кг/м, что соответствует нормальной массе тела. Кожные покровы – бледно-розовые, тургор снижен, умеренной влажности; дериваты кожи: ногти, волосы – не изменены Слизистые – бледно-розовые, умеренной влажности, без высыпаний Отеков и пастозности не выявленно. Подкожно-жировая клетчатка - выражена равномерно. Лимфоузлы : · Затылочные · Околоушные · Задние шейные · Передние шейные · Подъязычные · Подчелюстные · Надключичные · Подключичные · Локтевые · Паховые · Подколенные – не визуализируются и не пальпируются. Подмышечные лимфатические узлы при пальпации увеличены, безболезненны, не спаяны с окружающими тканями. Тонус мышц сохранен, мышечная сила умеренная и симметричная Кости – визуально не деформированы, болезненности при поколачивании не выявлено Суставы – визуально не деформированы, активные и пассивные движения сохранены в полном объеме, болезненности нет Щитовидная железа – не пальпируется. Дыхательная система При осмотре: дыхание свободное, через нос Правая и левая половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания Ключицы симметричные Над- и подключичные ямки умеренные и симметричные Грудина правильной формы Межреберные промежутки не расширены Эпигастральный угол = 90, что соответствует нормостеническому типу конституции Лопатки плотно прилегают к грудной клетке Тип дыхания – смешаный ЧДД –20, что соответствует норме. Экскурсия гр.клетки – 8 см, что соответствует норме При пальпации: болезненности грудной клетки не выявлено Грудная клетка эластичная, голосовое дрожание симметрично по всей поверхности легких. При сравнительной перкуссии: ясный легочной звук по всей поверхности легких При топографической перкуссии: Верхняя граница легких по передней поверхности справа и слева – 4 см, что соответствует норме Верхняя граница легких по задней поверхности справа и слева соответствует латеральному отростку VII шейного позвонка Ширина полей Кренига справа и слева – 5 см, что соответствует норме Нижняя граница легких:
Подвижность нижнего края легких с обеих сторон по l.axillaries media– 5 см, что соответствует норме При аускультации: ослабленное везикулярное дыхание, проводится по всем полям, хрипов нет, бронхофония симметрична во всех участках.
Сердечнососудистая система При осмотре: сердечный горб не визуализируется При пальпации области сердца отмечается слабый верхушечный толчок, располагающийся в V межреберье, на 1 см кнутри от l. media clavicularies. Толчок разлитой, высокий, сильный, резистентный. Патологической пульсации не выявлено. Границы относительной тупости: Правая расположена на 1 см кнаружи от правого края грудины, что соответствует норме Левая - на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком, что соответствует норме Верхняя – на 3 ребре, что соответствует норме Поперечник относительной тупости – 11 см, что соответствует норме Сосудистый пучок располагается во II межреберье справа и слева, равен 5 см, что соответствует норме Границы абсолютной тупости: Правая проходит по левому краю грудины, что соответствует норме Левая – на 1 см кнутри от границы относительной тупости сердца, что соответствует норме Верхняя - на 4 ребре, что соответствует норме При аускультации: тоны глухие: 1. В точке выслушивания митрального клапана – на верхушке сердца – тоны глухие, ритмичные, систолический тон преобладает над диастолическим. 2. В точке выслушивания аортального клапана – 2 межреберье справа от грудины – тоны глухие, ритмичные. Акцент диастолического тона над систолическим. 3. В точке выслушивания клапана легочного ствола – 2 межреберье слева от грудины – тоны глухие, ритмичные. Акцент диастолического тона над систолическим. 4. В точке выслушивания трикуспидального клапана – у основания мечевидного отростка – тоны глухие, ритмичные, систолический тон равен по звучности диастолическому. 5. В точке Боткина – Эрба – в четвертом межреберье по левому краю грудины – тоны сердца – тоны глухие, ритмичные. 6. АД по методу Короткова: АД по левой руке – 110/70 мм.рт.ст АД по правой руке - 110/70 мм.рт.ст Пульс на сонной, плечевой, лучевой, бедренной, подколенной артериях сохранен, симметричный, хорошего наполнения. При выслушивании сонных, почечных, бедренных артерий и брюшного отдела аорты шумы не выслушиваются. Вены шеи не расширены, варикозного расширения вен нижних конечностей и признаков воспаления нет. На лучевых артериях pulsus: regularis, frequens, durus, plenus, altus, aequalis Частота сердечных сокращений 90 уд/мин Частота пульса – 90 уд/мин Дефицит пульса отсутствует.
Желудочно-кишечный тракт При осмотре: · Миндалины не выходят за пределы небных дужек · Десны не изменены · Зубы частично утрачены · Язык обычных размеров, влажный, с белым налетом, сосочки выражены, глотание не затруднено · Живот участвует в акте дыхания При поверхностной пальпации живота: · живот мягкий без напряжения мышц брюшного пресса · локальной и общей болезненности не выявлено При методической глубокой скользящей пальпации по Образцову-Стражеско: · Сигмовидная кишка: уплотнена, бугристая, безболезненная, размером 3,5см. При пальпации урчания не определяется. · Слепая кишка: кишка мягкой эластичной констистенции, безболезненная, размером 3-5 см. Поверхность ее гладкая, выявляется урчание. · Поперечная ободочная кишка: не пальпируется · Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки: кишка пальпируется в виде толстого, безболезненного эластичного цилиндра размером 4-6 см, без урчания · Большая кривизна желудка и привратник не пальпируются При перкуссии: · Определяется тимпанический звук · Болезненности не выявлено При аускультации: · Выслушиваются перистальтические шумы · Сосудистые шумы отсутствуют Печень, селезенка, желчный пузырь: При осмотре: · Выбухания и пульсации в правом подреберье не отмечается · Объем талии 79 см При пальпации: 1.Печень: · безболезненна · мягкой консистенции · края закруглены · поверхность гладкая
2.Селезенка: не пальпируется 3. Желчный пузырь: симптомы Мерфи, Ортнера, Кера, френикус-симптом отрицательны. При перкуссии: · выслушивается относительная тупость печени Размеры печени по Курлову: 1) по правой срединно-ключичной линии 9см 2)по передней срединной линии 8 см 3) по левой реберной дуге 8см Характеристики стула: |
Последнее изменение этой страницы: 2019-04-20; Просмотров: 175; Нарушение авторского права страницы