Мочевыделительная система

При пальпации:

· почки и мочевой пузырь не пальпируются

· пальпация реберно-позвоночных точек безболезненна

При перкуссии: симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон

При аускультации: в околопупочной области шумы не выслушиваются

Нервная система

При осмотре:  сознание ясное, настроение хорошее, сон спокойный. Сухожильные и кожные рефлексы вызываются легко, живые, без особенностей. Патологических рефлексов не выявлено. Симптомы Кернига, Бабинского отрицательные. Кожная чувствительность сохранена в полном объеме. Зрение и слух снижены. Зрачковая реакция на свет содружественная, прямая, живая.

Status localis

Осмотр молочных желез

правая: при осмотре округлой формы, физиологического цвета, без изменения кожных покровов. Сосок темно коричневого цвета, без втяжения. При пальпации мягкая,  эластичная, безболезненная, выделений из соска нет, ассиметричности нет. В верхневнутреннем квадранте определяется образование до 1,5см в диаметре, не спаянное с окружающими тканями, безболезненное, подвижное, мягкоэластической консистенции, кожа в этой области не изменена.

левая: при осмотре округлой формы, физиологического цвета, без изменения кожных покровов. Сосок темно коричневого цвета, без втяжения. При пальпации мягкая, эластичная, безболезненная, без патологических образований, выделений из соска нет.

 

Предварительный диагноз

Клинический диагноз:

Основной диагноз:

Рак  верхневнутреннего квадранта правой молочной железы.

Фоновый: отсутствует

Осложнения: отсутствует

Сопутствующий: отсутствует

План обследования.

1. Лабораторные исследования:

1. Клинический анализ крови

2. Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, Na, Ca, K, Cl, глюкоза, билирубин, липидограмма, Ig A, Ig M,)

3. Коагулограмма

4. Общий анализ мочи

5. Группа крови и резус-фактор

2. Инструментальные исследования:

1. Электрокардиография

2. УЗИ молочных желез.

3. УЗИ периферических ЛУ

4. УЗИ ОБП ЗП

5. УЗИ ОМТ

6. Рентген ОГК

7. Маммография

 

Лабораторные исследования:

Клинический анализ крови (03.04.13)

Показатель	Результат	Норма	Единицы измерения
Эритроциты	3,66	3,8-5,8	1012/л
Гематокрит	35,3	35-50	%
Гемоглобин	113	110 – 160	г/л
Тромбоциты	235	150-390	109/л
Лейкоциты	6,7	4,0 – 9,0	109/л
Сегментоядерные	51	43,0-76,0	%
Лимфоциты	38	17,0-48,0	%
Моноциты	10	4,0-10,0	%
Эозинофилы	-	0,5 – 5,0	%
Базофилы	-	0,0 – 1,0	%
СОЭ		2 -15	мм/ч

Заключение: все показатели в пределах нормы. Гемоглобин находится на нижней границе нормы.

Биохимический анализ крови (03.04.13 г.):

Показатель	Значение	Норма	Единицы измерения
Креатинин (сыв.)	89	53,0-112,0	мкмоль/л
О.билирубин	22,9	5-21	мкмоль/л
П.билирубин	4,2	0-3,4	мкмоль/л
Общий белок	61,4	65-85	г/л
Мочевина	3,8	3,2-7,2	мколь/л
Глюкоза	4,5	4,1-5,9	ммоль/л
Na	138	137-145	ммоль/л
K	4,6	3,5-5,2	ммоль/л
Сl	102	98-107	ммоль/л
Са	1,13	0,8-1,3	моль/л
АЛТ	29	0-45	ед/л
АСТ	40	5-35	ед/л
Холестерин	4,5	3,0-4,2	моль/л
Амилаза	46	28-100	U/L

Заключение:  Гипербилирубинемия. Гипопротеинемия. Дислипидемия.

 

Общеклинический анализ мочи от 03.04.13 г.

Наименование	Результат	Норма	Единицы измерения
Цвет	Св.желтый		-
Прозрачность	Прозрачная		-
Относительная плотность	1017	1018-1030	-
Реакция	6,5	5-8	-
Белок	0,05	отриц	г/л
Глюкоза(моча)	отриц	отриц	ммоль/л
Соли: оксалаты	++	Отсутств.	-
Слизь	++	Отсутств.	-
Эпителий плоский	1-2	Отсутств.	-
Лейкоциты	3-4	0-3	-

Заключение: учитывая появление белка, плоского эпителия и незначительное повышение лейкоцитов, можно заподозрить поражение клубочкового аппарата почек.

Коагулограмма от 03.04.13

· ПТИ 106% (норма: 70-130%)

· фибриноген 3,78 г/л (норма: 2-4 г/л)

· АЧТВ 42,5 сек

· время свертываемости 3,5мин

· длительность кровотечения 1,4 мин

 

⇐ Предыдущая123Следующая ⇒

Поделиться: