Электрокардиография от 25.03.13.

Ритм – синусовый. ЧСС – 68 уд/мин. ЭОС-горизотальная.

 

ИФА от 12.03.13 на наличие АТ к ВИЧ – отрицательный.

 

УЗИ молочных желез от 14.02.13 – ФА правой молочной железы.

УЗИ периферических ЛУ от 01.03.13 – подмышечная лимфаденопатия.

УЗИ ОМТ от 14.02.13 – эхо-картина соответствует менопаузе.

УЗИ ОБП ЗП от 08.02.13 – киста печени (7,1 х 6,4мм). Умеренно диффузные изменения поджелудочной железы.

Рентген ОГК от 15.03.13 – патологических изменений органов грудной клетки не выявлено.

Гистологическое исследование 14.03.13 – в объеме исследованного материала морфологическая картина соответствует апокриновой карциноме молочной железы, 1-2 степени злокачественности по системе Scarff-Bloom Richardson в модификации Elston&Ellis.

Клинический диагноз:

Основной диагноз: Рак верхневнутреннего квадранта правой молочной железы, узловая форма Т1N0M0 1ст. 2 клиническая группа

Фоновый: отсутствует

Осложнения: отсутствует

Сопутствующий: отсутствует

Обоснование диагноза:

 

· На основании жалоб на:  образование в правой молочной железе размером чуть больше горошины, подвижное, безболезненное.

· На основании данных анамнеза: Считает себя больной с января 2013 года, когда самостоятельно обнаружила небольшое образование в правой молочной железе. Обратилась к терапевту по месту жительства, откуда была направлена к маммологу - онкологу. 04.02.13 была проведена обзорная рентгенография обоих молочных желез – справа: диффузная выраженная фиброзно-кистозная перестройка паренхимы железы. В задних отделах внутреннего квадранта определяется образование округлой формы, с четкими, неровными контурами, неоднородной структуры, размером 1,9 на 1,7 см. Сосудистый компонент не усилен. Кожа не изменена, подмышечные лимфоузлы не определяются. Слева: диффузная выраженная фиброзно-кистозная паренхимы железы. Сосудистый компонент не усилен, кожа не изменена, подмышечные лимфоузлы не определяются. Заключение: Киста?. Фиброаденома? В задних отделах внутреннего квадранта справа. Фиброзно-кистозная мастопатия.

·  Данные проведенной биопсии образования говорят об апокриновой карциноме молочной железы. 1.04.13 был госпитализирована в онкологическое отделение №1 СОКБ в плановом порядке

· На основании данных объективного осмотра:

правая молочная железа: при осмотре округлой формы, физиологического цвета, без изменения кожных покровов. Сосок темно коричневого цвета, без втяжения. При пальпации мягкая, эластичная, безболезненная, выделений из соска нет, ассиметричности нет. В верхневнутреннем квадранте определяется образование до 1,5см в диаметре, не спаянное с окружающими тканями, безболезненное, подвижное, мягкоэластической консистенции, кожа в этой области не изменена.

Левая молочная железа: при осмотре округлой формы, физиологического цвета, без изменения кожных покровов. Сосок темно коричневого цвета, без втяжения. При пальпации мягкая, эластичная, безболезненная, без патологических образований, выделений из соска нет.

Подмышечные лимфатические узлы при пальпации увеличены, безболезненны, не спаяны с окружающими тканями.

 

· На основании лабораторных и инструментальных данных:

УЗИ молочных желез от 14.02.13 – ФА правой молочной железы.

УЗИ периферических ЛУ от 01.03.13 – подмышечная лимфаденопатия.

Рентген ОГК от 15.03.13 – патологических изменений органов грудной клетки не выявлено.

Гистологическое исследование 14.03.13 – в объеме исследованного материала морфологическая картина соответствует апокриновой карциноме молочной железы, 1-2 степени злокачественности по системе Scarff-Bloom Richardson в модификации Elston&Ellis

 

Был выставлен следующий клинический диагноз:

Основной диагноз: Рак верхневнутреннего квадранта правой молочной железы, узловая форма Т1N0M0 1ст. 2 клиническая группа

Фоновый: отсутствует

Осложнения: отсутствует

Сопутствующий: отсутствует

 

Дифференциальный диагноз

 

        Доброкачественная опухоль молочной железы, фиброаденома, имеет четкие границы, гладкую или дольчатую поверхность, эластическую консистенцию, не ограничена в подвижности. В предменструальный период она нередко увеличивается в размере, болезненна при пальпации.

При болезни Реклю-Шимельбуша (поликистозное заболевание молочной железы) характерно наличие большого количества мелких округлых опухолей величиной с горошину и больше, плотноэластической консистенции. При надавливании на них ладонью они могут уменьшаться в размерах, уплощаться и даже полностью исчезать. Кисты имеют округлую форму, четкие границы, содержат серозную жидкость.

При диффузной мастопатии обнаруживают диффузное уплотнение и болезненность молочных желез, иногда имеются светлые выделения из соска. характерно острое начало заболевания, повышение температуры, сильные боли.

При раке молочной железы опухолевидный узел при пальпации плотный с шероховатой поверхностью, неподвижен или незначительно смещается, может быть спаян с окружающими тканями. Наблюдается симптом «лимонной корки», гиперемия над областью поражения. Подмышечные лимфатические узлы увеличены, подвижны, безболезненны. Если лимфатические узлы становятся крупными, плотными, болезненными и спаянными с окружающими тканями, можно говорить об их метастатическом поражении.

При кистах молочной железы определяемое образование имеет гладкую поверхность, мягкую или эластичную консистенцию. Иногда можно выявить флюктуацию. Инфицированные кисты болезненны при пальпации. На УЗИ киста выглядит в виде округлого гипоэхогенного образования.

Исходя из выше изложенного и данных жалоб, анамнеза и лабораторных исследований нашей пациентки можно сделать вывод в пользу рака молочной железы.

 

Предоперационный эпикриз

Отделение: онкологическое отделение

Ф.И.О. Хабибулина Людмила Викторовна

Возраст: 25.11.1952 (60 лет)

Адрес г.Сургут пр-т Ленина д.61, корп.2, кв. 73

Анамнез заболевания: Считает себя больной с января 2013 года, когда самостоятельно обнаружила небольшое образование в правой молочной железе. Обратилась к терапевту по месту жительства, откуда была направлена к маммологу - онкологу. 04.02.13 была проведена обзорная рентгенография обоих молочных желез – справа:диффузная выраженная фиброзно-кистозная перестройка паренхимы железы. В задних отделах внутреннего квадранта определяется образование округлой формы, с четкими, неровными контурами, неоднородной структуры, размером 1,9 на 1,7 см. Сосудистый компонент не усилен. Кожа не изменена, подмышечные лимфоузлы не определяются. Слева: диффузная выраженная фиброзно-кистозная паренхимы железы. Сосудистый компонент не усилен, кожа не изменена, подмышечные лимфоузлы не определяются. Заключение: Киста?. Фиброаденома? В задних отделах внутреннего квадранта справа. Фиброзно-кистозная мастопатия.

 Данные проведенной биопсии образования говорят об апокриновой карциноме молочной железы. 1.04.13 был госпитализирована в онкологическое отделение №1 СОКБ в плановом порядке

 

Объективно: общее состояние средней степени тяжести, стабильное. Сознание ясное, положение активное. Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности, чистые. ЧДД 18 в мин. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. АД 110/70 мм.рт.ст ЧСС 77 уд/мин, пульс 77 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот не увеличен в размерах, правильной формы, симметричный, всеми отделами участвует в акте дыхания, не взду. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перестальтика выслушивается во всех отделах, удовлетворительная. Почки не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Правая молочная железа: при осмотре округлой формы, физиологического цвета, без изменения кожных покровов. Сосок темно коричневого цвета, без втяжения. При пальпации мягкая, эластичная, безболезненная, выделений из соска нет, ассиметричности нет. В верхневнутреннем квадранте определяется образование до 1,5см в диаметре, не спаянное с окружающими тканями, безболезненное, подвижное, мягкоэластической консистенции, кожа в этой области не изменена.

Левая молочная железа: при осмотре округлой формы, физиологического цвета, без изменения кожных покровов. Сосок темно коричневого цвета, без втяжения. При пальпации мягкая, эластичная, безболезненная, без патологических образований, выделений из соска нет.

Подмышечные лимфатические узлы при пальпации увеличены, безболезненны, не спаяны с окружающими тканями.

 

Показания к операции: наличие рака верхневнутреннего квадранта правой молочной железы, отсутствие отдаленных метастазов.

Вид оперативного лечения: плановый

Вид обезболивания: под интубационным наркозом

Положение на операционном столе: лежа на спине

Риск тромбоэмболических осложнений: высокий

Профилактика тромбоэмболических осложнений: эластичная компрессия нижних конечностей. В послеоперационном периоде Клексан 40 мг 1 раз/сут подкожно.

 

Дневники наблюдения

1.04.13 9.15

Жалобы: образование в правой молочной железе размером чуть больше горошины, подвижное, безболезненное.

Объективно: активное. Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности, чистые. ЧДД 18 в мин. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. АД 110/70 мм.рт.ст ЧСС 77 уд/мин, пульс 77 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные.. Живот не увеличен в размерах. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Правая молочная железа: при осмотре округлой формы, физиологического цвета, без изменения кожных покровов. Сосок темно коричневого цвета, без втяжения. При пальпации мягкая, эластичная, безболезненная, выделений из соска нет, ассиметричности нет. В верхневнутреннем квадранте определяется образование до 1,5см в диаметре, не спаянное с окружающими тканями, безболезненное, подвижное, мягкоэластической консистенции, кожа в этой области не изменена.

Левая молочная железа: при осмотре округлой формы, физиологического цвета, без изменения кожных покровов. Сосок темно коричневого цвета, без втяжения. При пальпации мягкая, эластичная, безболезненная, без патологических образований, выделений из соска нет.

Подмышечные лимфатические узлы при пальпации увеличены, безболезненны, не спаяны с окружающими тканями.

Рекомендации: Цефазолин 2,0 в/м за час до начала операции.

Феназепам 2,5 мг внутрь на ночь в 22.00

Премедикация :

Rp. : S.Atropini 0,1-1 ml

   S.Dimedroli 1%-1ml

   S.Promedoli 2%-1 ml

   M.D.S. Внутримышечно за 30 минут до операции.

 

 

Протокол  операции

Дата: 02.04.13

Ф.И.О. пациента: Хабибуллина Л.В. 60 лет

Название операции: мастэктомия по Мадден справа с ИОЛТ

Анестезиологическое пособие: Интубационный процесс

Описание операции: после трехкратной обработки операционного поля, произведен полуовальный разрез кожи окаймляющий молочную железу, по верхней и нижней складкам молочной железы до подмышечной впадины по средне-аксилярной линии. Кожа была отсепарована от подкожной жировой клетчатки до подключичной, грудинной линии, реберной дуги, до края широкой мышцы спины. Молочная железа с фасцией, покрывающей большую грудную мышцу, с помощью электроножа, была выделена до края большой, широкой грудных мышц. Край большой грудной мышцы был выделен, поднят крючками, а сосуды мышцы перевязаны и пересечены. Малая грудная мышца была освобождена от фасции. По внутреннему краю, а потом по наружному краям малой грудной мышцы была выделена клетчатка и отведена в сторону препарата. Острым и тупым путем подключичная, межпекторальная, подмышечная, подлопаточная жировая клетчатка была выделена от подключичных сосудов в препарат. Молочная железа единым блоком с выделенной клетчаткой удалена. Тщательный гемостаз, дренирование подмышечногопространства. Рана ушита наглухо (внутрикожный шов). Асептическая повязка

Описание препарата: правая молочная железа + л/узлы.

Хирург – Зубов Е.А.

 

 

Дневники пациента

02.04.13

Жалобы на момент осмотра: тянущие, ноющие боли в области после операционного рубца, слабость.

Объективный статус: кожные покровы чистые, физиологической окраски. Переферические лимфоузлы не увеличены. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130/80 пульс 100. Дыхание свободное через нос. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.

Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени по краю правой реберной дуги безболезненный

Стула не было. Мочеиспускание безболезненное. Асептическая повязка. Отделяемое по дренажу кровянисто-сукровичного характера, 400 мл.

 План ведения:

Анальгетики (аркетал 50 мг в/м до 3 р/сут при болях)

Антибиотикопроффилактика (цефазолин 1,0 в/м 2 р/сут)

Антикоагулянты (клексан 40 мг п/к 1 р/сут)

Перевязки 1 р/сут

Консультация физиотерапевта

Динамическое наблюдение

 

 

08.04.13

Состояние с положительной динамикой.

Жалобы на момент осмотра: чувство стянутости в области послеоперационного рубца.

Объективный статус: кожные покровы чистые, физиологической окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130/80 пульс 100. Дыхание свободное через нос. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.

Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени по краю правой реберной дуги безболезненный

Стула регулярный. Мочеиспускание безболезненное.

Асептическая повязка. Отделяемое по дренажу сукровичного характера, 250 мл. Лечение переносит хорошо.

 

11.04.13

Состояние с положительной динамикой.

Жалобы на момент осмотра: чувство стянутости в области послеоперационного рубца.

Объективный статус: кожные покровы чистые, физиологической окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130/80 пульс 100. Дыхание свободное через нос. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.

Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени по краю правой реберной дуги безболезненный

Стула регулярный. Мочеиспускание безболезненное.

Асептическая повязка. Послеоперационная рана заживает первичным натяжением, без нагноения. Дренаж удален. Отделяемое из раны незначительное, прозрачного цвета. Лечение переносит хорошо.

 

 

Выписной эпикриз

Ф.И.О. Хабибулина Людмила Викторовна

Возраст: 25.11.1952 (60 лет)

Адрес г.Сургут пр-т Ленина д.61, корп.2, кв. 73

Дата поступления: 01.04.13

Анамнез заболевания: Считает себя больной с января 2013 года, когда самостоятельно обнаружила небольшое образование в правой молочной железе. Обратилась к терапевту по месту жительства, откуда была направлена к маммологу - онкологу. 04.02.13 была проведена обзорная рентгенография обоих молочных желез – справа:диффузная выраженная фиброзно-кистозная перестройка паренхимы железы. В задних отделах внутреннего квадранта определяется образование округлой формы, с четкими, неровными контурами, неоднородной структуры, размером 1,9 на 1,7 см. Сосудистый компонент не усилен. Кожа не изменена, подмышечные лимфоузлы не определяются. Слева: диффузная выраженная фиброзно-кистозная паренхимы железы. Сосудистый компонент не усилен, кожа не изменена, подмышечные лимфоузлы не определяются. Заключение: Киста?. Фиброаденома? В задних отделах внутреннего квадранта справа. Фиброзно-кистозная мастопатия.

 Данные проведенной биопсии образования говорят об апокриновой карциноме молочной железы. 1.04.13 был госпитализирована в онкологическое отделение №1 СОКБ в плановом порядке

 

Объективно: общее состояние средней степени тяжести, стабильное. Сознание ясное, положение активное. Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности, чистые. ЧДД 18 в мин. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. АД 110/70 мм.рт.ст ЧСС 77 уд/мин, пульс 77 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот не увеличен в размерах, правильной формы, симметричный, всеми отделами участвует в акте дыхания, не взду. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перестальтика выслушивается во всех отделах, удовлетворительная. Почки не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Правая молочная железа: при осмотре округлой формы, физиологического цвета, без изменения кожных покровов. Сосок темно коричневого цвета, без втяжения. При пальпации мягкая, эластичная, безболезненная, выделений из соска нет, ассиметричности нет. В верхневнутреннем квадранте определяется образование до 1,5см в диаметре, не спаянное с окружающими тканями, безболезненное, подвижное, мягкоэластической консистенции, кожа в этой области не изменена.

Левая молочная железа: при осмотре округлой формы, физиологического цвета, без изменения кожных покровов. Сосок темно коричневого цвета, без втяжения. При пальпации мягкая, эластичная, безболезненная, без патологических образований, выделений из соска нет.

Подмышечные лимфатические узлы при пальпации увеличены, безболезненны, не спаяны с окружающими тканями.

 

Были проведены следующие исследования:

⇐ Предыдущая123

Поделиться: